病历质量管理制度

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病历管理制度15篇

病历管理制度15篇病历管理制度1一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。

主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。

主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（版）的有关要求。

（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[]8号）文件的相关要求。

三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》（版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。

2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。

病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。

科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。

出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

1．严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（版）要求书写病历。

病历管理制度（精选6篇）

病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。

它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。

合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。

二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。

病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。

(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。

(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。

并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
一、总则
1.为加强医疗机构病历质量管理，规范病历书写和保管行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《中华人民共和国病历管理规定》，制定本办法。
2.本办法适用于全国各级各类医疗机构。
3.医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，加强病历质量控制，确保病历的真实性、完整性、及时性和准确性。
5.病历中涉及患者隐私的部分，应当保密。
三、病历质量管理
1.医疗机构应当设立病历质量管理机构或指定专人负责病历质量管理工作。
2.医疗机构应当制定病历质量评价标准，对病历进行定期检查、评估和反馈。
3.医疗机构应当对病历书写人员进行培训，提高病历书写质量。
4.医疗机构应当建立病历质量控制指标体系，对病历质量进行持续改进。
五、病历的利用与监督
（一）病历利用
1.医疗机构内部应实现病历信息共享，便于医务人员查阅、分析和利用。
2.在保障患者隐私的前提下，可与其他医疗机构或医学研究机构共享病历资料。
（二）病历监督
1.医疗机构应建立健全病历监督机制，对病历书写、保管和利用进行全面监督。
2.对发现的问题应及时整改，并对相关人员进行责任追究。
十二、病历质量评价与反馈
1.医疗机构应建立科学的病历质量评价体系，定期对病历进行全面评价，包括病历书写的及时性、完整性、准确性及医疗行为的合理性。
2.评价结果应及时反馈给相关医务人员，对其中的共性问题进行整改，对个性问题进行针对性指导。
3.医疗机构应将病历质量评价结果作为医务人员绩效考核、职称评定的重要依据。
六、法律责任与纠纷处理
（一）法律责任
1.医疗机构及其医务人员违反本办法规定，将依法承担相应的法律责任。

病历质量管理制度

病历质量管理制度
1、医院定期进行病历检查，重点检查书写规范、及时完成、及时打印、及时修改、及时审签，检查报告质量、诊断符合率、用药与检查的合理性；专人负责病历的终末质量检查，重点查内容质量，查核心制度规范执行地、对危死亡及疑难重患者病历重点监控。

检查中发现的问题，及时反馈给有关人员和科主任。

对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达“整改通知书”，限时整改并按有关规定处理。

2、科室由主治以上医师担任质控员，质控员应熟练掌握医疗文书书写标准，对本科文书时行全面质量控制。

3、病案室负责出院病历及时归档及完整性检查，有缺陷的病历登记在案并通知责任人及时予以修正。

4、医务处、护理部每月对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析、考核、汇总后上报医院医疗质量管理委员会并全院通报。

1。

病历质量管理制度

病历质量管理制度一、总则为规范和提高病历质量，保障医疗质量和患者安全，提供有力的法律依据，根据《中华人民共和国卫生部医疗事业管理条例》等有关法律法规，制定本制度。

