出院病历排序新选

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病案管理制度

病案管理制度为加强病案管理，保证病案资料客观、真实、完整，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合医院实际情况制定本制度。

一、病案分为住院病案及门、急诊病案，住院和急诊病房的病案由病案室保存，门诊病案由患者自行保存。

二、门诊病案号以印刷号为准。

首次入院患者的病案号由入院处在病案首页上填写，病案室对所有归档病案逐一进行重号查询，将再入院病人的病案按唯一识别病案号集中保存，确保患者就诊资料的完整性和连续性。

三、各类医务人员必须根据病案质量标准的有关要求，完整、系统、客观地记录和填写好所有的医疗文书（包括医疗、医技、护理等）。

四、各临床科室负责在院运行病历的管理，原则上不得由非本科（专业）或非医务人员查阅本科室（专业）病历。

五、出院病人的病案必须在3日内（死亡病案在7日内）完成并由专人送交病案室归档，超过规定时限的按50元/天进行处罚。

六、病案室负责出院病案的登记、整理、疾病编码和保管工作，对病案内容排序、首页填写、主要疾病选择等存在问题情况反馈给科室整改。

涉及医疗纠纷争议的封存病案及病案复印件由医务处负责保管，封存病案解封后及时送交病案室归档。

严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病案。

七、急诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病案原则上永久保存。

八、病案室负责病案查阅及复印接待工作，查阅及复印病案必须严格按照《四川绵阳四0四医院病案查阅及复印管理规定》执行。

九、病案管理人员应切实做好病案室的安全以及防火、防鼠、防潮和保洁工作。

未经批准，非病案室工作人员不得进入病案库房。

十、违反病案管理制度，泄露患者病案资料或抢夺病案、遗失病案者，由当事人及管理者承担相应的法律责任。

十一、为保证患者就诊时对所需病案的可及性，对已归档的病案的查阅和复印需求，原则上要求30分钟内完成。

病历查阅及复印管理规定为进一步规范病历管理，依据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，特制定归档病历查阅及复印管理规定。

解读新版《病历书写规范》

上级医师查房意见），24小时内接收死亡记录。
阶段小结（P.124）
住院时间长者，由经治医师每月书写病情小结按时于病程记录中书写。不另立专页。重点小结目前诊断、目前情况、诊疗计划及注
意事项。
抢救记录（P.125）
病情危重、采取抢救措施时所作的记录。 *日期时间病情变化情况（起因、症状、体征、检查结果等） *抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果 *履行告知程序等。记录抢救时间应具体到分钟。 *记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。未能及时书写病历的，有关人员应在抢救结束后6小时
次入院的现病史。 *非同一疾病住院，应写入院记录。
24小时内入出院记录（P.113）
主诉：本次就诊主要症状和（或）体征。现病史：同“入院记录”。住院经过：包括入院体查、检查、诊断。住院
诊治具体情况（检查、治疗、结论、效果、患者病情状况）。患者或家属出院意愿、签字。 *出院诊断： *出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意事项。
成。 *D型病例上级医师查房应在入院12小时内完成。 *查房医师应对记录进行审阅、修改、签名。上级
医师应邀对急、危、病情变化患者指导查房，应即时对记录进行审核、签名。
疑难病例讨论记录（P.119）
另立专页。含科内会诊、院内、院外会诊、术前讨论等。
时间、地点。参加人员（全名及职称）主持人：（实际主持人、专业技术职务）由科
械、麻醉、诊治具体过程）

过程是否顺利，术中、术终患者情况。

结果分析（数据获得，标本性状，送检项目等）
术后观察处理，向患者说明注意事项
由施术者术后即时书写记录并签名
会诊记录（P.136）

住院病历评分标准新

住院病历评分标准新住院病历质量评分标准项目分值：1.首页空白。

2.门（急）诊诊断填写错误或漏填。

3.入院诊断填写错误或漏填。

4.出院诊断填写错误、漏项。

5.主次诊断选择错误。

6.出院次要诊断中有重要遗漏。

7.出院诊断名称填写不全。

8.诊断符合情况未按实际情况填写。

9.入出院情况填写错误或遗漏。

10.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全。

11.药物过敏空白或填写有错误。

12.Hbs-Ag填写错误或漏填。

扣分标准扣分分值：单项否决（丙级病历）：5分。

单项否决（乙级病历）：3分。

2分/项、2分/项、1分/项、2分/项、2分、2分、2分、2分、5分。

单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、0.5分、2分、1分/项、5分/项、1分/项、3分/项、5分、2分、2分、2分/项。

