血液科临床路径
血液科临床路径
□
病情告知，必要时向患者家属告病重或病
□
完成必要的相关科室会诊
工
危通知，并签署病重或病危通知书
作
□
完成上级医师杳房记录等病历书写
□
患者家属签署输血知情冋意书、骨穿冋意
书
□
向患者及家属交待病情及注意事项
长期医嘱：
长期医嘱:
□血液病护理常规
□患者既往基础用药
重
□二级护理
□其他医嘱
占
八、、
□饮食
临时医嘱：
1.慢性期。
(1)临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减 轻、脾大等症状。
(2)血象：白细胞计数增多，主要为中晚幼粒和杆状核 粒细胞，原始细胞<5%-10%,嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增 多，可有少量有核红细胞。
(3)骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主， 中晚幼粒和杆状核粒细胞增多，原始细胞<10%。
(5)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD:D46.201骨髓增生异常综合征-难 治性贫血伴原始细胞过多(MDS-RAEB疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路 径。
(6)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
(1)血常规+血涂片形态学分析、网织红细胞、尿常规、 大便常规+隐血；
（七）治疗开始于诊断明确后第1天。
（八）治疗方案与药物选择。
1.支持对症治疗。
2.化疗：可选择下列药物进行单药或联合化疗。如高三尖 杉酯碱、阿糖胞苷、蒽环类药物或预激化疗等。
3.去甲基化治疗。
4.可选择沙利度胺治疗。
（九）出院标准。
血液内科-缺铁性贫血临床路径
缺铁性贫血临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为缺铁性贫血（ICD10：D50.9）二、诊断依据：根据《内科学第七版》人民卫生出版社 2008年，主编陆再英、钟南山；定义：指各种原因造成的体内储存铁缺乏、影响血红素合成的低色素性贫血。
1、ID：①血清铁蛋白<12ug/L；②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞少于15%；③血红蛋白及血清铁等指标尚正常；2、IDE：①ID的a+b；②转铁蛋白饱和度<15%；③FEP/Hb>4.5ug/gHb；④血红蛋白尚正常；3、IDA：①IDE的a+b+c；②小细胞低色素性贫血：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L，MCV<80fl，MCHC<32%；4、病因诊断：只有明确病因，IDA才可能根治，有时缺铁的病因比贫血本身更为严重。
三、选择治疗方案的依据：根据《内科学第七版》人民卫生出版社2008年1、根除病因；2、补足储存铁；3、征得患者及家属的同意选择适合病人的治疗方案。
四、临床路径标准住院日为平均 9 天五、进入路径标准：1、第一诊断必须符合缺铁性贫血（ICD10：D50.9）疾病编码；2、当患者同时有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进人路径；3、性别年龄不限。
六、入院后所必须的检查项目：1、血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB、大便集卵；2、住院生化常规；3、免疫常规；4、血型鉴定；5、网织红细胞+血清铁蛋白；6、胸部正侧位片、心电图；7、B超（肝胆脾胰、妇科）；8、准备骨髓检查，签署“骨穿等知情同意书”，向患者及家属交代病情；9、准备胃镜、肠镜检查。
七、选择用药（初始经验性治疗药物选择）：1、病因治疗：应尽可能地去除导致缺铁的病因；2、补铁治疗：治疗性铁剂首选口服铁剂；复方硫酸亚铁颗粒1~2片/天，或者多糖铁复合物0.15~0.3/天；VitC可增强铁剂的吸收；口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后5~10天，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常；铁剂治疗应在血红蛋白正常后至少持续4~6个月，待铁蛋白正常后停药。
临床路径在血液科临床教学中的应用评价
（ Ｉ Ｔ Ｐ ）ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ｌ ａ ｐ ａ ｔ ｈ ｗ ａ ｙ － ｂ ａ ｓ ｅ ｄ ｔ ｅ ａ ｃ ｈ ｉ ｎ ｇ ． Ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｎ ｓ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｒｏ ｇ ｕ ｐ ｒ ｅ ｃ ｅ ｉ ｖ ｅ ｄ ｔ ｈ ｅ ｓ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｈ ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ｔ ｅ ｘ ｔ ｂ ｏ ｏ ｋ ｏ ｆ
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血液内科-初治多发性骨髓瘤临床路径
初治多发性骨髓瘤临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为初治的多发性骨髓瘤（ICD-10：C90.0 M9732/3）二、定义：1、多发性骨髓瘤是浆细胞的恶性肿瘤；2、骨髓瘤细胞在骨髓内克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏，分泌单株免疫球蛋白，常伴有贫血，肾衰竭和骨髓瘤细胞髓外侵润所致的各种损害。