二、目的本制度的目的是规范和加强医务人员对患者病历的书写、整理、保存和管理工作，保障病历质量，提高医疗服务水平，确保患者的用药安全和医疗行为合法合规。

三、适用范围本制度适用于全院所有医务人员，包括医生、护士、药师等相关人员。

四、内容(一) 病历书写1. 医生应按照规范的格式书写病历，确保内容完整、明确、准确。

病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及处方等内容。

2. 病历应使用黑色水笔书写，字迹清晰，不能使用涂改液。

3. 医生应按规定时间及时完成病历书写，不能事后添写或修改。

(二) 病历整理1. 护士负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。

2. 护士应根据病历的内容整理病历首页，标注患者基本信息和就诊日期。

(三) 病历保存1. 病历保存应按照规定的时间要求，分门诊病历和住院病历分别保存。

2. 病历保存期限为门诊病历5年，住院病历10年。

3. 病历保存应存放在专门的档案室内，保持干燥通风，防止污损和遗失。

(四) 病历管理1. 病历管理人员应定期对病历进行质量检查，发现问题及时纠正并整改。

2. 病历管理人员应建立完善的病历管理系统，包括电子病历和纸质病历。

3. 病历管理人员应对病历进行定期清点和盘点，确保病历的完整性和准确性。

(五) 病历审核1. 医院应设立病历审核组，负责对病历进行审核，确保病历的准确性和合法性。

2. 病历审核应由主治医生或专科医生进行，审核时应仔细核对病历内容，确保病历与实际情况一致。

3. 病历审核应及时完成，不能延误患者的治疗计划和用药安排。

五、责任1. 医生应严格按照规定标准书写和整理病历，确保病历的准确性和真实性。

2. 护士应认真负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。

病历质量管理控制制度

病历质量管理控制制度引言概述：病历质量管理控制制度是医疗机构为了提高病历质量、保障医疗安全而制定的一套规范和管理措施。

通过建立科学的病历质量管理控制制度，可以有效提高医疗服务的质量，规范医疗行为，减少医疗纠纷的发生。

本文将从五个方面详细阐述病历质量管理控制制度的重要性和具体内容。

一、病历编写规范1.1 明确病历的基本要求：病历应包括患者个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性。

