住院病历模板范文
新标准中西医住院病历模板-范文

新标准中西医住院病历模板-范文住院病历报告姓名:xxx 性别:男年龄:xx岁住院号:xxxxx 科室:内科主诉:全身乏力,发热3天现病史:患者于3天前出现全身乏力和低热,体温在37.5°C左右,伴有咳嗽和咳痰。
自行服用退热药后体温下降,但乏力和咳嗽仍未缓解,故前来就诊。
既往史:患者过去健康,无慢性疾病史,无手术史,无过敏史。
个人史:患者不吸烟,少饮酒,饮食无特殊。
家族史:无明显遗传疾病史。
体格检查:一般情况可,神志清楚,体温37.8°C,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压120/80mmHg。
头颈部无异常,颌面部无肿块,淋巴结未触及明显肿大。
心肺听诊无异常,肺呼吸音清晰,心率规律,无杂音。
辅助检查:1.血常规:白细胞计数11.0×10^9/L,中性粒细胞计数8.0×10^9/L,淋巴细胞计数2.0×10^9/L,红细胞计数4.2×10^12/L,血红蛋白120g/L,血小板计数250×10^9/L。
2.肝功能:谷草/谷丙转氨酶正常。
3.胸部X线片:双肺纹理清晰,无明显实变和积液。
4.静脉血气分析:PH 7.45,PaO2 90mmHg,PaCO2 40mmHg。
5.新冠病毒核酸检测:阴性。
诊断:1.上呼吸道感染;2.咳嗽。
治疗方案:1.对症治疗:给予退热药物降温,推荐口服布洛芬。
2.抗菌治疗:考虑细菌感染的可能性,开具头孢曲松钠片口服,每日三次,连续五天。
3.支持疗法:保持充分休息,注意保持水分摄入。
4.症状观察:观察咳嗽和乏力症状是否缓解。
随访计划:安排患者每日体温监测,观察症状变化,如有需要请及时就医。
签名:医生姓名日期:xxxx年x月x日。
住院病历书写模板范文
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住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名:[具体姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
民族:[具体民族]婚姻状况:[已婚/未婚/离异等]职业:[例如:教师、工人、程序员等]籍贯:[籍贯地址]现住址:[详细居住地址]入院日期:[年/月/日]记录日期:[年/月/日]病史陈述者:[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说,就是我为啥来住院啦。
我呀,就感觉[主要症状,例如“胸口疼得像被人打了一拳似的,而且还老是喘不上气”],已经有[具体时长,比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了,就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
(一)发病情况。
刚开始的时候呢,就是[描述发病的初始症状和当时的情况,比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢,突然就感觉胸口有点闷闷的,就像有块大石头压在上面,我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈,就像小火星变成了大火球。
(二)病情发展。
过了一会儿啊,这胸口不仅闷,还开始疼起来了,就像有根针在里面扎一样,一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲,就好像有个无形的手在掐着我的脖子,每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停,还越来越严重,到现在我都不敢乱动了,就像个瓷娃娃一样,生怕一动就更疼了。
(三)伴随症状。
这期间呢,还伴随着[其他症状,例如“头晕乎乎的,就像脑袋里装了一团棉花”],而且还特别容易累,走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口,看着平时爱吃的东西都觉得恶心,就像我的胃在跟我闹别扭,说“哼,我现在可不想工作”。
(四)诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿,就自己吃了点[之前服用的药物名称],想着可能是小毛病,吃点药就好了。
结果呢,这药就像石沉大海一样,一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了,到了医院之后呢,医生给我做了[做过的检查名称,例如“心电图、胸部X光”],但是具体结果我还不太清楚呢,就被安排住院了,感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
住院病历小结模板范文
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住院病历小结模板范文
病案号:XXXXXXX 姓名:XXX 性别:XXXX 年龄:XX
岁
入院日期:年月日入院科室:XXX 主要诊断:XXX
病情概况:
患者于入院时表现XXXXX症状,经详细检查和诊断,确诊
为XXXXXX疾病。
入院后,经过全身支持治疗、症状控制等
治疗手段,患者病情得到一定程度的好转。
具体治疗过程如下:
1. 病情变化及治疗措施:
患者入院时XXXXX症状明显,经综合检查,发现XXXXXX
病情进展较快。
在住院期间,根据具体情况,医生组织了相应的治疗措施,包括药物治疗、手术治疗、物理康复治疗等。
药物治疗方面,患者接受了XXX用药,剂量调整根据病情调整。
手术治疗方面,患者接受了XXX手术,手术后并发症得到及
时处理。
物理康复治疗方面,患者进行了XXXXXX等康复训练。
2. 诊疗过程及效果:
患者入院后,经过各项检查,复查结果显示XXXXXXX。
治
疗过程中,医生根据病情调整治疗方案,对症治疗,病情逐渐得到缓解。
病程中产生的并发症(如XXXXX)经积极处理,
患者恢复较好。
住院期间,与患者家属保持沟通,教育患者及其家属具体病情和治疗方案,加强心理护理,取得了良好的疗效。
3. 出院指导:
患者病情稳定,生理功能逐渐恢复,已适宜出院。
出院后,医生将继续明确患者的康复计划,并进行随访。
出院后,患者需注意饮食调理、避免劳累、定期复查等。
如遇异常症状或病情加重,及时就医。
以上为本人对该病例的初步诊断和治疗方案,如有错误或不足之处,还请指正。