首页分：13.HCV-Ab填写错误或漏填。

14.HIV-Ab填写错误或漏填。

15.血型填写错误。

16.血型漏填。

17.输血品种或输血量填写错误或漏填。

18.输血反应填写错误或漏填。

19.抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写。

20.随诊、随诊期限未按实际情况填写。

21.麻醉方式错填或漏填。

22.切口愈合错填或漏填。

23.手术操作名称错填或漏填。

24.手术时间错填或漏填。

25.基本项目空白或填写不全。

26.医院感染错填或未填。

27.损伤和中毒的外部原因错填或未填。

28.首页无主治医师签名。

29.首页无科主任、主（副主）任医师签名。

扣分标准扣分分值：单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、5分、2分、2分、2分/项。

30.传染病漏报。

单项否决（乙级病历）：1.无入院记录（入院24小时以上）。

2.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成。

3.由实医师代替住院医师书写入院记录。

4.无主诉。

5.主诉描述错误或与现病史不符。

6.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈者。

7.现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺。

新病历书写规范

（九）上级医师/家庭医师签名。
（十）再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。 • 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 • 既往史、个人史、家族史的书要求同入院记录（不能写为“同第一次入院记录”）。
7. 死亡记录是指家庭医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 • 内容包括一般项目、入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。记录死亡时间应当具体到分钟。 • 死亡诊断应以主管的上级医师审核决定为准。
2. 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 • 月经史记录方式如下：初潮年龄经期天数绝经年龄或末次月经日期间隔天数
3. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 •
• 医务人员必须履行向患者告知病情的义务，让患者自己选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险等被告知者，并签署各项医疗活动同意书 • 患者文盲不会写字，可由近亲属或医务人员代签名在告知书上，并由患者按红色手印方可生效。被授权人仅限于相关法规所规定的近亲属、代理人或关系人。
第四章医嘱单的内容及要求
1）书写日常病程记录时，首先标明记录时间，记录上次巡诊时间、上次巡诊情况及这次巡诊情况。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每三天至少1 次，对病情稳定的患者，至少一周记录一次病程记录。

病历书写规范与病历管理制度

病历书写规范与病历管理制度填空题1。

卫生部《医疗机构病历管理规定》自2009年____月______日(9月1日）起施行，卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）自2010年____月______日（3月1日）起施行，卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行。

2.根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料______、_______、_________（客观）（真实）(完整），严禁任何人________、_________、_______（涂改)（伪造）（隐匿)销毁、抢夺、窃取病历。

3。

门（急）诊病历保存时间不少于________年（15年），住院病历保存时间不少于_______年(30年)。

4。

医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的___________(入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术麻醉及记录单、病理报告、护理记录、_________（出院记录）。

5。

卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行________、________、________（归纳）（分析）(整理)形成医疗活动记录的行为，病历书写应当__________、_________、_________、_________、_________、________。

（客观）（真实）(准确)（及时）(完整）(规范）。

6.病历书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用________、________、_________（刮、粘、涂)等方法掩盖或去除原来的字迹，________________(上级医务人员)有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.7.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、________________________(24小时内入院死亡记录），均需在_____________（24小时内）完成.8.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

