病历质量管理制度
病历质量管理制度
病历质量管理制度病历质量管理制度病历是医疗机构的重要文书，是医生诊疗和护理工作的重要依据。
为保证病历的质量和准确性，提高医疗质量，我院制定了病历质量管理制度。
一、病历书写规范1.病历要求书写清楚、工整，字迹要规范。
其中，姓名、性别、年龄、科别、体温等必填内容要特别注重。
2.病历要及时记录病人的主诉、现病史、既往史和家族史等内容，并结合体格检查和辅助检查的结果进行全面准确的诊断。
3.病程记录要详细、准确，每日必须记入主诉、体温、脉搏、呼吸、血压、饮食、排尿、大便等内容，对疗效观察及时记录，特殊情况要及时汇报。
二、病历核查和整改1.每天由主治医生和住院医师对病历进行核查。
对于存在错误、病程记录不全等问题的病历，要及时通知责任医师整改。
2.对于需要整改的病历，责任医师必须在24小时内进行整改并填写整改说明。
整改完成后，再次核查病历，并对整改有效性进行评估。
三、病历归档和保存1.每天结束后，病历由护士或医生收集并送到病历室，由专人负责归档。
2.病历室按患者姓氏、住院号等分类整理，确保病历的准确性和顺序性。
3.病历必须妥善保存，保存期限为20年。
期满后，病历室要进行清理，并将整理出来的病历移交给医院档案室妥善保存。
四、病历质量检查和评估1.每月对病历进行质量检查，检查内容包括：病历书写规范性、完整性、准确性等。
2.根据检查结果，对存在问题的病历进行警示和整改，并记录在病历质量监控表中。
3.每季度对病历质量进行评估，评估内容包括：病历整体质量、核查和整改情况等。
评估结果作为改进病历质量的依据。
五、加强病历质量培训1.组织医务人员定期进行病历质量管理培训，提高医务人员对病例质量的重视程度。
2.培训内容包括病历书写规范、记录要点、疑难病历整改方法等。
同时，通过案例分析和讨论，提高医务人员对病历质量的敏感性和准确性。
通过建立病历质量管理制度，我院加强对病历的管理和监督，提高了病历的准确性和质量，有效提升了医疗服务的水平和医患关系的和谐程度。
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
一、总则
1.为加强医疗机构病历质量管理，规范病历书写和保管行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《中华人民共和国病历管理规定》，制定本办法。
2.本办法适用于全国各级各类医疗机构。
3.医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，加强病历质量控制，确保病历的真实性、完整性、及时性和准确性。
5.病历中涉及患者隐私的部分，应当保密。
三、病历质量管理
1.医疗机构应当设立病历质量管理机构或指定专人负责病历质量管理工作。
2.医疗机构应当制定病历质量评价标准，对病历进行定期检查、评估和反馈。
3.医疗机构应当对病历书写人员进行培训，提高病历书写质量。
4.医疗机构应当建立病历质量控制指标体系，对病历质量进行持续改进。
五、病历的利用与监督
（一）病历利用
1.医疗机构内部应实现病历信息共享，便于医务人员查阅、分析和利用。
2.在保障患者隐私的前提下，可与其他医疗机构或医学研究机构共享病历资料。
（二）病历监督
1.医疗机构应建立健全病历监督机制，对病历书写、保管和利用进行全面监督。
2.对发现的问题应及时整改，并对相关人员进行责任追究。
十二、病历质量评价与反馈
1.医疗机构应建立科学的病历质量评价体系，定期对病历进行全面评价，包括病历书写的及时性、完整性、准确性及医疗行为的合理性。
2.评价结果应及时反馈给相关医务人员，对其中的共性问题进行整改，对个性问题进行针对性指导。
3.医疗机构应将病历质量评价结果作为医务人员绩效考核、职称评定的重要依据。
六、法律责任与纠纷处理
（一）法律责任
1.医疗机构及其医务人员违反本办法规定，将依法承担相应的法律责任。
病历质量管理制度
病历质量管理制度
1、医院定期进行病历检查，重点检查书写规范、及时完成、及时打印、及时修改、及时审签，检查报告质量、诊断符合率、用药与检查的合理性；专人负责病历的终末质量检查，重点查内容质量，查核心制度规范执行地、对危死亡及疑难重患者病历重点监控。
检查中发现的问题，及时反馈给有关人员和科主任。
对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达“整改通知书”，限时整改并按有关规定处理。
2、科室由主治以上医师担任质控员，质控员应熟练掌握医疗文书书写标准，对本科文书时行全面质量控制。
3、病案室负责出院病历及时归档及完整性检查，有缺陷的病历登记在案并通知责任人及时予以修正。
4、医务处、护理部每月对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析、考核、汇总后上报医院医疗质量管理委员会并全院通报。