三、诊断依据：1、病史；2、体格检查：贫血貌，肋骨可以看到串珠样改变，椎体有压痛；3、肝功能提示有球蛋白的升高，血清蛋白电泳可见M蛋白；4、X光片提示有骨质破坏；5、骨穿检查。
四、选择治疗方案的依据：根据《内科学第七版》人民卫生出版社 2008年1、病史；2、体格检查：贫血貌，肋骨可以看到串珠样改变，椎体有压痛；3、球蛋白升高，血清蛋白电泳可见M蛋白；4、骨穿检查；5、征得患者及家属的同意选择适合病人的治疗方案。
五、初始治疗方案的选择：1、对症治疗，包括抗感染、输血、止血，必要时输血小板（血小板<20x109/L或有内脏出血）；2、一般患者可以选用VAD（长春地辛1mgd1-4+表阿霉素10mgd1-4+地塞米松10mgd1-4）方案治疗,同时要保护胃粘膜、止吐、补液等对症处理；3、经济允许的患者可以使用含楷莱或万珂的治疗方案；4、针对骨疼的治疗可以选用二膦酸盐类药。
六、常用药物：1、万珂：1.3mg/m2，d1.d4.d8.d11使用，21天一个疗程；2、反应停：常用剂量为100mg QN，病人没有特殊不适，可以增加至150-200mg QN；3、楷莱：代替VAD方案中的表阿霉素，每个疗程使用40-60 mg。
七、临床路径标准住院日为平均10 天七、进入路径标准：1、第一诊断必须符合多发性骨髓瘤（ICD-10：C90.0 M9732/3）疾病编码；2、当患者同时有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进人路径；3、性别年龄不限。
八、入院后所必须的检查项目：1、B CA+PAT、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB；2、住院生化常规、血型鉴定(组合）、免疫常规；3、E SR、血β2糜球蛋白、尿β2糜球蛋白、免疫功能+κ、λ轻链；4、胸部正侧位+头颅、胸肋骨、胸腰椎、骨盆正侧位X线平片、心电图、肝胆脾胰B超；5、骨髓活检（骨髓病理）；6、流式细胞术多发性骨髓瘤检测。
临床路径在血液科实施体会
临床路径在血液科的实施体会【摘要】探讨应用临床路径对血液疾病患者的实施效果。
通过对患者的宣教、建立管理标准的临床路径规程，规范医疗秩序，降低医疗费用和住院天数，提升了医疗质量和患者满意率。
因此，临床路径对促进医疗资源的合理利用、提高医院的竞争力具有十分重要的意义。
【关键词】临床路径;血液病;医疗质量【中图分类号】r47【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）08-0317-01临床路径（clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，是对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、时间性及治疗的结果，最终起到规范医疗行为，减少变异，以减少病人康复的延迟和医疗资源的浪费,使服务对象获得最佳的照顾品质[1]。
我院从2010年3月开始临床路径工作并在血液科试点，现将试点以来的有关情况汇报如下：1 临床资料2010年3月至2011年3月，我院收血液病患者56例，均经骨髓穿刺检查以及骨髓切片检查确诊，入院后进入临床路径成立临床路径制订小组，由科主任、护士长、主管医生及责任护士组成，结合治疗计划，共同制定出以患者为中心的临床护理路径表格，内容包括入院指导、护理、健康教育、心理护理、出院指导、随访等。
由责任护士每日结合患者需求及一般状况，依临床路径的指示，进行评估、实施、评价，并对已执行的内容打勾并签名，护士长随时检查患者的护理措施落实情况，及时进行督导和评价。
2 方法2.1 加强组织领导，建立临床路径实施小组。
在2010年7月我院被确定为全军首批试点单位后，成立了以院长为组长的临床临床路径委员会，建立了临床路径评价小组、临床路径协调办公室、科室临床路径实施小组。
在准备实施临床路径的模式病房里成立以科主任和护士长为骨干的临床路径推行小组，选择开展路径的团队人员，包括医生、护士、医技人员等，形成多专业性的合作氛围。
2.2 确定开展临床路径的疾病种类以及要达到的效果。
血液科-非霍奇金淋巴瘤化疗临床路径1
非霍奇金淋巴瘤化疗临床路径标准住院流程一、适用对象：为非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤3级、外周T细胞淋巴瘤），行化学治疗。
二、诊断依据：根据《美国国家癌症综合网淋巴瘤治疗指南2009年第一版（中国版）》、《临床诊疗指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1、临床症状：无痛性进行性淋巴结肿大。
2、临床体征：浅表淋巴结肿大、肝脾肿大。
3、辅助检查：影像学检查、淋巴结活检等提示。
三、选择治疗方案的依据根据《美国国家癌症综合网非霍奇金淋巴瘤治疗指南2009年第一版（中国版）》（一）标准住院日路径一：6天内路径二 10天内（二）进入路径标准1、第一诊断为非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤3级、外周T细胞淋巴瘤）。
2、临床路径一为一线化疗路径。
3、临床路径二为复发、难治患者的二线化疗路径。
四、化疗前准备，所必须的检查项目1、血细胞分析+凝血四项2、血型鉴定(初次)3、尿液分析+尿沉渣分析4、大便常规＋OB5、住院生化常规6、血脂分析（≥35岁）7、免疫常规8、乙肝两对半（根据患者意愿酌情选择）9、血β2-MG10、尿β2-MG11、心电图12、心脏彩超(必要时)13、胸腹部CT或PET-CT(必要时)五、治疗开始于完善检查后第1天六、化疗方案路径一 A :CHOP±美罗华a)CTX 750 mg/m2 iv d1b)ADM/THP 50 mg/m 2 iv d1c)VCR 1.4 mg/m2 iv d1d)强的松 60mg/m2/d po d1-5；q2-3W共6-8程，每2程评价。