住院病历排列顺序

医学生
住院病历排列顺序
文字表述：在院病历排列顺序
（１）体温单（逆序）。

（２）医嘱单（逆序）。

（３）住院病历或入院记录（顺序，下同）。

（４）专科病历。

（５）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。

（６）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。

（７）会诊申请单。

（８）责任制护理病历。

（９）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放）。

（１０）特殊检查（心电图、同位素等）报告单。

（１１）检验报告单。

（１２）病历首页。

（１３）住院病历质量评定表。

（１４）门诊病历、住院卡。

（１５）以前住院病历。

＃＃如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点）
住院病历排列顺序
出院病历排列顺序
纳差、恶心、呕吐
经验０８年考研的建议　不要急于定学校和专业政治０７考研政治真题邓论与三个代表部分解析政治０７考研政治真题毛概部分解析
英语２００７年考研英语新题型真题分析
数学０８年数学复习要领　越基础越重要
经验２００８年考研全程时间参考表
经验如何做好研究生入学考试复试准备工作健康网。

出院病历质控标准

主持人
当日完成
(专页）
一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗或抢救经过、出院情况或死亡原因、出院或死亡诊断、出院医嘱、医师签名。
经治医师
主治及以上医师
出院或死亡后24h内
首次病志
(专页）
病历特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划
经治医师值班医师
经治医师
入院后8h内
缺整项扣10分
漏项扣2分/项
不规范扣2分
交班医师
交班经治医师
交班前
缺整项扣10分
漏项扣2分/项
不规范扣2分
接班记录
接班医师
接班经治医师
接班后24h内
转科记录
入院日期、转出转入日期与科室、一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名。
转出科室医师
转出科室经治医师
转科前
（紧急情况除外）
经治医师
主持人
即时录
补记不超过6h
麻醉记录
专用表格
麻醉者
麻醉者
出手术室前
手术安全核查记录
表格专页
手术者
麻醉者
巡回护士
同左
手术前、术中、术后三次核查，核查签名不全视为缺整项。
植入物
合格证
植入物合格证粘贴至规定处
巡回护士
手术完成前
缺一项扣20分
法定传染病上报
法定传染病上报至院感部门
首诊医师
按法定时间的一半，留足院感上报时间。
常规会诊48h内、急会诊20分钟内到场，会诊后即时记录。
术前小结
目前病情、术前诊断、手术指征、拟施麻醉和手术名称与方式、注意事项、主刀医师术前查房情况。

病历管理及质量判定标准

18、医疗机构应加强对医务人员进行病案质量教育、普及和推广ICD10和ICD-9-CM3编码及其意义的教育；要定期检查全院的病历质量；要把病历质量管理纳入医院全面质量的范畴。
19、需要保存门诊病历的医院或专科，其门诊病历保存期不得少于15 年，住院病历保存期不得少于30年。
20、观察室病历书写要求同入院记录。观察患者出院时应在门诊病历上
47、缺传染病疫情分析报告记录 48、病程记录与护理记录不一致 49、医嘱单缺医师签名
3 重度缺陷
5 重度缺陷
2 2 2
27
中医住院病历质量判定标准
知情同意书
50、缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名 51、缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名 52、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名 53、非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件
5 医患沟通记录
麻醉前小结、麻醉前访视记录、麻醉记录（或待产记录）、 6 麻醉术后访视记录
7 手术审批书
20
8 手术同意书
病历内容目录表
9 ICU 记录单 10 会诊单 11 输血治疗知情同意书 12 特殊检查同意书 13 特殊治疗同意书 14 特殊治疗记录单 15 护理记录单 16 手术清点记录 17 病理报告单 18 器械检查报告单 19 血、尿、粪常规检验报告单 20 临床生化、免疫、微生物及其他检验报告单 21 长期医嘱单
病历管理及质量判定标准
主要内容
病历管理要求病历排列次序中医住院病历质量判定标准
2
病历管理要求
1、医疗机构应建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存及管理工作。

2023年最新病历书写规范及质量控制指标

病程记录的内容及要求
（二十四）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，
对死亡病例进行讨论、分析的记录。死亡病例讨论结果应当记入病历。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应当于患者入院72小时内完成，内容包
病程记录的内容及要求
（十七）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。要求：手术记录中应当记录病理取材送检情况，记录植入物种类、数量。（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。要求：应当由术者在术后24小时内书写。（十九）术后应当连续三天查房记录病程。（二十）使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中）。使用植入性医疗器械应当有使用知情选择同意书。

