凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2014)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识.doc
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物。
UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素）。
应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉的专家共识
贫血
根据贫血病因对症治疗至病情稳定，对血红蛋白在80～100g/L的患者围术期根 据患者心肺代偿功能、出血情况、有无代谢率升高等因素决定是否输血。对于 存在缺血性心脏病的患者，应输血使HCT达29%～34%；对于血红蛋白<80g/L，术 前有症状的难治性贫血（铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效、心功能Ⅲ-Ⅳ级）、 血红蛋白低于80g/L并伴有胸痛或体位性低血压等症状的患者，须输血治疗。
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应用抗凝或抗 血小板药物患 者接受区域麻 醉的专家共识
副标题
处理总则
▪ 应用抗凝或抗血小板药物（抗栓治疗）患者拟实施区域麻醉与镇痛管理 时，应注意遵循以下原则：
1. 衡量患者基础疾病是否必须行抗栓治疗； 2. 抗凝及抗血小板治疗是否增加外科手术的出血风险； 3. 判断抗凝及抗血小板药物对麻醉可能产生的影响； 4. 围术期抗栓治疗方案应由心内科、血液科、药剂科、外科及麻醉科等 多学科医师共同讨论制定。
血液学指标与区域阻滞麻醉的实施
术前需补充血小板至>50×109，对大手术及有出血倾向患者选用全身麻醉。一般 认为特发性血小板减少性紫癜或单纯血小板减少等确定血小板功能正常且无自 血小板异常 发出血倾向的患者，血小板计数>80×109可行区域阻滞麻醉，>50×109可行深部 神经阻滞，但因其血肿风险明显增大，需综合考虑制定个体方案。
血液学指标与区域阻滞麻醉的实施
白血病
白血病患者谨慎行择期手术，必要时血液科协 助诊治。
红细胞增多症、 淋巴瘤、溶血性 疾病等其他疾病
请相关科室会诊协诊。
抗血小板/抗凝血治疗患者神靠近无法压迫的大血管，应参照椎管内 阻滞的停药时间； 2. 腰丛阻滞存在发生腹膜后血肿和死亡的报道； 3. 周围神经阻滞出血的危险高于阻滞相关神经并发症； 4. 超声应用可能更有优势，但不能完全避免穿刺出血及血肿的发生； 5. 及时发现潜在的出血、血肿、神经压迫，应及时处理。
凝血功能异常患者行区域麻醉风险评估
动脉栓塞，病房已给予预防剂量低分 子肝素，拟行下肢切开取栓术。既往 哮喘病史，肺功能显著减退。
➢ 是否可行椎管内麻醉？ ➢ 术前低分子肝素的使用时机？ ➢ （如：给药，几点可手术？）
我们可能遇到的临床情况
• • 临产妇，特发性血小板减少性紫癜，
拟行剖宫产术，血小板计数×，其余 凝血检查正常
～
～
不建议
表 肝素替代药物对椎管内麻醉的影响
肝素替代药 物
达峰时间
消除半 衰期
达那肝素 预防
～
达那肝素 治疗
～
比伐芦定
阿加曲班
<
～
磺达肝素 预防
～
～
磺达肝素 治疗
～
～
阻滞前停药时间
避免
避免 或 正常 或 正常 ～
避免
蛛网膜下腔 或硬膜外导 管在位期间
给药
阻滞后或拔 管后给药时
间
不建议
不建议
不建议
不建议
药物
预防 治疗 预防 治疗 阿司匹林 氯吡格雷 华法林 链激酶
阻滞前停药时间
或正常 或正常
不需预防措施 ≤
蛛网膜下腔或硬膜外 阻滞后或拔管后给
导管在位期间给药
药时间
谨慎
谨慎
谨慎
不建议
不需预防措施 不需预防措施
不建议
不建议
拔管后
不建议
凝血功能异常患者接受椎管 内麻醉及外周神经阻滞的相 对风险
、和联合发布指南
不建议
替格雷洛
～
替罗非班
<
～
依替巴肽
<
～
阿昔单抗
<
～
凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识
凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识首先，对于凝血功能障碍患者，临床医生应该在术前详细了解患者的病情和凝血功能指标。
这包括患者的病史、手术前和手术中的凝血功能指标、凝血因子的检测结果等。
根据这些信息，医生可以判断患者的凝血功能是否存在障碍，以及可能的凝血异常类型。
其次，在麻醉前，应该评估患者是否需要纠正凝血功能障碍。
对于一些严重的凝血功能障碍患者，可能需要进行凝血因子的替代治疗，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。
具体的纠正方案需要结合患者的病情和实际情况来选择。
第三，在麻醉前的处理中，要注意患者是否存在出血风险因素。
例如，患者是否有明显的出血史、手术部位是否易出血等。
如果患者存在出血风险因素，应该在麻醉前尽量减少创伤和出血的可能性。
在手术中，可以采取一些减少出血的措施，如低吸引压麻醉、局部止血药物等。