注：美罗华于化疗前一天应用，剂量为375mg/m2B:EPOCHe)ADM/THP 10 mg/m 2/d Civ96hf)VCR 0.4 mg/m2/d Civ96hg)VP-16 50mg/ m 2/d Civ96hh)CTX 750 mg/m2 iv d5i)强的松 60mg/m2/d po d1-5；j)第6天开始预防性应用G-CSF(化疗结束24h后开始使用)； q3W共6-8程，每2程评价。
血液内科6个病种临床路径
卫办医政发〔2011〕76号文件附件骨髓增生异常综合征-难治性贫血伴原始细胞过多（MDS-RAEB）临床路径（2011年版）一、骨髓增生异常综合征-难治性贫血伴原始细胞过多（MDS-RAEB）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为MDS-RAEB（ICD:D46.201）。
（二）诊断依据。
根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008）、NCCN clinical practice guidelines in oncology: myelodysplastic syndromes(V.2.2010)。
诊断标准:1.RAEB-Ⅰ:（1）外周血:①血细胞减少;②原始细胞<5%;③无Auer小体;④单核细胞<l×l09/L。
（2）骨髓：①1系或多系发育异常；②原始细胞5%–9%；③无Auer小体。
2.RAEB-Ⅱ（1）外周血：①血细胞减少；②原始细胞5%–19%；③有或无Auer小体；④单核细胞<l×l09/L。
（2）骨髓：①1系或多系发育异常；②原始细胞10%–19%；③有或无Auer小体。
（三）治疗方案的选择。
根据《邓家栋临床血液学》（邓家栋主编，上海科学技术出版社,2001年，第一版）、《内科学》（叶任高、陆再英主编，人民卫生出版社）、《内科学》（王吉耀主编，人民卫生出版社，2010，第二版）、NCCN clinical practice guidelines in oncology:myelodysplastic syndromes(V.2.2010)。
首先进行诊断分型，然后根据MDS国际预后积分系统（IPSS）（见表1）进行预后分组。
血液科临床路径(已排)
急性非淋巴（髓）细胞白血病中医临床路径一、急性非淋巴（髓）细胞白血病中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性非淋巴（髓）细胞白血病（ICD-10编码：C95.003）。
（二）诊断依据1.疾病诊断参照《血液病诊断及疗效标准》第三版（张之南、沈悌主编,科学出版社,2007年）。
2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组急性非淋巴（髓）细胞白血病诊疗方案”。
急性非淋巴（髓）细胞白血病临床常见证候：邪盛正虚证邪热炽盛证痰瘀互结证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科急性非淋巴（髓）细胞白血病诊疗方案”。
1.诊断明确，第一诊断为急性非淋巴（髓）细胞白血病（ICD-10编码：C95.003）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤28天。
（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合急性非淋巴（髓）细胞白血病（ICD-10编码：C95.003）的患者。
2.疾病亚型属于M3、M2b、M6。
3.不能耐受或不愿意接受化疗者。
4.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌脉特点、注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、便常规（2）白细胞形态分类（3）骨髓细胞形态学，骨髓细胞组织化学（4）免疫表型（5）染色体核型分析、融合基因检测（6）凝血功能（7）肝功能、肾功能（8）感染性疾病筛查（9）心电图2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如骨髓活组织检查、胸部X线片、超声等。
（八）治疗方案1．辨证选择口服中药汤剂（1）邪盛正虚证：祛邪解毒，扶正固本。
（2）邪热炽盛证：清热解毒，凉血止血。
（3）痰瘀互结证：化痰散结，祛瘀解毒。
2．辨证选择静脉滴注中药注射液、口服中成药。
3. 对症治疗。
4．基础治疗：伴有严重贫血、出血、感染、粒细胞缺乏者，予以相应处理。
临床护理路径在血液科的应用
项目
护理 内容
评估 口 评估 患者对疾病 和化疗 的接受程度及心理状态 口 密切观察患者病情变化 ， 监测生病体征 ， 尤其观察 出血情况
口 根据治疗需要 ， 条件允许时 留置 中心静 脉导管 ， 置管前 做好充 分准备 ， 确保置管 成功 ， 即将 开始 的 为 化疗做好准备 治疗 口 输血医嘱（ 必要时 ） 口 有发热或感染伴 随症状及体征 时 ， 按医嘱给予抗 感染 治疗 口 做好饮食指导
口 责任 护士向患者行人院介绍 ， 介绍病 区环境 、 呼叫仪的使用等各种住 院制度 ， 绍科 主任 、 介 护士长 、 主 健康 管 医生及 责任 护士 宣教 口 做好 出血 、 感染及贫血的相关健康指导 口 讲解相关疾病 知识 、 安全知识 、 项检 查知识 、 各 用药须知等
作者简介 ： 王瑞 静（９ ９一） 主管护师 ， １６ ， 血液科护士长 。
，
