整形科病历模板

兰州xx医院
整形科门诊病历
病历号：___________
一、问诊记录：
姓名：________________性别：________年龄：_________
职业：_______________婚姻：✍已婚✍未婚✍离异✍其他：____________________ 身份证号码：______________________________________QQ:______________________ 联系电话：____________________________Email:_______________________________ 家庭住址：_______省/自治区_______地/州/市_______县/市
__________________________________________________________________________ 主诉：___________________________________________________________________ 现病史（简要就诊目的）：___________________________________________________
欲整形部位：✍眼✍鼻✍唇✍耳✍面轮廓✍腭✍性器官✍疤痕✍抽（注）脂✍乳房✍皱纹✍其他：__________________________
既往史：
是否患有以下病史：✍高血压✍心脏病✍糖尿病✍甲状腺疾病✍出血性疾病
✍肾病✍肝炎✍结核✍性传播疾病_______________________
✍其他__________________________________________________ 药物服用史：✍降压药✍阿司匹林✍避孕药✍镇静药✍皮质激素类药物
✍胰岛素✍甲状腺激素类药物✍减肥药
✍其他：___________________
外伤、手术、麻醉史：✍有___________________________________________ ✍无整形整容史：✍有____________________________________________________（包括手术时间、医院、部位、术式等）✍无月经史：✍有初潮：____岁，经期：____天，周期：____天，末次月经：______________ ✍无✍绝经健康状态：食欲：✍良✍不良；睡眠：✍良✍不良；吸烟饮酒史：✍有✍无是否已戒烟（若吸烟）：✍是✍否；是否已戒酒（若饮酒）✍是✍否整形美容要求：✍正常✍高✍超现实；整形美容心理：✍正常✍异常其他：____________________________________________________________________ 二、体格检查：
一般情况：
身高：_______cm 体重：_______kg 血压：_____________mmHg
呼吸：______次/分; 脉搏：_______次/分; 心率：____________次/分
营养状况:✍正常?✍不良?✍过剩; 发育情况:✍正常?✍异常; 面容:✍焦虑?✍忧
郁?✍正常语调语速:✍低速?✍正常?✍高快; 衣着装饰:✍得体?✍不得体?✍不整; 步态:✍正常✍异常; 注意力:✍集中?✍涣散; 心理状态:✍良好?✍一般?✍较差; 胸肺：?✍正常??✍异常；肝脾：✍正常?✍异常；神经系统：✍正常?✍异常
专科查体：
皮肤状况：色泽：✍白皙✍红润?✍晦暗；弹性：✍良?✍中?✍差；性质：✍油性?✍中性?✍干性；有无皮损：✍有?✍无；皮损状况记录：_______________________________皮下脂肪分布：✍均匀? ✍局部堆积?；毛发：✍密?✍疏?✍无；斑痣：数目：__________
面积_________ 颜色：✍红?✍黑?✍蓝?✍其他，形态：✍规则?✍不规则，毛：✍有?✍无，斑痣与皮肤关系：✍低于?✍平?✍高出，表面：✍粗糙?✍平整?✍溃烂；
其他：__________________________________________________________________________ 疤痕：类型：✍表浅?✍扁平?✍条索状?✍挛缩状?✍噗状?✍桥状?✍獒状?✍凹陷性?✍萎缩性?✍增生性?✍疙瘩?✍瘢痕癌?；形态：✍圆?✍椭圆?✍方?✍蝴蝶形?✍不规则?✍地图形；表面形态：✍光滑?✍平整?✍凹凸不平；硬度：✍柔软?✍似正常?✍稍硬?✍硬似橡皮?✍坚硬如软骨）；与皮肤关系：✍凹陷?✍平坦?✍增厚；痛痒或疼痛：✍无?✍轻?✍重；瘢痕与皮纹方向：✍顺?✍逆；瘢痕引发功能障碍或周围器官变形：✍无? ✍有；颜色：✍正常✍粉红?✍紫色?✍鲜红或伴毛细血管扩张；其他：_________________________________ 眼部：双眼对称性：✍基本对称?✍不对称，大小：✍基本一致?✍不一致，斜视：✍有?✍无，水平：✍同一水平线?✍不在同一水平线，眶距：✍窄?✍正常?✍宽，眉眼距离_________眼裂:✍长?✍适中?✍短，眼型：✍杏仁眼?✍圆眼?✍三角眼?✍其他；睑裂长短：✍长?