流行性乙型脑炎

流行病学
3、人群易感性：
普遍易感，大多呈隐形感染 （1000～2000：1），可获得持久 的免疫力。 患病者大多为10岁以下儿童，尤 以2～6岁儿童发病率最高。
流行病学
4、流行特征：
主要分布于亚洲。我国除西藏，新疆，青 海外均有流行。 热带全年散发；亚热带及温带具有明显的 季节性，80～90%集中在夏秋季7，8，9三个 月。 本病集中暴发少，呈高度散发性。
8.30 胸片示右上肺云絮状浸润灶（炎症可能性大） 9.9 入院至今T波动于38－39.4 0C 对症处理后降低 胸片示浸润灶吸收 颅脑CT示脑实质密度增强（符合临床诊断） 9、12 开始行针灸、高压氧等 10.1 Babinski，Chaddock,Oppenheim,Gordon征 均（＋）复查颅脑CT脑萎缩（以颞叶为主） 10.25出院：痴呆、失语、运动功能障碍、肌肉萎缩， 无吞咽咳嗽反射 半年后复查，肢体运动功能、吞咽咳嗽功能恢复，仍 失语、痴呆
临床表现
潜伏期4—21天，一般为10—14天。 典型乙脑分四期：
1、初期：1—3天，起病急，高热，T高 达 39~40 0 C，伴头痛、恶心、呕吐，多 有嗜睡，倦怠，少数可出现神志淡漠、 颈强直和 抽搐。
临床表现
2、极期：
病程第4—10天，初期症状加重 （1）高热： T 常〉400C 持续7~10天。 （ 2 ）意识障碍：精神萎靡、嗜睡、定向 力障碍、烦躁、谵妄甚至昏迷。最早可见 于病程第2~3d，多见于第1周内，持续1周 左右，重者可达4周以上。
临床表现
3、恢复期：
体温逐渐下降，神志逐渐清醒。 语言，表情，运动及神经反射等多2~4周 恢复。部分恢复较慢，需1—3个月。 脑组织病变重者，神志迟钝，痴呆，失语 或语言障碍，痉挛性瘫痪或扭转性痉挛精 神异常等，多在6个月内恢复。
临床表现
4、后遗症期：发病半年后，约有5—20%
的患者上述症状仍不恢复者，留有后遗症。 癫痫可持续终生。
诊断
诊断依据 （１）流行病学资料：夏秋季，１０岁以下 （２）主要症状和体征：高热，头痛，呕 吐，意识障碍，抽搐，病理反射及脑 膜刺激征阳性。 （3）实验室检查：白细胞总数及中性粒细 胞均增高：ｃｓｆ检查呈无菌性脑膜 炎改变。血清学检查可助确诊。
鉴别诊断
（１）中毒型菌痢：起病更急。肛拭子或生理 盐水灌肠，可见白细胞或脓细胞。 （２）结核性脑膜炎：起病缓，以脑膜刺激征 为主，CSF示GLU和CL↓P↑ （３）化脓性脑膜炎：冬春，皮肤可见瘀点， 细菌性脑膜炎改变 （４）其他病毒性脑膜炎：血清学和病毒分离
明显 明显或角弓反张 深反射先亢进后消失 肢体强直性瘫痪
吞咽反射消失 有 可有 两周以上 压眶反应消失 脑疝或中枢性呼衰 有 3~5天死亡
实验室检查
（一）血常规： WBC总数（10~20）×109/L， 病初中 性粒细胞在80%以上。部分血象始终正常
实验室检查
（二）CSF：
1.外观无色透明偶呈微混，压力增高 2 . 白 细 胞 数 5 0 ~ 5 0 0 × 1 0 6 / L， 少 数 可 达 1000 × 10 6 /L，氯化物正常，糖正常或偏高， 蛋白轻度增高。个别病例初起时脑脊液检查 可正常。 3.白细胞计数的高低仅反应脑膜炎症渗出情况， 与病情的轻重及预后无关
丘脑下部受损 体温调节障碍，超高热或午后明显低热 延髓受损 可发生球麻痹 喉部痰鸣，吞咽困难，病理呼吸 前庭小脑受损 眼球震颤，瞳孔变化 植物神经受损 面部潮红，发热，偏侧出汗，大小便失禁 肢体瘫痪的特点：伴有意识障碍，全瘫或偏瘫。呈非对称 性，肌张力大多增高。
临床表现
高热 抽搐 呼吸衰竭 是乙脑极期的严重症状，三者相互影响， 尤以呼吸衰竭为致死主要原因。
实验室检查
（三）血清学检查： 1、特异性IgM抗体：一般病后３～４天可 测到，两周内达高峰，可作早期诊断。 2、其他抗体：血凝抑制实验，补体结合实 验，中和实验能测到相应特异性抗体。
实验室检查