糙、 辛辣刺激性食物 口 热情 接诊 患者 ， 并及时安置 口 做好 儿科 血液病护理常规 口 观察 出血情况 ， 做好相应 的护理 ， 如勿 抓挠皮 肤 、 鼻 ， 抠 避免剧烈 活动 ， 少食粗 糙多纤 维食 物 ， 持大 保 小便通 畅 ， 避免情绪激动 口 护理 患者 时注意无 菌操 作 ， 穿刺时动作轻柔 ， 避免反复穿刺 ， 以免 引起 出血 和感染 护理 口 输血 时做 好三查八对 ， 输血过程 中加 强巡视 ， 注意输血速度 ， 观察有无输血反应 。严 重贫血的患者输 血速度不 宜过 快 ， 以免诱发心衰 口 患者有发 热或感染 伴随症状及体征 时 ， 注意保 暖 ； 高热 时给予 物理 降温 ， 励患者 多饮水 ， 鼓 警惕 感染 性休克 口 保持病室环境 清洁 ， 定时空气消毒 ， 患者可戴 口罩作 自我防护 ， 定时 开窗通风 口 了解病情 ， 做好基础护理和心理护理 ， 减轻 患者焦虑情绪 ， 树立 战胜病魔信心
临床路径-血液科4
临床路径-血液科4完全缓解的儿童ALL临床路径一、完全缓解的ALL临床路径标准住院流程（一）临床路径标准住院日为21天内。
（二）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码（ICD10：C91.002)的标危、中危组患者。
2.经诱导化疗达完全缓解（CR）。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（三）完善入院常规检查需2天（指工作日）。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查；（3）胸部X线平片、心电图、腹部B超；（4）发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；（5）骨髓涂片或/及活检（必要时）、微小残留病变检测(有条件时)；2.复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。
3.患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书。
（四）治疗开始于入院第3天内。
（五）治疗方案。
1.缓解后巩固治疗（1）CAM方案:环磷酰胺（CTX）800-1000mg〃m-2〃d-1，1次；阿糖胞苷（Ara-C）75-100mg〃m-2〃d-1，共7-8天；6-巯基嘌呤（6-MP）60-75mg〃m-2〃d-1，共7-14天。
中危组患者重复一次CAM方案。
（2）mM方案：大剂量甲氨喋呤（MTX）3-5g〃m-2〃d-1,每两周1次，共4-5次；四氢叶酸钙（CF）15mg〃m-2，6小时1次，3-8次，根据MTX血药浓度给予调整。
6-MP 25mg〃m-2〃d-1,不超过56天，根据WBC调整剂量。
上述方案实施期间需要进行水化、碱化。
2.延迟强化治疗（1）VDLP（D）方案：VCR 1.5mg〃m-2〃d-1，每周1次，共3次，每次最大绝对量不超过2mg；DNR或阿霉素（ADR）25-30mg〃m-2〃d-1，每周1次，共1-3次；L-asp 5000-10000u〃m-2〃d-1，共4-8次；PDN 45-60 mg〃m-2〃d-1或DXM 6-8mg〃m-2〃d-1，d1-7，d15-21。
血液内科护理临床路径
出院日
主要护理工作
1、入院护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、入院护理评估表）
2、相关介绍和健康教育(提示：住院须知、健康教育评价表)
3、指导患者完成相关辅助检查（提示：健康教育评价表）
4、饮食指导、心理护理（提示：健康教育评价表）
(1)观察患者病情变化（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、护理记录单、健康教育评价表）
（2）定时巡视病房(提示：护理记录单)
1、指导患者办理出院手续（提示：出院评估单、护理记录单）
2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）
3、出院护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、护理记录单、健康教育评价表）
（2）定时巡视病房(提示：护理记录单)
1、指导患者办理出院手续（提示：出院评估单、护理记录单）
2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）
3、出院护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、护理记录单、健康教育评价表）
缺铁性贫血临床路径表
住院日数
入径第1天
特发性血小板减少性紫癜临床路径表单
住院日数
入径第1天
入径第2天
入径第3-13天
入径第14天
出院日
主要护理工作
1、入院护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、入院护理评估表）
2、相关介绍和健康教育(提示：住院须知、健康教育评价表)
3、指导患者完成相关辅助检查（提示：健康教育评价表）
血液科疾病临床路径大全
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受预治疗避免肿瘤溶解综合征。同时注意水化、碱化利尿。 2.诱导化疗方案（VDCP+IM） 长春新碱（VCR）：1.4mg · m -2 · d-1，最大剂量不超过 2 mg/
每次，第 1、8、15、22 天。 柔红霉素（DNR）: 30-40 mg · m -2 · d-1,第 1～3 天, 第
第 5 页 共 27 页
