预防接种门诊申请书

预防接种门诊申请书
申请人信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：30岁
联系电话：138XXXXXXX
住址：XX省XX市XX区XX街道XX号
申请目的：
本申请书是为了预约预防接种门诊服务，以保障个人和社区的健康。

我希翼能够及时接种疫苗，增强免疫力，预防疾病的发生和传播。

接种疫苗信息：
根据预防接种规划和个人需求，我希翼能够接种以下疫苗：
1. 百白破疫苗：用于预防百日咳、白喉和破伤风。

2. 麻疹疫苗：用于预防麻疹病毒感染。

3. 流感疫苗：用于预防季节性流感。

4. 肺炎球菌疫苗：用于预防肺炎球菌感染。

申请时间：
我希翼能够在下周三（日期）的上午（时间段）前往接种门诊进行疫苗接种。

请安排合适的时间，以便我能够及时接种所需的疫苗。

个人健康状况：
我目前身体状况良好，无任何慢性疾病或者过敏史。

我理解接种疫苗可能会有一定的副作用，但我愿意承担这些风险，以保护自己和他人的健康。

其他需求：
如果有其他需要注意的事项或者特殊要求，请在预约时提前告知，以便门诊能够做好相应的准备工作。

申请人声明：
我郑重声明，以上提供的信息是真实准确的。

如有提供虚假信息或者隐瞒重要事实，我愿意承担相应的法律责任。

感谢您对预防接种工作的关注和支持！我期待能够尽快接种所需的疫苗，为自己和社区的健康贡献一份力量。

申请人签名：（签名）
日期：（日期）。