住院病历范文(实用24篇)
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住院病历范文(实用24篇)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室,复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关,持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。
要求复印者需出具有效证件,到病案室按章办理复印有关资料事宜。
复印或者复制病历资料时,应当有病案室工作人员和申请者在场,复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,需加盖病案室证明印章方视为有效。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历,外单位因科研、教学需要查阅病历时,需经医务科批准后方可在病案室查阅。
病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅,且不得随意带出病案室。
如必须借出时,需办理借阅手续,并在2周内归还,过期归还者按违规处罚。
为科研或教学大批量借阅病案时,须事先与病案室约定时间,由病案室按时提供,每次借阅不得超过三十份,并保留在病案室指定的柜内,一个月后归档。
病案室受理复印或者复制病历资料完毕后,可以按照省物价部门规定申请者收取工本费,并出据发票。
患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单,要到病案室补贴。
患者住院期间的病历,由科室妥善保管。
借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。
其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。
本院人员以胸卡为标识。
住院期间因医疗活动、复印或复制等,需要带病案离开病区时,应当由病区专门人员负责携带和保管。
不得交给患者及其家属携带。
病人转科时,病历不得交病人或家属转送;病人转院时,病历不得借出。
病区医务人员应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
住院治疗证明范文3篇
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住院治疗证明范文3篇
住院治疗,zhù yuàn,表述:患者住进医院门诊接纳医治或观查,文中是我为大伙儿梳理的住院治疗证明范文,仅作参考。
住院治疗证明范文篇一:
诊断证明
名字:江道权诊治信用卡卡号:H45676878
性別:男年纪:38 确诊日期:20xx0917
确诊:1.病历:反复发热、干咳45天。
2.病症、临床症状:发烫,干咳,有痰,反胃胃内容物一次,耳朵痛,纳呆,睡眠差,排便烂。
咽血肿( ),双扁桃体炎II°大。
双肺呼吸音粗,双下肺可闻及小量湿区性罗音。
3、輔助查验:血剖析:WBC 12.6x10e9/L, GRANv.2%,肺部ct示:双肺支气管感染。
住院确诊中医诊断:干咳风寒风热型
西医方面确诊:亚急性急性支气管炎
别的:不适感随访。
医师签字:
注:其系诊断证明,不可作别的证实应用,没经医生签字或未盖上院章者失效。
住院治疗证明范文篇二:
住院证明
名字年级班集体名字
因缘故住院治疗,住院治疗時间从月日到住院,住院治疗時间从月日到月日。
特此证明
家长签字
xxx院校
年月日
住院治疗证明范文篇三:
市直单位)城乡居民(住户)基本上医保住院证明底单
公司名称:
经治医生(签名):
年月日
单位编号:
身份证号:
住院治疗证明范文篇四:
序号:
省直管企业医保住院证明
医院门诊:
依据省直管企业医保相关要求,兹有我企业的,身份证号码为到你医院门诊申请办理住院治疗。
特此证明。
(公司章)
年月日。
首次病程记录模板范文
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首次病程记录模板范文
病人姓名:XXX 病历号:XXX 入院日期:XXXX年XX月XX日
初步诊断:XXX疾病
主诉:患者X小时前出现XXX症状,伴有XXX、XXX等不适感。
此前无类似病史。
体格检查:
一般情况:意识清醒,精神好,面容呈XXX色泽。
皮肤粘膜:皮肤干燥,无发红、水肿、发热等明显异常。
呼吸系统:无气促、发绀等异常体征。
心血管系统:心率XXX次/分,心律齐,无杂音。
消化系统:腹软、无压痛,腹部无明显肿物质地硬,肠鸣音4次/分。
泌尿生殖系统:尿量正常,无明显排尿困难,未见明显异常。
神经系统:大小瞳孔等大小,双侧瞳孔对称,对光反射正常,腿肌力正常;病理征未发现。
意见:
1. 根据患者主诉及体格检查,初步推测该患者可能患有XXX疾病,需进一步检查确诊。
2. 给予患者XXX治疗,注意休息及观察其病情变化。
建议患者住院进一步诊疗,观察剂量的治疗反应及发生不良反应的情况。
3. 继续监测患者健康状态,随时调整治疗方案,定期进行体格检查,观察病情变化并记录。
4. 营养支持:给予患者流质或半流质饮食,增加蛋白质摄入,维持营养平衡。
医生:XXX 护士:XXX
日期:XXXX年XX月XX日。
一份完整内科住院病历范文
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一份完整内科住院病历范文标题:慢性肾衰竭住院病历患者基本信息:姓名:李某性别:女年龄:60岁就诊日期:2022年5月10日入院日期:2022年5月11日主治医生:王医生主诉:患者主诉多月来乏力、食欲不振、体重下降,尿量减少,面部和下肢水肿。
现病史:患者于半年前出现乏力、食欲不振等症状,就诊于当地医院,诊断为慢性肾衰竭。
曾口服利尿药物和钙剂治疗,但症状未缓解。
近两个月来,患者尿量减少,面部和下肢水肿明显加重,伴有头痛、恶心等不适感。
既往史:患者无糖尿病、高血压等慢性疾病史,无手术史。
患者无吸烟和饮酒史,无过敏史。
家族史:患者无家族史。
体格检查:一般情况:患者意识清醒,面色苍白,全身皮肤湿润。
生命体征:体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压110/70mmHg。
头颈部:头颅无畸形,眼结膜无黄染,颈部无抵抗。
胸部:双肺呼吸音清晰,无湿性啰音。
