第2章颈部5-病例分析

实验室血清检查，患者T3高出正常值4倍，T4高出正 常值2.5倍。患者基础代谢率约为50%。
根据患者的临床表现及实验室检查，诊断为甲状腺功 能亢进。该病的治疗包括药物治疗、放射性碘治疗和手术 治疗三种。应根据患者的年龄、性别，病情轻重病程长短， 以及有无其他伴发症等多种因素选用合适的治疗方案。
问题： (1) 肿大的甲状腺随吞咽上、下移动的解剖学基础是什 么？ (2) 肿大的甲状腺有可能压迫哪些器官，并引起什么症 状？为什么？ (3) 若行外科手术治疗应作何种切口？要经颈部哪些层 次方可显露甲状腺？ (4) 手术中应注意避免哪些结构？为什么？ (5) 术后声音嘶哑的可能原因是什么？ (6) 根据所学的知识，你能解释患者的哪些症状和体征？
➢ 病例分析
1.甲状舌管囊肿及甲状舌管瘘
患者男性，7岁，小学生；因颈前部发现一肿块而就 诊。
其母诉说，一月前患儿偶然在颈部发现一小肿块， 无明显不适感。检查发现患儿营养发育良好，体温36.5℃， 脉搏78次/分钟，心肺无异常。在颈前区中线舌骨下方有 一1.5 cm ×2 cm大小的肿块，边界清楚，表面光滑，触 之有囊样感，但无压痛。令患儿吞咽、伸舌、缩舌时，肿 块随之上、下移动，但推移肿块时都不能上下或左右移动。 做肿块穿刺抽出黄色黏稠性液体。诊断为甲状舌管囊肿， 并住院后行手术摘除。
甲状腺被气管前筋膜所包绕形成甲状腺鞘，又称甲状 腺假被膜。在甲状腺两侧叶内侧及峡部后面，假被膜增厚 并与甲状软骨、环状软骨及气管软骨环的骨膜愈着，形成 甲状腺悬韧带。因此，吞咽或伸舌、缩舌时，甲状腺可随 之上、下移动，从而引起甲状舌管囊肿的上、下移动。
甲状舌管囊肿可在出生前后发生变化，开口于皮肤或 舌盲孔处，成为甲状舌管瘘。甲状舌管囊肿也可因感染出 现红肿热痛，破溃或切开引流后形成甲状舌管瘘。
甲状腺的两侧叶位于喉下部和气管颈部的前外侧，上 极平甲状软骨中点，下极至第6气管软骨。甲状腺峡位于 第2~4气管软骨前方。甲状腺侧叶的后内侧与喉和气管、 咽和食管以及喉返神经相邻，后外侧与颈动脉鞘和鞘内的 颈总动脉、颈内ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ脉和迷走神经，以及位于椎前筋膜深面 的颈交感干相邻。甲状腺肿大时，向后可压迫喉和气管， 咽和食管，引起呼吸困难和吞咽困难；若压迫喉返神经可 引起声音嘶哑；若向后外方压迫交感干时可引起Horner 综合征，即患侧瞳孔缩小、眼裂变窄（上睑下垂所致）和 眼球内陷等。
甲亢病人由于甲状腺激素分泌过多，导致甲状腺滤泡 细胞增生肥大，细胞呈立方形或柱形，甚至成为乳头状而 折叠凸入滤泡腔内，另外，甲状腺内可有淋巴细胞浸润， 形成淋巴滤泡，从而使甲状腺发生弥漫性、对称性肿大。
甲亢病人由于甲状腺功能亢进，因而甲状腺内血管增 生，血流量增多，这也是造成甲状腺肿大的原因之一；另 外，在甲状腺区所听到的连续性吹风样杂音，就是由于血 流量增多而引起的血管杂音。
分析：
