深基质层真菌性角膜炎综合治疗

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诊断
共焦显微镜检查 Confocal microscopy
阳性率:96.9% 快速、无创伤、可重复检查 用于菌种分型鉴别诊断尚不成熟
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活体激光共聚焦显微镜
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14例“板栗”刺伤
对象
治疗指征
真菌性角膜炎 感染灶浸润深度达1/2角膜基质以上 保守治疗无好转（浸润范围扩大）
0.5%那他霉素眼水 0.25%两性霉素B眼水 伊曲康唑胶囊
对象
诊断依据
涂片+培养阳性 7例 角膜共聚焦显微镜找到菌丝 11例 （其中6例培养阴性，5例培养阳性） 病理诊断 7例 （其中1例培养阳性，1例共聚焦见菌丝） 病史+临床特点 9例
尼泊尔
曲霉菌 Aspergillus 47%
流行病学
国内对真菌性角膜炎培养和菌种鉴定结果
镰刀菌
占70%
曲霉菌
占10%
白色念珠菌 占5%
其他
占15%
广东 曲霉菌 48.5% （1975-1986） 镰刀菌 39.2% （1989-1997） 河南 镰刀菌 65.1% （1996-1997） 河北 镰刀菌 33.3% （1990-1996） （中华眼科杂志 2000） 北京 镰刀菌 64.5% （1995-2000） （中华眼科杂志 2002） 山东 镰刀菌 65.9% （1996-2000） （BJO 2001）
伊曲康唑(Itraconazole) 咪康唑(Miconazole)
有效的抗真菌药物太少，疗效受限
前言
传统给药途径
局部滴眼 口服 静脉注射
传统途径在角膜深基质层无法达有效浓度
对象
回顾性研究 2010年1月～2012年12月，27例（均单眼） 男18例，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ9例 年龄61.33±11.34岁 农民26人 19例有明确植物外伤史
48.9%
真菌 细菌 HSK 培养阴性
前言
真菌分类 Liesegang（1）
丝状菌：最常见的为镰刀菌和曲霉菌属，常见于健康眼 受到植物外伤后
酵母菌：如念珠菌，多见于既往曾患眼表疾病的患眼， 如干眼综合征、单疱病毒感染、暴露性角膜病变及长期 应用皮质类固醇激素
（1）Liesegang Tj.Fungal keratitis.In:Ksufman HE,Barron BA, McDonald MB,eds.The CORNEA.2nd ED.Boston:Butterworth Heinemann,1998.219-246
46.3% (卢嘉彪.眼科研究 1999，16:289）
97.5% (谢立信.眼科新进展 1999,19:89）
快速、便捷、阳性率较高
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诊断
2、培养 Culture
阳性率 美国 ：7.4% （Mcleod SD.Ophthalmology 1996,103:23）
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内皮斑
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诊断
2、实验室诊断 laboratory diagnosis
1、涂片检查 Corneal scraping
10% KOH 阳性率
33% (Sanitato J. Arch Ophthalmol
1984,102:1506)
印度 ：32.0% （Srinivasan M. BJO 1997,81:965) 我国 ：27.8-34.8% （张文华. 中华眼科杂志 2002，38：8） 52.3% （卢嘉彪. 眼科研究 1999，16：289） 46.8% （山东省眼科研究所）
时间：1周 药敏：方法繁琐
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如何分辨神经和菌丝？
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病理学检查 Pathology
PAS染色 六胺银染色
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治疗
药物种类
两性霉素B（Amphotericin B）：0.25%滴眼液和1%眼膏 那他霉素（Natamycin）：5%滴眼液 氟康唑（Fluconazole）：1%滴眼液和1%眼膏 伏立康唑（Voriconazole）：1%滴眼液 （以下药物目前无眼用制剂）
流行病学
1、35个国家有相关报道 （MEDLINE）
2、70余种角膜致病真菌（Cornea 2000，19：307）
3、主要感染菌种：曲霉菌，镰刀菌，白色念珠菌，
头芽孢菌及链丝菌等
美国
镰刀菌 Fusarium 25%-62%
印度
曲霉菌 Aspergillus 16.1%-43.8%
尼日利亚 镰刀菌 Fusarium 33.3%
Ring infiltrate Satellite lesions Branching infiltrate Elevated lesions Hypopyon Endothelial plaque
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角膜真菌感染发病机制
角膜上皮受损、基底膜暴露
真菌与胶原粘附
产生多种酶类降解破坏角膜组织
粘附力、酶降解能力强 垂直生长
粘附力、酶降解能力弱 水平生长
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诊断
细菌性
病史
异物外伤史
起病
快
刺激症状 明显
疼痛
重
进展
快
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真菌性
植物外伤或免疫功能抑制 相对慢
早期相对轻 早期相对轻 相对慢
深基质真菌性角膜 炎的综合治疗
温州医科大学附属眼视光医院
前言
概述 真菌性角膜炎是一种由致病真菌引起
的、致盲率极高的感染性角膜病，在临床 上较难诊断，容易误诊，常因治疗不当而 造成失明
我国感染性角膜炎主要致病菌分布
34.8%
真菌 北京同仁医院 细菌 （1995-2000年）
阿米巴
培养阴性
山东省眼科研究所 （1995-2000年）
诊断
细菌性
真菌性
湿，坏死明显 边界不清
早期干，坏死不明显 早期边界相对较清
浸润密度高犹如国画的泼墨 浸润密度低而不均匀犹如油画 在浸润灶内间有相对健康的组织
常发生溃疡
常向基质深层浸润上皮可完整
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诊断
特征性临床表现
免疫环 卫星灶 伪足 菌丝苔被 前房积脓 内皮斑