脑瘫的康复

脑瘫的康复
小儿脑瘫的康复中日友好医院康复医学科张羽概论定义：脑瘫(cerebralpalsyCP指胎儿在出生前到出生后一个月内由各种原因引起的非进行性脑损伤表现为中枢性运动障碍及姿势异常多伴有智力低下、癫痫、行为异常、中枢性视听觉障碍、语言障碍等脑瘫不是一种单独的疾病而是一组由脑损伤而导致的临床综合征。

脑瘫定义三要素发育性：是脑组织在生长发育过程中受到损害所致。

非进行性：脑瘫的病理改变是非进行性的。

永久性：不是一过性疾病而是永久存在的中枢性运动障碍。

脑瘫运动障碍的主要特点肌张力异常反射异常姿势异常运动发育落后脑瘫的原因出生前：孕期病毒感染、染色体异常、母亲重度贫血、妊娠中毒症、妊娠用药、胎盘异常等。

围产期：胎位异常、产钳分娩、颅内出血、早产、窒息、核黄疸、分娩外伤等。

出生后：头外伤、CNS 感染、营养障碍、持续抽搐等。

最常见的原因：窒息、早产、重症新生儿黄疸脑瘫的临床分型痉挛型：以锥体系受损为主不随意运动型：以锥体外系受损为主共济失调型：以小脑受损为主肌张力低下型：往往是其它类型的过渡形式混合型按瘫痪部位可分为以下几种单瘫：单个肢体受累双瘫：四肢受累上肢轻、下肢重三肢瘫：三个肢体受累偏瘫：半侧肢体受累四肢瘫：四肢受累上下肢受累程度相似按损伤程度分类一级：
行动几乎不受限
无需照顾二级：行动轻度到中度受限需要部分协助或使用支具三级：行动中度到重度受限需要较多的帮助四级：无实用性行动需终身照顾一级二级三级
四级神经发育学基础知识反射发育运动发育紧张性迷路反射仰卧位时伸肌张力增高俯卧位时屈肌张力增高意义：在婴儿期短暂出现如果持续不消失运动与姿势必然出现异常是形成脑瘫异常姿势的重要原因。

神经系统发育的最高阶段是最后出现的皮层水平的平衡反应该反应不仅需要大脑皮层的调节而且需要基底神经节、桥脑、小脑、脊髓等综合作用才能实现。

平衡反应一旦出现将参与人类的重要运动功能而终身存在。

多在翻正反射出现不久开始逐渐出现月岁逐渐完善。

倾斜反应：俯卧位抬高一侧检查台时小儿出现头直立四肢伸展呈支撑样的伸展动作。

坐位平衡反应：小儿坐位检查者向前后左右推动小儿使其身体倾斜小儿头部直立的同时上肢出现保护性伸展以维持平衡立位平衡反应：立位检查法与上相似小儿上肢伸展以维持平衡下肢肌紧张避免摔倒。

正常儿童原始反射的出现与消失姿势性反射紧张性迷路反射
(TLR)出生时个月非对称性紧张性颈反射(ATNR)生后个月个月对称性紧张性颈反射(TNR)生后个月个月阳性支持反射出生时个月正常儿童原始反射的出现与消失翻正与保护性反射颈翻正反射出生时~ 个月~个月迷路翻正反射生
后个月终生视觉翻正反射~个月终生躯干
对躯干的翻正反射~个月终生躯干对头部的翻正反射~个月年保护性
伸展反射向前方~个月终生向两侧个月终生向后方个月终生Landau
反射（头、躯干、髋伸展反射）~个月~年平衡反射俯卧位个月终生仰卧和坐位~个月终生膝手位~个月终生站立位~个月终生小儿神经反射的发育是按一定规律进行的若原始反射延迟消失或不消失而该出现的反射不出现如翻正反应和平衡反应常为儿童患有脑瘫的佐证。

小儿运动功能发育头尾发育规律近端到远端的规律总体运动到分离运动
的规律由反射向随意运动发育的规律由粗大运动向精细运动发育的规律连续不断地发育规律脑瘫的诊断有高危因素：窒息、早产、重症新生儿黄疸、低出生体重等。

神经发育异常：反射异常、肌张力异常、姿势异常、运动发育落后。

有脑瘫的临床表现脑瘫的特征性临床表现出生后少动呈无力状态哭声微弱或持续哭闹肌张力低下肌肉松弛呈蛙姿位肌张力增强好打挺头背伸双下肢硬性伸展易惊、抽搐、或呈烦躁不安脑瘫的特征性临床表现上肢内收内旋手握拳拇指内收原始反射异常腋下扶提起小儿时两下肢交叉步行时呈剪刀步态有不随意运动精神紧张或有意识动作时明显安静时减少入睡后消失意向性震颤、眼球震颤、醉汉步态脑瘫的评价神经反射发育的评价运动发育的评价（
PDMS ）肌
张力的评价姿势异常的评价（GMFM ）ADL 能力的评价智力评价
（Gesell）肌张力的评价“头背屈角（拉坐）围巾症前臂弹回下肢弹回股角（大腿间的夹角）耳根试验肌张力的评价检查项目〜月〜
月~月~月内收肌角----------------- 腘窝角 ------ ---- 足跟碰耳试
验------- 背屈角------- 运动发育的评价（PDMS）PDMS是专门
测试儿童运动发育的评价量表用于评测儿童的运动能力并有相配套的运动训练方案。