心脏:心率齐,无杂音。
腹部:腹平软,无压痛,肝脾未触及。
四肢:双下肢可见水肿,压痛明显。
辅助检查:1. 血常规:白细胞计数正常,红细胞计数正常,血红蛋白降低,血小板计数正常。
2. 尿常规:尿比重升高,蛋白尿2+,红细胞3+,白细胞3+。
3. 血生化:血肌酐升高,尿素氮升高,血钾正常,血钠正常。
4. 肾功能:尿酸升高,血尿素氮正常,血肌酐升高。
5. 肾影像学:B超检查显示肾小球滤过率降低,肾脏大小正常。
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果,结合临床资料,确诊患者为慢性肾衰竭。
治疗方案:1. 给予利尿药物:口服呋塞米20mg,每日2次。
2. 控制高血压:口服降压药物,如硝苯地平10mg,每日1次。
3. 蛋白质限制饮食:每日摄入蛋白质不超过0.6g/kg。
4. 补充钙剂和维生素D:口服钙剂和维生素D,如碳酸钙600mg,每日2次。
5. 肾脏替代治疗:如血液透析或腹膜透析。
随访计划:1. 每日监测体温、血压、心率等生命体征。
2. 每日监测尿量,观察尿色、尿比重变化。
住院病历小结模板范文
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住院病历小结模板范文
【病案号】:
【姓名】:
【性别】:
【年龄】:
【住院日期】:
【出院日期】:
【入院诊断】:
【出院诊断】:
【现病史】:
患者于〇〇年〇月〇日入院,主诉〇〇〇,发病以来症状逐渐加重,伴有〇〇〇,未经治疗病情无明显好转。
入院时查体:〇〇〇。
辅助检查:〇〇〇。
【既往史】:
患者既往体健,无特殊疾病史。
【家族史】:
患者家族中无遗传性疾病。
【治疗过程】:
入院后给予〇〇〇治疗,病情逐渐好转。
期间进行了〇〇〇次手术,〇〇〇次辅助治疗,〇〇〇次康复训练。
【出院情况】:
患者在住院期间症状明显好转,体力恢复较好,无明显不适,
无相关并发症。
出院后嘱患者继续药物治疗,定期复诊。
【出院医嘱】:
1. 继续规律服用所开具的药物,按时进行盐水洗澡等个人卫生习惯。
2. 患者平时注意休息,加强营养,避免过度劳累。
3. 定期来院复诊,按照医生嘱咐进行相关检查。
【处理意见】:
1. 控制病情进展,尽快康复。
2. 遵守医嘱,定期复诊,避免复发。
【注意事项】:
1. 患者及家属需配合医生治疗,遵守医嘱。
2. 有任何不适或疑问,随时与医生联系。
中医消化科住院病历范文
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中医消化科住院病历范文患者信息:姓名:性别:年龄:诊断:住院号:主诉:患者主诉胃痛、消化不良、食欲不振已一周。
现病史:患者于一周前出现胃痛不适感,同时出现消化不良表现,包括反酸、嗳气、恶心等症状。
食欲逐渐下降,胃痛加重,不能正常进食。
未发热,未排黑便,无呕吐,没有其他明显不适。
既往史:无妊娠史。
此前无相关疾病史,无手术史。
个人史:日常饮食规律,无过度疲劳,无口苦、口干、腹胀等不适,无明显精神压力。
家族史:无消化系统疾病家族史。
体检结果:一般情况可,T 36.5℃,P 70次/分,R 18次/分,BP120/80mmHg,神志清楚。
腹部软,无压痛,无反跳痛,肝脾未触及。
辅助检查:血常规:WBC 8.0×109/L,Hb 120 g/L,PLT 180×109/L肝功能:ALT 15 U/L,AST 20 U/L,TBIL 15 µmol/L,DBIL 5 µmol/L便常规:未见异常胃镜检查:胃体粘膜微红、中度水肿诊断:中医消化科住院病历初步诊断为:胃炎、消化不良治疗计划:1. 中药治疗:根据患者症状和辅助检查结果,给予中药调理,包括中药口服和中药外敷。
2. 饮食调理:提供清淡易消化食物,避免辛辣刺激性食物。
3. 休息调理:建议患者适当休息,避免剧烈运动和过度劳累。
随访计划:1. 定期检查患者一周后的症状变化和辅助检查结果。
2. 根据患者病情调整治疗方案。
备注:以上治疗方案仅供参考,请在医生指导下进行治疗。
大病历住院病历模板范文
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大病历住院病历模板范文
尊敬的医生您好:
我是XXX,是XXX医院病房住院的病人,我的住院号是XXX,现在情况如下:
我于年月日入院,本人性别为XX,年龄XX。
根据诊断,我患有XX疾病,病情严重。
检查结果如下:血常规检查显示白细胞数量下降,红细胞计数增加;心电图检查表明心搏
失常;肝功能检查结果提示肝脏功能下降;病毒学检测结果显示为不阳性。
本人此次住院的出院治疗方案如下:主要是通过药物疗法进行治疗,药物治疗有:抗
生素、补血类药物、抗病毒药物、抗凝药物、减轻胸口痛药物以及心脑血管药物。
每天1-
2次,每次1片,详细剂量另外解释。
此外,仿佛推荐病人吃以下食物:
蔬菜:胡萝卜、番茄、萝卜等
水果:苹果、橙子、香蕉等
粮食:米饭、小米饭、燕麦等
其他:鱼、蛋白质、牛奶等
外科治疗和康复措施:病人可以做一些小动作,比如游泳、体操、散步等,以减轻病情,增强机体愈合和抵抗力;在病房就诊和回家时,要注意洗手、讲卫生,以避免交叉感染。
最后,我必须提醒病人要严格按照规定服药,按时就医,按医嘱吃饭,适当锻炼身体,不可以过度劳累,要多注意休息,保持心情愉快,希望能早日康复!
此致
敬礼
病人XXX。
中医住院病历书写模板范文
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中医住院病历书写模板范文模板范文1:《中医住院病历书写模板》中医住院病历书写是中医治疗的关键环节,准确详细的病历是确诊治疗的基础。
下面,为大家提供一份中医住院病历书写的模板,希望对大家有所帮助。
基本信息姓名:性别:年龄:住院号:入院时间:主要症状及持续的时间现主诉:既往病史:个人史:家族史:合并症和并发症治疗经过:检查结果:诊断:中医诊断:治疗方法:医嘱:注:以上为中医住院病历书写的基本内容,具体内容可以根据患者的实际情况进行适当陈述。
模板范文2:《中医住院病历书写模板示例》入院时间:****年**月**日姓名:***性别:***年龄:***住院号:***主治医生:***病情回顾:患者*年前出现心悸头晕,四肢麻木等症状,未得到有效治疗。
**日晚,因上述症状加重,失眠等问题,来我院就诊。
查体发现:心率**次/min,尿常规、心电图、胸片正常。
中医病证分析:肝阳上亢,风热壅盛,营血不足等。
诊断:1.二度心动过速2.肝胆湿热3.脾阳虚损治疗方案:1. 中药口服和外敷。
