超声对剖宫产术后子宫下段切口妊娠的早期诊断价值

超声对剖宫产术后子宫下段切口妊娠的早期诊断价值
目的探讨超声对于剖宫产术后子宫下段切口妊娠（GSP）的早期诊断价值。

方法回顾分析71例GSP患者的临床以及超声检查资料，分析其临床超声声像图特征及其早期诊断价值。

结果本组71例患者中经超声检查显示57例（80.3%）为单纯孕囊型，14例（19.7%）为混合性回声型。

结论超声检查对于早期诊断GSP具有重要价值，值得推广应用。

标签：剖宫产术；子宫下段切口妊娠；超声检查；诊断
剖宫产术后子宫下段切口妊娠（GSP）主要是指在剖宫产术后子宫下段切口瘢痕部位发生妊娠，是一种少见剖宫产远期并发症，属于罕见高危险性异位妊娠。

因其解剖结构以及病理表现具有特征性，早期诊断较为困难，且极为误诊成为宫内妊娠，实施刮宫术或者人流术，可能诱发难以控制性大出血，直接威胁患者的生命安全[1]。

早期准确诊断并采取合理有效的终止妊娠手段，对于减少大出血风险以及保留患者的生育能力具有重要意义。

本研究分析了早期超声检查对于GSP的诊断价值，现报道如下。

1资料与方法
1.1一般资料收集2012年（2009年）1月~2014年1月，我院就诊的GSP 患者71例，年龄在22~45岁，平均为（31.3±5.4）岁；孕次2~6次，平均为（3.5±1.3）次。

患者均具有子宫下段剖宫产史以及停经史，末次剖宫产时间为9个月~8年。

24例患者停经后存在(出现）阴道不规则流血，并存在轻度下腹疼痛，2例患者（清宫）术后即出血(现)大量阴道流血，经尿HCG试验均呈阳性。

1.2方法所有患者均应用GEE8型（SIEMENSACUSONX300)彩色多普勒超声诊断仪检查，腹部探头的频率为3.5(CH5-2)MHz，同时选择相应的经阴道探头，(探头的频率为EV9-4 MHz。

)仔细观察盆腔、子宫以及双侧附件区情况，准确定位孕囊位置以及局部血流情况，以寻找剖宫产切口。

追踪调查临床治疗情况以及病理检查结果。

2结果
2.1超声表现本组71例患者经超声检查显示，57例（80.3%）为单纯孕囊型，孕囊着床位置为子宫下段切口部位，其中，9例患者可观察到孕囊内存在卵黄囊以及胎芽，5例患者还可观察到原始心管搏动。

在宫腔上段以及宫颈管内可观察到无妊娠囊存在，宫颈内口完全闭合而宫颈形态正常。

在子宫峡部特别是前壁下明显膨隆，经彩色多普勒检查显示孕囊周边以及前壁下段肌层内存在丰富的低阻力血流信号。

按照孕囊与切口之间的关系可将其分为3种类型：①孕囊位完全位于切口部位：本组39例，孕囊与膀胱间肌壁变薄，且大部分可累及浆膜层；
②孕囊下缘在切口部位：本组15例，孕囊多位于宫腔的下段，小部位孕囊前缘仅与前臂肌层的切口部位具有密切关系，且孕囊多明显变形，孕囊与膀胱间肌层
厚度在3~9 mm；③蜕膜组织楔形并深入至子宫下段切口部位：本组3例，孕囊处于宫腔中下段的中央部位，且仅可观察到蜕膜组织表现为楔形并且深入子宫下段的切口部位，孕囊与膀胱间肌壁的厚度在4~9 mm。

