苏州市特种行业申请登记表
特种设备使用登记申请表及填写说明
注：本表适用于按台（套）进行登记的设备。
注：本表适用于按使用单位进行登记的特种设备。
1 登记类别：填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
2 设备基本情况2.1 设备种类、类别、品种：按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“-”。
2.2 产品名称：按照产品铭牌或者产品合格证，产品数据表内容填写，也称设备名称。
2.4 型号（规格）：按照产品合格证、产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，与产品铭牌表述应当一致。
没有型号、规格的，划“-”。
2.5 产品编号：填写制造单位为产品编制的制造编号、出厂编号等，其产品合格证、产品数据表和产品铭牌表述应当一致。
2.6 注册代码：由登记机关按照设备代码的编制要求填写。
2.7 设计使用年限：按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“-”。
2.8 制造单位名称、日期：填写产品的制造单位名称及制造日期，其与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
2.9施工单位名称、日期：填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称及施工日期。
2.10设备数量：压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”）。
气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。
3 设备使用情况3.1 使用单位名称：填写使用单位名称（全称），如果属于公民个人，则填写姓名。
使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致，个人姓名应与身份证件一致。
3.2 使用单位地址：填写使用单位的注册地址，应包含所在的陕西省西安市、区（县）、街道（镇、乡）、小区（村）、门牌号等，并与营业执照等相关证照表述一致。
3.3 使用单位统一社会信用代码：填写使用单位的统一社会信用代码。
如果属于公民个人，则填写个人身份证号。
3.4 邮政编码：填写使用单位所在地的邮政编码。
3.5 设备使用地点：设备使用地点在使用单位内的，在最后一栏填写设备安装在单位内的固定地点，如某某车间、某某场地等。
特种行业经营申请登记表【模板】
专职保卫人员
治
安
保
财务保管员
卫
治保成员
人
员
备注
1、旅店业：指接待旅客住宿的宾馆、旅馆、饭店、招待所、客货栈、车马店、洗浴场所、停车场、度假村等。2、登记员、保管员及治安保卫人员情况可附纸续填。
主管部门意见
公安派出所意见
公安分（县、市）局意见
市公安局意见
经审批，发给特种行业许可证晋公特字第号
年月日
备注
特种行业开业检查鉴定表
检查单位:检查时间：年月日
公司名称
地址
经济性质
电话
法人代表
治安负责人
占地面积
使用面积
建筑结构
出入通道
（处）
安全设施
消防设施
治保组织名称
治保人员
鉴定人意见
年月日
发证公安机关意见
年月日
注：聘用保安人员的，在“治保组织名称”一栏内填保安人员所属保安服务公司名称，在“治保人员”一栏内填保安人员数。
业务样表：
特种行业经营申请登记表
企业名称
负责人
姓名
性别
企业地址
户口所在地
经济性质
电话
从业人数
合计
男女Leabharlann 其中登记员财务保管员
何种建筑
建筑面积
房间数
床位数
安全通道数
财务保管设置数
是否涉外
星级及评级时间
有何种服务性设施
停车场
经营范围
主营
兼营
安全防盗消防设施及消防部门审核意见
项目
姓名
性别
出生日期
项目
姓名
性别
出生日期
特种行业治保组织登记表
《特种行业许可证》申报表【模板】
年 月 日
公安局治安业务主管部门意见：
签名（盖公章）：
年 月 日
公安局行政审批实施单位意见：
签名（盖公章）：
年 月 日
制表单位：XX市公安局治安警察支队（2018年）
《特种行业许可证》申报表
申
请
人
填
报
申请事项
（此处粘贴法定代表人照片）
行业种类
经济性质
工商登记名称
招牌名称
法定代表人姓名
移动电话号码
身份证号码
户籍住址
现详细住址
经营地址
所属： 公安分县局 派出所 社区
县/区 路（大道/街/巷/村）
号
负责人姓名
移动电话号码
场所
房屋楼层数
层
使用楼层
第至层
安全通道数
个
灭火器数
个
消防栓数
个
视频监控摄像头数
个
视频监控信息存储时间
日
旅馆业填写
客房数间；床位数：床；其中提供上网服务客房数： 间
法定代表人声明：