2. 饮食疗法注意事项:1.休息好,避免紧张。
2.嘱患者避免饮茶、喝咖啡等刺激性饮料。
模板范文3:《中医住院病历书写模板范文》患者姓名:***性别:***年龄:***在院时间:****年**月**日主治医师:***主要症状及持续时间:患者于某日入院。
患者原有咳嗽、胸痛、咳血以及气促等病症经过多日治疗仍未见改善。
晚上因剧烈咳嗽咳出的痰混有血丝,即来我院就诊。
中医诊断:肺热咳嗽。
体格检查:心率**次/min,呼吸频率**次/min, 血压**左右,查体肺部双下段呼吸音减弱,左下叶干湿性啰音,肝肋下6左侧有压痛,其他正常,中西医结合下确诊肺癌晚期转移,并有分泌物滞留成。
中医诊断:肺热咳嗽。
治疗方案:1.中药治疗及推拿治疗2.纳氧治疗3.通便治疗注意事项:1.注意保持休息。
2.注意病情观察及治疗。
对于中医住院病历书写,我们需要注意以下几点:1. 病历要详实中医诊疗注重辨证论治,需要从病人的病史、症状、舌象、脉象、证型等多个方面进行综合分析,因此需要在病历中写得详实。
全程住院病历模板范文

全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名:XXX 性别:XXX 年龄:XXX 岁住院号:XXX 入院时间:XXX 年 XX 月 XX 日出院时间:XXX 年 XX 月 XX 日主治医师:XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温:XXX ℃•血压:XXX/XXX mmHg•心率:XXX 次/分•呼吸频率:XXX 次/分•体重:XXX kg•身高:XXX cm•一般情况:XXX2. 实验室检查•血常规:–血红蛋白:XXX g/L–白细胞计数:XXX ×10^9/L–血小板计数:XXX ×10^9/L•生化检查:–血糖:XXX mmol/L–肝功能:•谷丙转氨酶(ALT):XXX U/L•谷草转氨酶(AST):XXX U/L•白蛋白:XXX g/L•总胆红素:XXX umol/L–肾功能:•血尿素氮(BUN):XXX mmol/L•肌酐:XXX umol/L•尿酸:XXX umol/L•其他检查:–XXX(检查名称):XXX 结果值三、入院诊断XXX(诊断名称)四、病程记录1. 入院记录XXX(记录内容)2. 病程记录•XX 月 XX 日:–XXX(记录内容)•XX 月 XX 日:–XXX(记录内容)•XX 月 XX 日:–XXX(记录内容)•…3. 出院记录XXX(记录内容)五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX(治疗方案):–步骤一:XXX–步骤二:XXX–…•XXX(治疗效果):–XXX(效果描述)2. 手术方案及效果•XXX(手术方案):–步骤一:XXX–步骤二:XXX–…•XXX(手术效果):–XXX(效果描述)3. 特殊治疗方案及效果•XXX(特殊治疗方案):–步骤一:XXX–步骤二:XXX–…•XXX(治疗效果):–XXX(效果描述)六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日:–随访内容:XXX–随访结果:XXX •XX 月 XX 日:–随访内容:XXX–随访结果:XXX •XX 月 XX 日:–随访内容:XXX–随访结果:XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日:–随访内容:XXX–随访结果:XXX •XX 月 XX 日:–随访内容:XXX–随访结果:XXX •XX 月 XX 日:–随访内容:XXX–随访结果:XXX •…七、诊断结论•主要诊断:XXX•次要诊断:XXX•…八、医嘱•XXX(医嘱内容)•XXX(医嘱内容)•…以上是全程住院病历模板范文,用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。
住院病历模板范文

住院病历模板范文病历模板病历号:______姓名:______性别:______年龄:______职业:______主诉:______现病史:______(简略叙述病情,包括发病时间、病程等)既往史:1.过敏史:______2.传染病史:______3.外伤史:______4.高血压病史:______5.糖尿病史:______6.心脏病史:______7.其他:______家族史:1.高血压:______2.糖尿病:______3.心脏病:______个人史:1.吸烟史:______2.饮酒史:______3.药物使用情况:______体格检查:一般情况:______体温:______℃脉搏:______次/分呼吸:______次/分血压:______mmHg皮肤:______头部:______颈部:______胸部:______心脏:______肺部:______腹部:______四肢:______神经系统:______辅助检查:1.血常规:______2.尿常规:______3.肝功能:______4.肾功能:______5.心电图:______6.影像学检查:______初步诊断:______治疗计划:1.给予______治疗2.观察______相关指标3.饮食调理:______4.卧床休息:______5.避免______因素6.定期复查:______病情观察:______(记录病情变化)诊断意见:综合主诉、病史、体格检查和辅助检查结果,结合临床经验,初步诊断为__________其他建议:____________(医生对病人的其他建议或嘱咐)医生签名:______。
住院病历的总结模板范文

一、病历基本信息1. 姓名:XXX2. 性别:男/女3. 年龄:XX岁4. 民族:XX5. 职业:XX6. 婚姻状况:XX7. 籍贯:XX8. 入院日期:XXXX年XX月XX日9. 出院日期:XXXX年XX月XX日10. 科室:XX科11. 住院号:XXXXXXX二、病史摘要1. 主诉:患者因XXXX(具体症状)入院。
2. 现病史:患者于XXXX年XX月XX日因XXXX(具体症状)就诊,经门诊检查,诊断为XXXX(初步诊断),建议住院治疗。
患者入院后,经医生详细询问病史,了解患者既往病史、家族病史等,并进行了全面体格检查,初步诊断为XXXX(最终诊断)。
3. 既往史:患者既往体健,无特殊病史,无手术、外伤史,无药物、食物过敏史。
4. 家族史:家族中无类似疾病患者。
三、体格检查1. 一般情况:神志清楚,精神可,营养中等,全身皮肤黏膜无黄染,弹性好,浅表淋巴结无肿大。