新版出院病历排列顺序

新版出院病历排列顺序第一篇：新版出院病历排列顺序出院病历排列顺序（新版）1.病案首页2.入院证3.病危通知单4.出院小结（或死亡报告书）5.入院病历（产科病史记录）6.病程记录（按顺序编页）1首次病程记录2.术前病程记录3.术前小结4.术后首次病程记录7.医疗措施、病情知情签字委托书8.自然分娩知情同意书9.新生儿疾病筛查知情选择书10.医保病人使用自费项目同意书11.创伤性检查治疗知情同意书12.植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书13.手术告知同意书14.麻醉药品、第一精神药品使用知情同意书15.麻醉同意书16.麻醉记录单17.手术清点记录单18.手术安全核查表19.手术风险评估表20.手术记录21.手术室护士术前、术后护理访视单22.麻醉访视记录23.分娩、产褥等记录（产程曲线记录单、声场记录等）24.会诊邀请记录单（包括外院会诊记录单）和病历讨论记录（术前讨论记录死亡疑难危重）25.特殊治疗记录单、理疗治疗卡片、血液透析记录单26.检验报告单27.放射、内窥镜、B超、病理、CT、心电图、24h动态心电图、遥测心电监测记录单等检查报告单28.同意施行输血治疗单、临床输血申请单、输血记录单、患者输血不良反应回报单29.护理记录单（特别护理记录单）30.24h出入量、血糖监测记录单、血氧饱和度记录单、临床路径表单31.长期医嘱单、临时医嘱单、体温单32.转院证33.特殊项目审批表34.医保费用与病历对照自查表（包括医保项目审批表格等）35.医患道德责任书、既往住院病历及其他医院就诊记录。

第二篇：出院病历排列顺序病历排列顺序一、住院病历 1.体温单(逆序)。

2.医嘱单(医嘱执行单、长期医嘱单、临时医嘱单)(逆序)。

3.入院病历或入院记录、新生儿病例记录(顺序)。

4.病程记录(包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出入记录、阶段小结、交接班记录、围产期检查记录、婴儿分娩记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录,术后病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、出院小结、死亡记录、死亡讨论记录等)(顺序)。

入院和出院病人的护理章节考试

第四节：入院和出院病人的护理章节考试选择题：分A1、A2、A3\A4类题型；满分100分。

基本信息：[矩阵文本题] *一、A1题型1、单人搬运法，适合于（） [单选题] *A、小儿及体重轻者(正确答案)B、体重较重者C、腿部骨折者D、颅脑损伤者E、老年患者答案解析：单人搬运法：适用于体重较轻或儿科病人，且病情允许的病人。

2、护士采用挪动法协助患者从床上向平车移动时顺序为（） [单选题] *A、下肢、臀部、上身B、上身、下肢、臀部C、上身、臀部、下肢(正确答案)D、臀部、下肢、上身E、臀部、上身、下肢答案解析：移动顺序：按上半身、臀部、下肢的顺序向平车移动，头部卧于大轮端；自平车移回床时，顺序相反，先移动下肢，再移上半身。

3、用平车搬运病人不妥的是（） [单选题] *A、下坡时病人头在平车后端B、中断输液(正确答案)C、进门时不可用车撞门D、病人向平车挪动时，要保护病人E、腰椎骨折病人，车上垫木板答案解析：运送过程中，注意：①病人头部应卧于大轮端，以减轻由于转动过多或颠簸所引起的不适；②护士站在病人头侧，以利于观察病情；③平车上、下坡时，病人的头部应在高处即平车后端，以防引起病人不适；④有引流管及输液管时，要固定妥当并保持通畅；⑤运送骨折病人，平车上要垫木板，并将骨折部位固定好；⑥运送过程中要保持车速平稳；⑦进出门时，应先将门打开，不可用车撞门，以免震动病人、损坏建筑物；⑧冬季要注意保暖，以免受凉。