第四，在麻醉中要注意监测患者的凝血功能指标。
这包括凝血酶时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等。
根据这些指标的变化，可以及时调整患者的麻醉管理方案。
例如，如果患者的凝血酶时间和APTT明显延长，可能需要适当增加麻醉深度，或者增加凝血因子的补充。
最后，在术后的处理中，要注意监测患者的术后凝血功能恢复情况。
术后凝血功能障碍往往是由手术创伤和组织损伤所致，因此术后凝血功能的恢复需要一定时间。
医生应该密切关注患者的术后凝血功能指标，避免出现术后出血的情况。
综上所述，对于凝血功能障碍患者的麻醉处理，需要医生和麻醉专家之间的合作和共识。
通过详细了解患者的病情、评估患者的凝血功能指标、纠正患者的凝血功能障碍、减少手术中和术后的出血风险等措施，可以提高凝血功能障碍患者的麻醉安全性。
同时，在术后的处理中，及时监测和干预术后凝血功能的恢复，可以避免术后出血的发生。
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识
通过监测凝血指标，以评估患者行区域麻醉的风险性， 见表13-1
三、使用抗凝药行区域麻醉的风险评估 及建议
1、阿司匹林
– 大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的 风险；
– 尽管如此，对未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该 尽可能减少穿剌次数和损伤，术中控制血压，术后密切监测 周围神经功能；
– 如肝素使用超过4d，则椎管内阻滞和撤管前还需检 查血小板计数。
3、低分子肝素（LMWH）
– 行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h，治疗剂量的 LMWH需停药至少24h，麻醉后的12h内不继续LMWH治疗。但如果 阻滞或置管较困难，出血偏多的话，需延迟到24h。建议施予神经阻 滞后的头24H只给予单次预防剂量的LMWH。撤管前需停药12h。
4、血小板计数（PLT）
– 正常值为100～300×109/L。
– 血小板的功能为保护毛细管完整性并参与凝血过程。
– 它在止血生理过程和血栓栓塞的发病中有重要的意 义。
– 如果血小板计数＞50×109L。且血小板功能正常， 则手术麻醉过程不至于出现大量出血；当血小板计 数＜50×109/L时，轻度损伤引起皮肤粘膜紫癜，手 术麻醉后可能出血；当血小板计数＜20×109/L时， 常有自发性出血。
– 达比加群（Dahigatran）：是强效、竞争性、可逆性、直接凝 血酶抑制剂，也是血浆中的主要活性成分。达比加群可抑制 游离凝血酶、与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小 板聚集。达比加群可延长凝血酶时间和aPTT。
（二）抗血小板药
1、NSAIDS
常用药物为阿司匹林，其不可逆地抑制环氧合酶（COX）的合成， 从而抑制血小板血栓素A2(TX2)的生成及抑制TXA2诱导的血小板 聚集。由于该抑制不可逆，在血小板的生存期内（7～10d），其 功能始终下于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环 氧化酶功能正常。临床应用十分广泛。
凝血功能异常患者区域麻醉风险评估指南
凝血功能异常患者区域麻醉风险评估指南大不列颠和爱尔兰麻醉医师学会（AAGBI）、产科麻醉医师学会（OAA）和英国区域麻醉学会（RAUK）近日联合发布了“凝血功能异常患者区域麻醉风险评估指南”，旨在为麻醉医师提供有用、简要的临床指导。
相关内容于2013年9月发表在《麻醉》（Anaesthesia）杂志上。
随着区域麻醉的普及、抗凝药用于预防静脉血栓栓塞增多和各种药物使用不断增加，凝血功能异常患者行区域麻醉风险是否增加是麻醉医师面临的问题。
如果凝血功能异常患者行区域麻醉风险增加，麻醉医师需要进一步评估，它是否达到需要调整或避免使用区域麻醉的程度。
一般情况下，无凝血功能异常患者行区域麻醉后很少发生严重并发症。
凝血功能异常患者行区域麻醉过程中发生出血并发症的风险增加，但其增加程度可能很小。
此类患者出血并发症罕见意味着很难准确评估与凝血功能异常相关的并发症发生率，也无法依据确切数据为患者和临床医师提供建议。
因此，在制定相关指南时，只能依赖专家意见、病例报告、队列研究、药物性质、药物达到血浆峰浓度时间及其半衰期等资料。
目前针对使用抗凝药或预防血栓形成药物患者区域麻醉指南已有很多，其中包括2个重要的指南，它们分别由美国区域麻醉与疼痛医学会（ASRA）或欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会（ESRA）发布。
但这2个指南均未关注非椎管内麻醉或因其他原因出现凝血功能异常的患者。
该指南综合考虑了凝血功能异常（由给药或由病理原因所致）与椎管内麻醉和外周神经阻滞相关出血等危险因素。
该指南通过4个表格阐述了主要内容。
表1列出了凝血功能异常患者行椎管内麻醉和外周神经阻滞时的相对风险，表2为调整凝血功能的药物推荐，表3列出了产科凝血功能异常患者行区域麻醉的相对风险，表4指出在特殊情况下（如创伤、脓毒症或大量输血等）对凝血功能异常患者行区域麻醉的风险。
