云南省医疗保险智能审核监控系统审核系统_使用手册

云南省医疗保险智能审核监控系统用户手册云南中公网医疗信息技术有限公司

目录

1. 目的 (4)

2. 概述 (4)

2.1 反馈试用期阶段系统流程 (5)

2.2 扣款确认阶段系统流程 (6)

3. 系统安装 (7)

4. 功能详述 (10)

4.1 系统登录 (10)

4.2 系统管理 (10)

4.2.1 修改个人信息 (10)

4.2.2 查看系统通知及下载通知附件 (11)

4.3 单据审核 (12)

4.3.1单据初审 (12)

4.3.1.1 检索区说明 (13)

4.3.1.2.操作区 (16)

4.3.1.3.主单信息区 (16)

4.3.1.4.审核结果区域 (18)

4.3.1.5.就诊信息区域 (18)

4.3.1.6.费用明细区 (19)

4.3.1.7.查看药品说明书 (21)

4.3.1.8.明细统计 (23)

4.3.1.9.审核区 (24)

4.3.2.单据复审 (26)

4.3.2.1查看医院反馈信息 (26)

4.3.2.2 复审完成扣款单据送终审 (29)

4.3.4.单据终审 (29)

4.3.5.公示授权 (31)

4.3.6.批量扣款任务计划 (33)

4.3.7. 单据综合查询 (35)

4.3.8. 审核结果汇总表 (37)

5. 终审统计 (38)

5.1. 终审结果汇总分析表 (38)

5.2. 月度终审汇总表 (39)

5.3. 终审分类汇总表 (40)

6、审核规则介绍 (41)

6.1规则分类 (41)

6.2规则列表及规则说明 (42)

7. 帮助 (44)

7.1.帮助 (44)

7.2. 关于 (44)

1. 目的

本用户手册的编制对象主要有医保中心负责医保报销单据审核的工作人员以及负责制定医保政策管理基金使用的医保中心领导。我们旨在通过本手册向您介绍医保审核系统软件的功能与使用，使您在阅读相应章节后能使用医保审核系统轻松完成医保审核工作。

2. 概述

随着我国经济水平的不断提高，医疗保障事业也得到了快速发展，医疗保障收益人群不断扩大。与此同时，在经济利益的驱动下，各种违法违规套取医疗保险基金的现象不断出现，严重影响了医疗保险服务和基金监管工作。此外，参保人员就医总量巨大、医疗机构分布广泛、医保结算的实时性、医保经办人员相对不足等因素也严重影响着医保管理工作。因此，采取计算机信息化管理，已成为医保基金监管必不可少的工作手段。

医疗保险智能监控审核信息系统是基于医保报销政策、规则、临床医学、合理诊疗、合理用药等要素，对医保报销单据进行全面自动计算机审核的智能系统。本系统采用独立于医保现有系统的外挂运行模式，在确保医保业务系统安全性的前提下，对每一条医保报销单据进行全面、高效、快速的审核，实现了对医保报销单据的全规则、全覆盖审核。解决了人工抽查审核效率低、覆盖率低等缺点。同时根据各地医保政策的不同,可定制相应的审核规则、审核参数，以满足各

地医保单位的个性化要求。

2.1 反馈试用期阶段系统流程

2.2 扣款确认阶段系统流程

对于经过反复验证审核结果正确无误、并且由医保中心和定点医疗机构双方确认的规则，可执行批量自动扣款任务。提高系统自动化程度，减轻审核人员工作量。

目前确定的29条审核规则，全部开放给定点医疗机构，按照其结果类型分为ABC三大类：

A 类为扣款规则，待医保中心确定规则无误以及医疗机构反馈无意见时，最早实现自动扣款；

B 类为准扣款规则，其中有需要沟通确定的审核标准和内容，待逐步完善规则后提升为A类，最终实现系统自动扣款；

C类为监控单据，其中有大部分是需要沟通确定的审核标准和内

容，以及一些临床等参考规则；

以上三类审核规则，在日后的审核过程中，都可以根据新的政策文件或者审核规定，进行实时维护。

对于各审核规则的具体描述及示例请查看本手册的第6章“6.审核规则介绍”。

3. 系统安装

1.打开浏览器，输入网址点击“Click now to install”按钮安装系统运行环境（如下图所示）。

注意事项：请在安装前确认需要安装的电脑，是否能访问“云南省医疗保险智能审核监控系统服务器”（IP地址：10.176.17.139），如不能访问请协调本地医保网络管理部门，配置对服务器IP地址的网络访问设置。

2.点击“运行”

3.点击“立即安装”

4.点击“关闭”后进入安装系统页面，如果没有自动进入安装系统页面，请按F5刷下页面，进入安装系统页面请点击“安装”审核系统客户端。

5.点击“安装”按钮

6.安装后会在电脑桌面自动生成系统快捷图标

4. 功能详述

4.1 系统登录

审核系统客户端安装成功后，会在“开始”菜单、“桌面”上建立快捷图标，双击“医保审核系统”图标，输入“账号”“密码”点击“登录”即可进入系统（如下图）。本系统使用实名制账号，请妥善保存好自己的账号和密码。

4.2 系统管理

4.2.1 修改个人信息

功能：修改个人信息。本系统实行实名制，用户只能修改个人密

码（更改密码时要选中“更改密码”选项框才能输入新密码）、联系电话及电子邮箱信息，但登录名及姓名是由管理员统一分配的，用户没有修改权限。请个妥善保管好自己的用户名、密码。如下图所示：

4.2.2 查看系统通知及下载通知附件

功能：各医保分中心用户可在“系统管理”菜单中查看具体的通知内容及下载通知附件，具体操作如下图所示：