2. 生命体征:体温:XXXX℃;脉搏:XXXX次/分;呼吸:XXXX次/分;血压:XXXX/XXXXmmHg。
3. 各系统检查:- 呼吸系统:呼吸音清晰,双肺未闻及干湿性啰音。
- 循环系统:心率整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
- 消化系统:腹平软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,墨菲氏征阴性。
- 泌尿系统:尿色正常,尿量适中。
- 神经系统:意识清楚,言语流利,四肢活动正常,肌力正常,肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
四、辅助检查1. 实验室检查:XXXX(列出具体检查项目及结果)。
2. 影像学检查:XXXX(列出具体检查项目及结果)。
五、诊断1. 初步诊断:XXXX(门诊诊断)。
2. 最终诊断:XXXX(住院后确诊)。
六、治疗经过1. 住院期间,患者接受XXXX(具体治疗措施)。
2. 治疗过程中,患者病情逐渐好转,具体表现为XXXX(列举好转情况)。
七、出院情况1. 患者病情稳定,符合出院标准。
2. 出院时,医生给予以下医嘱:- 注意休息,避免劳累。
完整病历模板范文
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完整病历模板范文病历。
姓名,XXX 性别,男年龄,45岁职业,教师住院号,XXX。
主诉,反复出现头痛、恶心、呕吐1年。
现病史,患者1年前开始出现头痛、恶心、呕吐症状,头痛呈搏动性,常位于额部或两侧颞部,伴有恶心、呕吐,呕吐后症状可缓解。
症状间歇性发作,每次发作持续数小时至数天不等,多在早晨发作较为明显。
患者未及时就诊,自行服用药物缓解症状,但疗效不佳。
既往史,否认高血压、糖尿病等慢性疾病史,否认手术史及输血史。
否认药物过敏史。
个人史,饮食起居无特殊,精神状态一般。
家族史,父母健在,无遗传病史。
体格检查,T36.8℃ P78次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。
患者神志清楚,精神状态一般,查体未见明显异常。
辅助检查,头颅MRI示,颅内未见明显异常。
诊断,原发性偏头痛。
治疗方案,1. 对症治疗,给予止痛药缓解头痛症状。
2. 生活作息规律,避免过度劳累。
3. 饮食调理,避免食用辛辣刺激性食物。
4. 加强宣教,告知患者头痛的注意事项,避免诱发因素。
观察指标,观察头痛、恶心、呕吐等症状变化,观察患者生活作息规律及饮食习惯。
入院后患者给予对症治疗,头痛症状有所缓解,恶心、呕吐症状减轻。
患者配合治疗,生活作息规律,饮食调理,病情好转,无不良反应。
出院指导,1. 定期复查,遵医嘱服药。
2. 生活作息规律,避免诱发因素。
3. 饮食调理,避免食用辛辣刺激性食物。
4. 注意休息,避免过度劳累。
随访计划,出院后1周复查,观察症状变化,指导患者生活调理。
医师签名,XXX 日期,XXXX年XX月XX日。
以上病历仅供参考,如有雷同纯属巧合。
完整病历范文
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内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名:潘××职业:个体户性别:男住址:年龄:36岁病史叙述者;病者本人婚姻:已婚可靠程度:可靠籍贯:广州入院日期:2007-9-3民族:汉族记录日期:2007-9-3 主诉:持续发热4天,伴咳嗽、咳痰2天。
现病史:患者4天前起无明显诱因下出现发热,为低热,体温波动于37.2~37.8℃之间,持续无缓解,无伴畏寒、寒战,无明显出汗,无皮疹,无全身酸痛,无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊,予以抗生素静滴,症状无好转。
前日仍发热,并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现,阵发性,不剧烈,咳白色粘液样痰,量少,无臭味。
后转为黄色粘痰,不易咳出,伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难;无胸闷、胸痛;无恶心、呕吐;无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊,查胸片示“右下肺炎”,予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗,效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊,门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可,睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急,无尿痛,尿量正常,大便如常。
体重无明显变化。
既往史:平素体健,前列腺炎病史数年;否认有肝炎、肺结核等传染病病史,否认有糖尿病、高血压病史,无手术、外伤史,否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾:呼吸系统:详见现病史。
循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。
消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统:有尿频、尿急、尿痛,无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
大病历住院病历模板范文【范本模板】
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住院病历姓名:籍贯:性别:民族:年龄:入院日期:婚姻:记录日期:职业:病史陈述者:单位或住址:可靠程度:主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间.现病史:既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。
系统回顾:呼吸系统:无咳嗽、咳痰,无咳血、胸痛、呼吸困难,无发热、盗汗史。