1。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度引言概述：病历质量管理控制制度是医疗机构保障医疗质量、提高医疗服务水平的重要手段。
通过建立科学合理的病历质量管理控制制度，可以有效规范医务人员的行为，提高病历的准确性和完整性，保障医疗安全。
一、规范病历书写要求1.1 确保病历书写规范化：规范病历书写格式，包括病历首页、病程记录、医嘱等内容，统一字体、字号、行间距，确保易读性。
1.2 强调病历书写规范性：要求医务人员书写病历时必须使用规范术语、避免使用缩写词，确保病历内容准确无误。
1.3 加强病历书写培训：定期开展病历书写规范培训，提高医务人员的书写水平和规范意识，确保病历质量。
二、加强病历审核监督2.1 设立病历审核机构：建立病历审核部门，负责对医务人员书写的病历进行审核，确保病历内容的准确性和完整性。
2.2 强化审核标准：制定病历审核标准，明确审核人员的审核范围和标准，确保审核工作的严谨性和公正性。
2.3 定期开展病历审核培训：对审核人员进行定期培训，提高其审核水平和技能，确保审核工作的质量。
三、建立病历质量评估机制3.1 制定病历质量评估标准：明确病历质量评估的指标和标准，建立科学合理的评估体系，对医务人员的病历质量进行评估。
3.2 定期开展病历质量评估：定期对医务人员的病历质量进行评估，发现问题及时纠正，提高病历质量。
3.3 建立奖惩机制：对病历质量较好的医务人员赋予奖励，对病历质量较差的医务人员进行处罚，激励医务人员提高病历质量。
四、加强信息安全管理4.1 加强病历信息保密：建立严格的病历信息保密制度，禁止未经授权的人员查阅、泄露病历信息，保护患者隐私权。
4.2 定期进行信息安全培训：对医务人员进行信息安全培训，加强其信息安全意识，确保病历信息的安全性。
4.3 建立信息安全监督机制：建立信息安全监督机制，定期对病历信息进行检查，发现问题及时处理，保障病历信息安全。
五、建立病历质量管理制度5.1 确立病历质量管理责任部门：明确病历质量管理的责任部门和责任人，建立健全的管理机制，确保病历质量管理工作的顺利进行。
病历质量管理规定
病历质量管理规定一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。
（3）三级质控科病案质量办理小组完成，病案质量办理小组组长为负责人。
负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量举行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑问危重病历，特别是重视对病历内涵质量的检察。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量办理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，举行量化办理。
5.病历归档办理6.病历结果管理二、病历质量监控办理相关划定病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
三、病历质量控制办理流程1、严格执行三级质量控制：（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。
病历质量管理制度
病历质量管理制度一、总则为规范和提高病历质量，保障医疗质量和患者安全，提供有力的法律依据，根据《中华人民共和国卫生部医疗事业管理条例》等有关法律法规，制定本制度。
二、目的本制度的目的是规范和加强医务人员对患者病历的书写、整理、保存和管理工作，保障病历质量，提高医疗服务水平，确保患者的用药安全和医疗行为合法合规。
三、适用范围本制度适用于全院所有医务人员，包括医生、护士、药师等相关人员。
四、内容(一) 病历书写1. 医生应按照规范的格式书写病历，确保内容完整、明确、准确。
病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及处方等内容。
2. 病历应使用黑色水笔书写，字迹清晰，不能使用涂改液。
3. 医生应按规定时间及时完成病历书写，不能事后添写或修改。
(二) 病历整理1. 护士负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。
2. 护士应根据病历的内容整理病历首页，标注患者基本信息和就诊日期。
(三) 病历保存1. 病历保存应按照规定的时间要求，分门诊病历和住院病历分别保存。
2. 病历保存期限为门诊病历5年，住院病历10年。
3. 病历保存应存放在专门的档案室内，保持干燥通风，防止污损和遗失。