适用范围~岁由个分测验组成：反射、姿势、移动、实物操作、抓握、视觉运动整合结果以粗大运动商、精细运动商和总运动商表示。

PDMS 具有良好的信度和效度是评价儿童运动功能发育的较理想的测查工具我们将它及与之配套的运动训练方案联合使用必将能为残疾儿童提供更有
针对性的个体化服务最大程度地促进其功能的发挥这正是我们康复的意义所在。

常见的姿势异常仰卧位：“蛙姿位” “W”形姿势上肢伸展、内收、内旋、拇指内收、角弓反张姿势俯卧位：头和肩紧贴床手压在身下不能抬头不能用手臂支撑上身托腹悬空呈“Q”形坐位：折刀状坐姿翼状肩“W”形跪坐姿、骨盆前倾骨盆后倾坐姿立位：下肢剪刀状、足尖站姿髋关节过度伸展、骨盆前倾、后仰站姿粗大运动功能评测
（GMFM 量表）脑瘫评定的标准方法可用于脑瘫的疗效评估GMFM 量表分为五个功能区：原始反射的残存姿势反射的建立及卧位运动爬与跪位运动坐位运动及平衡反应的建立站立位运动走跑跳及攀爬轻度脑瘫小龄脑瘫儿用PDMS 适宜典型的、较重的脑瘫大龄脑瘫儿用GMFM 合适或结合PDMS 使用。

智力评价用于婴幼儿的测查：有Gesell儿童发育量表、Bayley婴幼儿
发育量表等。

学龄前和学龄期儿童认知功能的评价：主要有韦式学龄前和学龄期儿童
智力量表等。

认知功能测查的替代工具：主要有Peabody图片词汇测查、Raven 智力测查等。

Gesell 儿童发育量表最古老、应用最广泛的婴幼儿发育测查适用范围~岁包括五大功能区：适应性、大运动、精细运动、语言和个人社交以适应行为领域的发育商来代表总的发育商Gesell 儿童发育量表测查结果既可以反映儿童的整体发育水平又不会掩盖运动、适应性行为、语言、个人社交等各领域的具体表现特征能够明确地反映儿童在各领域的发育水平为制定早期干
预的训练计划和训练起点提供了可供参考的依据。

ADL 能力的评价进食更衣个人卫生（洗漱）入厕移动社会交往脑瘫的治疗治疗原则三早早发现、早诊断、早治疗治疗游戏教育三结合充分重视家庭的作用按正常发育顺序进行综合治疗持之以恒个体化原则对家长的教育使其了解患儿功能障碍的实际情况对其有正确的认识并和康复医师一道制定适当的长短期目标。

告知康复训练的基本指导思想和常用方法及策略。

学习在与患儿相处时应有的态度和沟通方法鼓励和指导他们参与患儿的康复训练。

治疗目标总目标痉挛型治疗目标不随意运动型治疗目标防治各种畸形发生使肌张力正常化鼓励对称性和双手活动促进正常活动技能和输入正确姿势
早期要限制较轻侧的代偿力图改善较重的一侧减轻
痉挛阻止异常的运动和姿势促进总体模式的分离用最适宜水平努力避免诱发异常反射活动用抗抑制技术促进正常运动模式的建立增加头、肩胛带、躯干和髋的稳定性鼓励保持不自主运动最少的位置上促进分段运动康复治疗方法（综合性）运动疗法作业治疗言语功能训练支具和辅助具治疗药物阻滞引导式教育环境和用具的改造教育和职业训练社交技能训练运动疗法目的恢复控制肌肉运动。

抑制原始反射和过强的肌肉收缩导致的异常姿势和痉挛模式。

矫正错误的运动模式诱导出人体正常的翻正反射和平衡反应。

按人类动作发育的规律设置训练程序。

Bobath治疗基本的治疗原则：、异常姿势和运动模式的抑制特别是对异常紧张性姿势反射的抑制、正常姿势和运动模式的促通特别是对精细动作有高度综合能力的直立反射和平衡反射的促通。