4、用平车搬运腰椎骨折患者，下列措施哪项不妥（） [单选题] *A、车上垫木板B、先做好骨折部位的固定C、宜用四人搬运法D、下坡时头在高处E、让家属推车，护士在旁密切观察(正确答案)答案解析：平车运送病人时，护士应站在病人的头侧，便于观察病情。

不应让家属推车。

5、协助病人坐轮椅，下列哪项是错误的（） [单选题] *A、检查轮椅性能是否完好B、将椅背与床尾平齐，翻起脚踏板C、拉起车闸固定车轮D、病人坐稳后放下脚踏板E、尽量使病人身体靠前坐(正确答案)答案解析：轮椅运送法操作方法（1）协助病人坐轮椅：推轮椅及用物至床旁；轮椅后背与床尾平齐，翻起脚踏板，面向床头，固定车闸，如无车闸，护士可站在轮椅后固定轮椅；协助病人坐于轮椅上；病人坐稳后，翻下脚踏板，嘱病人双脚置于踏板上。

护基题库(491道)

护基1、医院按分级管理分类可分为——[单选题]A 综合医院和专科医院B 三级十等C 三级九等D 全民、集体、个体和中外合资医院等E 营利性和非营利性医疗机构正确答案：B2、铺床时不符合节力原则的是——[单选题]A 将用物放在床尾的车上B 按使用顺序摆放物品C 操作时,身体靠近床边D 两腿左右分开,膝关节伸直E 使用肘部力量正确答案：D3、护士为患者准备备用床的目的是——[单选题]A 供暂离床活动的患者使用B 便于接受麻醉后尚未清醒的患者C 方便患者的治疗和护理D 保持病室整洁,准备接收新患者E 预防皮肤并发症的发生正确答案：D4、为尿失禁卧床的患者更换床单,操作不正确的是——[单选题]A 固定尿管,将引流袋先移至床的远侧B 使患者靠近护士,协助其翻身侧卧C 清扫床垫,勿遗漏患者的肩下和臀下D 铺好一侧,使患者平卧,再翻身至床的近侧E 包好床单四边,铺橡胶单和布中单正确答案：E5、下列关于病室温、湿度描述错误的是——[单选题]A 一般病室的温度应保持在18~22℃B 婴儿室、产房的温度应保持在22~24℃C 病室的湿度应保持在40%~50%D 病室湿度过高不利于心、肾疾病患者E 病室湿度过低不利于气管切开患者正确答案：C6、如果病室温度过高可导致患者——[单选题]A 呼吸功能抑制B 消化功能抑制C 肌肉紧张D 情绪烦躁E 促进体力恢复正确答案：D7、病区环境管理的目的是——[单选题]A 预防医院内感染,减少住院并发症B 提高医疗和护理管理的水平C 缩短平均住院天数,提高床位利用率D 便于对危重患者实施抢救E 创造良好的物理环境和心理社会环境正确答案：E8、全身麻醉护理盘内不需要准备的物品是——[单选题]A 开口器B 通气导管C 吸痰导管D 导尿管E 输氧导管正确答案：D9、门诊的护理工作不包括——[单选题]A 实施治疗护理B 开展健康教育C 配合抢救危重患者D 安排候诊和就诊E 预检分诊正确答案：C10、急诊预检分诊护士遇有危重患者时应立即——[单选题]A 实施抢救B 通知护士长和有关科室C 通知值班医师及抢救室护士D 报告医务部等上级有关部门E 通知科主任正确答案：C11、门诊发现传染患者时,护士采取的首要措施是——[单选题]A 安排患者提前就诊B 进行卫生宣教与候诊教育C 将患者隔离诊治D 转入急诊科E 组织其他患者撤离正确答案：C12、门诊结束后,门诊护士应——[单选题]A 检查候诊、就诊环境B 备齐各种检查器械C 回收门诊病案D 整理检验报告E 收集初诊病历正确答案：C13、护士采取的护理措施以保持病室安静,但应除外——[单选题]A 