大病捐助协议书范文模板

协议编号：_______
甲方（捐助方）：________________________
乙方（受助方）：________________________
鉴于甲方愿为乙方提供大病医疗捐助，以帮助乙方渡过难关，乙方同意接受甲方捐助，双方经友好协商，达成如下协议：
一、捐助目的
1. 甲方同意向乙方提供一定金额的医疗捐助，以帮助乙方支付因疾病所产生的医疗费用，缓解乙方及其家庭的经济压力。

2. 乙方接受甲方捐助，用于治疗自身疾病，恢复健康。

二、捐助金额及方式
1. 甲方同意向乙方捐助人民币_______元整（大写：_______元整）。

2. 捐助方式：甲方可选择以下一种或多种方式进行捐助：
（1）一次性捐助：甲方在协议签订后_______个工作日内将全部捐助款项汇入乙方指定的银行账户。

（2）分期捐助：甲方在协议签订后_______个工作日内支付首期捐助款项，后续捐助款项按双方约定的周期支付。

三、捐助款项的使用
1. 乙方应将捐助款项专用于治疗自身疾病，不得挪作他用。

2. 乙方应在接受捐助后_______个工作日内向甲方提供以下资料：
（1）医院出具的疾病诊断证明书；
（2）医疗费用清单；
（3）医疗费用收据；
（4）其他甲方认为必要的证明材料。

四、保密条款
1. 甲方对乙方提供的个人信息和病情资料负有保密义务，未经乙方同意，不得向
任何第三方泄露。

2. 乙方对甲方提供的捐助款项及捐助事项负有保密义务，不得向任何第三方泄露。

五、违约责任
1. 甲方未按约定时间或金额提供捐助款项的，应向乙方支付_______%的违约金。

2. 乙方未按约定用途使用捐助款项的，甲方有权要求乙方退还已收到的捐助款项，并承担相应的法律责任。

3. 任何一方违反本协议的，应承担相应的法律责任。

六、争议解决
1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

2. 若协商不成，任何一方均可向捐助方所在地的人民法院提起诉讼。

七、协议生效及终止
1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本协议有效期为_______年，自协议生效之日起计算。

3. 协议期满前_______个月，任何一方均可书面通知对方终止本协议。

八、其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（签字）：________________________
乙方（签字）：________________________
签订日期：________________________
附件：
1. 甲方身份证明复印件；
2. 乙方身份证明复印件；
3. 乙方疾病诊断证明书复印件；
4. 其他相关证明材料。