1.2 规范病历书写格式：病历应按照统一的书写格式和术语，清晰、准确地记录患者病情和医生诊疗过程，避免含糊、难以理解的表述。

1.3 强调医生责任：医生应严格按照规定的流程和标准编写病历，确保病历的真实性和准确性，不得随意修改或者删除已有内容。

二、病历审核与审查2.1 设立病历审核岗位：医疗机构应设立专门的病历审核岗位，由专业人员负责审核病历的合规性和准确性。

2.2 审查医疗行为：病历审核人员应对医疗行为进行审查，包括是否存在过度治疗、滥用药物等问题，及时发现和纠正不规范的医疗行为。

2.3 审查病历完整性：病历审核人员应检查病历是否完整，是否包含必要的检查结果和诊断依据，确保病历的可读性和完整性。

三、病历质量评估与反馈3.1 建立病历质量评估指标：医疗机构应制定病历质量评估指标，如病历的完整性、准确性、及时性等，定期对病历进行评估。

3.2 进行病历质量抽查：医疗机构应定期抽查病历质量，发现问题及时进行整改和培训，提高医务人员的病历书写水平。

3.3 提供病历质量反馈：医疗机构应向医务人员提供病历质量评估结果和反馈意见，匡助他们改进病历书写和医疗服务质量。

四、病历保密与安全管理4.1 加强病历保密意识：医务人员应加强病历保密意识，不得随意泄露患者隐私信息，确保患者的合法权益。

4.2 建立病历访问权限控制机制：医疗机构应建立病历访问权限控制机制，限制非授权人员访问病历，确保病历的安全性和保密性。

病历质量管理制度

病历质量管理制度病历是医院管理工作中的重要组成部分，其准确性和完整性直接关系到患者就医和治疗结果。

为了提高病历的质量，维护患者权益，现制定本《病历质量管理制度》。

一、制度目的本制度的目的是为了严格管理病历，提高病历质量，保障患者合法权益，确保医疗质量，规范医疗行为。

二、病历管理的原则1、保护患者隐私，尊重患者人权和尊严，严格保守患者隐私。

2、病历的真实、完整和准确性是医疗质量的重要保障，医务人员应当认真填写病历，禁止造假、随意篡改或遗漏病历内容。

3、医务人员不得随意泄露病历中的隐私信息，不得向非医务人员或未经患者同意的第三方透漏患者个人信息。

4、医务人员应当及时、准确地记录患者治疗情况，并根据治疗效果及时调整治疗计划，确保患者得到最佳治疗效果。

5、病历应当保存完整，在规定的时间内进行归档或销毁，严禁私自销毁或泄露病历中的内容。

6、医务人员应当遵守各类法律、法规和规章制度以及医疗行业的各项规定，不得利用病历的信息谋取不当利益。

三、病历管理职责1、医院行政部门应当制定病历管理制度，并组织相关人员进行培训，确保医疗人员遵守病历管理制度。

2、医院质量管理科应当负责病历的审核和抽查工作，及时发现和纠正病历质量问题。

3、医疗质量管理部门应当组织相关人员对病历进行质量评价，并对评价结果进行分析总结，及时采取措施提高病历质量。

4、医院各临床科室的负责人应当对本科室医务人员的病历管理工作进行监督和检查。

5、医务人员应当认真履行病历管理职责，维护患者合法权益，确保病历的真实、准确和完整。

四、病历填写要求1、病历应当符合病案统计标准，按照病历格式填写，要求体现我们医院的标准和特色。

2、医务人员应当对病历中的各项内容逐一核对，确保病历内容全面，准确。

3、病历中必须注明患者病史、主诉、查体、诊断、治疗方法、预后等内容。

病案首页上必须填写住院医生、主治医生、科主任的姓名，并在出院管理中核对病历。

4、出入院记录、手术记录等必须在患者出院前认真填写完整。

医院病历质量控制制度

医院病历质量控制制度一、引言医院病历是医疗机构记录患者就诊信息和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。

为了确保病历质量的准确性和完整性，本文将制定医院病历质量控制制度，以规范病历的书写、归档和管理流程，提高医疗服务的质量和安全水平。

二、病历书写要求1. 病历必须使用规定的病历本进行书写，病历本应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。

2. 病历应使用规范化的术语和词汇，避免使用模糊、歧义或不规范的表达方式。

3. 病历应按照时间顺序记录患者的就诊过程，包括患者的主诉、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案和随访情况等。

4. 病历应注明医生的姓名、职称和签名，确保病历的责任归属和真实性。

三、病历归档要求1. 病历归档应按照患者的就诊日期进行分类和整理，确保病历能够快速检索和查阅。

2. 病历归档应采用密封的方式进行，确保病历的机密性和安全性。

3. 病历归档应定期进行检查和整理，清理过期和无效的病历，确保病历档案的及时更新和管理。

四、病历管理要求1. 病历管理应建立健全的制度和流程，明确病历的责任人和管理权限。

2. 病历管理应定期进行培训和考核，提高医务人员对病历质量控制的重视和意识。

3. 病历管理应建立电子病历系统，实现病历的电子化管理和共享，提高病历的安全性和便捷性。

4. 病历管理应建立病历质量评审制度，定期对病历质量进行评估和改进，及时发现和纠正病历中存在的问题和错误。

五、病历质量控制要求1. 病历质量控制应建立严格的审核制度，确保病历的准确性和完整性。

2. 病历质量控制应建立病历质量评分标准，对病历进行定期的质量评估和排名，激励医务人员提高病历质量。

3. 病历质量控制应建立病历差错报告制度，对病历中存在的错误和不规范的内容进行纠正和改进。

4. 病历质量控制应建立病历质量奖惩制度，对病历质量较好和较差的医务人员进行奖励和惩罚，激励医务人员提高病历质量。

住院病历质量管理制度(最新)

住院病历质量管理制度(最新)一、总则1. 目的与意义住院病历是医疗机构对患者诊疗过程的全面记录，是医疗质量管理的重要组成部分。

建立和完善住院病历质量管理制度，旨在确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性，提升医疗服务质量，保障患者安全，促进医疗资源的合理利用。