甲状腺功能亢进症，简称甲亢，系由多种原因导致的 甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴 奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。甲亢 可分为原发性甲亢、继发性甲亢和高功能腺瘤甲亢三种。 其中原发性甲亢约占85%~90%，其他两种较为少见。原 发性甲亢表现为甲状腺弥漫性、两侧对称性肿大，常伴有 眼球突出，病人性情急躁，容易激动，失眠、怕热、多汗， 食欲亢进，但反而消瘦、心悸、脉压差增大、内分泌功能 紊乱，女性易发生月经失调。实验室检查可见T3、T4明显 增高，基础代谢率增高。该病女性多见，男女之比为1: 4， 发病年龄多在20~40岁。
甲亢病人由于眶内及球后组织中有大量脂肪细胞、淋 巴细胞及浆细胞浸润，粘多糖及透明质酸增多，导致眶内 及球后组织容积增加，而使眼球向外突出。
甲亢病人由于甲状腺激素分泌过多，导致基础代谢率 升高、代谢亢进，从而引起精神过敏、焦虑烦躁、失眠紧 张、激动易怒、心动过速、脉压增大、食欲亢进但消瘦、 疲乏无力、怕热、多汗、内分泌失调等一系列由于神经、 循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临 床症状。
甲状舌管囊肿可根据病史及局部检查进行诊断，必要 时可行造影X线摄片、CT扫描和MRI检查有助于明确诊断。
甲状舌管囊肿的治疗，主要为手术切除。为了彻底切 除囊壁或瘘道，一般应切除一段舌骨，向上分离至舌根部， 以免术后复发。
2.甲状腺功能亢进症
患者女性，38岁，中学教师；因发现颈部肿胀伴有性 情急躁、失眠、消瘦3个月而就诊。
问题：
(1) 甲状舌管囊肿发生的胚胎学基础是什么？ (2)甲状舌管囊肿多发生在哪些部位，为什么？ (3)甲状舌管囊肿为什么会随吞咽或伸舌、缩舌时上下 移动？
分析：
甲状舌管囊肿是一种与甲状腺发育有关的先天性畸形。 在胚胎早期，甲状腺原基自咽底向尾端生长，借细长的甲 状舌管与原始咽底壁相连。正常情况下，在胚胎第6周时， 甲状舌管萎缩退化，其上端残留处的痕迹为舌根部的舌盲 孔。如果由于某种原因致甲状舌管退化不全，即可形成先 天性的甲状舌管囊肿。由于甲状腺在发生过程中是从咽底 正中处沿正中线向尾端下降，至第7周时到达其最后的正 常位置，因此，甲状舌管囊肿可在颈部正中甲状腺下降途 径的任何部位出现。临床上多位于舌根部、舌骨上、舌骨 下，以舌骨下区多见，多位于中线。
原发性甲亢的病因尚未完全明确。目前认为是一种自 身免疫性疾病，此类病人血液中存在刺激甲状腺的自身抗 体，能够刺激甲状腺上皮细胞增生，大量分泌甲状腺素。
甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺 素能调节人体的基础代谢，其主要作用为加快全身细胞利 用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的代谢，促 进人体的生长发育。
患者自述，近3个月来经常易怒，性情急躁，容易激动， 怕热，易出汗，夜间失眠，疲乏无力，有时低热；家人诉 说患者近来食欲亢进，但体重不断减轻，时常无原因的哭
泣，月经亦不正常。
检查所见，中年女性，消瘦，表情焦虑烦躁，颜面 潮红，体温37.2℃，心率105次/分钟，血压为 120/60mmHg。患者双眼球明显突出，眼睛不能闭合， 结膜轻度充血。颈部甲状腺区明显肿胀，触诊发现甲状腺 呈弥漫性肿大，两侧对称，质地软，表面光滑，无结节， 可随吞咽上、下移动；甲状腺区听诊可听到连续性吹风样 杂音。令患者伸舌，可见舌尖有轻微震颤，双手向前平举 时，亦见双手微颤。