(四) 病历管理1. 病历管理人员应定期对病历进行质量检查，发现问题及时纠正并整改。
2. 病历管理人员应建立完善的病历管理系统，包括电子病历和纸质病历。
3. 病历管理人员应对病历进行定期清点和盘点，确保病历的完整性和准确性。
(五) 病历审核1. 医院应设立病历审核组，负责对病历进行审核，确保病历的准确性和合法性。
2. 病历审核应由主治医生或专科医生进行，审核时应仔细核对病历内容，确保病历与实际情况一致。
3. 病历审核应及时完成，不能延误患者的治疗计划和用药安排。
五、责任1. 医生应严格按照规定标准书写和整理病历，确保病历的准确性和真实性。
2. 护士应认真负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度引言概述：病历质量管理控制制度是医疗机构为了提高病历质量、保障医疗安全而制定的一套规范和管理措施。
通过建立科学的病历质量管理控制制度，可以有效提高医疗服务的质量，规范医疗行为，减少医疗纠纷的发生。
本文将从五个方面详细阐述病历质量管理控制制度的重要性和具体内容。
一、病历编写规范1.1 明确病历的基本要求：病历应包括患者个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性。
1.2 规范病历书写格式：病历应按照统一的书写格式和术语，清晰、准确地记录患者病情和医生诊疗过程，避免含糊、难以理解的表述。
1.3 强调医生责任：医生应严格按照规定的流程和标准编写病历，确保病历的真实性和准确性，不得随意修改或者删除已有内容。
二、病历审核与审查2.1 设立病历审核岗位：医疗机构应设立专门的病历审核岗位，由专业人员负责审核病历的合规性和准确性。
2.2 审查医疗行为：病历审核人员应对医疗行为进行审查，包括是否存在过度治疗、滥用药物等问题，及时发现和纠正不规范的医疗行为。
2.3 审查病历完整性：病历审核人员应检查病历是否完整，是否包含必要的检查结果和诊断依据，确保病历的可读性和完整性。
三、病历质量评估与反馈3.1 建立病历质量评估指标：医疗机构应制定病历质量评估指标，如病历的完整性、准确性、及时性等，定期对病历进行评估。
3.2 进行病历质量抽查：医疗机构应定期抽查病历质量，发现问题及时进行整改和培训，提高医务人员的病历书写水平。
3.3 提供病历质量反馈：医疗机构应向医务人员提供病历质量评估结果和反馈意见，匡助他们改进病历书写和医疗服务质量。
四、病历保密与安全管理4.1 加强病历保密意识：医务人员应加强病历保密意识，不得随意泄露患者隐私信息，确保患者的合法权益。
4.2 建立病历访问权限控制机制：医疗机构应建立病历访问权限控制机制，限制非授权人员访问病历，确保病历的安全性和保密性。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度引言概述：病历质量管理控制制度是医疗机构为保证病历质量、提高医疗服务水平而制定的一套规范和标准。
它对医疗机构的病历书写、管理、归档等环节进行全面监控和管理，以确保病历的准确性、完整性和可靠性。
本文将从五个方面详细介绍病历质量管理控制制度的内容。
一、规范病历书写1.1 严格要求医生书写规范医生在书写病历时，应遵循规范的书写要求，包括病历的格式、内容和用词等方面。
病历应包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性和准确性。
1.2 强调医生书写的时效性医生应及时记录患者的诊疗过程，保证病历的时效性。
在紧急情况下，医生应当优先完成病历的书写，确保患者的治疗能够及时进行。
1.3 加强对医生书写的培训和监督医疗机构应定期组织对医生的病历书写进行培训，提高医生的书写水平和规范意识。
同时，医疗机构还应建立监督机制，对医生的病历书写进行抽查和评估，及时发现问题并进行纠正。
二、加强病历管理2.1 建立病历管理制度医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确病历的存储、归档和保密等方面的要求。
制度应包括病历的分类、编号、存档期限等内容，确保病历的安全和可追溯性。
2.2 定期进行病历质量评估医疗机构应定期对病历进行质量评估，包括病历的完整性、准确性和规范性等方面。
评估结果可作为医疗机构改进病历管理的依据，提高病历质量。
2.3 加强病历保密措施医疗机构应加强对病历的保密措施，确保患者个人隐私的安全。
惟独经过授权的医务人员才干查阅和使用病历，避免病历信息的泄露和滥用。
三、提高病历质量检查3.1 建立病历质量检查机制医疗机构应建立病历质量检查机制，定期对病历进行检查。
检查内容包括病历的完整性、准确性、逻辑性等方面，确保病历的质量符合标准。