2. 适用范围本制度适用于本医疗机构内所有住院患者的病历质量管理，包括但不限于病历的书写、审核、归档、查阅及信息化管理等各个环节。

3. 管理原则依法依规：严格按照国家相关法律法规和行业规范进行管理。

全程控制：从病历的生成、使用到归档，实施全过程质量控制。

责任明确：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责。

持续改进：通过定期评估和反馈，持续改进病历质量。

二、组织架构与职责1. 组织架构病历质量管理委员会：由医院领导、相关职能部门负责人及临床专家组成，负责制定病历质量管理政策，监督和指导全院病历质量管理工作。

病历质量管理办公室：设在医务部门，负责具体实施病历质量管理工作。

科室病历质量管理小组：由科室主任、护士长及质控医师组成，负责本科室病历质量的日常管理和监督。

2. 职责分工医院领导：负责病历质量管理工作的总体部署和资源保障。

病历质量管理委员会：制定和修订病历质量管理制度，定期召开会议，审议病历质量管理报告，提出改进措施。

病历质量管理办公室：负责病历质量管理的日常监督、检查和评估，组织病历质量培训，收集和分析病历质量问题，提出改进建议。

科室病历质量管理小组：负责本科室病历的日常审核、质量控制，组织病历书写培训，落实病历质量改进措施。

三、病历书写规范1. 基本原则真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得伪造、篡改。

完整性：病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等各个环节的记录。

准确性：病历记录应准确无误，术语使用规范，数据准确。

及时性：病历记录应在规定时间内完成，确保信息的时效性。

2. 书写要求格式规范：严格按照国家卫生健康委员会规定的病历书写格式进行书写。

医院病历质量管理制度

医院病历质量管理制度
1. 医院病历质量控制坚持“日自检、周抽查、月科评、季院评”的原则。

2. 病历书写按照卫健委颁布的《关于病历书写规范》及医院下发《病历若干问题规定》执行，病历质量评价以《医院病历质量评价表》的内容为标准。

3. 病案室每月将收回的病案按专业科室分类放置在指定位置，各科室组织主治医师以上人员在病案室评审本科上月出院的病历，必须于次月5日前严格按病历评审标准进行病案质控评价（节、假日时间顺延）。

存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，必要时经医务部通知科室去病案室修改。

每月未经评审病历不得入档。

4. 对多次病历书写不合格的医师，由科主任、医务部提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

5. 医务部坚持每周进行病历或报告单质量随机查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。

6. 病历质量查房结果纳入医务部工作质量检查内容。

7. 住院医师（士）每年必须亲自书写完成住院病历60份，并作为晋升上一级职称条件之一。

新分入大中专毕业生在取得执业（助理）医师资格之前，每年至少亲自完成住院病历80份，并作为转正条件之一。

由医务部负责统计考核。

病历质量管理制度

病历质量管理制度第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。

已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

病历质量控制管理制度

六、病历质量控制结果运用
1.病历质量控制结果作为临床科室、医生个人绩效考核的重要依据。
2.病历质量问题突出的科室和个人，将予以通报批评、绩效扣减等处罚。
3.对于病历质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。
4.病历质量控制结果纳入医院医疗质量管理体系，为医院管理提供决策依据。
七、病历质量控制改进措施
1.针对病历质量存在的问题，制定切实可行的改进措施，并明确改进目标和期限。
3.对新入职医务人员进行病历质量控制专项培训，确保其迅速适应工作岗位。
病历质量控制管理制度是确保医疗质量、提高医疗服务水平的关键环节。通过全面实施病历质量控制，强化全院医务人员的质量意识，规范病历书写行为，促进医疗质量的持续改进。同时，加强病历质量控制与信息化、绩效激励、内部沟通协作等方面的结合，形成全方位、多角度的管理体系。在此基础上，不断提升病历质量控制水平，为患者提供更加安全、优质的医疗服务，为医院的长远发展奠定坚实基础。
2.引进和培养专业化的病历质量控制人才，提高质量控制的专业能力。
3.提供必要的软硬件设施支持，包括病历书写工具、信息化系统等，提升病历质量控制效率。
十四、病历质量控制与法律法规遵守
1.确保病历质量控制工作符合国家相关法律法规的要求，如《医疗机构病历管理规定》等。
2.定期对医务人员进行法律法规培训，提高法律意识，防范法律风险。
病历质量控制管理制度
一、病历质量控制目的
为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定本病历质量控制管理制度。通过对病历质量的全程监控，促进临床医生提高病历书写质量，确保病历内容的真实、完整、准确，为临床、教学、科研及医院管理提供可靠依据。二、病历 Nhomakorabea量控制范围
1.病历质量控制范围包括：门急诊病历、住院病历、病程记录、会诊记录、手术及操作记录、检查检验报告、医嘱单等。

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法一、前言病历质量管理制度是医疗机构提高医疗服务质量、保障患者权益的重要环节。

为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，制定本办法，以规范病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等管理工作。

本办法适用于我国各级医疗机构，全体医务人员应严格遵守。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历在规定期限内得到妥善保存。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。

对于特殊病例，如罕见病、疑难病、重大医疗事故等，保存期限可适当延长。

3.医疗机构应设立专门的病历保存场所，确保病历的安全、保密、防火、防盗、防潮、防虫蛀等。

4.病历保存场所应配置必要的设施和设备，如病历柜、保险柜、温湿度控制器、消防设备等。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历的完整性。