循环系统:无心慌、气短、紫绀,无心前区疼痛,无下肢水肿及高血压史。
消化系统:无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛(老年男性:排尿困难,尿流不尽等前列腺增生症状)、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史.内分泌及代谢:无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节:无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史,无性病史。
月经及婚育史:月经初潮岁,经期天,周期天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律。
适龄结婚,G2P2,育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健。
家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比(内分泌科要求)一般情况:发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作.皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
大病历模板范文
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大病历模板范文病历模板。
姓名,XXX 性别,男年龄,60岁住院号,XXX 入院日期,XXXX年XX月XX日。
主诉,患者自述右侧胸痛、气促半年余,加重1周。
现病史,患者半年前开始出现右侧胸痛、气促症状,无明显诱因,休息后可缓解。
近1周来症状加重,伴有咳嗽、咳痰,咳出白色粘稠痰液,无明显发热。
未予以特殊治疗。
既往史,患者有高血压病史10年余,未规律服药控制,否认糖尿病、冠心病等疾病史。
个人史,否认吸烟、饮酒史,否认职业接触有害物质。
家族史,否认家族遗传性疾病史。
体格检查,患者神志清楚,查体合作。
生命体征,体温36.5℃,脉搏80次/分,血压140/90mmHg,呼吸20次/分。
心肺听诊,心率80次/分,律齐,未闻及明显杂音;肺部呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。
腹部平软,未扪及明显压痛包块。
实验室检查,血常规,白细胞计数8.5×10^9/L,中性粒细胞比例70%;血生化,血清肌酐80umol/L,血尿素氮3.5mmol/L;心肌酶,肌酸激酶-MB 25U/L,肌酸激酶 60U/L;心电图,窦性心律,T波低平。
影像学检查,胸部X线片示右侧肺下叶实变,心影呈梨形增大。
初步诊断,右侧下肺叶炎症,心脏增大。
处理措施,1. 综合治疗,静脉输液,纠正水电解质紊乱;2. 使用抗生素,控制感染;3. 对症治疗,改善呼吸困难;4. 监测心电图变化,观察心脏功能。
诊后医嘱,1. 患者病情稳定后,可转入普通病房继续治疗,密切观察病情变化;2. 继续使用抗生素,至少7天疗程;3. 加强心脏功能的支持治疗,监测心电图变化;4. 定期复查胸部X线片,评估炎症吸收情况。
复查计划,1. 定期复查心电图,观察心脏功能;2. 定期复查胸部X线片,评估炎症吸收情况;3. 加强心脏功能的支持治疗,监测心电图变化。
心血住院病历模板范文
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心血住院病历模板范文
心血住院病历
一、个人基本信息
姓名:赵某
性别:男
年龄: 20岁
职业:学生
身份证号: 490839202409
住院号: 571925
二、临床诊断
诊断:Ⅲ度期高血压
三、临床症状
患者于本次入院前无明显不适,但以往有多次搏动减少、头痛、眩晕、心慌、胸闷等不适症状,然而患者未重视,未接受治疗。
直至本次入院时,患者出现明显的头痛等不适症状,经检查发现患者血压偏高,诊断为Ⅲ度期高血压。
四、治疗
患者接受了降压药物的用药治疗,并进行相关检查,目前患者血压基本控制在合理范围内,并取得一定改善。
五、体征
入院时患者体温36.9℃,脉搏96次/分,呼吸20次/分,血压210/150mmHg。
六、检查结果
心电图:Ⅱ度窦性心律不齐
腹部彩超:极少量胆汁滴落表现
七、出院诊断
高血压晚期控制合理。
八、出院措施
1. 建议继续用降压药物控制血压,锻炼身体,抬头望天,保持良好心态。
2. 每半年做一次心电图检查,定期监测血压。
3. 食用清淡,少盐,多液的饮食。
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住院病历模板范文各科病历书写范文疯狂的人----病案书写病案系病历及其它医疗护理文件的总称。
病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。
----第一节病案书写的一般要求及注意点1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。
有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历。
入院病历不可代替入院记录。
在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工后书写。
所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。
各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词。
患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号。
对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过。
所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。
所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史。
在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者,均应按新入院患者处理。
由他科转入者应写转入。