3.2 设立病历质量检查小组医疗机构可组建病历质量检查小组，由专业人员组成，负责对病历的质量进行检查和评估。
小组成员应具备丰富的临床经验和病历管理知识，能够全面、客观地评估病历质量。
住院病历质量管理制度
住院病历质量管理制度一、目的为了加强住院病历质量管理，确保医疗质量和安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有住院患者的病历管理。
三、制度内容（一）病历书写规范1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语，字迹清晰，标点正确。
2. 病历应当按照规定的格式和内容书写，不得随意更改或删减。
3. 病历应当由具有执业资格的医师书写，实习医师、试用期医师、进修医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改并签名。
4. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（二）病历质量检查1. 医院设立病历质量管理委员会，负责病历质量的全面管理和监督。
2. 病案室负责对归档病历进行质量检查，每月随机抽查[X]份病历，包括运行病历和归档病历，重点检查病历的完整性、规范性和准确性。
3. 临床科室每月对本科室病历进行质量检查，对存在的问题进行分析和整改。
4. 医院定期召开病历质量分析会，对病历质量存在的问题进行讨论和总结，提出改进措施。
（三）病历质量评价1. 病历质量评价采用分项评分法，总分[X]分，包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、医嘱单、检查报告单、护理记录等项目。
2. 病历质量评价结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级，优秀率不超过[X]%。
3. 对于病历质量评价为优秀的医师和科室，给予表彰和奖励；对于病历质量评价为不合格的医师和科室，给予批评和处罚。
（四）病历管理1. 住院病历应当在患者出院后[X]个工作日内归档，归档病历应当按照规定顺序排列，妥善保管。
2. 病案室应当建立病历借阅制度，严格借阅手续，防止病历丢失或损坏。
3. 涉及医疗纠纷或事故的病历，应当按照相关法律法规进行封存和保管。
4. 病案室应当建立电子病历管理制度，保障电子病历的安全和有效使用。
病历质量管理制度
病历质量管理制度第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
病历质量管理制度
病历质量管理制度前言病历是医疗机构最重要的文件之一，对医院的运营和医疗质量起着至关重要的作用。
为了保证病历的准确、完整和规范，医疗机构应建立病历质量管理制度。
一、病历质量管理目标病历质量管理目标是确保病历的准确、完整和规范，以提高医疗服务质量，保障医疗安全，优化医疗管理流程，提升医疗机构的信誉度和竞争力。
二、病历质量管理职责2.1 医务部门医务部门是病历质量管理的主要责任部门，其职责包括但不限于：•制定和完善病历质量管理制度，确保其科学合理和可执行性；•组织开展病历质量管理培训，提高医务人员的病历书写水平和质量意识；•监督和检查医务人员的病历书写质量和规范性，并及时给予指导和反馈；•审核病历，确保其准确、完整和规范，对发现的问题及时进行整改。
2.2 医务人员医务人员是病历质量管理的主体，其职责包括但不限于：•严格按照病历质量管理制度要求进行病历书写，确保病历的准确、完整和规范；•及时采集、记录和整理病历所需的患者相关信息和医疗资料，并进行有效归档；•及时整理和更新患者的医疗诊疗过程和病历资料，确保病历的连续性和时效性；•积极参加病历质量管理培训，不断提升病历书写水平和质量意识。
2.3 护理部门护理部门是病历质量管理的重要参与者，其职责包括但不限于：•协助医务部门建立和完善病历质量管理制度，确保其科学合理和可执行性；•监督和检查护理人员的病历记录质量和规范性，并及时给予指导和反馈；•协助医务部门进行病历审核和问题整改工作，确保病历的准确、完整和规范。
三、病历质量管理流程3.1 病历书写医务人员在接诊和治疗患者过程中应认真、规范地书写病历，包括但不限于以下内容：•患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、所在地等；•主诉和现病史：患者的主诉和当前症状的详细描述；•既往史和家族史：患者的既往病史和家族疾病史的详细记录；•体格检查和辅助检查：医生的体格检查结果和患者的辅助检查数据；•诊断和治疗方案：医生对患者的诊断和治疗方案的详细说明；•医嘱和病程记录：医生对患者的医嘱和后续病程的详细记录。
病历质量控制管理制度
1.病历质量控制结果作为临床科室、医生个人绩效考核的重要依据。
