脑梗死病例康复治疗方案

脑梗死病例康复治疗方案

一、一般情况

1.基本信息：

病历号：XXXXXXXX

姓名：王XX 性别：男年龄：73岁

职业：退休老干部爱好：健身手球、听歌、散步

2.病史：

(1)既往史：高血压病3级（很高危）、2型糖尿病、冠心病、慢淋等

多种病史。

(2)现病史：① 10月前突感左侧肢体乏力，伴头晕，查头颅MRI：右

侧基底节区腔隙灶。经治疗后患者肢体乏力进行性加重，直至左侧肢体活动受限，不能行走，伴口角歪斜、言语含糊，查头颅MR：右侧脑室旁急性脑梗死。② 2、3月余前出现双腿不自主抖动，下肢乏力，考虑不安腿综合征。

3.查体：

体温：36.5℃脉搏：85次/分

呼吸：20次/分血压：135/69mmHg

神清，精神可，步态不稳，伸舌偏左，左侧鼻唇沟变浅，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率齐，未及明显病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧下肢直腿抬高实验50度

阴性，4字试验阴性。

二、康复评定

1.脑损害严重程度 NIHSS评分：3分意识：清晰

2.运动功能（左侧为麻痹侧）

(1)肌力：

(2)肌张力：改良Ashworth评分1级

(3)关节活动度（主动）：

(4)B runnstrom评分：上肢4期、手4期、下肢4期

(5)平衡功能：坐位平衡3级、立位平衡3级

(6)步态分析：左侧（麻痹侧）支撑相缩短，髋屈曲不充分，踝背屈

不充分，行走较缓慢，协调性略差

3.感觉功能正常

有疼痛，部位：肩部、上臂外侧，VAS评分：2分

4.认知能力：记忆力减退

5.辅助工具：手杖

6.日常生活活动能力：

ADL评分：改良barthel指数

总计：73分，生活基本自理，需部分帮助

三、主要康复问题

1.肌张力略高

2.肩关节外展、前屈、后伸活动受限

3.腕关节屈伸肌力较差、活动受限

4.手指抓握力不足、伸直受限

5.对指活动完成度有待提高

6.患腿负重能力有待提高

7.髋屈曲、踝背屈不充分

8.提高身体协调能力

9.提高日常生活能力

四、康复目标

近期目标：

1.在每次进行康复治疗后，肌张力和疼痛得到缓解，主动关节活动

度有小幅度增加，可顺利完成一些上肢和手部精细活动，如：前臂旋后、腕水平屈伸、伸指、对指等活动。

2.一周后，活动受限的关节主动活动度增加10°-15°；可完成上

肢和手部精细活动的次数增加；增强患腿负重能力，可手扶栏杆单腿站立，提高体力；身体协调性有所提高。

3.两周后，活动受限的关节主动活动度增加30°左右；可完成上肢

和手部精细活动的种类和次数增加；患腿负重能力增强，可单腿站立；身体协调性提高。

远期目标：

关节活动度维持在完成日常生活所需的功能活动度范围内，患者能够独立完成日常生活活动。

五、治疗方案

1.上肢牵伸

2.上肢主动活动练习

3.手指精细活动练习

4.日常生活活动练习

5.下肢训练

6.医疗体操

具体治疗方法：

1.上肢牵伸：主要牵伸肩、肘、腕、手部的屈曲肌群，以降低肌张

力，改善关节活动范围。

①手法牵伸：手法松解肩肘部屈曲肌群肌腱，选择合适的体位牵伸肌肉，利用Bobath技术中的“影响张力性姿势”来抑制异常肌张力。

②自我牵伸：利用桌子和墙面，进行各关节各方向的牵伸。

2.上肢主动活动练习：

①肩关节各个方向主动活动，如前屈、后伸、外展、内收等

②肩胛骨前伸活动，可在前方放置物体来促进前伸

③上肢多关节复合动作，以旋转对角线方向运动为主

④前臂旋前、旋后

⑤腕关节水平屈伸

注意：活动前先进行牵伸，放松紧张的屈肌

3.手指精细活动练习：

①指关节被动活动

②利用牵张反射，诱发伸指活动

③拇指主动内收、外展活动

④对指活动

4、日常生活活动练习：

①系、解扣子

②使用餐具、端碗吃饭

③开关门

④生活用品的使用，如遥控器、手机等

⑤坐站转移练习

5、下肢训练：

①直腿抬高

②仰卧位，患腿外展，小腿悬于床外，先屈髋、屈膝、背屈踝将脚抬到与床面平行，再做髋内收、伸膝动作将腿平放于床

③坐位膝关节屈伸，坐位、站位踝背屈练习，必要时加沙袋做阻力

④双脚分开站立做下蹲动作，或手扶栏杆，抬起健腿，做下蹲动作

⑤抬腿踏步动作，尽量屈髋（站不稳可扶栏杆）

6、医疗体操：根据患者的具体情况制定，重点突出两侧肢体的主动活动，加强肢体的精细分离运动，提高协调控制能力，如：

①双手于身体前方合掌前伸、上举、放下，再在臀部后方合掌。

②双手置于身体前方，在手腕处交叉，一边做旋后动作一边上举到最高位置，后左右手分开在身体两侧一边做旋后一边放下，重复。

③一侧下肢向前迈步的同时，对侧上肢向前出拳，伸展手指至完全打开，再握拳收回至于背后，左右两边重复各两次。

④一侧下肢向前迈一步，踝关节保持背屈，弯腰另一侧手触摸膝盖，左右交替练习。

六、总结