病历质量管理制度
病历管理制度15篇
病历管理制度15篇病历管理制度1一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。
主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（版）的有关要求。
（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[]8号）文件的相关要求。
三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》（版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1．严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（版）要求书写病历。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
一、总则
1.为加强医疗机构病历质量管理，规范病历书写和保管行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《中华人民共和国病历管理规定》，制定本办法。
2.本办法适用于全国各级各类医疗机构。
3.医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，加强病历质量控制，确保病历的真实性、完整性、及时性和准确性。
5.病历中涉及患者隐私的部分，应当保密。
三、病历质量管理
1.医疗机构应当设立病历质量管理机构或指定专人负责病历质量管理工作。
2.医疗机构应当制定病历质量评价标准，对病历进行定期检查、评估和反馈。
3.医疗机构应当对病历书写人员进行培训，提高病历书写质量。
4.医疗机构应当建立病历质量控制指标体系，对病历质量进行持续改进。
五、病历的利用与监督
（一）病历利用
1.医疗机构内部应实现病历信息共享，便于医务人员查阅、分析和利用。
2.在保障患者隐私的前提下，可与其他医疗机构或医学研究机构共享病历资料。
（二）病历监督
1.医疗机构应建立健全病历监督机制，对病历书写、保管和利用进行全面监督。
2.对发现的问题应及时整改，并对相关人员进行责任追究。
十二、病历质量评价与反馈
1.医疗机构应建立科学的病历质量评价体系，定期对病历进行全面评价，包括病历书写的及时性、完整性、准确性及医疗行为的合理性。
2.评价结果应及时反馈给相关医务人员，对其中的共性问题进行整改，对个性问题进行针对性指导。
3.医疗机构应将病历质量评价结果作为医务人员绩效考核、职称评定的重要依据。
六、法律责任与纠纷处理
（一）法律责任
1.医疗机构及其医务人员违反本办法规定，将依法承担相应的法律责任。
病历质量管理制度
病历质量管理制度
1、医院定期进行病历检查，重点检查书写规范、及时完成、及时打印、及时修改、及时审签，检查报告质量、诊断符合率、用药与检查的合理性；专人负责病历的终末质量检查，重点查内容质量，查核心制度规范执行地、对危死亡及疑难重患者病历重点监控。
检查中发现的问题，及时反馈给有关人员和科主任。
对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达“整改通知书”，限时整改并按有关规定处理。
2、科室由主治以上医师担任质控员，质控员应熟练掌握医疗文书书写标准，对本科文书时行全面质量控制。
3、病案室负责出院病历及时归档及完整性检查，有缺陷的病历登记在案并通知责任人及时予以修正。
4、医务处、护理部每月对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析、考核、汇总后上报医院医疗质量管理委员会并全院通报。
1。
病历质量管理制度
病历质量管理制度一、总则为规范和提高病历质量，保障医疗质量和患者安全，提供有力的法律依据，根据《中华人民共和国卫生部医疗事业管理条例》等有关法律法规，制定本制度。
二、目的本制度的目的是规范和加强医务人员对患者病历的书写、整理、保存和管理工作，保障病历质量，提高医疗服务水平，确保患者的用药安全和医疗行为合法合规。
三、适用范围本制度适用于全院所有医务人员，包括医生、护士、药师等相关人员。
四、内容(一) 病历书写1. 医生应按照规范的格式书写病历，确保内容完整、明确、准确。
病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及处方等内容。
2. 病历应使用黑色水笔书写，字迹清晰，不能使用涂改液。
3. 医生应按规定时间及时完成病历书写，不能事后添写或修改。
(二) 病历整理1. 护士负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。
2. 护士应根据病历的内容整理病历首页，标注患者基本信息和就诊日期。
(三) 病历保存1. 病历保存应按照规定的时间要求，分门诊病历和住院病历分别保存。
2. 病历保存期限为门诊病历5年，住院病历10年。
