第2章颈部5-病例分析

人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
气管切开可分为高位、中位和低位3种。高位切开指在 环甲膜处横向切开，或在第1~2气管软骨环切开，称为紧急 气管切开术。一般在病人已窒息或甚为紧迫的情况下进行， 待病人恢复正常呼吸后再改行低位切开。中位气管切开指 在3~4气管软骨环切开，为临床常用的切开部位。低位气管 切开是指在第5~6气管软骨环切开，多为便于施行鼻、咽、 喉及口腔等处大手术时而施行。 气管切开时应始终不要偏离中线，避免损伤颈部大血 管。由于小儿患者气管细软，有时会将大血管当做气管切 开，引起致命大出血。若难以区别的，可用空针穿刺，如 有空气抽出即可确认为气管，否则抽出血则为大血管。另 外，在胸骨上间隙内有颈静脉弓，避免损伤出血，必要时 可结扎切断。
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甲状舌管囊肿可根据病史及局部检查进行诊断，必要 时可行造影X线摄片、CT扫描和MRI检查有助于明确诊断。 甲状舌管囊肿的治疗，主要为手术切除。为了彻底切 除囊壁或瘘道，一般应切除一段舌骨，向上分离至舌根部， 以免术后复发。
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2.甲状腺功能亢进症
患者女性，38岁，中学教师；因发现颈部肿胀伴有性 情急躁、失眠、消瘦3个月而就诊。 患者自述，近3个月来经常易怒，性情急躁，容易激动， 怕热，易出汗，夜间失眠，疲乏无力，有时低热；家人诉 说患者近来食欲亢进，但体重不断减轻，时常无原因的哭 泣，月经亦不正常。
病例分析
1.甲状舌管囊肿及甲状舌管瘘
患者男性，7岁，小学生；因颈前部发现一肿块而就 诊。 其母诉说，一月前患儿偶然在颈部发现一小肿块， 无明显不适感。检查发现患儿营养发育良好，体温36.5℃， 脉搏78次/分钟，心肺无异常。在颈前区中线舌骨下方有 一1.5 cm ×2 cm大小的肿块，边界清楚，表面光滑，触 之有囊样感，但无压痛。令患儿吞咽、伸舌、缩舌时，肿 块随之上、下移动，但推移肿块时都不能上下或左右移动。 做肿块穿刺抽出黄色黏稠性液体。诊断为甲状舌管囊肿， 并住院后行手术摘除。
分析：
甲状舌管囊肿是一种与甲状腺发育有关的先天性畸形。 在胚胎早期，甲状腺原基自咽底向尾端生长，借细长的甲 状舌管与原始咽底壁相连。正常情况下，在胚胎第6周时， 甲状舌管萎缩退化，其上端残留处的痕迹为舌根部的舌盲 孔。如果由于某种原因致甲状舌管退化不全，即可形成先 天性的甲状舌管囊肿。由于甲状腺在发生过程中是从咽底 正中处沿正中线向尾端下降，至第7周时到达其最后的正 常位置，因此，甲状舌管囊肿可在颈部正中甲状腺下降途 径的任何部位出现。临床上多位于舌根部、舌骨上、舌骨 下，以舌骨下区多见，多位于中线。
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问题： (1) 肿大的甲状腺随吞咽上、下移动的解剖学基础是什 么？ (2) 肿大的甲状腺有可能压迫哪些器官，并引起什么症 状？为什么？ (3) 若行外科手术治疗应作何种切口？要经颈部哪些层 次方可显露甲状腺？ (4) 手术中应注意避免哪些结构？为什么？ (5) 术后声音嘶哑的可能原因是什么？ (6) 根据所学的知识生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
甲亢病人由于甲状腺功能亢进，因而甲状腺内血管增 生，血流量增多，这也是造成甲状腺肿大的原因之一；另 外，在甲状腺区所听到的连续性吹风样杂音，就是由于血 流量增多而引起的血管杂音。 甲亢病人由于眶内及球后组织中有大量脂肪细胞、淋 巴细胞及浆细胞浸润，粘多糖及透明质酸增多，导致眶内 及球后组织容积增加，而使眼球向外突出。 甲亢病人由于甲状腺激素分泌过多，导致基础代谢率 升高、代谢亢进，从而引起精神过敏、焦虑烦躁、失眠紧 张、激动易怒、心动过速、脉压增大、食欲亢进但消瘦、 疲乏无力、怕热、多汗、内分泌失调等一系列由于神经、 循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临 床症状。
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分析： 急性感染性喉炎系由病毒或细菌感染引起，为常见的 呼吸道急性感染性疾病之一。常见于6个月至3岁的婴幼儿， 冬春季节多发。 婴幼儿喉在颈部的位置相对教较高，且舌根距喉较近， 另外小儿喉腔相对狭窄，喉软骨柔软，对呼吸道的支撑能 力差，容易使呼吸道在吸气时塌陷。急性感染性喉炎发生 时，喉粘膜发生急性弥漫性炎症，造成喉粘膜严重充血、 水肿，使呼吸道更加狭窄，加之小儿喉的上述特点，故可 引起喉梗阻。 急性感染性喉炎在经药物对症治疗后仍无好转，而且 出现喉梗阻，危及患儿生命时应尽快实行气管切开术。
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检查所见，中年女性，消瘦，表情焦虑烦躁，颜面 潮红，体温37.2℃，心率105次/分钟，血压为 120/60mmHg。患者双眼球明显突出，眼睛不能闭合， 结膜轻度充血。颈部甲状腺区明显肿胀，触诊发现甲状腺 呈弥漫性肿大，两侧对称，质地软，表面光滑，无结节， 可随吞咽上、下移动；甲状腺区听诊可听到连续性吹风样 杂音。令患者伸舌，可见舌尖有轻微震颤，双手向前平举 时，亦见双手微颤。