（四）病毒分离： 1、病毒分离 从死亡病例的脑组织中可分 离出病毒。 2、核酸水平检测 （ RT—RNA）查乙脑病 毒RNA。
发病机制与病理解剖
发病机制：
病毒→ 人体→单核巨嗜C→血液→病毒血 症→血脑屏障→CNS→ 脑炎 是否发病取决于感染病毒的数量和毒力以 及机体的免疫力和其他防御功能有关。
发病机制与病理解剖
病理解剖：
病变广泛，可累及脑及脊髓，以大脑皮 质，间脑和中脑病变最重。病理变化有： （1）神经细胞病变：坏死软化灶，后遗症。 （2）血管病变和细胞浸润：渗出；脑水肿； 栓塞；血管套。 （3）胶质细胞增生：胶质小结。
实验室检查：8.22 血常规示WBC 29.9× 109 /L，GRN 20.5× 109 /L
CSF示无色清晰，有核细胞计数8× 106 /L P 172.8mmol/l(200-400) GLU 4.7mmol/l(2.5-3.9) cl 121mmol/l(120-130) 入院诊断： 1.CNS感染 2.呼吸道感染 治 疗：入院后给予降颅压、抗感染、镇静止抽、 降温、吸氧等
治疗
（三）其它治疗：
① 抗病毒治疗IFNα2b 、利巴韦林 ②中医中药 安宫牛黄丸，至宝丹，醒脑静，紫雪丹 ③恢复期及后遗症的处理 a加强营养，耐心护理，防止褥疮，肺炎等并发症。 b脑活素；成人10ml / 次 小儿0.25—0.5ml / 次， 加入10%葡萄糖液中静点，促进昏迷清醒。 c高压氧治疗：对病情稳定，无抽搐的瘫痪失语等表 现者，可采用高压氧治疗。 d针灸疗法，推拿疗法，功能锻炼等
复习题
1.乙脑的传染源（主要的传染源）。
2.乙脑的传播途径。 3.乙脑极期的临床表现。 4.乙脑、化脑、结脑的鉴别。
气管切开
① 深昏迷，咳嗽反射消失或吞咽机能障碍， 呼吸道痰液堵塞，经处理无效者。 ② 脑干型脑炎，咽部分泌物多，病情进展者 ③延髓麻痹或假性延髓麻痹，或呼吸肌 麻痹，经吸痰给氧不能维持换气功能者。 ④老年病人呼吸衰竭，排痰困难，或合并 肺炎，肺不张，紫绀进行性加重者。
病历摘要
2009.8.22 患者，男，11岁，以“发热4天，抽搐1次” 为主诉入院。4天前受凉后发热，T波动于38 0C， 伴头痛、恶心、咳嗽、咳痰，于当地诊所治疗效 差。2h前突然出现言语不清、抽搐，头向右侧倾 斜，双目凝视，四肢屈曲、握拳，伴流涎，持续 约10min，急诊收入儿科。发病来，反应差，小便 失禁。体 检：T 36.7 0C , P 86次/分，R 26次/ 分，BP 100/80mmHg。浅昏迷，双瞳孔等大等圆， 对光反射迟钝。咽稍充血。双侧巴氏征（＋）。
8.23—8.25:T 38-39 0C,昏迷状，间断全身性抽搐5 次，呼吸急促，双肺呼吸音粗，痰较多。 复查血常规WBC 12.3× 109 /L,GRN ﹪81.5﹪
8.25转入传染科：临床诊断“流行性乙型脑炎” 追问病史：家中养较多猪，蚊子较多。 查体：昏迷状，双瞳孔光反射迟钝，颈部抵抗， 双肺呼吸音粗，大量痰鸣四肢肌张力下降， 双下肢腱反射消失，左下肢内旋，双侧巴氏 征（＋）。
治疗
（二）对症治疗： 3、呼吸衰竭 ③改善微循环，减轻脑水肿用血管扩张剂。 东莨菪碱（成 0.3 － 0.5 儿 0.02 － 0.03 ）具 有改善微循环，减轻脑水肿，兴奋呼吸中枢 及中枢镇静作用。
治疗
（二）对症治疗： 3、呼吸衰竭 ④呼吸道分泌物梗阻所致者，保持呼吸道 通畅，吸痰和加强翻身引流，必要时 插管或气管切开。
临床表现
（5）神经系统症状和体征
多10d内，2周后少有新的神经症状和体征。 神经反射 浅反射减弱和消失，深反射先亢后消 椎体束受损 肢体痉挛性瘫痪，肌张力增强，巴 氏征阳性 大脑额叶受损 精神，思维，运动障碍 大脑颞叶受损 失语，听力障碍 大脑半球源自文库重受损 去大脑强直
临床表现
（5）神经系统症状和体征
治疗
（一）一般治疗： 1病室隔离：防蚊，控制室温在300C以下 2饮食营养：昏迷者可鼻饲 3补液：水、电解质平衡 4定期测：T、R、P、BP、意识、瞳孔等 5口腔护理，保护角膜，防止舌头被咬伤 6皮肤护理：翻身，拍背，吸痰