人类动作发育的规律卧位转体翻身头部控制肘支撑躯干控制手支撑躯干控制卧位爬行跪位爬行坐位平衡控制坐位转换控制跪位平衡立位平衡控制立
位转换控制行走Vojta 疗法通过对身体一定部位（诱发带）的压迫刺激诱导
出正常姿势和反射（反射性腹爬、反射性翻身）抑制异常运动引导式教育（con ductiveeducatio nC日由引导员组织以小组形式进行设计的课题与患儿年龄相适应与其障碍程度相适应是一种综合的、教育的方法适用于岁以上的患儿对中重度智力低下不能理解引导员语言者不适宜。

理疗治疗A 功能性电刺激可以防止瘫痪肌肉的萎缩促进瘫痪肌肉功能的
恢复适用于软瘫型、手足徐动型患儿。

电脑中频疗法可以解除肌肉痉挛恢复肌肉疲劳、止痛、消肿
生物反馈治疗适用于年龄较大儿童让其学会控制肌电信号能够自我放松或加强肌肉收缩。

理疗治疗B 水的温度刺激和水对皮肤的按摩作用有利于解除脑瘫患儿的肌痉挛。

水中浮力减轻了身体的负重可消除其在地面上活动的紧张心理容易矫正患儿的异常姿势。

作业治疗脑瘫的物理治疗和作业治疗会有重叠都会涉及到坐起、爬行、行走、平衡、反射等运动技术。

PT 更多侧重于粗大运动技能的发展主要涉及大肌群如腿、躯干部位的肌群。

OT 侧重于精细运动技能的发展主要涉及手、臂和脸部的肌群在训练中注意视、听、触等感觉输入。

作业治疗需解决的问题A 肌张力或运动质量（运动的僵硬）问题基本的手技能例如熟练使用物品、持物、松开物品上肢活动的准确性如木块上插钉、堆积木、抓握小物品。

更复杂的手技能（用剪刀、写字）需要眼手协调的技能（丢抓球）负重
下的上肢使用（爬行时手够取物品）穿衣、修饰和其他自我料理技能作业治疗需解决的问题B 进食技术、口部运动技术需要空间概念理解的本体技术（字母、形状辨认）感觉形成功能感觉整合（如婴儿主要依赖他们的触觉、运动觉和位置感觉发展平衡协调身体两侧）基本的非语言交流（做出和理解手势）和功能性玩耍技术（学会以各种方法玩玩具）作业治疗目标A 在运动方面调整肢体的肌张力维持身体正常姿势增加肢体尤其上肢眼手协调控制能力感觉方面促进翻正反射、平衡反射和保护性反射整合提高对感觉刺激的敏感性作业治疗目标B 感知、认知方面促进感知技能的发展、发展认知技能自我料理方面促进患儿日常生活活动实施能力的发展与独立作业治疗目标C 学习能力方面促进学习习惯、学习技巧、学习能力的发展、鼓励独立生活技能的发展娱乐方面增加各种娱乐活动的兴趣培养个人爱好学会与他人相处OT 定计划的原则根据患儿的要求随时调整训练内容针对患儿的不足设计作业鼓励患儿的每一个进步详细的解释与示范定期随访与观察充分发挥家长的作用明确各型脑瘫患儿的训练目标不同分型的作业治疗痉挛型重点放松僵硬的肌肉、避免痉挛体位的运动预防畸形手足徐动型重点学会用手抓握稳定不自主的运动、纠正异常体位共济失调型重点改善跪位、站立位和行走时的平衡能力稳定站立和行走控制双手的抖动感觉统合疗法感觉统合是指大脑将从人体各部感觉输入的信息进行多次组合分析、综合处理并使个体做出适应性反应使他们与环境接触顺利。