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气管切开术是将气管颈部前壁切开，插入气管套管， 重新建立通畅呼吸道的手术，多为解除严重喉梗阻而行。 另外对于昏迷病人、神经系统病人、外伤等患者引起的下 呼吸道分泌物阻塞，也需行气管切开，进行吸引，以解除 分泌物的梗阻。所以，气管切开术往往是一项非常紧急的 手术，应用广泛，各科医生都应该掌握这一手术。 手术时患者取仰卧位，肩下垫一小枕使头呈后仰位， 使气管更加贴近皮肤，便于术中暴露气管。自环状软骨下 缘向下至胸骨上窝处沿颈前中线作一正中切口，依次切开 皮肤、颈浅筋膜、颈筋膜浅层（包括胸骨上间隙的前、后 两层），向两侧分开舌骨下肌群，再切开颈筋膜中层，即 气管前筋膜，即可暴露气管。可在第3~4气管软骨环或第 5~6气管软骨环处切开气管前壁，插入气管套管。新的呼吸 通道即可建立。
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问题： (1) 甲状舌管囊肿发生的胚胎学基础是什么？ (2)甲状舌管囊肿多发生在哪些部位，为什么？ (3)甲状舌管囊肿为什么会随吞咽或伸舌、缩舌时上下 移动？
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由于甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行，甲状腺下动 脉与喉返神经有复杂的交叉关系，故手术中结扎甲状腺上、 下动脉时应注意勿伤及喉上神经外支和喉返神经，否则术 后会引起患者声音嘶哑。另外，甲状旁腺位于甲状腺囊鞘 之间，术中应注意保护甲状旁腺，避免发生误伤、挫伤或 造成血液供应受损，否则可引起甲状旁腺功能减退，造成 病人血钙降低，焦虑，肢端或口周麻木，腕、足痉挛，甚 至发生咽喉及膈肌痉挛，引起窒息。
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分析： 甲状腺功能亢进症，简称甲亢，系由多种原因导致的 甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴 奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。甲亢 可分为原发性甲亢、继发性甲亢和高功能腺瘤甲亢三种。 其中原发性甲亢约占85%~90%，其他两种较为少见。原 发性甲亢表现为甲状腺弥漫性、两侧对称性肿大，常伴有 眼球突出，病人性情急躁，容易激动，失眠、怕热、多汗， 食欲亢进，但反而消瘦、心悸、脉压差增大、内分泌功能 紊乱，女性易发生月经失调。实验室检查可见T3、T4明显 增高，基础代谢率增高。该病女性多见，男女之比为1: 4， 发病年龄多在20~40岁。
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问题： (1) 急性感染性喉炎引起呼吸困难、喉梗阻的原因是什 么？ (2) 为何要为患儿施行气管切开术？ (3) 气管切开时患儿应取何体位？为什么？ (4) 气管切开时应做何切口？需经过哪些层次方可暴露 气管？应在什么部位切开气管？ (5) 气管切开时应注意避免损伤哪些结构？
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3. 急性感染性喉炎伴喉梗阻
男性患儿，3岁，发热、咳嗽伴呼吸困难2天。 患儿于2天前开始发热、咳嗽，最高体温38.5℃。在家 口服抗生素及镇咳药不见好转，而且症状不断加重，并出 现呼吸困难，急来院就诊。 检查所见，患儿呼吸极度困难，惊恐不安，犬吠样咳 嗽，声音嘶哑，鼻翼煽动，口唇发绀，面色苍白，吸气样 喉鸣伴三凹征，咽喉红肿，体温39.6℃，脉搏105次/分钟； 双肺呼吸音低，可闻到哮鸣音，心音低钝，心率快。诊断 为急性感染性喉炎伴喉梗阻而急症入院。 入院后立即给予吸氧，静脉滴注抗生素及肾上腺皮质 激素并对症治疗，但上述症状并未缓解，患儿任处于极度 呼吸困难和严重缺氧状态，随即施行气管切开术。术后患 儿病情好转，继续抗生素治疗，拔管后痊愈出院。
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甲状腺的两侧叶位于喉下部和气管颈部的前外侧，上 极平甲状软骨中点，下极至第6气管软骨。甲状腺峡位于 第2~4气管软骨前方。甲状腺侧叶的后内侧与喉和气管、 咽和食管以及喉返神经相邻，后外侧与颈动脉鞘和鞘内的 颈总动脉、颈内静脉和迷走神经，以及位于椎前筋膜深面 的颈交感干相邻。甲状腺肿大时，向后可压迫喉和气管， 咽和食管，引起呼吸困难和吞咽困难；若压迫喉返神经可 引起声音嘶哑；若向后外方压迫交感干时可引起Horner 综合征，即患侧瞳孔缩小、眼裂变窄（上睑下垂所致）和 眼球内陷等。
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原发性甲亢的病因尚未完全明确。目前认为是一种自 身免疫性疾病，此类病人血液中存在刺激甲状腺的自身抗 体，能够刺激甲状腺上皮细胞增生，大量分泌甲状腺素。 甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺 素能调节人体的基础代谢，其主要作用为加快全身细胞利 用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的代谢，促 进人体的生长发育。 甲亢病人由于甲状腺激素分泌过多，导致甲状腺滤泡 细胞增生肥大，细胞呈立方形或柱形，甚至成为乳头状而 折叠凸入滤泡腔内，另外，甲状腺内可有淋巴细胞浸润， 形成淋巴滤泡，从而使甲状腺发生弥漫性、对称性肿大。