VP 方案 VCR 1.4 mg · m -2 · d-1，最大剂量不超过 2 mg/每次， 第 1 天。 Pred 1 mg · kg -1 · d-1, 第 1-5 天。 ② 不包含伊马替尼的维持治疗方案：无条件使用伊马替尼 者采用干扰素维持治疗，300 万单位/次，1 次/隔日，可联合 VP 方案（同上）每月一次，持续至缓解后至少 2 年。 6．中枢神经系统白血病（CNSL）预防治疗 ① 三联鞘注：三联鞘注为 CNSL 的预防及治疗的主要方式， 病程中未诊断 CNSL 的患者应鞘注应完成 8～12 次。诱导治疗结 束血像恢复后(中性粒细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L，外 周血无原始细胞)进行首次鞘内注射(三联，每周鞘注不超过 2 次)并用流式细胞术进行脑脊液白血病细胞分析。 病程中出现 CNSL 者，应每周鞘注 2 次直至症状体征好转、 脑脊液检测正常，此后每周一次连续 4～6 周，未行颅脑放射预 防者行颅脑脊髓分次放疗 24Gy。 鞘 注 方 案 如 下 ： 液 体 量 不 足 时 用 生 理 盐 水 补 充 ； MTX 10-15mg+Ara-C 30-50mg+DXM 10mg。 ② 颅脑/脊髓放疗：拟行 HSCT 者移植前不建议行颅脑放疗 预防 CNSL，无移植条件的 30 岁以上的患者一般巩固强化治疗全 部结束后进行颅脑分次（10-12 次）照射，总量 18～20Gy；如 行脊髓照射，剂量为 12GY。有 CNSL 的证据者头颅照射剂量为
血液内科疾病临床路径
血液科疾病临床路径5.1特发性血小板减少性紫癜临床路径（2009年版）一、特发性血小板减少性紫癜临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为特发性血小板减少性紫癜(ITP)（ICD-10：D69.3）（二）诊断依据。
根据《血液病诊断和疗效标准》（之南、悌主编，科学，2008年，第三版）和《美国血液学会关于ITP的指南》（Blood，1996，88(1):3-40），《临床诊疗指南-血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生）1.病史。
2.多次检查血小板计数减少（包括血涂片）。
3.脾脏不大或轻度增大。
4.骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。
5.排除血小板减少的其他原因。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《邓家栋临床血液学》（邓家栋主编，科学技术,2001年，第一版）和《美国血液学会关于ITP的指南》（Blood,1996，88(1):3-40），《临床诊疗指南-血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生）1.糖皮质激素作为首选治疗：可常规剂量或短疗程大剂量给药。
2.急症治疗：适用于严重、广泛出血；可疑或明确颅出血；需要紧急手术或分娩者。
（1）静脉输注丙种球蛋白。
（2）输注血小板。
（四）临床路径标准住院日为14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：D69.3 特发性血小板减少性紫癜疾病编码。
2.血液检查指标符合需要住院指征：血小板数<20×109/L，或伴有出血表现或出血危险（如高血压、消化性溃疡等）。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）明确诊断及入院常规检查需2-3天（指工作日）。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、血沉、血涂片、血型、自身免疫系统疾病筛查；（3）胸片、心电图、腹部B超；2.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；3.骨髓形态学检查。
免疫性血小板减少症临床路径
路径名称 路径类型 准入提示 准入诊断ICD10 准入诊断关键字 准入手术CM3 准入手术关键字 参考费用 参考天数
变异分析描述
Байду номын сангаас
免疫性血小板减少症 血液内科 第一诊断为免疫性血小板减少症（ICD–10：D69.403）患者
D69.403 免疫性血小板减少症
10000 1（41）经治疗后，血小板仍持续低于20×109/L并大于2周，则退出本路径。 （2）在实施临床路径过程中，患儿合并严重感染、严重脏器功能损害、重要脏器出血或其他需要处理的严重疾 病，需进行相关检查和干预治疗，可能延长住院时间并致费用增加，并影响治疗的正常进行的情况。 （3）最终诊断为继发性免疫性血小板减少性紫癜，则退出本路径。 （4）在实施临床路径过程中，患者要求出院、转院、或更改治疗方式而需要退出临床路径情况。 （5）其他严重影响临床路径实施的情况。
血液科5个病种临床路径2急性髓性白血病090824
急性髓性白血病临床路径（征求意见稿）一、急性髓性白血病临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断急性髓性白血病（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）（二）诊断依据。
根据《血液病诊断及疗效标准》（第三版，科学出版社）1.体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等；2.血细胞计数及分类；3.骨髓检查：形态学，活检（必要时）；4.免疫分型；5.细胞遗传学：核型分析、FISH(必要时）；6.有条件时行分子生物学检测。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《急性髓系白血病治疗的专家共识》(中华医学会血液学分会白血病学组,中华血液学杂志，2009.6)1.诱导化疗：（1）阿糖胞苷+蒽环类为基础的方案；（2）大剂量阿糖胞苷±蒽环类；（3）阿糖胞苷±其它细胞毒药物。
2.巩固化疗：（1）中大剂量阿糖胞苷或常规剂量方案；（2）中枢神经系统白血病（CNSL）高危因素或有症状者行腰穿及鞘内注射；（3）有条件行造血干细胞移植（HSCT）的患者进入HSCT路径。
（四）根据患者的疾病状态选择路径。
1.AML路径(一) 初治非急性早幼粒细胞白血病（APL）AML 患者2.AML路径(二）诱导达完全缓解（CR）的患者二、初治非急性早幼粒细胞白血病（APL）AML临床路径（一）临床路径标准住院日为28-32天。
