云南省医疗保险智能审核监控系统审核系统_使用手册

云南省医疗保险智能审核监控系统用户手册云南中公网医疗信息技术有限公司目录1. 目的 (4)2. 概述 (4)2.1 反馈试用期阶段系统流程 (5)2.2 扣款确认阶段系统流程 (6)3. 系统安装 (7)4. 功能详述 (10)4.1 系统登录 (10)4.2 系统管理 (10)4.2.1 修改个人信息 (10)4.2.2 查看系统通知及下载通知附件 (11)4.3 单据审核 (12)4.3.1单据初审 (12)4.3.1.1 检索区说明 (13)4.3.1.2.操作区 (16)4.3.1.3.主单信息区 (16)4.3.1.4.审核结果区域 (18)4.3.1.5.就诊信息区域 (18)4.3.1.6.费用明细区 (19)4.3.1.7.查看药品说明书 (21)4.3.1.8.明细统计 (23)4.3.1.9.审核区 (24)4.3.2.单据复审 (26)4.3.2.1查看医院反馈信息 (26)4.3.2.2 复审完成扣款单据送终审 (29)4.3.4.单据终审 (29)4.3.5.公示授权 (31)4.3.6.批量扣款任务计划 (33)4.3.7. 单据综合查询 (35)4.3.8. 审核结果汇总表 (37)5. 终审统计 (38)5.1. 终审结果汇总分析表 (38)5.2. 月度终审汇总表 (39)5.3. 终审分类汇总表 (40)6、审核规则介绍 (41)6.1规则分类 (41)6.2规则列表及规则说明 (42)7. 帮助 (44)7.1.帮助 (44)7.2. 关于 (44)1. 目的本用户手册的编制对象主要有医保中心负责医保报销单据审核的工作人员以及负责制定医保政策管理基金使用的医保中心领导。

我们旨在通过本手册向您介绍医保审核系统软件的功能与使用，使您在阅读相应章节后能使用医保审核系统轻松完成医保审核工作。

2. 概述随着我国经济水平的不断提高，医疗保障事业也得到了快速发展，医疗保障收益人群不断扩大。

与此同时，在经济利益的驱动下，各种违法违规套取医疗保险基金的现象不断出现，严重影响了医疗保险服务和基金监管工作。

此外，参保人员就医总量巨大、医疗机构分布广泛、医保结算的实时性、医保经办人员相对不足等因素也严重影响着医保管理工作。

因此，采取计算机信息化管理，已成为医保基金监管必不可少的工作手段。

医疗保险智能监控审核信息系统是基于医保报销政策、规则、临床医学、合理诊疗、合理用药等要素，对医保报销单据进行全面自动计算机审核的智能系统。

本系统采用独立于医保现有系统的外挂运行模式，在确保医保业务系统安全性的前提下，对每一条医保报销单据进行全面、高效、快速的审核，实现了对医保报销单据的全规则、全覆盖审核。

解决了人工抽查审核效率低、覆盖率低等缺点。

同时根据各地医保政策的不同,可定制相应的审核规则、审核参数，以满足各地医保单位的个性化要求。

2.1 反馈试用期阶段系统流程2.2 扣款确认阶段系统流程对于经过反复验证审核结果正确无误、并且由医保中心和定点医疗机构双方确认的规则，可执行批量自动扣款任务。

提高系统自动化程度，减轻审核人员工作量。

目前确定的29条审核规则，全部开放给定点医疗机构，按照其结果类型分为ABC三大类：A 类为扣款规则，待医保中心确定规则无误以及医疗机构反馈无意见时，最早实现自动扣款；B 类为准扣款规则，其中有需要沟通确定的审核标准和内容，待逐步完善规则后提升为A类，最终实现系统自动扣款；C类为监控单据，其中有大部分是需要沟通确定的审核标准和内容，以及一些临床等参考规则；以上三类审核规则，在日后的审核过程中，都可以根据新的政策文件或者审核规定，进行实时维护。