本表所填报申请内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假本人自愿承担法律责任。
法定代表人签名（签章）：
年 月 日
公
安
机
关
审
批
意
见
受理民警调查意见：
特种行业()许可证申请表
治安大队
意见
经办人意见：
年月日
领导意见：（公章）
年月日
区公安分局意见
领导签名：（公章）
年月日
批准经营业务
旅馆业
国内旅客、港澳台同胞、外国人。
客房
间
床位
张
限接
人
刻字业
铸印、刻印、化工制印、原子印章、党政军机关行政单位印章、企事业单位印章。
核发特种行业经营许可证号
（）公特证字号
发证人：
发证日期：年月日
保安机构培训
保安内部机构培训。
填表日期
年月日
（以上由申请单位填写）
填
表
说
明
一、经济性质分为：全民、集体、个体、私营、联营（股份）、中外合资外商独资；
二、经营方式：私人承包、集体承包（独立核算）、非独立核算；
三、申请经营业务：填写具体经营项目》
此表一式三份
属地派出所意见
经办人意见：
年月日
领导意见：（公章）
特种行业（旅馆业）许可证申请表
单位盖章:
企业名称
经济性质
企业地址
经营方式
企业主管部门
企业责任人
属地派出所
治安责任人
企业总人数
人
企业电话
保安机构名称
人数
投资人
电话申请经营业务旅 Nhomakorabea业接待国内旅客、港澳台胞、外国人。
刻章业
铸印、刻印、化工制印、原子印章、党政军机关行政单位印章、企事业单位印章。
典当业
当物抵押。
特种行业经营申请登记表格模板
业部 务门 主意 管见
公
安
分 （ 县
意 见
）
局
精心整理
特种行业经营
申请登记表
企业名称
地址 所属行业
_____________________ 主管部门
北京市公安局
企业名称
地址
市审 公核 安意 局见
备 注
经济性质
所
生产或经营 范围
生产或经营 方式
主营 兼营
主管部门
业务主管
种 行 业),许 可 证)公特京旅字第号
旅客财物 保管人
业务接待人
床位数
固定 其 床位 中 临时
床位
部门
年月日核发
企业人数
精心整理
管理人员
其 中
技术人员
生产服务 人员
负责人
电话
开业日期
保密车间 负责人
主要生产设备
旧货业验证收购人
修理业接修人
小件寄存开包 检查人
开户银行
申请单位：负责人
（签章）:
账号 （签章）年月日
特种行业企业基本情况
房间数
最高容量
旅
接待方式
馆
业接待对象房屋来自量情况印业铸 刻
字
登记验证人
特种行业经营申请登记表格模板
业务主管 部门
企业人数
管理人员 其 中
技术人员
生产服务 人员
负责人
电话
开业日期
修理业接修人
小件寄存开包 检查人
申请单位：负责人
开户银行
（签章）:
（签章）年月日
账号
特种行业企业基本情况
房间数
最高容量
旅
接待方式
馆
业
接待对象
房屋质量情况
登记验证人
旅客财物
保管人印 铸业务接源自人刻字保密车间
业
负责人
主要生产设备
主 管意 部见 门
业部 务门 主意 管见
公
安
分 （ 县
意 见
）
局
市审 公核 安意 局见
备 注
公特京旅字第号 年月日核发
特种行业经营申
请登记表
企业名称 地址 所属行业
_____________________ 主管部门
北京市公安局
企业名称
地址
经济性质
所
生产或经营 范围
生产或经营 方式
主营 兼营
主管部门
旧货业验证收购人
床位数
固定 其 床位 中 临时
床位
特种行业许可证申请表-示例表格
浙 江 省
特种行业许可申请登记表
单位名称XXXXX典当有限公司
----------------------
经营地址XX区XXX路88号XX室
----------------------
法定代表人（负责人）张三
----------------------
浙 江 省 公 安 厅 制
单位名称
XXXXX典当有限公司
审核意见
治安部门
县级公安机关
审核（批）意见
县级公安机关
审核意见
业务主管部门
市级公安机关
审批意见
市级公安机关
备
注
特种行业许可证
编 号
发ห้องสมุดไป่ตู้证
日 期
年 月 日
领证人
开设地址
XX区XXX路88号XX室
法定代表人（负责人）
姓名
张三
联系电话
138XXXX8888或87XXXX88
身份证号
33020419XX08083011
经济性质
有限公司
职工总数
X人
主管部门
贸易局
安全保卫人数
X人
安保机构
负责人
李四
联系电话
138XXXX7777或87XXXX77
经营范围
（一）动产质押典当业务；（二）财产权利质押典当业务；（三）房地产（外省自治区、直辖市的房地产或者未取得商品房预售许可证的在建工程除外）抵押典当业务；（四）限额内绝当物品的变卖；（五）鉴定评估及咨询服务；（六）商务部依法批准的其他典当业务
房屋结构安全设施
砖混
旅馆业