减少探视B 医护人员进行各种操作时做到“四轻”C 病室桌椅安装防噪声垫D 治疗车轴、门轴应经常润滑E 关好门窗,避免噪声正确答案：E14、有关医嘱说法,不正确的是——[单选题]A 医嘱是护士对患者实施治疗的依据B 执行医嘱时必须仔细核对C 执行医嘱后需签名D 抢救患者时,应立即执行口头医嘱E 护士发现医嘱有明显错误时,需告知相关医生正确答案：D15、普通病室内最适宜的湿度是——[单选题]A 20%~30%B 30%~40%C 40%~50%D 50%~60%E 60%~70%正确答案：D16、护士对前来门诊的患者,首先应进行的工作是——[单选题]A 健康教育B 卫生指导C 预检分诊D 查阅病案E 心理安慰正确答案：C17、为了使病人舒适,利于观察病情应做到——[单选题]A 病室内光线充足B 病室内放花卉C 提高病室温度D 注意室内通风E 注意室内色调正确答案：A18、门诊发现肝炎病人——[单选题]A 安排提前就诊B 转急诊治疗C 转隔离门诊治疗D 给予卫生指导E 问清病史正确答案：C19、保持病区环境安静,下列措施哪项不妥——[单选题]A 推平车进门,先开门后推车B 医务人员讲话应附耳细语C 轮椅要定时注润滑油D 医务人员应穿软底鞋E 病室门应钉橡胶垫正确答案：B20、下列哪项不属于急诊留观室的护理工作——[单选题]A 住院登记,建立病历B 填写各种记录单C 及时处理医嘱D 做好心理护理E 做好晨晚间护理正确答案：A21、冬季病室内最适宜的温度是——[单选题]A 14~16℃B 16~18℃C 18~22℃D 24~26℃E 26~28℃正确答案：C22、病区物理环境的要求中,不宜强求一致的是——[单选题]A 物品整齐清洁B 不留家属陪住C 美观、舒适D 安静E 安全正确答案：B23、病人休养适宜的环境是——[单选题]A 气管切开病人,室内相对湿度为30%B 中暑病人,室温应保持在40℃左右C 普通病室,室温以18~22℃为宜D 产妇休养室,须保暖不宜开窗E 破伤风病人,室内应保持光线充足正确答案：C24、遇到灾害性事件,急诊预检护士应立即通知——[单选题]A 家属和陪护者B 值班医生C 抢救室护士D 护士长和有关科室E 医院保卫部门或公安部门正确答案：D25、在治疗性环境中,工作人员应做到“四轻”——[单选题]A 淡话轻、走路轻、动作轻、开门轻B 说话轻、走路轻、动作轻、开门轻C 说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻D 谈话轻、走路轻、操作轻、开门轻E 说话轻、走路轻、动作轻、关门轻正确答案：C26、室温过高时,人体会——[单选题]A 肌肉紧张,产生不安B 神经系统受到抑制C 加快机体散热D 促进体力恢复E 尿量增加正确答案：B27、遇有交通事故,急诊预检护士应立即通知——[单选题]A 家属B 总值班C 医务科D 护士长E 医院保卫部门正确答案：E28、WHO规定的白天病区内的噪声强度应控制在——[单选题]A 20~25dBB 25~30dBC 35~40dBD 45~50dBE 55~60dB正确答案：C29、护士在铺床时,不符合铺床的正确原则的是——[单选题]A 使用肘部力量,动作平稳,避免尘土飞扬B —床一巾湿扫法,防止交叉感染C 按使用顺序放置用物D 上身保持一定弯度E 让患者尽量靠近护士,缩短重力臂,达到省力正确答案：D30、患者,男性,65岁。