该指南盖了区域麻醉的所有方式，同时也包括凝血功能异常的病因及治疗方法，旨在为临床医师提供有用、简要的临床指导。
凝血功能障碍患者区域阻滞患者麻醉与镇痛管理的专家共识
二、常用凝血功能检测指标 1、PT 检查外源性凝血因子的一种过滤实验 2、PT的国际化比值（INR） INR是实测PT与正常PT之比的ISI 次方。正常值0.8-1.2 3、APPT 检查内源性凝血因子的一种过滤实验，监测肝素 的首选指标。 4、血小板计数（PLT） * INR ≥1.7、APTT超过正常值4秒、PLT ≤5万，禁忌椎管内 麻醉 三、使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议 血肿发生时间点：穿刺时、拔管时。为减少风险需重点考 虑两个时间点：阻滞前停药时间、阻滞后抗凝药再次使用时间。 1、阿司匹林 不增加椎管内麻醉风险，谨慎起见术前停药7天。 双联抗血小板治疗患者应会诊优化治疗方案。如未停药，应避 免椎管内麻醉。 2、肝素 椎管内麻醉前停药4小时且APPT正常。置管后4
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一、常用抗凝药的基本药理
常用抗凝药可分为抗凝血酶药、抗血小板药和纤 维蛋白溶解药。 （一）抗凝血酶药 1、间接凝血酶抑制剂 （1）、肝素 与抗凝血酶Ⅲ结合 （2）、低分子肝素 具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性 和较低的抗凝血因子Ⅱ a活性，不延长出血时间 。 （3）、选择性因子Ⅹa抑制剂：磺达肝葵钠、利伐沙 班、阿哌沙班。 2、维生素K拮抗剂 华法林属香豆素类抗凝药，通过 抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、 Ⅶ、 Ⅸ、 Ⅹ 的合成发挥作用。
无抗凝药用药史，但合并以下疾病常伴有凝血功 能障碍 1、创伤 2、败血症 禁忌椎管内麻醉 3、尿毒症 4、肝功能障碍 5、大量输血
3、直接凝血酶抑制剂 （1）、重组水蛭素衍生物：地西卢定、来匹卢定、比伐 卢定 （2）、阿加曲班 （3）、达比加群 （二）、抗血小板药 1、NSAIDS 阿司匹林不可逆抑制COX的合成 2、ADP受体抑制剂 氯吡格雷作用强于阿司匹林，可发 生紫癜、严重出血。 3、GP Ⅱ b/ Ⅲa抑制剂 阿昔单抗、依替巴肽、替罗非 班 4、其他 双嘧达莫（潘生丁） （三）、纤维蛋白溶解药 链激酶、尿激酶 （四）、中草药 大蒜、银杏、人参、深海鱼油 （五）、抗抑郁药 SSRIs和非SSRIs
凝血功能障碍患者区域阻滞患者麻醉与镇痛管理的专家共识
3、直接凝血酶抑制剂 （1）、重组水蛭素衍生物：地西卢定、来匹卢定、比伐 卢定 （2）、阿加曲班 （3）、达比加群 （二）、抗血小板药 1、NSAIDS 阿司匹林不可逆抑制COX的合成 2、ADP受体抑制剂 氯吡格雷作用强于阿司匹林，可发 生紫癜、严重出血。 3、GP Ⅱ b/ Ⅲa抑制剂 阿昔单抗、依替巴肽、替罗非 班 4、其他 双嘧达莫（潘生丁） （三）、纤维蛋白溶解药 链激酶、尿激酶 （四）、中草药 大蒜、银杏、人参、深海鱼油 （五）、抗抑郁药 SSRIs和非SSRIs
二、常用凝血功能检测指标 1、PT 检查外源性凝血因子的一种过滤实验 2、PT的国际化比值（INR） INR是实测PT与正常PT之比的ISI 次方。正常值0.8-1.2 3、APPT 检查内源性凝血因子的一种过滤实验，监测肝素 的首选指标。 4、血小板计数（PLT） * INR ≥1.7、APTT超过正常值4秒、PLT ≤5万，禁忌椎管内 麻醉 三、使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议 血肿发生时间点：穿刺时、拔管时。为减少风险需重点考 虑两个时间点：阻滞前停药时间、阻滞后抗凝药再次使用时间。 1、阿司匹林 不增加椎管内麻醉风险，谨慎起见术前停药7天。 双联抗血小板治疗患者应会诊优化治疗方案。如未停药，应避 免椎管内麻醉。 2、肝素 椎管内麻醉前停药4小时且APPT正常。置管后4
小时可恢复肝素治疗，停药4小时后可撤管。肝素使用超 过4小时，应检查血小板计数。 3、低分子肝素 预防剂量停药12小时，治疗剂量停药24 小时，麻醉后12小时内不得恢复用药，如穿刺困难，出 血偏多，应延迟至24后。撤管前停药12小时。 4、华法林 停药5天且INR≤1.4。INR＞1.4可口服维生 素K1-2mg,可促进INR恢复正常。如换瓣或血栓高危患者， 停药后应使用肝素或低分子肝素替代治疗， INR≤1.4时 方可撤管。 5、氯吡格雷 停药7天。 6、 GP Ⅱ b/ Ⅲa抑制剂 阿昔单抗停药48小时且血小板 正常，依替巴肽、替罗非班停药8小时且血小板正常。 7、溶栓/纤溶药 禁忌区域阻滞 区域阻滞风险由高到低顺序：留置导管的硬膜外麻醉＞单 次硬膜外麻醉＞蛛网膜下腔麻醉＞椎旁神经阻滞＞深层神 经阻滞＞浅表血管周围神经阻滞＞筋膜神经阻滞＞颈浅丛
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉和镇痛管理