2.病历质量问题突出的科室和个人，将予以通报批评、绩效扣减等处罚。
3.对于病历质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。
4.病历质量控制结果纳入医院医疗质量管理体系，为医院管理提供决策依据。
七、病历质量控制改进措施
1.针对病历质量存在的问题，制定切实可行的改进措施，并明确改进目标和期限。
3.对新入职医务人员进行病历质量控制专项培训，确保其迅速适应工作岗位。
病历质量控制管理制度是确保医疗质量、提高医疗服务水平的关键环节。通过全面实施病历质量控制，强化全院医务人员的质量意识，规范病历书写行为，促进医疗质量的持续改进。同时，加强病历质量控制与信息化、绩效激励、内部沟通协作等方面的结合，形成全方位、多角度的管理体系。在此基础上，不断提升病历质量控制水平，为患者提供更加安全、优质的医疗服务，为医院的长远发展奠定坚实基础。
2.引进和培养专业化的病历质量控制人才，提高质量控制的专业能力。
3.提供必要的软硬件设施支持，包括病历书写工具、信息化系统等，提升病历质量控制效率。
十四、病历质量控制与法律法规遵守
1.确保病历质量控制工作符合国家相关法律法规的要求，如《医疗机构病历管理规定》等。
2.定期对医务人员进行法律法规培训，提高法律意识，防范法律风险。
病历质量控制管理制度
一、病历质量控制目的
为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定本病历质量控制管理制度。通过对病历质量的全程监控，促进临床医生提高病历书写质量，确保病历内容的真实、完整、准确，为临床、教学、科研及医院管理提供可靠依据。二、病历 Nhomakorabea量控制范围
1.病历质量控制范围包括：门急诊病历、住院病历、病程记录、会诊记录、手术及操作记录、检查检验报告、医嘱单等。
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法一、前言病历质量管理制度是医疗机构提高医疗服务质量、保障患者权益的重要环节。
为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，制定本办法，以规范病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等管理工作。
本办法适用于我国各级医疗机构，全体医务人员应严格遵守。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历在规定期限内得到妥善保存。
2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、重大医疗事故等，保存期限可适当延长。
3.医疗机构应设立专门的病历保存场所，确保病历的安全、保密、防火、防盗、防潮、防虫蛀等。
4.病历保存场所应配置必要的设施和设备，如病历柜、保险柜、温湿度控制器、消防设备等。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历的完整性。
6.医务人员在病历保存过程中，应严格遵守相关规定，禁止涂改、篡改、损坏、丢失病历。
7.医疗机构应建立健全病历电子化管理系统，实现病历的电子化保存、检索、统计等功能，提高病历管理效率。
8.医疗机构应定期对病历电子化管理系统进行维护和升级，确保系统稳定、安全、可靠。
9.医疗机构应制定病历备份制度，对重要病历进行定期备份，以防数据丢失。
10.病历备份应采取异地存储、云端存储等方式，确保病历数据的安全。
三、病历书写1.病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等。
（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用涂改液、消字灵等。
（4）病历书写应使用规范医学术语，避免使用简称、缩写、口语等。
2.病历书写规范（1）首次病程记录应在患者入院后24小时内完成。
（2）日常病程记录应反映患者病情变化、诊疗经过、医嘱执行情况等。
（3）手术病历应详细记录手术时间、术式、麻醉方式、术中情况、术后处理等。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度一、制度目的二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有临床科室，包括住院、门诊、急诊、手术、检验等。
三、责任部门和责任人1.院务委员会：负责对病历质量进行监督和管理，对医疗机构的病历质量进行评估和审核。
2.医务部：负责制定和监督各项病历质量管理制度的执行情况。
3.临床科室主任：负责本科室的病历质量管理和监督。