（二）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合急性髓性白血病（AML）疾病编码（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）；2.患者年龄（小于或等于75岁患者）；3.经以上检查确诊为急性早幼粒细胞白血病（APL）则进入APL 路径；4.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
血液病科 白细胞减少症中医临床路径(试行版)
白细胞减少症中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为白细胞减少症的门诊患者。
一、白细胞减少症中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象诊断：第一诊断为白细胞减少症（ICD-10编码：D70.01）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语－疾病部分》（GB/T 16751.1－1997）之“虚劳”进行诊断。
（2）西医诊断标准：参照《血液病诊断及疗效标准》第3版（张之南主编，科学出版社，2007）。
2.证候诊断参照国家中医重点专科白细胞减少症协作组制定的“白细胞减少症中医诊疗方案”。
白细胞减少症临床常见证候：气血两虚证脾肾阳虚证肝肾阴虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医重点专科白细胞减少症协作组制定的“白细胞减少症中医诊疗方案”。
1.诊断明确，第一诊断为白细胞减少症。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间为≤28天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合白细胞减少症的患者。
2.白细胞减少患者，包括原因不明的白细胞减少症、药物性及感染后恢复期的白细胞减少症（WBC＞2×109/L或中性粒细胞＞1×109/L）。
3.患者同时具有其他疾病，治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）门诊检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、C-反应蛋白、白细胞形态分类；（2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质；（3）抗核抗体谱、甲状腺功能、乙肝三系定性、丙肝抗体；（4）骨髓穿刺检查、腹部超声。
、中性粒细胞2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择铁蛋白、血清维生素B12特异性抗体测定、白细胞释放试验、叶酸、HBV-DNA、骨髓活检、骨髓细胞染色体、胸部X线片或CT、心电图、病毒学检查等。
（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）气血两虚证：补气养血。
临床路径在血液科的实施与效果分析
标题：临床路径在血液科的实施与效果分析一、引言随着我国医疗改革的不断深入，临床路径作为一种全新的医疗管理模式，已在全国范围内得到广泛推广。
血液科作为医院的重要科室，疾病种类繁多，治疗方式复杂，实施临床路径管理具有重要意义。
本文旨在分析临床路径在血液科的实施效果，为今后临床工作提供参考。
二、临床路径的定义与作用临床路径是一种以病人为中心，针对特定病种或手术，制定的一套标准化治疗模式。
它通过对治疗过程中各个环节进行规范化管理，达到优化医疗资源、降低医疗成本、提高医疗质量的目的。
临床路径的主要作用包括：1. 提高医疗质量：通过标准化治疗流程，确保患者在不同阶段接受到适宜的治疗，降低医疗差错。
2. 缩短住院时间：临床路径规定了治疗的时间节点，有助于缩短患者住院时间，提高床位周转率。
3. 降低医疗成本：临床路径对治疗过程中可能产生的医疗资源进行合理配置，减少不必要的检查和治疗，降低医疗成本。
4. 提高患者满意度：临床路径使患者明确了解治疗过程和预期效果，提高患者对医疗服务的满意度。
三、临床路径在血液科的实施1. 制定临床路径表：根据血液科常见疾病和治疗方法，制定临床路径表，明确各病种的治疗流程、检查项目、用药方案等。
2. 成立临床路径管理小组：由科室主任、护士长、主管医生和护士组成，负责临床路径的实施、监督和评估。
3. 宣传培训：对科室医护人员进行临床路径相关知识的培训，提高其对临床路径的认识和执行力。
4. 实施临床路径：医生根据临床路径表为患者制定治疗计划，护士负责执行和记录，确保患者按照临床路径接受治疗。
5. 监测与评估：定期对临床路径实施情况进行监测和评估，分析存在的问题，提出改进措施。
四、临床路径在血液科的实施效果分析1. 提高医疗质量：通过实施临床路径，血液科医护人员对疾病的治疗更加规范化，医疗质量得到提高。
例如，在急性白血病治疗中，临床路径规定了化疗方案、检查项目和治疗时间节点，确保患者在不同阶段接受到适宜的治疗。
临床路径教学法在血液科教学中的应用
临床路径教学法在血液科教学中的应用摘要】目前临床路径在临床中的应用已成为大势所趋的形式，我科在开始临床路径工作的同时，将临床路径教学法引入到临床教学工作中，取得了良好的教学效果，实践证明，临床路径教学法是促进师生不断提高医学教学水平的重要途径之一。
【关键词】临床路径；血液；临床教学【中图分类号】R446.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）31-0369-02临床路径是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高医疗质量的作用[1]。