对于各审核规则的具体描述及示例请查看本手册的第6章“6.审核规则介绍”。

3. 系统安装1.打开浏览器，输入网址点击“Click now to install”按钮安装系统运行环境（如下图所示）。

注意事项：请在安装前确认需要安装的电脑，是否能访问“云南省医疗保险智能审核监控系统服务器”（IP地址：10.176.17.139），如不能访问请协调本地医保网络管理部门，配置对服务器IP地址的网络访问设置。

2.点击“运行”3.点击“立即安装”4.点击“关闭”后进入安装系统页面，如果没有自动进入安装系统页面，请按F5刷下页面，进入安装系统页面请点击“安装”审核系统客户端。

5.点击“安装”按钮6.安装后会在电脑桌面自动生成系统快捷图标4. 功能详述4.1 系统登录审核系统客户端安装成功后，会在“开始”菜单、“桌面”上建立快捷图标，双击“医保审核系统”图标，输入“账号”“密码”点击“登录”即可进入系统（如下图）。

本系统使用实名制账号，请妥善保存好自己的账号和密码。

4.2 系统管理4.2.1 修改个人信息功能：修改个人信息。

本系统实行实名制，用户只能修改个人密码（更改密码时要选中“更改密码”选项框才能输入新密码）、联系电话及电子邮箱信息，但登录名及姓名是由管理员统一分配的，用户没有修改权限。

请个妥善保管好自己的用户名、密码。

如下图所示：4.2.2 查看系统通知及下载通知附件功能：各医保分中心用户可在“系统管理”菜单中查看具体的通知内容及下载通知附件，具体操作如下图所示：4.3 单据审核4.3.1单据初审用户范围：初审员功能：初审人员使用单据初审功能可以在系统检索区设定检索条件，对系统自动审核结果进行查询和处理。

初审界面如下图所示：该窗体主要分为7个操作区域，分别为检索区，操作区，主单信息区，审核结果区，单据就诊信息区，单据费用明细区，单据审核区，下面对各区域的功能及操作方法进行详细介绍。

4.3.1.1 检索区说明1.参保类型：下拉列表中会显示当地的参保人待遇分类。

2.就医方式：选择特定就医方式的单据。

3.规则：审核人员可以专门针对某类问题进行筛选、查看，人工审核。

4.状态：（1）初审违规：选中此项只查看系统自动审核基础上人工初步审核后，判定为“违规的单据”。

（2）初审完成：选中此项只查看已经完成初审的单据，可以列出需要送复审的单据5.范围：（1）违规单据：使用系统自动审核时按预先设定的审核规则类型判定，凡属于违规规则（医保政策或目录规定不能收取费用）的单据在系统中被称作违规单据。

（2）可疑单据：使用系统自动审核时按预先设定的审核规则类型判定，凡属于可疑规则（超出规则所设定阈值的，违反临床规则以及需要审核人员进行人工确认的费用）被系统判定为可疑单据。