4.医务人员：负责完整、准确地填写病历，并按照相关规定进行病历审核和修订。
四、病历书写规范1.病历必须填写清楚，字迹工整，不得使用涂改液。
2.病历必须填写日期、时间、医师姓名和职称。
3.病历必须按照病历模板和标准填写，并根据患者实际情况填写完整。
4.手写病历必须使用黑色水笔或签字笔，不得使用铅笔或彩色笔。
五、病历审核和修订1.每份病历必须经过科室主管医师审核，确保病历的准确性和完整性。
2.审核医师对病历存在问题或不足的部分，应提出修改意见，并及时进行病历修订。
3.病历修订必须使用正规授权的修订章或修改线进行标记，不得直接修改或删除原始内容。
4.病历修订后，必须注明修订的日期、时间和修订人员的姓名及职称。
六、电子病历管理1.医疗机构使用电子病历系统进行病历管理，必须确保系统的安全性和机密性。
2.医务人员必须按照操作规范和权限要求使用电子病历系统，不得私自访问、修改或删除他人的病历数据。
3.电子病历系统应具备完善的备份和恢复机制，确保数据的安全和可靠性。
4.电子病历系统必须进行定期更新和维护，确保系统的稳定和性能。
七、病历归档和保存1.病历必须按照规定的分类和排序进行归档，确保病历的整洁有序。
2.病历归档必须标明归档日期、归档人员的姓名及职称。
3.病历必须进行定期保存，原始病历保存时间不得少于10年，电子病历保存时间不得少于20年。
4.病历保存期满后，必须进行安全销毁，确保病历的机密性和防止数据泄露。
八、病历质量评估和监督1.委派专人负责病历质量的评估和监督工作，对病历进行定期抽查和复核工作。
2023病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
2023病历质量管理制度_病历质量管理制度办法病历质量管理制度篇11.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。
三级病历质量监控体系：1.1一级质控小组由各科治疗小组组长(副主任医师以上人员担任)、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。
1.2二级质控由科主任、质控医师(由主治医师以上职称的医师担任)、护士长组成。
负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。
1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。
并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
2. 贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发[]4号)、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写。
3.2 平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
病历质量管理规章制度
病历质量管理规章制度第一章总则第一条本规章制度属于医院内部管理范畴。
第二条病历质量管理是医院质量管理体系中的重要组成部分，旨在确保病历的完整、准确、规范和及时性。
第三条医务部门是病历质量管理的直接责任单位，全体医务人员有责任保证病历质量。
第四条本规章制度适用于医院内所有与病历相关的工作人员。
第二章病历书写规范第五条医务人员在书写病历时，应遵循以下规定：1. 使用规范化的病历书写纸；2. 书写内容应包括患者的基本信息、主诉、既往史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和随访计划等；3. 病历应准确、清晰、无涂改和错别字；4. 书写要规范、简洁，不得出现无关信息和个人感情色彩；5. 病历应及时完成，对于特殊情况应及时注明原因；6. 签名要规范，必须注明职称和签名时间。
第六条医务人员应定期参加病历书写规范培训，提高书写水平和质量。
第三章病历审查及质量评价第七条医院设立病历质量管理科，负责病历的审查与管理工作。
第八条病历质量管理科应定期进行病历质量评价，评价内容包括病历的完整性、准确性、规范性和时效性。
第九条病历质量管理科应建立病历质量评价指标体系，并制定评价标准和评价方法。
第十条病历质量评价结果应及时反馈给相关医务人员，并采取改进措施。
第四章病历归档和保密第十一条医务人员应按规定将病历归档，确保病历的安全性和保密性。
第十二条病历归档应按照时间顺序进行，并告知相关人员病历的存放位置。
第十三条病历归档后，应设专人负责保管，并制定相关管理制度。
第十四条对于特殊病历的保密要求，应加强保密措施，确保病人隐私不被泄露。
第五章病历质量投诉处理第十五条医院应建立健全的病历质量投诉处理机制。