2页硬膜外腔穿刺置管伴随有2.8％～11.5％的硬膜外腔内血管损伤。
通常硬膜外腔内血管损伤除引起少量出血外，均能自愈。
凝血功能异常主要有两大方面：1.疾病影响：如血友病、血管性血友病、VitK缺乏症2.服用各种抗凝药物发生率为：硬膜外1/150,000；脊髓麻醉1/2,200,000.特点：脊髓出血引起的神经功能障碍在发生的早期8小时内是可逆的。
因此需要早期及时的诊断和干预。
虽然只有38%的病人能部分或较好的恢复神经功能。
早期症状：术后麻木或虚弱，易被认为麻醉效果未消失而误诊。
5页内源性凝血途径：当血管壁损伤，内皮下组织暴露，血液中FXⅡ被内皮下胶原激活启动内源性凝血途径。
通常因血液与带负电荷的异物表面接触而启动，如玻璃、白陶土、胶原等等。
外源性凝血途径：是指参加的凝血因子并非全部存在于血液中，还有外来的凝血因子参与止血。
这一过程是从组织因子暴露于血液而启动。
比如严重感染、DIC等缺氧、缺血、酸中毒等引起内皮细胞和组织细胞损伤，激活内源性和外源性凝血过程。
III因子是唯一存在于新鲜血浆外的凝血因子。
血小聚集形成松致的血栓，纤维蛋白与血小板聚集形成固定血栓6页胶原蛋白又称胶原，是哺乳动物体内含量最多的一类蛋白质，存在于从低等脊椎动物的体表面到哺乳动物机体的一切组织中。
ADP通常为三磷酸腺苷（ATP）水解失去一个磷酸根，释放能量后的产物。
诱导血小板聚集的物质。
血栓烷A2很强的促进血小板聚集和收缩血管的作用。
10页《诊断学（第8版）》说与正常对照值比较，延长10s以上为异常12页抗凝血酶药：1.间接凝血酶抑制剂：①肝素②低分子肝素③选择性因子Ⅹa抑制剂2.维生素K拮抗剂：常用药物为华法林，需要维生素K参与生成的凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。
3.直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂：①重组水蛭素衍生物②阿加曲班③达比加群抗血小板药：1. 环氧合酶（COX）抑制剂：常用药物为阿司匹林2. ADP受体抑制剂：常用药物为氯吡格雷。
重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识
重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识一、本文概述凝血功能障碍是重症患者常见的病理生理过程之一，其不仅增加了患者的死亡率，也严重影响了疾病的预后和治疗效果。
由于重症患者的凝血功能障碍涉及复杂的病理生理机制和多种临床疾病，其评估和管理一直是临床工作中的难点和重点。
因此，制定一份针对重症患者凝血功能障碍的标准化评估专家共识，对于提高临床医生的诊疗水平，改善患者的预后具有重要意义。
《重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识》旨在结合国内外最新的研究成果和临床实践经验，为重症患者凝血功能障碍的评估提供一套科学、规范、实用的方法和建议。
本共识从凝血功能障碍的定义、分类、评估方法、治疗策略等方面进行了详细阐述，旨在为临床医生提供一份全面、系统的参考指南。
本共识也强调了多学科协作在重症患者凝血功能障碍评估和管理中的重要性，以期通过跨学科的合作，共同推动重症患者凝血功能障碍诊疗水平的提高。
本共识的发布将为重症患者凝血功能障碍的标准化评估提供有力支持，有助于推动我国重症医学领域的临床实践和学术研究向更高水平发展。
二、重症患者凝血功能障碍的流行病学与临床特点凝血功能障碍在重症患者中是一个常见且重要的临床问题，其流行病学特征与多种因素有关，包括患者的基础疾病、病情严重程度、治疗方式等。
在中国，随着医疗技术的不断进步和人口老龄化趋势的加剧，重症患者凝血功能障碍的发生率呈现出逐年上升的趋势。
重症患者凝血功能障碍的临床特点主要表现为出血倾向和血栓形成。
出血倾向可能表现为皮肤黏膜出血、消化道出血、泌尿系统出血等，严重时甚至可能导致颅内出血等致命性出血事件。
血栓形成则可能导致深静脉血栓、肺栓塞、心脑血管事件等严重并发症。
这些临床特点不仅增加了患者的痛苦和经济负担，也给临床治疗和护理带来了极大的挑战。
重症患者凝血功能障碍的流行病学与临床特点表明，对于重症患者的凝血功能进行及时、准确的评估和干预至关重要。
因此，制定标准化的评估方法和治疗策略，提高临床医生和护理人员对凝血功能障碍的认识和处理能力，对于改善重症患者的预后具有重要意义。
40 应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识
应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2020）马亚群王庚（共同执笔人）王秀丽冯泽国米卫东（负责人）李军陈绍辉张兰张孟元拉巴次仁罗艳郭向阳（负责人）郭永清徐懋（共同执笔人）袁红斌章放香舒海华一、处理总则应用抗凝或抗血小板药物（抗栓治疗）患者拟实施区域麻醉与镇痛管理时，应注意遵循以下原则：1.衡量患者基础疾病是否必须行抗栓治疗：如果不继续使用该类药物，引起血栓栓塞的风险是否会对患者预后产生严重影响，由此决定继续现有治疗方案或使用桥接方案；2.抗凝及抗血小板治疗是否增加外科手术的出血风险：如果为低出血风险手术，可以不考虑抗栓药物引起的出血风险；如果为高出血风险手术或闭合腔隙手术（如眼底手术、颅内手术、经尿道前列腺电切术）应重视出血风险，以及出血引起闭合腔隙内压力增高而导致的后续问题；3.判断抗凝及抗血小板药物对麻醉可能产生的影响：出血可导致神经压迫、失血性休克等一系列并发症发生风险增高，麻醉医师需根据手术类型及患者基础疾病、抗栓用药方案选择合适的麻醉方式；4.针对特殊患者，围术期抗栓治疗方案应由心内科、血液科、药剂科、外科及麻醉科等多学科医师共同讨论制定。