由本科不同病区或病室转入者,只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成。
如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时,则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足。
大批收容时,由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5.除产科及大批同类病患者入院外,不可采用表格代替病历;如需用表格式病历,须经院长批准。
6.疾病诊断和手术名称及编号,采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版),便于统计和分析。
所用译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准,疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者,可用原文或拉丁文。
7.任何记录均应注明年、月、日。
患者的急诊、抢救、手术等记录,应记明时刻。
如1991年7月6日下午9时30分,可写作199-7-6,21:30。
医师书写各项病案记录告一段落时,应签署本人姓名,签名应清晰易辨。
住院患者的病历应经各级医师审阅。
实习医师所写各项病案记录,应由住院医师以红笔修正及签名。
修改病历应在患者入院后48小时内完成。
修改甚多者应予誊清。
8.每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。
入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。
9.根据医院具体情况,必要时书写中西医结合病历,于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。
西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。
其它医护记录亦应反应中西医结合情况。
10.各项记录内容应充实完整,文词简洁确切,通俗易懂。
各种记录除另有规定外,一律用蓝黑墨水笔书写。
要求字体端正清楚,不可用草书及杜撰怪字,亦不得涂改和挖补。
(楼方岑)----第二节住院期间病案书写的内容与要求-----------入院病历一、入院病历一般项目姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯(须写明国籍、省、市及县别)、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期(急症或重症应注明时刻)、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者(如由患者自述,此项免记)。
主诉患者感受最主要的症状或体征及其持续时间(时间短者应记明小时数)。
如“持续发热6天,全身红色斑丘诊3天”。
同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等,应在主诉中分项列出。
不宜用诊断或检验结果代替症状,主诉多于一项时,应按发生时间先后次序分别列出,如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”;“多饮、多食、多尿、消瘦5月”;“瘀点、瘀斑、头晕1月”;“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”;“尿频、尿急3小时”。
现病史1.将症状按时间先后,准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因,每一症状发生的时日及其发展变化的过程。
与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。
2.在描述症状中应围绕重点并求得系统,如描写疼痛,应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。
3.按系统询问伴同的症状,以免遗漏。
4.过去检查及治疗情况。
5.对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者,应力求客观、如实记录,不得加以主观揣测或评论。
6.书写中西医结合病史时,按中医要求询问有关病史(参考中医科病历要求)。
7.同时患有多种疾病者,可根据实际情况及记述与理解的方便,分段叙述或结合记录。
与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者,应分段叙述。
过去史应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简,如目前仍有某些症状、体征及病变,则应从实记明;如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。
1.一般健康状况健康或虚弱。
2.急性传染病及皮肤病史按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果,有无并发症。
如无传染病及皮肤病史,亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。
3.曾否预防接种,其种类及最近一次接种的种类及日期。
4.按系统询问有关疾病,包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系(肌肉、骨骼、关节)、外伤、手术史,中毒及药物等过敏史。
个人史1.出生地及经历地(特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁徙年月)。
2.生活及饮食习惯。
烟酒嗜好程度。
3.过去及目前职业及其工作情况(包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务),有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。
4.月经史自月经初潮至现在的情况,月经周期和经期天数、闭经年龄,可依下式记录:初潮年龄每次行经日数闭经年龄经期相隔日数例如:16 3~4 4830~32并应记明月经来潮时有无疼痛,每次月经量、色泽及其它性状,末次月经日期。