6.医务人员在病历保存过程中，应严格遵守相关规定，禁止涂改、篡改、损坏、丢失病历。

7.医疗机构应建立健全病历电子化管理系统，实现病历的电子化保存、检索、统计等功能，提高病历管理效率。

8.医疗机构应定期对病历电子化管理系统进行维护和升级，确保系统稳定、安全、可靠。

9.医疗机构应制定病历备份制度，对重要病历进行定期备份，以防数据丢失。

10.病历备份应采取异地存储、云端存储等方式，确保病历数据的安全。

三、病历书写1.病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用涂改液、消字灵等。

（4）病历书写应使用规范医学术语，避免使用简称、缩写、口语等。

2.病历书写规范（1）首次病程记录应在患者入院后24小时内完成。

（2）日常病程记录应反映患者病情变化、诊疗经过、医嘱执行情况等。

（3）手术病历应详细记录手术时间、术式、麻醉方式、术中情况、术后处理等。

2023病历质量管理制度_病历质量管理制度办法

2023病历质量管理制度_病历质量管理制度办法病历质量管理制度篇11.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。

三级病历质量监控体系：1.1一级质控小组由各科治疗小组组长(副主任医师以上人员担任)、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。

1.2二级质控由科主任、质控医师(由主治医师以上职称的医师担任)、护士长组成。

负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。

1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。

并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

2. 贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发[]4号)、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。

手术记录应由术者或第一助手书写。

3.2 平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。

急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

XXX医院病历质量控制管理制度

XXX医院病历质量控制管理制度一、总则为了提高医院病历的质量，保证医疗服务的安全和有效性，制定本管理制度。

本管理制度适用于XXX医院所有科室的病历管理工作。

XXX医院所有医护人员都应遵守本管理制度的规定。

二、病历的书写要求1.病历必须由执业医师亲自书写，所有内容必须真实、完整、清晰，不得有涂改、擦改痕迹。

2.病历须按照规定格式书写，包括病历首页、病程记录、医嘱、检查结果等内容，每次就诊都要有相应记录。

3.病历中必须包含就诊病人的基本信息、主述症状、体格检查结果、诊断和治疗方案等内容，必须符合医学伦理和法律规定。

4.签名、注明时间和职务，签名需工具性，不得使用代签名。

三、病历质控审核1.由医务部门设立病历质控小组，成员由医务部主任、质控科主任、信息科主任、科室主任等医护人员组成。

小组每月至少进行一次病历质控审核。

2.病历质控审核主要包括病历的完整性、真实性、规范性和合法性等方面。

对于存在问题的病历应进行认真整改，并记录到质控报告中。

3.病历质控小组应对质控审核的结果进行统计和分析，定期向医务部汇报，提出改进建议。

四、病历存档管理1.病历应按照规定格式存档，不得私自带离。

病历存档应按照病人的就诊时间顺序进行归档管理，方便查阅。

2.病历应妥善保存，防止遗失、被盗等情况发生。

对于特殊情况下的病历应做好备份工作，确保信息安全性。

3.病历存档管理负责人应确保存档的安全性和可靠性，不得私自删除或篡改病历资料。

五、病历使用管理1.病历仅限医务人员阅览和使用，未经医务部门许可不得外传或泄露病人隐私信息。

2.病历使用需履行申请手续，不得随意翻阅他人病历，如有违反规定应受到相应处罚。

3.病历使用管理应建立使用记录，保证病历的安全性和可追溯性。

六、附则1.对于不遵守本管理制度的医护人员应按医院规章制度予以相应处罚。

2.本管理制度由医务部门负责解释和修改，如有补充或修改应及时通知全体医护人员。

以上就是XXX医院病历质量控制管理制度的具体内容，希望全体医护人员都能认真遵守，保证病历质量，提升医疗服务水平。

病历质量管理规章制度

病历质量管理规章制度一、前言为确保病历资料的真实性、完整性、及时性，提高医疗质量，保障患者权益，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历质量管理规章制度。