二、椎管内血肿引致神经损伤的发病率及危险因素椎管内血肿是围术期使用抗栓药物时需要着重考虑的严重并发症之一。
严重的椎管内血肿定义为椎管内出血并引起脊髓神经功能障碍症状，是蛛网膜下腔或硬膜外麻醉罕见但可能导致灾难性后果的并发症。
文献报道每150 000例硬膜外麻醉及每220 000例蛛网膜下腔麻醉的严重椎管内血肿的发生率均小于1。
最常见的血肿出现在硬膜外腔，这可能与硬膜外静脉丛血管丰富有关。
以下因素会增加椎管内血肿的发生率：接受静脉（intravenous injection, IV）或皮下（subcutaneous injection, SC）（普通或低分子量）肝素治疗者；接受血管外科手术时静脉给予肝素者；凝血功能障碍或血小板减少症者，椎管内麻醉前后使用抗血小板药物（阿司匹林、吲哚美辛、噻氯匹定）、口服抗凝剂（苯丙香豆素）、溶栓剂（尿激酶）或葡聚糖治疗者；椎管内麻醉穿刺置管困难者；脊髓或脊柱相关结构存在异常、高龄等。
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王秀丽王庚（执笔人）冯泽国江伟张兰绍辉金良徐懋郭向阳（负责人）目录常用抗凝药的基本药理常用凝血功能检测指标使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议近年来，区域麻醉，尤其是外周神经阻滞在临床应用上发展很快。
同时，随着心脑血管疾病发病率的升高，平时服用抗凝药物预防血栓的患者也越来越多，其造成的凝血异常增加了区域麻醉的风险。
本专家共识参考国内外相关指南和众多麻醉专家的临床经验，结合近年来预防及治疗心脑血管及深静脉血栓的用药趋势和区域麻醉的应用趋势，给予密切结合临床的建议，供各位麻醉医生和相关医务人员参考。
在凝血功能正常的患者，区域麻醉导致严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝药的患者，区域麻醉导致血肿的风险有所增加。
一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果。
如截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气管等。
对于围手术期使用抗凝药的患者，应用区域麻醉的时机很重要。
麻醉医生应该掌据常用抗凝药的基本药理，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
但不同的患者对药的的代谢有区别，所以凝血功能检查也很重要。
结合抗凝药的药理和凝血功能的检查指标有助于麻醉医生做出更加正确的选择。
一、常用抗凝药的基本药理临床常用抗凝药可分抗血酶药，抗血小板药及纤维蛋白溶解药。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
下面简述各类药的基本药理作用。
（一）抗凝血酶药1、间接凝血酶抑制剂(1)肝素（UFH）：主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成：阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性。
UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa，因此监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。
凝血功能障碍麻醉ppt课件
• 在凝血功能正常的患者，区域麻醉导致严重并发症的概率 很低。但对于使用抗凝药的患者，区域麻醉导致血肿的风 险有所增加。一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成 严重的不良后果。如截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气 管等。
• 对于围手术期使用抗凝药的患者，应用区域麻醉的时机很 重要。麻醉医生应该掌据常用抗凝药的基本药理，选择合 适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。但 不同的患者对药的的代谢有区别，所以凝血功能检查也很 重要。结合抗凝药的药理和凝血功能的检查指标有助于麻 醉医生做出更加正确的选择。
（五）选择性血清素再摄取抑制剂（AARIs）
AARIs选择性抑制突触前膜对羟色胺（5-HT）的回收，这类药 物包括氟西汀（百忧解）、氟伏沙明(兰释)、帕罗西汀、舍曲 林（左洛复）、西酞普兰、氯米帕明、曲唑酮。非选择性血清 素再摄取抑制剂包括阿米替林、丙咪嗪、多虑平。这些药物通 常用于抗抑郁、焦虑等心理状况。研究已经表明，SSRIs与 NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝药合用时可增加出血风险。