5.婚烟史结婚年月,配偶健康情况;如配偶已亡故,记明死亡原因及年份。
6.生育史妊娠及生育次数,生产正常否,有无早产或流产、节育、绝育史。
家庭史1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。
如已死亡,记明死亡原因。
2.遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时,应问明家庭中有无相似患者。
对于重要的遗传性疾病,应于充分调查后画出家系图。
体格检查体格检查应注意光线充分,患者体位舒适,防止受凉,要求手法轻巧、正确,态度和蔼,切忌动作粗暴。
检查应全面、系统、循序进行(儿童应依儿科常规执行);对重危患者则根据病情重点进行,灵活掌握。
男医师检查女患者时,须有第三者在场。
一般状况体温、脉搏、呼吸、血压(必要时记身高及体重);发育(正常、异常、欠佳);营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等);面色(如红润、晦暗等);表情(焦虑、痛苦、慢性病容);神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否),检查时是否合作等。
皮肤色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白),弹性,有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节。
并明确记述其部位、大小及程度等。
淋巴结全身或局部表浅淋巴结有无肿大,应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等)大小、数目、硬度、有无压痛及活动度;局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
头部头颅大小,外形正常或有何异常;眉发分布;有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
眼部眼裂大小,眼睑及眼球运动,角膜,结膜,结膜,巩膜。
瞳孔(大小,形状、两侧对称否,对光反应、调节反应),视野及视力(粗测)。
必要时眼底检查。
耳部耳廓有异畸形,外耳道有无分泌物,耳珠、乳突有无压痛,听力(粗测)。
鼻部有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍,鼻窦有无压痛。
口腔呼气气味,口唇色泽,有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂;牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常;牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着;舌苔、舌质、伸舌时有无偏位,震颤;口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着;扁桃体大小,有无充血、水肿、分泌物;咽部有无充血、分泌物,咽部反射,软腭运动情况,悬雍垂是否居中,吞咽正常否。
颈部是否对称,有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块,气管是否居中。
甲状腺有无肿大,如肿大应描述其形态、大小、硬度,有无结节、震颤、压痛、杂音等。
胸部胸廓形状,对称否,运动程度,肋间饱满或凹陷等异常,肋弓角大小,胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。
肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。
乳房情况(乳头位置,乳房大小,皮肤性状:有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等)。
肺脏视诊:呼吸类型、快慢、深浅,两侧呼吸运动对称否。
触诊:语音震颤两侧是否相等,有无摩擦感。
叩诊:叩诊反响(清音、浊音、实音、鼓音),肺下界位置及呼吸移动度。
听诊:注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(减低、增强、消失),语音传导,有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。
心脏视诊:心尖搏动的位置、范围、强度,心前区有无异常搏动、局限膨隆。
触诊:心尖搏动最强部位,有无抬举性冲动,有无震颤或摩擦感(部位、时间、强度)。
叩诊:左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。
须注明锁骨中线至前正中线的距离。
右cm 肋间左cm2-3 Ⅱ 2-32-3 Ⅲ 3.5-4.53-4 Ⅳ 5-6Ⅴ 7-9听诊:心率及心律,如节律不齐,应同时计数心率及脉率。
各瓣音区心音的性质和强度,有无心音分裂及第三、第四心音,比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。
有无杂音。
腹部视诊:呼吸运动情况,腹壁是否对称,有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起,脐部情况。
住院病历姓名:籍贯:性别:民族:年龄:入院日期:婚姻:记录日期:职业:病史陈述者:单位或住址:可靠程度:主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。
现病史:既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。
系统回顾:呼吸系统:无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统:无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
消化系统:无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢:无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节:无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。