14例（19.7%）为混合性回声型，子宫前壁下段切口部位具有高低混合性回声，且下段切口部位明显增大膨隆现象。

包块与膀胱间肌壁在1~9 mm，经彩色多普勒超声检查可见病灶周围存在丰富血流信号，且均为低阻力高速动脉血流频谱。

2.2临床处理手段本组71例患者中，1例患者实施子宫下段前壁病灶局部切除术，19例行药流术，51例应用米非司酮或者甲氨蝶呤治疗，胚胎死亡后，观察到血β-HCG水平显著降低，再实施清宫术，其中，5例患者清宫术后因阴道流血量较多(转上级医院救治。

）
3讨论
剖宫产术常经子宫前壁下段行手术切口，在产后子宫可缓慢复旧并恢复成为子宫峡部[2]。

GSP胚胎发育部分或者完全着床于子宫切口瘢痕部位，由于此部位缺乏正常内膜以及肌层，导致绒毛对血管局部产生直接侵蚀作用，导致血流异常丰富，如盲目实施人流术可能引起术中或者术后大出血，重则可导致子宫切除[3]。

由于本病早期缺乏特异性，极易误诊或者漏诊，严重威胁患者的身心健康。

因此，早期准确诊断，判断孕囊的位置以及宫腔与切口见(间)的关系具有重要意义。

大量研究资料表明，早期超声检查对本病的诊断具有重要意义。

因GSP的超声表现具有多样性，虽然观察到切口部位孕囊或者胎心搏动可获得明确诊断，但大部分患者的孕囊位于宫腔下段，且局部向切口内突出甚至完全位于宫腔内，还有部分蜕膜进入切口之中，这与子宫瘢痕处绒毛种植并发展至宫腔内的表现相似，部分患者在实施人流术后可在切口部位观察到混合型包块，如术前超声检查不仔细或者切口部位超声图像观察不全面等，均可能被误诊成为宫内妊娠，如盲目实施人流术，可能导致术中大出血，且术后可观察到切口部位存在混合型包块[4]。

本研究分析显示，少数患者的子宫前壁下段切口部位具有高低混合性回声，极易误诊成为滋养细胞瘤或者流产。

超声检查尤其是经阴道超声检查，能够准确显示胚胎的着床部位肌层厚度及其受累情况，配合彩色多普勒检查能够观察到团块内部以及周边存在丰富的血流信号，如回声杂乱、局部肌层变薄并且血流信号丰富，多为胎盘植入。

故认为超声可快速简便、准确诊断GSP。

一旦确诊为GSP 后，应积极采取保守治疗或者手术治疗，最大限度地降低出血量并保留患者的子宫。

目前常用方法有全身或者局部应用米非司酮、甲氨蝶呤等治疗，观察到血β-HCG低于100 U/L后即可在超聲引导下实施清宫术将病灶清除。

手术治疗的主要原则为清除病灶并有效控制出血，目前常用术式有瘢痕修补术、病灶楔形切除术或者子宫全切术等[5]。

综上所述，超声对于GSP早期诊断具有重要价值，能够为临床诊断提供全面、可靠的信息，并可准确定位孕囊位置、观察孕囊与切口间的关系、测量切口瘢痕部位肌层厚度，指导临床治疗，改善临床预后。

参考文献：
[1]刘唏,刘芳荪,刘东,等.腔内彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫下段切口妊娠诊断中的应用[J].上海交通大学学报（医学版）,2011,31(8):1208-1211.
[2]杨玲,魏敏,文丽莉,等.经阴道彩色多普勒超声对剖宫产术后子宫切口妊娠的诊断[J].宁夏医科大学学报,2012,34(9):942-943.
[3]李培红.对剖宫产切口妊娠7例超声结果分析[J].中外健康文摘,2012,09(10):230-231.
[4]彭秀兰,苏晖,陈方华,等.彩色多普勒超声诊断剖宫产术后子宫下段疤痕妊娠的价值[J].中国临床医学影像杂志,2009,20(8):647-648.
[5]黄莉.经阴道彩色多普勒超声对剖宫产切口瘢痕妊娠的诊断价值[J].中国医学影像学杂志,2010,18(4):332-333.。