房间数 总床位数 核定旅客限额
其他
公 章
刻制业
特种行业经营申请登记表(内表)
主要生产设备
旧货业验证收购人
修理业接修人
小件寄存开包
检查人
申请单位：负责人
（签章）:
（签章）年月日
企业名称
地址
经济性质
所属行业
生产或经营
范围
主营
兼营
生产或经营
方式
主管部门业务主管部门企业人数其中管理人员
技术人员
生产服务
人员
负责人
电话
开户银行
开业日期
账号
特种行业企业基本情况
旅馆业
房间数
床位数
最高容量
其中
固定
床位
接待方式
临时
床位
接待对象
房屋质量情况
登记验证人
印铸刻字业
旅客财物
保管人
业务接待人
保密车间
特种行业许可证申请表
附件3：特种行业（）许可证申请表企业名称经济性质企业地址经营方式企业主管部门企业负责人所在地公安派出所名称治安负责人企业总人数人其中特业从业人数人外商派驻特业人数人保安机构名称人数人电话旅馆企业楼层层至层房间数间床位数张限接人数人是否提供上网服务是□否□是否安装网络安全管理系统是□否□公安派出所承办人意见签名：年月日负责人意见签名（盖章）年月日公安分局治安部门承办人意见签名：年月日负责人意见签名（盖章）年月日公安分局负责人意见签名（盖章）年月日核发特种行业许可证字号（）公特证字号发证人：发证日期：年月日填表说明一、特种行业许可证申请范围：旅馆业、公章刻制业、典当业（其中申请经营旅馆的要填写客房数、床位数、限接人数）。
二、经济性质：全民、集体、个体、私营、联营（股份）、中外合资（合作）、外商独资。
三、经营方式：私人承包、集体承包。
申请人联系电话填表日期年月日注：本申请表一式两份。
申报条件与材料一、旅馆业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。
2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。
3、经营场地竣工验收报告或房屋安全鉴定（需住建部门加盖备案章）。
4、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。
5、经营场地平面设计图、安全设施结构图（包括：房屋结构情况，楼房应标明服务台、房间、床号、消防栓或灭火筒位置、照明应急灯位置、监控设备、出入通道等）6、法定代表人和治安责任人的身份证及有关证明文件的有效复印件。
7、公安部门出具的法定代表人及实际经营者无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。
8、安装旅馆业治安管理信息系统及安全技术防范设施的凭证。
9、规章制度（包括：旅馆治安管理制度，照明、消防应急措施，突发事件的应急措施）。
二、公章刻制业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。
2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。
3、经营场所房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。
特种行业许可证申请表
许可证编号
行业名称
法人代表
免冠照片
行业地址
法人代表姓名
性别
年龄
法人代表电话
法人代表现住址
安保负责人姓名
联系电话
行业性质
联系电话
从业人数
安保人员数
建筑结构
房屋楼层
使用楼层
使用面积
核定人数
客房、床位数
安全通道
消防栓数
灭火器数
治安信息系统安装情况
治安监控系统安装情况
主管部门意见：
盖章：年月日
法人代表身份证号码：
签名：年月日
行业材料、勘验人员意见：
签名（盖章）：年月日
公安局意见：
签名（盖章）：年月日
特种行业登记审批表.doc
特种行业登记审批表企业名称
企业地址
经济性质企业主
管部门
经营方式
法定代表人基本情况姓名照
片联系电话
身份证号码
安全负责人从业人数保安人数所在地公安
派出所名称
责任区民警
申
请
经
营
项
目
典当业典当
申
请
单
位盖章年月日
法
人
代
表
签
名
年月日
填表说明1、经济性质分为：全民、集体、私营、联营（股份）、中外合资、外商独资；2、经营方式分为：私人承包、集体承包（独立核算）、非独立核算；3、旅店业由县市公安局审批；4、特
种行业实行年度审验制度。
主门
管意部见
（签章）年月日
派意
出所见
（签章）
年月日
消防
部门
意见
（签章）
年月日
县审市批
公意安见局
（签章）年月日
地安州局
市意公见
（签章）年月日
公审
安核
厅意
见年月日备
注。
苏州市特种行业申请登记表
安 全保卫
房间 数
负责
人
套标
普
间 准间 通间
楼 层
企
单数
名 称
业
位量
主
要
设
备
和
主
要
服
务
设
施
名 称
单数 位量
姓
曾
性
名
用名
别
照
法
出
文
政
片
生日期
化程度
治面貌