二、常用凝血功能检测指标
患者术前服用了影响凝血的药物，或既往有出血疾病史时 ，应做必要的实验室检查来监测患者凝血状态。凝血功能 检测也应该是大手术前的常规检查项目。常用凝血功能检 查指标：
1、凝血酶原时间（PT） PT是检查外源性凝血因子的一种过 筛试验，是用来检查先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶 原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷。
三、使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议
1. 使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常。出 现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险，风险的大 小和阻滞部位，身体状况等也密切相关。
2. 出现血肿，尤其是椎管内血肿会导致严重的不良后果。 为了减少这种危险，需重点考虑两个时间点：阻滞前抗 凝药需停药时间以及阻滞后抗凝药再次用药时间（表132）。由于拨除硬膜外镇痛导管导致出血的风险不亚于穿 剌时的风险，所以拨管前需停药时间及拨管后再次用药 时间可分别参考阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间， 必要时结全凝血功能的检查做出选择。
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凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王秀丽王庚（执笔人）冯泽国江伟张兰绍辉金良徐懋郭向阳（负责人）目录常用抗凝药的基本药理常用凝血功能检测指标使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议近年来，区域麻醉，尤其是外周神经阻滞在临床应用上发展很快。
同时，随着心脑血管疾病发病率的升高，平时服用抗凝药物预防血栓的患者也越来越多，其造成的凝血异常增加了区域麻醉的风险。
本专家共识参考国内外相关指南和众多麻醉专家的临床经验，结合近年来预防及治疗心脑血管及深静脉血栓的用药趋势和区域麻醉的应用趋势，给予密切结合临床的建议，供各位麻醉医生和相关医务人员参考。
在凝血功能正常的患者，区域麻醉导致严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝药的患者，区域麻醉导致血肿的风险有所增加。
一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果。
如截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气管等。
对于围手术期使用抗凝药的患者，应用区域麻醉的时机很重要。
麻醉医生应该掌据常用抗凝药的基本药理，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
但不同的患者对药的的代谢有区别，所以凝血功能检查也很重要。
结合抗凝药的药理和凝血功能的检查指标有助于麻醉医生做出更加正确的选择。
一、常用抗凝药的基本药理临床常用抗凝药可分抗血酶药，抗血小板药及纤维蛋白溶解药。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
下面简述各类药的基本药理作用。
（一）抗凝血酶药1、间接凝血酶抑制剂(1)肝素（UFH）：主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成：阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性。
UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa，因此监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。
此外，UFH 可能会引起血小板减少，长时间使用需复查血小板计数。
血管外科及心脏外科手术中常用药物。
(2)低分子肝素（LMWH）：低分子肝素具有很高的抗凝血因子Ⅹa 活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。
针对不同适应证的推荐剂量，低分子肝素不延长出血时间。
在预防剂量，它不显著改变aPTT。
即不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。
临床应用无需常规监测aPTT，如需监测，使用抗因子Xa活性单位。
较少诱发血小板减少症。
监床应用广泛，如急性冠脉綄合征治疗，心血管介入治疗、血液透析的抗凝、缺血性脑梗死治疗、下肢深静脉血栓的预防以及肺栓塞的治疗。