✍适中?✍短，外眦角度：✍锐?✍适中?✍钝，眼结膜充血：✍有✍无，滤泡：✍有?✍无，眼球凸度：✍严重?✍正常?✍凹陷，角膜显示率：✍完全?✍大部分?✍小于60%，外眦水平：✍向上?✍水平?✍下垂；上睑：凹陷：✍有?✍无，厚度：✍臃肿?✍适中?✍薄，松弛：✍无?✍轻?✍重，皱纹：✍无?✍少?✍多交叉?✍水平，睫毛：✍长?✍短?✍稀疏?✍浓密，睫毛状态：✍微翘?✍水平?✍下垂?✍倒睫，上睑提肌功能：✍正常?✍弱?✍无，内眦赘皮分型：✍倒向?✍正向?✍复合型，分度：✍轻?✍中?✍重；下睑：眼袋类型：✍脂肪疝出?✍皮肤松弛?✍复合型，下睑缘与角膜关系：✍掩盖?✍相切?✍分离，程度：✍轻?✍中?✍重，睑袋与颧骨位置关系：✍膨出?✍正常?✍凹陷，眼轮匝肌肥厚：✍有?✍无，下睑皱纹：✍静态?✍动态，程度：✍轻?✍中?✍重；其他：_______________________________________________________________________________ 鼻部：鼻背形态：✍突出✍凹陷✍平直，鼻面长度比例：✍过小✍正常✍过大，鼻孔外漏：✍有✍无；鼻翼下垂：✍有✍无，鼻面宽度比例：✍过小✍正常✍过大，鼻梁低凹部位：✍鼻根✍鼻背✍鼻尖，鼻尖形态：✍圆钝✍正常✍下垂，鼻孔形态：✍大小✍圆扁，鼻小柱高度：✍正常✍短；其他：___________________________________
耳部：双耳廓对称性：✍对称✍不对称，是否有发育畸形：✍有✍无，外伤瘢痕：✍无✍有，瘢痕面积：___________红肿：✍无✍有，红肿范围面积_____________________外耳道溢液：✍有✍无，乳突压痛：✍有✍无；其他：_______________________________ 唇颊部：牙齿咬颌关系：✍正常✍深复颌✍反颌，上下唇部高度比例：✍正常✍偏小✍偏大，上唇：✍后缩✍正常✍突出，厚度：✍厚✍正常✍薄，重唇：✍有✍无，下唇：✍正常✍突出，人中脊：✍对称✍偏曲，唇珠：✍有✍无，唇弓：✍有✍无，唇弓曲线：✍对称✍连续✍异常✍中断，红唇：✍正常✍凹陷，口角位置：✍片内✍正常✍片外，笑涡：✍左✍右✍无，下唇与美容线位置：✍贴附✍偏内✍偏外；
其他：_________________________________________________________________________ 颌颈部：下颌角双侧：✍正颌✍小颔✍对称✍不对称，下颌角：✍正常✍肥大，下颌后缩：✍轻✍中✍重，咬肌：✍肥厚✍正常，下颌体长度：✍过长✍正常✍过短，下颌前突：✍轻✍中✍重，下颌脂肪袋：✍轻✍中✍重，其他：
___________________
皱纹：皱纹部位：✍额✍颞✍面颊✍颈✍上睑✍下睑✍眉间✍鼻根✍鼻唇沟✍口周✍下颌，发际与眉之间距离：✍>7cm ✍<7cm，形态：✍细纹✍深纹✍皮松垂，性质：✍静态✍动态，眉眼轮廓对称性：✍对称✍不对称，面颊部皮下脂肪堆积程度：✍轻✍中✍重，颈阔肌弹性：✍正常✍差，其他：
___________________________________
乳房：胸廓形态：✍正常✍扁平✍鸡胸，乳房体积：✍正常✍巨大✍过小，发育程度：✍良✍一般✍差，对称性：✍对称✍不对称，✍乳头大小：✍适中✍大✍小，乳晕颜色：✍浅✍深，乳房外形正面观：✍圆盘形✍锥形✍半球，侧面观：✍挺立✍下倾✍悬垂，乳头位置：✍居中✍偏下✍偏上✍偏外✍偏内，乳房软硬度：✍柔软✍适中✍稍硬✍坚硬，弹性：✍良✍中✍差，肿物：✍有✍无，乳沟：✍深✍浅✍无，其他：___________________________________________________________________ 腹壁及四肢：腹壁形态：✍臌隆✍凹陷✍扁平，异常形态部位：✍全腹✍上腹✍下腹✍腰，妊娠纹：✍有✍无，脐位置：✍正常✍偏上✍偏下✍偏左✍偏右，脐类型：✍凸✍平✍凹✍深凹，局部脂肪堆积部位：✍上腹✍下腹✍脐周✍髂腰✍大腿
外侧✍大腿内侧✍臀外侧✍臀上✍腰背部✍小腿✍上臂，挟捏厚度______cm 其他：_______________________________________________________________________________ 三、辅助检查：
___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 四、初步诊断：
___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 五、拟行治疗方式：
___________________________________________________________ 六、预约时间：______________________________________________ 以上内容属实。

就诊者签字：________________ 医生签字：______________
日期：______年____月____日
病案续页
姓名：病案号:_____________ 年月日时科别：。