6.结算日期：选择给定日期范围内的单据。

7.单据号：查找给定单据号，此处需提供完整的单据号，不同的定点机构可能存在相同的单据号，需要用户在结果中进一步识别。

在查找特定单据号时，除输入的机构编码生效外，其它条件将被忽略。

8.机构编号：查找特定机构的单据，此处需要完整的机构编码或点击按钮，打开“医疗机构信息”查询窗口，并在“机构”对话框中输入机构名称进行查询（如下图所示）。

9.个人编号：查找给定的个人编码的参保人的单据，此处需要完整的个人编码。

10.检索：用户根据设定的检索条件筛选出想要查看的单据信息。

11.检索区后来新增检索条件：初审处理状态、扣款状态、统筹区域、人员类别等，操作人员点击右侧的箭头可以显示所有的检索条件。

4.3.1.2.操作区1、全部完成：选中主单信息区域所有单据，设置为全部完成单据。

2、全部正常：初审违规单据检索出来。

系统检查无疑情况下可以选择全部正常。

（如果单据存在扣款金额，不能更改为正常状态）。

3、送复审：对审核完成记录进行送复审操作，只有违规记录才可以送复审。

选中初审完成记录进行送复审操作（可批量选择送审操作），审核结果变成“复审中”，此时初审人员将不能对该单据再进行操作。

送复审的单据在对相关医院进行公示授权后，该医院可查看本医院的违规单据及其明细，并对疑问单据进行反馈。

4、导出：点击主单信息上方的“导出”按钮可将“单据审核记录表”导出为 XLS文件。

5.审核日志：记录审核操作人信息和操作信息（如：还款操作和金额）。

4.3.1.3.主单信息区当选择某条单据时，系统会将此行标红，同时，会在右侧显示本单据的审核信息（系统审核信息、人工审核信息），会在窗体下部显示本单据的就诊信息和费用明细信息。

●点击某个列标题可以对该列进行升序或降序排列。

●点击某个列标题并按住鼠标左键拖动，可任意调整列的排序顺序。

●鼠标左键点击单元格，可复制该单元格的内容（如单据号、机构编号、个人编号、参保人姓名等）。

复制后点击鼠标右键可进行粘贴。

1.初审结果列：（1）违规：指系统自动审核基础上人工判定为违规的单据。

（2）正常是指系统自动审核基础上人工判定为正常的单据。

（3）空白表示此单据系统自动审核后，还没有进行人工审核。

2.单据状态列：（1）初审完成：指系统自动审核基础上人工判定为违规或正常的单据。

（2）待审核：指系统自动审核后还没有进行人工审核。

（3）复审中: 指系统自动审核基础上人工判定为违规，并且已经提交送复审的单据（对于违规的单据必须提交送复审）。

4.3.1.4.审核结果区域系统审核：审核系统自动审核的结果列表，如果违反的规则包含有多项明细，则会自动列出，点击项下的序号可以定位具体明细，点击此信息则将界面下部切换至“费用明细”，并将与此违规信息匹配的明细项置于列表顶部并标红，如果用户需要查看更详细的信息，只要点击已经标红的明细行。

人工审核：显示人工审核的结果列表，同时也可以定位具体明细。

4.3.1.5.就诊信息区域显示当前选中主单的详细就诊信息、诊断信息和医疗机构说明信息，并且在此区域进行单据的“完成”、选择“责任单位”等操作。

4.3.1.6.费用明细区如上图所示，费用明细区域列出了该笔报销单据总的每一条费用明细，包括费用发生的日期、科室、医生、收费项目名称、用法、数量、费用、扣款金额、药品包装等信息。

并可通过“分类”下拉列表、输入编码或名称快速查找到单据内相关的费用明细。

费用明细有三种状态，分别为：明细前没有任何图标为正常记录；图标表示该条记录为自动审核违规明细记录，尚未进行人工处理图标表示该条记录已经进行人工扣款点击某明细记录会自动弹开扣除操作界面如上图显示界面，左边为违反规则名称，中间为扣除详细信息，右边为扣除功能操作区。

1、全部扣除：将当前选择的多条明细批量进行扣除全部。

2、全部取消：将当前选择的多条明细批量取消扣款。

3、扣除全部：自动扣除当前明细的全部金额和数量。

4、扣除多收：自动扣除多收的金额。

5、保存：保存手动输入的信息，其它操作都会自动保存。

6、取消：对扣除记录进行取消操作，对于人工抽审记录恢复到正常记录；对于自动审核违反规则记录恢复到自动审核的状态。

7、复制理由：复制当前扣除原因。

8、重置：将当前填写信息还原到上次保存结果前状态。

9.在费用明细区，有些规则明细违规提示信息后会有一个小加号，点击小加号可以查看违规相关信息，如：重复用药、药品超量等。