常用的LMWH制剂有克塞、法安明和速碧林等。
（3）选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠（Fondaparinux）、利伐沙班（Rivaroxaban,拜瑞妥）、阿哌沙班（Apixaban）a、磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是一种人工合成的选择性因子Xa抑制剂。
磺达肝癸钠不能灭活凝血酶，并对血小板没有作用。
磺达肝癸钠是一种人工合成的选择性因子Xa抑制剂。
磺达肝癸钠不能灭活凝酶，并对血小板没有作用。
磺达肝鱿钠在2.5mg剂量时，不影响常规凝血实验如aPTT，活化凝血时间（ACT）或者凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR），也不影响出血时间或纤溶活性。
抗凝效果更可预测。
已被批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症（VTE）的预防。
较低他子肝素可降低50%VTE的风险。
b、利伐沙班（Rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一种高选择性，直接抑制因子Xa的新型口服药物。
通过抑制因子Xa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。
利伐沙班并不抑制凝血酶，也并末证明其对于血小板有影响。
可延长PT及aPTT。
在临床常规使用利伐沙班时不需要监测凝血参数。
2、维生素K拮抗剂（AVKs）常用药物：华法林属香豆素类抗凝药，通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥作用。
还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集反应的功能。
华法林的最大疗效多于连续服药4～5d后达到，停药5～7d后其抗凝作用才完全消失。
可用INR监测。
大多数手术可以在INR1.4时进行，术前需停药4～5d。
3、直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂（1）重组水蛭素衍生物（地西卢定、来匹卢定、比伐卢定）：可逆地抑制游离和结合凝血酶。
是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗。
其较肝素引起大量出血的风险低。
（2）阿加曲班（Argahroban）：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通过可逆地抑凝血酶催化或诱导的反应，包括血纤维蛋白酶C的活化，及血小板聚集发挥其抗凝血作用。
可延长PT及aPTT。
药物消除半衰期为21min，停药2小时后aPTT可愀复下在常。
（3）达比加群（Dahigatran）：是强效、竞争性、可逆性、直接凝血酶抑制剂，也是血浆中的主要活性成分。
达比加群可抑制游离凝血酶、与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集。
达比加群可延长凝血酶时间和aPTT。
（二）抗血小板药1、NSAIDS 常用药物为阿司匹林，其不可逆地抑制环氧合酶（COX）的合成，从而抑制血小板血栓素A2(TX2)的生成及抑制TXA2诱导的血小板聚集。
由于该抑制不可逆，在血小板的生存期内（7～10d），其功能始终下于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环氧化酶功能正常。
临床应用十分广泛。
2、ADP受体抑制剂如氯吡格雷（Clopidogrel，波立维）、噻氯匹定（Ticlopidin，抵克力得）、普拉格雷、替卡格雷等。
氯吡格雷的活性代谢产物选择地抑制二磷酸腺苷（ADP）与其血小板P2Y12受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/Ⅲa复合物的活化，因此抑制血小板聚集。
由于结合不可逆，暴露于氯吡格雷血小板的剩余寿命（大约为（7～10d）受到影响。
氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间。
患者可能发生紫癜、鼻衄甚至严重出血。
3、GPIIb/IIIa抑制剂如阿昔单抗（abciximab）、依替巴肽（Epltifibatide）、替罗非班（Tirofiban）。
依替巴肽是通过阻止纤维蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘连的配体与GPIIb/IIIa的结合来可逆地抑制血小板聚集。
当静脉给药时，依替巴肽抑制离体血小板聚集呈剂量和浓度依赖性。
依替巴肽静脉滴注停止后血小板聚集抑制是可逆的。
4、其他抗血小板药如双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫抑制血小板聚集，高浓度可抑制血小板释放。
它往往与阿司匹林合用于中风的预防和短暂性脑缺血发作的治疗。