只有通过感觉统合神经系统的不同部分才能协调有效地工作。

触觉最初
的意义主要在于认识危险由嘴巴传来的触觉可帮助儿童咀嚼食物以及在口中
移动食物触觉刺激与情绪的发展关系密切。

（一）语言发展
★人的语言能力包括发声、词汇认知、组句及语言逻辑、交谈、认字、阅读、书写等这些能力和人类的皮肤触觉、前庭感觉和运动企
划能力都有密切关系。

★词汇学习的过程比发音更困难要靠视、听、嗅、触觉信息逐渐统合成知觉。

人类的词汇大多从名词和动词开始所以对视觉空间的辨识能力及身体运动对动词的认知与学习效果直接相关。

★在认字及阅读方面双眼的统合能力非常重要。

前庭及
固有感觉不佳会影响语句组合及语言逻辑。

（二）注意力发展
★前庭感觉不佳的孩子常易受来自地心引力的干扰难以维持内在平衡从而使大脑保持清晰的警觉状态的能力出现障碍表现出多动、注意力不集中等现象。

★前庭系统不健全肌肉张力会不足使人很容易疲倦孩子常常坐姿不正注意力涣散。

★触觉防御过当的孩子任何细微的刺激都会引起反应因忙于应付各种触觉刺激而无法集中注意力。

★听知觉过滤能力差的孩子无法适当过滤环境中不重要的听觉刺激所以常被不重要的或不相干的听觉刺激所干扰导致注意力分散。

（三）情绪发展
★前庭功能不良会产生视觉空间判断上的障碍。

缺乏重力感的孩子无法判断距离和方向因而常常有恐惧感和不安全感易伤心、生气、过度兴奋。

★触觉防御过当的孩子常易受各种触觉刺激的干扰故情绪不稳定触觉依赖的孩子在得不到满足时有不安全感和沮丧情绪。

（四）自尊能力
★感觉统合失调的孩子会因各种能力不足而经常遭遇挫折丧失自信心。

★由于感觉统合失调而注意力障碍、情绪障碍和人际关系不佳的孩子会因为难以顺利完成有目的的任务无法控制自己的情绪得不到必要的人际支持自尊能力发展会受到影响。

（五）人际关系
★前庭感觉不良的孩子常无法判断距离和方向在人多的地方常有迷失的感觉。

也会因太靠近人或碰撞他人而造成人际关系不良。

★触觉防御过当的孩子对正常、轻微的触觉刺激过于敏感常有过份的反应导致这些孩子易与人冲突人际关系很差。

★感觉统合失调的孩子常有自信心不足、情绪不稳定的现象易导致人际关系很差。

（六）学业成就
★感觉统合失调的孩子不仅因为学习的基本能力不足和注意力缺失而导致学习成绩不佳更为严重的是这些孩子在人生最重要的学习阶段（一岁）
将因一连串挫折造成情绪上或习惯上害怕学习拒绝学习的态度可能会影响他
一辈子的生活。

本体感觉本体感觉属躯体深部感觉传递肢体的位置和运动方向的信
息。

感觉统合治疗可改善儿童的运动协调能力、学习能力、语言和交流能力、情绪和行为控制能力为他们进一步获得更高级、更复杂的认知功能奠定基础。

肌张力的评价“头背屈角（拉坐）围巾症前臂弹回下肢弹回股角（大腿间的夹角）耳根试验（一）语言发展
★人的语言能力包括发声、词汇认知、组句及语言逻辑、交谈、认字、阅读、书写等这些能力和人类的皮肤触觉、前庭感觉和运动企划能力都有密切关系。

★词汇学习的过程比发音更困难要靠视、听、嗅、触觉信息逐渐统合成知觉。

人类的词汇大多从名词和动词开始所以对视觉空间的辨识能力及身体运动对动词的认知与学习效果直接相关。

★在认字及阅读方面双眼的统合能力非常重要。

前庭及
固有感觉不佳会影响语句组合及语言逻辑。

（二）注意力发展
★前庭感觉不佳的孩子常易受来自地心引力的干扰难以维持内在平衡从而使大脑保持清晰的警觉状态的能力出现障碍表现出多动、注意力不集中等现象。

★前庭系统不健全肌肉张力会不足使人很容易疲倦孩子常常坐姿不正
注意力涣散。

★触觉防御过当的孩子任何细微的刺激都会引起反应因忙于应
付各种触觉刺激而无法集中注意力
★听知觉过滤能力差的孩子无法适当过滤环境中不重要的听觉
刺激所以常被不重要的或不相干的听觉刺激所干扰导致注意力分散。

（三）情绪发展
★前庭功能不良会产生视觉空间判断上的障碍。

缺乏重力感的孩子无法判断距离和方向因而常常有恐惧感和不安全感易伤心、生气、过度兴奋。

★触觉防御过当的孩子常易受各种触觉刺激的干扰故情绪不稳定触觉依赖的孩子在得不到满足时有不安全感和沮丧情绪。

（四）自尊能力
★感觉统合失调的孩子会因各种能力不足而经常遭遇挫折丧失自信心。

★由于感觉统合失调而注意力障碍、情绪障碍和人际关系不佳的孩子会因为难以顺利完成有目的的任务无法控制自己的情绪得不到必要的人际支持自尊能力发展会受到影响。

（五）人际关系
★前庭感觉不良的孩子常无法判断距离和方向在人多的地方常有迷失的感觉。

也会因太靠近人或碰撞他人而造成人际关系不良。

★触觉防御过当的孩子对正常、轻微的触觉刺激过于敏感常有过份的
反应导致这些孩子易与人冲突人际关系很差。

★感觉统合失调的孩子常有自信心不足、情绪不稳定的现象易
导致人际关系很差
（六）学业成就
★感觉统合失调的孩子不仅因为学习的基本能力不足和注意力缺失而导致学习成绩不佳更为严重的是这些孩子在人生最重要的学习阶段（一岁）将因一连串挫折造成情绪上或习惯上害怕学习拒绝学习的态度可能会影响他一辈子的生活。