二、病历保存管理1. 病历资料包括门急诊病历、住院病历、各类检查检验报告、治疗单等，应按照规定及时保存。

2. 门急诊病历由接诊医师负责保存，保存期限为1年；住院病历由病区负责保存，保存期限为3年。

3. 病历保存应采取以下措施：（1）设立专门病历存放区域，保证环境整洁、干燥、通风，避免阳光直射和潮湿。

（2）病历柜、抽屉等应上锁，防止病历丢失、损坏或被无关人员翻阅。

（3）定期对病历进行整理、清点，确保病历数量准确、保存完好。

（4）对已满保存期限的病历，经审核确认无医疗纠纷等特殊情况后，可按照规定程序进行销毁。

4. 病历管理人员应认真履行职责，定期检查病历保存情况，发现问题及时处理，确保病历安全。

5. 严禁任何人非法篡改、销毁、藏匿病历资料。

对违反规定的行为，应严肃查处，并追究相关人员的责任。

6. 医疗机构应建立健全病历保存管理制度，加强病历保存管理，确保病历资料的安全、完整、可追溯。

三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当及时书写病历，不得拖延。

（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程和结果。

（3）完整性：病历应全面、详尽地记录患者的病史、体检、诊断、治疗及病情变化等情况。

（4）规范性：病历书写应遵循国家及我院制定的病历书写规范。

2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、撕毁。

（2）病历中应明确记录患者的姓名、性别、年龄、就诊时间、诊断、治疗措施等。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。

（4）病历中应包含必要的相关检查、检验报告。

四、病历归档管理1. 归档流程（1）病历资料书写完毕后，由医务人员负责整理、检查。

（2）病区或部门指定专人对病历进行初步审核，确保病历的完整、规范。

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法3

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法3一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，提高医疗服务水平，依据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病历质量管理制度_病历质量管理制度办法3》。

本制度对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行明确规定，以保障患者权益，提高医疗质量。

二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为1年，住院病历保存期限为30年。

2. 病历保存方式：采用电子病历和纸质病历并行保存。

电子病历应采用可靠的数据存储设备，确保数据安全；纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防火、防盗的专用病历柜中。

3. 病历保存要求：病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的完整性和可追溯性。

医务人员应严格遵守病历保存规定，防止病历丢失、损坏、篡改或泄露。

4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院负责人审批后，可按照规定程序进行销毁。

销毁过程中应确保病历信息安全，防止病历内容泄露。

5. 病历保存管理责任：病案室负责病历的保存管理工作，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

6. 病历保存环境：病案室应保持整洁、安静、安全，配备必要的消防设施和防盗设施，确保病历保存环境符合规定要求。

7. 病历保存检查：医院应定期对病历保存情况进行检查，对不符合规定的情况及时整改，确保病历保存管理工作落到实处。

三、病历书写1. 书写规范（1）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚、内容真实、准确、完整。

（2）病历书写应采用打印或钢笔书写，不得使用圆珠笔、铅笔或红色笔书写。

（3）病历书写中涉及到修改时，应在错误处划线并在旁边清晰注明修改日期和签名。

2. 书写要求（1）门急诊病历应包括就诊日期、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见等内容。

（2）住院病历应包括住院病案首页、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、医嘱单、辅助检查报告、护理记录、病案讨论、出院记录等内容。

病历质量管理制度

病历质量管理制度为了保证医院的病历质量，需要建立一个病历质量管理制度。

首先，设立医院病历质量管理委员会，并下设办公室，负责全院病历质量的监控和处理。

同时，各科室也应成立病历质量监控小组，负责本科室病历质量的监控和改进。

其次，病历书写也需要规范。

医院应严格执行XXX的病历书写基本规范，并统一纸张和打印格式。

医师在规定时限内完成入院记录后，需要有病史陈述人签字认可病历的真实性，并在初步诊断处记录患者或家属的签字。

第三，病历质量控制标准应执行XXX的住院病历质量评价标准。

范围包括门（急）诊病历、运行病历和终末病历。

最后，病历质量全程监控流程包括基础教育质量控制和环节质量控制。

医院需要安排病历书写规范的教学课程和全院性讲座，各科室也需要加强病历形式过程中的管理，确保病历质量的事前预防。

出院病历应由相关人员检查合格后送达病案室。

为了提高医疗服务的质量，必须严格执行三级医师负责制。

住院医师必须按照XXX《山东省病历书写基本规范》的要求来书写病历。

主治医师应负责指导和检查住院医师的病历书写质量，并及时纠正缺陷。

主任医师或副主任医师应负责检查运行病历质量，认真审核每份出院病历质量，以确保每份出院病历质量合格。

患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全。

如果有不完整的，应当及时补充完善后再签字。

质控医师应根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，以确保病历质量合格。

在病历首页的“质控医师”栏签字。

值班护士也应检查护理相关病历内容，并按规定排列顺利整理病历。

如果病历符合要求，值班护士应在病历首页的“质控护士”栏签字。

合格病历应送交病案室。

归档后的病案内容任何人不得随意更改。