治疗
（二）对症治疗 1、高热：物理降温为主，药物为辅，同 时降低室温，使室温控制在300C以下。 ① 物理降温：酒精擦浴，冰敷大血管部位，冷盐 水灌肠，冰帽等。 ② 药物降温：50%安乃近滴鼻、消炎痛栓 亚冬眠疗法：高热伴抽搐时用，配合物理降 温，氯丙嗪和异丙嗪各 0.5~1mg /Kg可 4~6h重 复使用，可连续使用3~5d，不宜长期使用。
治疗
（二）对症治疗 2、抽搐或惊厥 ① 高温所致者以降温为主。 ② 脑水肿所致者以脱水为主。可用 20%甘露醇， 肾上腺皮质激素，速尿，50%葡萄糖液。 ③ 呼吸道梗阻所致者，以吸痰，给氧，保持呼 吸道通畅，必要时行气管切开，加压呼吸。 ④ 脑实质炎症所致者，可使用镇静药。安定、 鲁米那、水合氯醛。
治疗
（二）对症治疗： 3、呼吸衰竭 ①由脑水肿所致者用脱水剂。 同上。
治疗
（二）对症治疗： 3、呼吸衰竭 ②中枢性呼吸衰竭时用呼吸兴奋剂。 首 选 洛 贝 林 ， 成 人 3 ~ 6 mg/ 次 ， 小 儿 0.15~0.5mg /kg /次，静注。也可用可拉明， 成人0.25~0.5g /次，小儿5~10mg / 次 im， iv。
流行病学
1、传染源：
乙脑是人兽共患的自然疫源性疾病， 人和动物是本病的传染源。 猪（特别是幼猪）是主要的传染源。 猪在农村饲养面广，更新率快。 猪的感染率 100%，病毒量高。 猪是三带喙库蚊的主要吸血对象
流行病学
2、传播途径：
蚊子（三带喙库蚊）是主要传播媒 介。蚊感染病毒后不发病，可带毒越冬或 经卵传代，是长期储存宿主，造成蚊 动物 蚊的循环感染。
流行性乙型脑炎
epidemic encephalitis B
概述
由乙型脑炎病毒引起的以 脑实质病变 为 主的急性中枢神经系统传染病。 临床上以 高热 ，意识障碍， 抽搐或惊厥 ， 病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者伴 中枢性呼吸衰竭，病死率高达20%-50%， 可有后遗症。
病原学
乙脑病毒，属黄病毒科，黄病毒属。 1 结构:核心(为单股正链的 RNA和核心蛋白)和 外膜. 2 病毒抵抗力:不强,对温度,乙醚和酸均敏感。 4 抗原性:稳定，感染病毒后，可产生补体结合 抗体，中和抗体，血凝抑制抗体。
临床类型
体温
意识障碍 抽搐 轻型 38~390C 清醒 无 普通型 39~400C 重型 400C以上 极重型 400C以上 深昏迷 反复或持续性强烈 嗜睡或浅昏迷 昏迷 偶有 反复或持续性
脑膜刺激征 无 较明显 病理反射 无 浅反射减弱及消失
呼吸衰竭 后遗症 病程 无 无 5~7天 巴氏征阳性 无 无 7~14天
预后
本病病死率已降至10%以下，轻型和普 通型病例多能顺利通过，重型和极重型 病死率仍在15%以上，部分患者留有后 遗症。
预防
一控制传染源：动物的管理和预防接种，乙脑 疫苗对马和猪进行预防接种 二切断传播途径：防蚊，灭蚊 三提高人群免疫力：地鼠肾组织培养的灭活疫 苗，保护率可达 85~98% 。注射对象为 6 个月 ~10岁儿童及来自非疫区的成人，每年流行前 1~2个月注射，皮下注射2次，间隔7~10天， 不能与其他疫苗同时注射。
临床表现
2、极期：
（3）抽搐或惊厥：发生率40~60%，频繁 抽搐是病情严重的表现。 ①原因是高热，脑实质炎症，脑水肿所致。 ②多见于病程第2~5d。 ③均伴有意识障碍， ④先见局部后全身，持续几~几十分钟。 ⑤频繁抽搐致紫绀，脑缺氧水肿呼吸暂停。
临床表现
2、极期：
（4）呼吸衰竭：是死亡的主要原因，可 分为中枢性和外周性呼吸衰竭，主要为中 枢性呼吸衰竭，多发生于极期深度昏迷的 病人
气管插管指征
① 呼吸突然停止，或呼吸衰竭突然发生而 来不及作器官切开者： ② 接近恢复期，上呼吸道阻塞严重，可望 于2~3天内解除者。
中枢和外周性呼衰
中枢性 外周性