3. 病历保存应存放在专门的档案室内，保持干燥通风，防止污损和遗失。
(四) 病历管理1. 病历管理人员应定期对病历进行质量检查，发现问题及时纠正并整改。
2. 病历管理人员应建立完善的病历管理系统，包括电子病历和纸质病历。
3. 病历管理人员应对病历进行定期清点和盘点，确保病历的完整性和准确性。
(五) 病历审核1. 医院应设立病历审核组，负责对病历进行审核，确保病历的准确性和合法性。
2. 病历审核应由主治医生或专科医生进行，审核时应仔细核对病历内容，确保病历与实际情况一致。
3. 病历审核应及时完成，不能延误患者的治疗计划和用药安排。
五、责任1. 医生应严格按照规定标准书写和整理病历，确保病历的准确性和真实性。
2. 护士应认真负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度引言概述：病历质量管理控制制度是医疗机构为了提高病历质量、保障医疗安全而制定的一套规范和管理措施。
通过建立科学的病历质量管理控制制度，可以有效提高医疗服务的质量，规范医疗行为，减少医疗纠纷的发生。
本文将从五个方面详细阐述病历质量管理控制制度的重要性和具体内容。
一、病历编写规范1.1 明确病历的基本要求：病历应包括患者个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性。
1.2 规范病历书写格式：病历应按照统一的书写格式和术语，清晰、准确地记录患者病情和医生诊疗过程，避免含糊、难以理解的表述。
1.3 强调医生责任：医生应严格按照规定的流程和标准编写病历，确保病历的真实性和准确性，不得随意修改或者删除已有内容。
二、病历审核与审查2.1 设立病历审核岗位：医疗机构应设立专门的病历审核岗位，由专业人员负责审核病历的合规性和准确性。
2.2 审查医疗行为：病历审核人员应对医疗行为进行审查，包括是否存在过度治疗、滥用药物等问题，及时发现和纠正不规范的医疗行为。
2.3 审查病历完整性：病历审核人员应检查病历是否完整，是否包含必要的检查结果和诊断依据，确保病历的可读性和完整性。
三、病历质量评估与反馈3.1 建立病历质量评估指标：医疗机构应制定病历质量评估指标，如病历的完整性、准确性、及时性等，定期对病历进行评估。
3.2 进行病历质量抽查：医疗机构应定期抽查病历质量，发现问题及时进行整改和培训，提高医务人员的病历书写水平。
3.3 提供病历质量反馈：医疗机构应向医务人员提供病历质量评估结果和反馈意见，匡助他们改进病历书写和医疗服务质量。
四、病历保密与安全管理4.1 加强病历保密意识：医务人员应加强病历保密意识，不得随意泄露患者隐私信息，确保患者的合法权益。
4.2 建立病历访问权限控制机制：医疗机构应建立病历访问权限控制机制，限制非授权人员访问病历，确保病历的安全性和保密性。
病历质量管理制度
病历质量管理制度病历是医院管理工作中的重要组成部分，其准确性和完整性直接关系到患者就医和治疗结果。
为了提高病历的质量，维护患者权益，现制定本《病历质量管理制度》。
一、制度目的本制度的目的是为了严格管理病历，提高病历质量，保障患者合法权益，确保医疗质量，规范医疗行为。
二、病历管理的原则1、保护患者隐私，尊重患者人权和尊严，严格保守患者隐私。
2、病历的真实、完整和准确性是医疗质量的重要保障，医务人员应当认真填写病历，禁止造假、随意篡改或遗漏病历内容。
3、医务人员不得随意泄露病历中的隐私信息，不得向非医务人员或未经患者同意的第三方透漏患者个人信息。
4、医务人员应当及时、准确地记录患者治疗情况，并根据治疗效果及时调整治疗计划，确保患者得到最佳治疗效果。
5、病历应当保存完整，在规定的时间内进行归档或销毁，严禁私自销毁或泄露病历中的内容。
6、医务人员应当遵守各类法律、法规和规章制度以及医疗行业的各项规定，不得利用病历的信息谋取不当利益。
三、病历管理职责1、医院行政部门应当制定病历管理制度，并组织相关人员进行培训，确保医疗人员遵守病历管理制度。
2、医院质量管理科应当负责病历的审核和抽查工作，及时发现和纠正病历质量问题。
3、医疗质量管理部门应当组织相关人员对病历进行质量评价，并对评价结果进行分析总结，及时采取措施提高病历质量。
4、医院各临床科室的负责人应当对本科室医务人员的病历管理工作进行监督和检查。
5、医务人员应当认真履行病历管理职责，维护患者合法权益，确保病历的真实、准确和完整。
四、病历填写要求1、病历应当符合病案统计标准，按照病历格式填写，要求体现我们医院的标准和特色。
2、医务人员应当对病历中的各项内容逐一核对，确保病历内容全面，准确。
3、病历中必须注明患者病史、主诉、查体、诊断、治疗方法、预后等内容。
病案首页上必须填写住院医生、主治医生、科主任的姓名，并在出院管理中核对病历。
4、出入院记录、手术记录等必须在患者出院前认真填写完整。
医院病历质量控制制度
医院病历质量控制制度一、引言医院病历是医疗机构记录患者就诊信息和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了确保病历质量的准确性和完整性，本文将制定医院病历质量控制制度，以规范病历的书写、归档和管理流程，提高医疗服务的质量和安全水平。