（三）纤维蛋白溶解药这类药物包括链激酶（Streptokinase）、尿激酶(Urokinase)、瑞替普酶（Reteplase）、拉诺替普酶（Laonteplase）、葡激酶（Staphylokinase）、替奈普酶（Tenecteplase）。
1、链激酶为外源性纤溶系统激活剂，具有激活体内纤溶系统作用，可与纤溶酶原结合，能促进体内纤溶蛋白溶解系统的活力，使纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶。
引起血栓内部崩解和血栓表面溶解。
2、尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因了Ⅶ等，从而发挥溶栓作用。
（四）中草药一些草本药物如大蒜、银杏、人参可能会引起出血。
大蒜不可逆地抑制血小板聚集并具有纤溶活性。
银杏可抑制血小板活化因子。
人参干扰血小板聚集。
其他一些草药抗凝血剂还包括小白菊、绿茶、七叶树、猫爪草、姜、胡芦巴和甘菊。
鱼油补充剂已经被扫道显著提高出血风。
虽然目前没有良好的对照研究为其提供确凿的证据，但临床医生应警惕这些药物可能的出血风险。
（五）选择性血清素再摄取抑制剂（AARIs）和其他抗抑郁药AARIs选择性抑制突触前膜对羟色胺（5-HT）的回收，这类药物包括氟西汀（百忧解）、氟伏沙明(兰释)、帕罗西汀、舍曲林（左洛复）、西酞普兰、氯米帕明、曲唑酮。
非选择性血清素再摄取抑制剂包括阿米替林、丙咪嗪、多虑平。
这些药物通常用于抗抑郁、焦虑等心理状况。
研究已经表明，SSRIs与NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝药合用时可增加出血风险。
二、常用凝血功能检测指标患者术前服用了影响凝血的药物，或既往有出血疾病史时，应做必要的实验室检查来监测患者凝血状态。
凝血功能检测也应该是大手术前的常规检查项目。
常用凝血功能检查指标：1、凝血酶原时间（PT）PT是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，是用来检查先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷。
2、PT的国际化比值（INR）INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏感度指数）。
采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性。
目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。
3、活化部分凝血活酶时间（aPTT）aPTT检查内源性凝血因子的一种过筛试验，用来证实先天发生或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相应的抑制物。
同时，aPTT也可用来检测凝血因子Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏。
由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以aPTT成为监测普通肝素首选指标。
4、血小板计数（PLT）正常值为100～300×109/L。
血小板的功能为保护毛细管完整性并参与凝血过程。
它在止血生理过程和血栓栓塞的发病中有重要的意义。
如果血小板计数＞50×109L。
且血小板功能正常，则手术麻醉过程不至于出现大量出血；当血小板计数＜50×109/L时，轻度损伤引起皮肤粘膜紫癜，手术麻醉后可能出血；当血小板计数＜20×109/L时，常有自发性出血。
通过监测凝血指标，以评估患者行区域麻醉的风险性，见表三、使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常。
出现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险，风险的大小和阻滞部位，身体状况等也密切相关。
出现血肿，尤其是椎管内血肿会导致严重的不良后果。
为了减少这种危险，需重点考虑两个时间点：阻滞前抗凝药需停药时间以及阻滞后抗凝药再次用药时间（表13-2）。
由于拨除硬膜外镇痛导管导致出血的风险不亚于穿剌时的风险，所以拨管前需停药时间及拨管后再次用药时间可分别参考阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结全凝血功能的检查做出选择。
值得注意的是：1、阿司匹林大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的风险。
尽管如此，对未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿剌次数和损伤，术中控制血压，术后密切监测周围神经功能。
谨慎起见，择期手术患者在术前可考虑停用阿司匹林7d，另外一些急性冠脉综合征（ACS）与冠状动脉支架置入术（PCI）后的患者需用双联抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷；金属裸支架4周，药物洗脱支架6～12个月）。