第十六条对于病历质量投诉，应第一时间进行调查，核实相关问题。
第十七条根据调查结果，医院应及时采取相应的纠正和改进措施，并向投诉人做出解释和回应。
第十八条病历质量投诉处理结果应及时报告给医院领导层。
第六章罚则第十九条违反本规章制度的医务人员，将按照医院相关管理制度进行处理，包括但不限于警告、记过、降职、开除等。
病历质量管理制度大全
一、病历质量管理概述
1.1病历质量管理目标
为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定病历质量管理目标。主要包括：
（1）提高病历的完整性、准确性、及时性；
（2）降低病历缺陷率，提高病历合格率；
（3）提升医务人员病历书写能力及质量意识。
1.2病历质量管理原则
（1）标准化：制定统一的病历书写规范，确保病历质量；
（2）鼓励患者参与病历质量管理的监督；
（3）及时回应患者关于病历的疑问和反馈。
十一、病历质量管理研究与创新
11.1研究计划
开展病历质量管理相关研究，为持续改进病历质量提供理论支持。研究内容包括：
（1）病历质量管理模式的探讨；
（2）病历质量控制技术的研发；
（3）国内外病历质量管理经验的比较研究。
11.2创新实践
7.2外部评价
邀请医疗质量管理专家对医院病历质量进行外部评价，从第三方角度发现问题，推动病历质量管理水平的提升。评价内容包括：
（1）病历质量的全面性、准确性、及时性；
（2）病历质量控制体系的完整性、有效性；
（3）病历质量改进措施的实施效果。
八、病历质量管理培训与教育
8.1培训计划
制定病历质量管理培训计划，针对不同层次医务人员进行分类培训。培训内容包括：
鼓励医务人员在病历质量管理中进行创新实践，探索更高效的管理方法。创新方向包括：
（1）病历智能审核系统的开发与应用；
（2）基于大数据分析的病历质量预测模型构建；
（3）病历质量管理的个性化解决方案。
十二、病历质量管理总结与展望
12.1总结报告
定期编写病历质量管理总结报告，分析病历质量管理工作的成效与不足。报告内容应包括：
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法3
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法3一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，提高医疗服务水平，依据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病历质量管理制度_病历质量管理制度办法3》。
本制度对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行明确规定，以保障患者权益，提高医疗质量。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为1年，住院病历保存期限为30年。
2. 病历保存方式：采用电子病历和纸质病历并行保存。
电子病历应采用可靠的数据存储设备，确保数据安全；纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防火、防盗的专用病历柜中。
3. 病历保存要求：病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的完整性和可追溯性。
医务人员应严格遵守病历保存规定，防止病历丢失、损坏、篡改或泄露。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院负责人审批后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程中应确保病历信息安全，防止病历内容泄露。
5. 病历保存管理责任：病案室负责病历的保存管理工作，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
6. 病历保存环境：病案室应保持整洁、安静、安全，配备必要的消防设施和防盗设施，确保病历保存环境符合规定要求。
7. 病历保存检查：医院应定期对病历保存情况进行检查，对不符合规定的情况及时整改，确保病历保存管理工作落到实处。
三、病历书写1. 书写规范（1）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚、内容真实、准确、完整。
（2）病历书写应采用打印或钢笔书写，不得使用圆珠笔、铅笔或红色笔书写。
（3）病历书写中涉及到修改时，应在错误处划线并在旁边清晰注明修改日期和签名。
2. 书写要求（1）门急诊病历应包括就诊日期、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见等内容。