职 定
务 户
代口所在地 暂
表住地址
人
︵
治
身 份证号
暂 住证号
安 联
系方法 责
任
人
︵
主姓
曾
性
照
名
用名
别
管出
文
政
片
生日期 人
职
员务
化程度
治面貌
户
身
口所在地
份证号
暂
暂
住地址
住证号
联
系方法
建筑结构
安全门
通道 主
电器线路
要 设施
闭路电视 安
监控
全 CK 报警装
置 条
件 是否安装
电子门锁
消防设施
照明设备
保险箱（数）
物品保管 设施 是否安装 住宿 登记信息 系统
是否配备 数码相机周围环境旅馆业 Nhomakorabea位核定表
幢楼房床 号 层 号 位数
幢楼房床 号 层 号 位数
营 业 场 所 布
局 平 面 图 ↑北
公特字
第
号
苏州市特种行业（ ） 申请登记表
申请单位 法定代表人（治安责任人） 申请日期
特种行业备案登记表【模板】
3、各项安全工作方案及应急疏散预案；
4、公安机关统一格式的《行业场所从业人员信息登记表》及表上从业人员的身份证（外籍务工人员就业许可证；与保安服务企业签订的保安服务合同）；
5、场所所在地理位置平面图、大门正面全景图片及内部结构平面图（多楼层且内部结构不相同的需提供每楼层的内部结构平面图），还需提供安装、设置视频监控设备、视频监控值班室、安检设备的位置分布图。
年 月 日
所需备案材料
（所附材料的证、照及证明文件复印件按A4纸大小和以下序号顺序整理好，并提供原件审核，留存复印件，一式一份。材料内容应清晰整洁，页边距不得小于2cm，申请人需在复印件正面的右下角处注明“复印件与原件相符”并签名、摁手印。）
1、《营业执照》和有关部门批准文件；
2、法定代表人及主要负责人身份证；
户籍住址
现详细住址
负责人姓名
移动电话号码
经营地址
所属： 公安分县局 派出所 社区
县/区 路（大道/街/巷/村）
号（门牌、店铺）
场所值班电话
经营面积
M2
视频监控摄像头数
个
视频监控信息存储时间
日
法定代表人声明：
本表所填报申请内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假本人自愿承担法律责任。
法定代表人签名（签章）：
号公安机关填写特种行业备案登记表工商登记名称此处粘贴法定代表人照片招牌名称行业种类经济性质法定代表人姓名移动电话号码身份证号码户籍住址现详细住址负责人姓名移动电话号码经营地址所属
特种行业备案登记表
申
请
人填Βιβλιοθήκη 报工商登记名称（此处粘贴法定代表人照片）
特种行业经营者(备案)登记表
申请单位盖章：填表时间：
场所名称*
场所地址*
经营范围
(主营) *
经营范围
(兼营)
注册资金
（万元）*
经营面积（M2）*
经济性质*
单位类别
开业日期*
行业分类
单位电话*
税务登记号
法人代表
姓名*
联系电话*
法人代表
证件类型*
法人代表
证件号码*
证件类型
证件号码
经营负责人*
联系电话*
负责人身份证件号码*
治安负责人*
联系电话*
营业执照 编号*
发证机关*
营业执照 起始日期*
营业执照
截至日期*
监控安装
有□ 无□
监控探头个数
从业人员情况
总人数*
人
经岗位培训
人
主要从业
人员情况
(另列)
姓名
证件类型
证件号码
保 安
派驻单位
保安人数
保安负责人
保安负责人电话
(备案)登记受理(此栏由公安机关填写)
所属派出所
所属社区
受理人
责任民警
派 出 所
受理意见
派出所领导签名： 年 月 日 （单位盖章)
备案编号
备案日期
备注
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
苏州市特种行业（ ）
申请登记表
申请单位
法定代表人（治安责任人）
申请日期
苏州市公安局制
企业名称
经营地址
单位电话
经济性质
主管单位
开业日期
经 营
范 围
主 营
兼 营
建筑总面积（m2）
营业面积（m2）
核定容量
（人·床）
是否涉外饭店
星 级
从业人员数
安全保卫人数
安全保卫负 责 人
房 间 数
套间
标准间
普通间
电器线路设施
照明设备
闭路电视监控
保险箱（数）
CK报警装置
物品保管设施
是否安装电子门锁
是否安装住宿
登记信息系统
是否配备数码相机
周围环境
旅馆业床位核定表
幢号
楼层
房号
床位数
幢号
楼层
房号
床位数
营 业 场 所 布
局 平 面 图↑北
楼 层
企
业
主
要
设
备
和
主
要
服
务
设
施
名 称
单位
数量
名 称
单位
数量
法
定
代
表
人
︵
治
安
责
任
人
︶
姓名
曾用名
性别
照
片
出生日期
文化程度
政治面貌
职务
户口所在地
身份证号
暂住地址
暂住证号
联系方法
主
管
人
员
姓名
曾用名
性别
照
片
出生日期
文化程度
政治面貌
职务
户口所在地
身份证号
暂住地址
暂住证号
联系方法
主
要
安
全
条
件
建筑结构
安全门
通道
消防设施