临床路径教学法是指将临床路径的理念应用到教学工作中来，借助临床路径来实施、组织临床学生进行学习，称之为临床路径教学法[2]。
卫生部于2010年1月开始在各试点省份省级卫生行政部门和试点医院开展试点工作，卫生部大力推行临床路径在临床工作中的应用，我科在大力推进临床路径实施过程中，将临床路径教学法引入到我科临床教学工作中来，实施临床路径的的病种需变异较少，住院天数短，我科制定的第一个临床路径病种为免疫性血小板减少症，为自身免疫性出血性疾病，由于患者对自身血小板抗原的免疫失耐受，出现血小板减少，患者多有皮肤黏膜出血的临床表现。
于2014年2月正式开始实施临床路径，经过一年的临床实施，对临床实习医师的教学工作也取得良好的成效。
临床路径教学法有准确的时间要求、严格的顺序性和递进性，有利于实习学生形成正确的临床思维，使学生更好的掌握血液专业知识，顺利完成血液科的实习计划。
现将我科的具体实施细则汇报如下：1.临床路径教学法的设计与实施2014年2月至2015年7月，对前来我科实习的临床实习生以免疫性血小板减少症（ITP）为例，临床教学要求：①由带教老师向实习医师提供一份ITP的临床路径模式，包括患者的临床表现、鉴别诊断、诊断标准、治疗方案、疗效评估、出院标准等，让实习生从临床路径的角度对ITP有初步的了解。
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骨髓增生异常综合征-难治性贫血伴原始细胞过多（MDS-RAEB）临床路径（2011年版）一、骨髓增生异常综合征-难治性贫血伴原始细胞过多（MDS-RAEB）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为MDS-RAEB（ICD:D46.201）。
（二）诊断依据。
根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008）、NCCN clinical practice guidelines in oncology: myelodysplastic syndromes(V.2.2010)。
诊断标准:1.RAEB-Ⅰ:（1）外周血:①血细胞减少;②原始细胞<5%;③无Auer小体;④单核细胞<l×l09/L。
（2）骨髓：①1系或多系发育异常；②原始细胞5%–9%；③无Auer小体。
2.RAEB-Ⅱ（1）外周血：①血细胞减少；②原始细胞5%–19%；③有或无Auer小体；④单核细胞<l×l09/L。
（2）骨髓：①1系或多系发育异常；②原始细胞10%–19%；③有或无Auer小体。
（三）治疗方案的选择。
根据《邓家栋临床血液学》（邓家栋主编，上海科学技术出版社,2001年，第一版）、《内科学》（叶任高、陆再英主编，人民卫生出版社）、《内科学》（王吉耀主编，人民卫生出版社，2010，第二版）、NCCN clinical practice guidelines in oncology:myelodysplastic syndromes(V.2.2010)。
首先进行诊断分型，然后根据MDS国际预后积分系统（IPSS）（见表1）进行预后分组。
表1 评价MDS预后的国际积分系统（IPSS）1.不同危险组的积分：（1）低度：0；（2）中度：-1，0.5–1.0；（3）中度：-2，1.5–2.0；（4）高度≥2.5。
2.核型：（1）好、正常或有以下几种核型改变之一：-Y，del(5q),del(20q)；（2）不良、复杂(≥3种异常核型改变)或7号染色体异常；（3）中等，介于二者之间。
3.细胞减少：（1）血红蛋白＜100g／L；（2）中性粒细胞＜1.5×109/L；（3）血小板<100×109/L。
（四）标准住院日为30天内。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD:D46.201骨髓增生异常综合征-难治性贫血伴原始细胞过多（MDS-RAEB）疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规+血涂片形态学分析、网织红细胞、尿常规、大便常规+隐血；（2）骨髓穿刺：形态学、细胞化学、免疫表型分析、细胞/分子遗传学；（3）骨髓活检：形态学、免疫组织化学；（4）肝肾功能、电解质、输血前检查、血型；（5）胸片、心电图、腹部B超、心脏超声。
2.根据患者情况可选择的检查项目：白血病相关基因检测、骨髓祖细胞培养、HLA配型、凝血功能、溶血相关检查、叶酸、维生素B12、铁蛋白、铁代谢相关检查、感染部位病原菌培养等。
（七）治疗开始于诊断明确后第1天。
（八）治疗方案与药物选择。
1.支持对症治疗。
2.化疗：可选择下列药物进行单药或联合化疗。
如高三尖杉酯碱、阿糖胞苷、蒽环类药物或预激化疗等。
3.去甲基化治疗。
4.可选择沙利度胺治疗。
（九）出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十）变异及原因分析。
1.治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间或退出路径。
2.已明确诊断并决定进行造血干细胞移植的患者退出此路径。
二、骨髓增生异常综合征临床路径表单适用对象：第一诊断为骨髓增生异常综合征（ICD:D46.201）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：30天慢性髓细胞白血病临床路径（2011年版）一、慢性髓细胞白血病临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为慢性髓细胞白血病（ICD-C92.101）。
（二）诊断依据。
根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008）。
1.慢性期。
（1）临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻、脾大等症状。