二、病历书写要求1. 病历必须使用规定的病历本进行书写，病历本应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
2. 病历应使用规范化的术语和词汇，避免使用模糊、歧义或不规范的表达方式。
3. 病历应按照时间顺序记录患者的就诊过程，包括患者的主诉、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案和随访情况等。
4. 病历应注明医生的姓名、职称和签名，确保病历的责任归属和真实性。
三、病历归档要求1. 病历归档应按照患者的就诊日期进行分类和整理，确保病历能够快速检索和查阅。
2. 病历归档应采用密封的方式进行，确保病历的机密性和安全性。
3. 病历归档应定期进行检查和整理，清理过期和无效的病历，确保病历档案的及时更新和管理。
四、病历管理要求1. 病历管理应建立健全的制度和流程，明确病历的责任人和管理权限。
2. 病历管理应定期进行培训和考核，提高医务人员对病历质量控制的重视和意识。
3. 病历管理应建立电子病历系统，实现病历的电子化管理和共享，提高病历的安全性和便捷性。
4. 病历管理应建立病历质量评审制度，定期对病历质量进行评估和改进，及时发现和纠正病历中存在的问题和错误。
五、病历质量控制要求1. 病历质量控制应建立严格的审核制度，确保病历的准确性和完整性。
2. 病历质量控制应建立病历质量评分标准，对病历进行定期的质量评估和排名，激励医务人员提高病历质量。
3. 病历质量控制应建立病历差错报告制度，对病历中存在的错误和不规范的内容进行纠正和改进。
4. 病历质量控制应建立病历质量奖惩制度，对病历质量较好和较差的医务人员进行奖励和惩罚，激励医务人员提高病历质量。
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病历质量管理制度
一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。
医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。
其工作职责:
(一)做好本科室病案质量自查工作。
仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。
对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚
(一)病案质量检查分院、科两级。
各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
术前必备医疗文书制度
一、急诊手术必备医疗文书
(一)首次病程录。
(二)血常规、出凝血时间、血糖、血电解质等检查单。
(三)急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单(如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单)。
(四)术前小结、手术同意书(包括主刀医师签名和患方签名)。
(五)麻醉会诊记录、手术、麻醉知情同意书(包括手术医师、麻醉师签名和患方签名)。
(六)其他所需的各种知情同意谈话单。
(七)手术医嘱。
(八)备血患者须查血型、肝功能及传染病八项(乙肝三系、抗HCV、艾滋病抗体、梅毒RPR试验)。
二、择期手术必备医疗文书
(一)入院记录。
(二)首次病程录。
(三)术前主刀医师及上级医师查房记录。
(四)手术医嘱。
(五)血常规、血型、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、血糖、血电解质、心电图、胸片、传染病四项(HBsAg、抗HCV、艾滋病抗体、梅毒RPR试验)、60岁以上患者心超、肺功能等检查单。
(六)择期手术疾病诊断和鉴别诊断需要的其它检查单(如
B超、拍片、CT、MRI、胃肠镜、支气管镜、穿刺检验等报告单)。
(七)术前小结、麻醉会诊记录、手术、麻醉知情同意书(包括手术医师、麻醉师签名和患方签名)。
(八)其他所需的各种知情同意谈话单。
(九)重大、疑难手术审批单(与准入相对应)。
(十)重大、疑难、多科、新开展手术(与准入相对应)须有术前讨论记录。
运行病历管理制度
一、准入制度审核:运行病历中必须明确病历书写者、治疗操作者、值班人员等应具备相应的权限和资格;临床所开展的诊疗项目规范，新项目经医院审批备案。
二、病历书写时效性:入院记录、首次病程录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程录、会诊记录规范及时、全面、准确、客观。
符合《浙江省病历书写规范》的要求。
上级医师及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认，确保病历记录的客观性和有效性。