（2）住院病历应包括住院病案首页、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、医嘱单、辅助检查报告、护理记录、病案讨论、出院记录等内容。
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法病历作为医疗机构重要的法律文件和医疗依据，对于保障医疗质量、提高医疗安全具有重要作用。
为了确保病历的准确性、完整性和可读性，提高病历的质量管理水平，医疗机构应制定并实施病历质量管理制度。
本文将重点探讨病历质量管理制度的要素和相关的管理办法。
一、病历质量管理制度的要素1. 病历质量目标医疗机构应明确病历质量的目标，包括准确、完整、规范和及时。
准确性要求医师对患者病情、诊断和治疗等内容进行真实、准确的记录；完整性要求包括病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗等全面记录；规范性要求病历的信息组织、格式和术语应符合规范要求；及时性要求医师在患者就诊后及时完成病历。
2. 病历质量评估医疗机构应建立病历质量评估机制，定期对病历质量进行评估。
病历质量评估可采用自查、互查和专家评审等方法，对病历的准确性、完整性、规范性和及时性进行评估，发现问题并采取相应的改进措施。
3. 病历质量培训医疗机构应加强对医务人员的病历质量培训，提高医务人员对病历质量管理的认识和能力。
培训内容可包括病历书写规范、法律风险防范、病历质量评估方法和技巧等，培训形式可以是课堂培训、案例讨论、学术会议等多种方式。
4. 病历质量检查医疗机构应建立病历质量检查制度，对病历进行定期抽查和监督检查。
病历质量检查可以由医疗机构的质控科或专门机构负责，对病历的书写规范性、信息完整性和医学逻辑性等方面进行检查，发现问题及时纠正。
5. 病历质量问题处理医疗机构应建立病历质量问题的处理机制，对发现的病历质量问题及时处理和整改。
医疗机构可以采取内部通报、追责问责、培训补救等手段，对涉及病历质量问题的医务人员进行教育和培训，确保类似问题不再发生。
二、病历质量管理制度办法1. 病历书写规范医疗机构应制定病历书写规范，明确病历的格式、术语和内容要求。
病历书写应遵循客观、真实、规范、准确的原则，内容要求包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗和随访等。
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病历质量管理制度
二)术前小结，包括手术病史、体格检查、实验室检查等。
三)手术同意书，必须包括手术的名称、风险、术前准备、术后护理等内容。
四)麻醉同意书，必须包括麻醉的种类、风险、麻醉前准备、麻醉后护理等内容。
五)手术医嘱，必须明确手术的时间、地点、手术方式、
手术部位、手术用药等。
六)术后病程记录，必须详细记录手术后患者的病情变化、治疗方案、用药情况等。
七)出院记录，必须包括手术后的恢复情况、出院医嘱等。
三、医疗文书的管理
一)医院应建立完善的医疗文书管理制度，明确医疗文书
的保存期限、存储方式等。
二)医疗文书必须规范、清晰、准确，不得有涂改、抹黑、乱写等情况。
三)医疗文书必须及时归档、保管，确保不丢失、不损坏。
四)医疗文书必须定期进行质量检查，发现问题及时整改。
二、首次病程录：在患者入院后，医生应及时记录患者的病情、病史、体格检查、诊断和治疗计划等信息，以便后续治疗参考。
三、术前主刀医师及上级医师查房记录：术前主刀医师及上级医师应定期查房，记录患者的病情、治疗情况和进展，并及时调整治疗方案。
四、手术医嘱：手术医师应根据患者的病情和手术需求，制定详细的手术医嘱，包括手术前后的用药、饮食、活动等注意事项。
五、各项检查单：为确保手术安全，患者需要进行一系列检查，包括血常规、血型、尿常规、肝肾功能、血糖等，以及心电图、胸片等特定检查。
六、择期手术疾病诊断和鉴别诊断需要的其它检查单：根据患者的病情和手术需求，医生可能需要额外的检查，如B 超、CT、MRI等，以便做出准确的诊断和治疗方案。
七、术前小结、麻醉会诊记录、手术、麻醉知情同意书：手术前，医生需要进行术前小结和麻醉会诊，以确保手术顺利进行。
同时，手术、麻醉知情同意书也需要得到患者的签署。
八、其他所需的各种知情同意谈话单：根据患者的具体情况，可能需要进行其他知情同意谈话，以确保患者充分理解手术的风险和后果。
九、重大、疑难手术审批单：对于重大、疑难手术，需要进行审批，并确保手术前已经得到了相关部门的批准。
十、重大、疑难、多科、新开展手术须有术前讨论记录：对于重大、疑难、多科、新开展的手术，医生需要进行术前讨论，并记录相关信息，以确保手术安全。