（2）血象：白细胞计数增多，主要为中晚幼粒和杆状核粒细胞，原始细胞<5%–10%，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞。
（3）骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中晚幼粒和杆状核粒细胞增多，原始细胞<10%。
（4）细胞或分子遗传学：有Ph染色体或BCR-ABL融合基因。
2.加速期：出现下述情况。
（1）治疗过程中进行性白细胞升高（>10х109/L）和/或脾脏进行性肿大。
（2）非药物引起的血小板进行性降低（<100х109/L）或增高（>1000х109/L）。
（3）原始细胞在血和/或骨髓中≥10%，但低于20%。
（4）外周血嗜碱性粒细胞>20%。
（5）出现Ph 染色体以外的其他染色体异常。
3.急变期：具有下列之一者。
（1）原始粒细胞或原淋巴细胞+幼淋巴细胞或原单+幼单核细胞在外周血或骨髓中>20%。
（2）外周血中原始细胞+早幼粒细胞>30%。
（3）骨髓中原始粒细胞+早幼粒细胞>50%。
（4）有髓外原始细胞浸润。
（三）治疗方案的选择（限于慢粒慢性期）。
根据《邓家栋临床血液学》（邓家栋主编，上海科学技术出版社,2001年，第一版）、《内科学》（叶任高、陆再英主编，人民卫生出版社，2008年，第七版）、慢性髓细胞白血病中国专家共识（2009）。
1.白细胞瘀滞症和血小板异常增多的紧急处理：（1）羟基脲（2）有条件行血细胞分离术。
2.化学治疗：（1）羟基脲；（2）白消安；（3）其他化疗。
3.α-干扰素。
4.酪氨酸激酶抑制剂。
5.异基因造血干细胞移植，选择干细胞移植的患者应退出本路径。
（四）标准住院日为10天内。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-C92.101慢性粒细胞白血病疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规及分类、尿常规、大便常规+隐血；（2）骨髓细胞形态学检查、骨髓活检、细胞遗传学和/或bcr/abl基因检测；（3）肝肾功能、电解质、血型、输血前检查；（4）胸片、心电图、腹部B超。
2.根据患者情况可选择：免疫分型、凝血功能、血沉。
（七）治疗开始于诊断第1天。
（八）治疗方案与药物选择。
1.白细胞瘀滞症的紧急处理：（1）白细胞单采；（2）羟基脲，同时水化碱化尿液。
2.化学治疗：（1）羟基脲：根据血象调整药物剂量；（2）白消安：根据血象调整药物剂量；（3）其他化疗：可选择高三尖杉酯碱、阿糖胞苷等。
3.α-干扰素：α-干扰素300万–500万单位/m2，皮下或肌注一次，每周3–7次，持续用数月至数年不等。
4.酪氨酸激酶抑制剂：首选伊马替尼，治疗剂量：400mg/d，顿服。
若不能耐受或耐药可选择二代酪氨酸激酶抑制剂。
5.异基因造血干细胞移植：造血干细胞移植应在慢性粒细胞白血病慢性期待血象及体征控制后进行，主要用于酪氨酸激酶抑制剂疗效欠佳或加速急变的患者，年轻患者可适度放宽。
进行异基因干细胞移植的患者应退出本路径。
（九）出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十）变异及原因分析。
1.治疗中或治疗后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间或退出路径。
2.干细胞移植的患者进入移植相关路径。
3.疾病进展期的患者退出路径。
二、慢性髓细胞性白血病临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性粒细胞性白血病(ICD-C92.101)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10天内慢性淋巴细胞白血病（初诊）临床路径（2011年版）一、慢性淋巴细胞白血病（初诊）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为慢性淋巴细胞白血病(CLL)（ICD-10:C91.1）。
（二）诊断依据。
根据2008年CLL国际工作会议（IWCLL）采用的标准（Guidelines for the diagnosis and treatment of chr on-ic lymphocytic leukemia: a report from the Inter na-tional Workshop on Chronic Lymphocytic Leuke mia up-dating the National Cancer Institute-Workin g Group 1996 guidelines.Blood,2008,111:5446-545 6）。
主要诊断依据有：1.外周血B淋巴细胞持续≥5×109/L。
2.形态以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞或不典型淋巴细胞（典型CLL,后者比例应＜10%，10%–55%时为伴幼稚淋巴细胞增多的CLL，而＞55%时为幼稚淋巴细胞白血病）。
3.免疫分型：膜表面Ig弱阳性，呈к或λ单克隆轻链型；CD5、CD19、CD23、CD43阳性；CD20、CD22弱阳性；FMC7阴性；CD10、Cyclin D1阴性。
根据流式细胞术检测的免疫表型积分（见表1），典型慢淋积分在4–5分，0–2分可排除慢淋，而3分者需要排除其他类型淋巴增殖性疾病。
表1：诊断CLL的免疫表型积分系统标记积分1 0CD5阳性阴性CD23阳性阴性FMC7阴性阳性sIg弱阳性中等/强阳性CD22/CD79b弱阳性/阴性中等/强阳性（三）治疗方案的选择。
根据《NCCN Clinical Practice Guidelines inoncology, Non Hodgkin’s Lymphomas,V.2009》。