出院后的住院病历排序

出院后的住院病历排序（讨论稿）内科：1.病历首页；2.病人信息修正单；3.入院记录（含再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）；4.病程记录（按日期顺序排列）；5.疑难病例讨论记录；6.出院记录（死亡记录）7.死亡病例讨论记录；8.特别治疗记录单（如糖尿病的胰岛素治疗、肿瘤化疗、放疗等）；9.会诊记录单；10.各种知情告知医疗文书（相同项目按日期先后顺序排列）：⑴告知书；⑵授权委托书；⑶入院72小时诊疗知情同意书；⑷病危（重）通知书；⑸输血或血制品知情同意书；⑹特殊检查（如有创操作）知情同意书；⑺放化疗知情同意书；⑻特殊治疗知情同意书；⑼拒绝检查或治疗告知书；⑽各种自费项目知情同意书；⑾自动出院告知书；11.抗生素审批单；12.各项检查报告单：Ｘ线报告、血管造影、CT、MRI、DSA、超声、心电图等（按日期排列）；13.化验报告单（按时间顺序）；14.外院辅助检查报告单15.输血单（用检验报告粘存单）；16.护理记录（按页码次序排列）；17.长期医嘱（按日期顺序排列）；18.临时医嘱（按日期顺序排列）；19.体温单（按日期顺序排列）；20.门诊病历（病人死亡者）。

外科：1.病历首页；2.病人信息修正单3.入院记录（含再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）；4.病程记录（术前病程录、（入院超过5天未手术谈话记录）、术前小结、术后病程录，按日期顺序排列）；5.疑难病例讨论记录；术前讨论记录6.出院记录（死亡记录）7.死亡病例讨论记录；8.告知书；9.授权委托书；10.入院72小时谈话记录（非手术病人）手术知情同意书（手术病人）；11.医用材料使用知情同意书12.麻醉前访视记录13.麻醉知情同意书；14.手术安全核查表；15.手术风险评估表；16.麻醉记录；17.手术记录；18.手术清点记录表；19.器械型号粘贴单20.手术病人交接单21.手术护理记录单；22.麻醉术后访视记录；23.特别治疗记录单（如糖尿病的胰岛素治疗、肿瘤化疗、放疗等）；24.会诊记录单；25.各种知情告知医疗文书（相同项目按日期先后顺序排列）：⑴病危（重）通知书；⑶输血或血制品知情同意书；⑷特殊检查（如有创操作）知情同意书；⑸化疗知情同意书；⑹特殊治疗知情同意书；⑺拒绝检查或治疗告知书；⑼各种自费项目知情同意书；⑻自动出院告知书；26. 抗生素审批单；27.各项检查报告单：Ｘ线报告、血管造影、CT、MRI、DSA、超声、心电图等（按日期排列）；28.化验报告单（按时间顺序）；29.外院辅助检查报告单30.输血单（用检验报告粘存单）；31.护理记录（按页码次序排列）；32.长期医嘱（按日期顺序排列）；33.临时医嘱（按日期顺序排列）；34.体温单（按日期顺序排列）；35.门诊病历（病人死亡者）。

2023年最新的出院病历归档管理规定

2023年最新的出院病历归档管理规定病历是重要的医学文献，它是病人疾病发生、发展、转归、以及整个治疗过程的原始记录。

下面是出院病历归档管理规定，欢迎参阅。

出院病历归档管理规定篇1一、我院暂实行病历72小时归档制度。

即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。

二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。

评价指标包括：24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。

三、归档日计算公式：(以72小时归档时间为例)1、工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期+72小时。

2、节假日出院的病历归档日计算：出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。

四、病案归档采取收、送结合的方式。

1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。

病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。

2、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。

签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。

3、病案室负责定期催收病历。

科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。

4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。

五、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节：1、完整性及排列顺序。

应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本病历书写基本规范进行排列。

2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。

病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。

3、保证检查及化验报告单的完整。

病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。

住院病历填写注意事项

5、电话号码若是外地要填写区号。
6、联系人不能写患者本人，如患者不愿意提供，要在入院录后注明。在出院时填写“拒绝提供”。
7、身份证号码要填写，确无法提供的，要签署知情同意书，承担不提供身份证的全部后果。
8、转科科别：没有转科的填写“无”
9、有数量单位的项目，如没有进填写数字“0”
10、出院诊断：主要诊断只能一种疾病；若同时有数种疾病，按每种疾病一行书写在其他诊断栏。
7、取消医嘱：用红笔在取消项目上注“DC”旁加签医师名。已经取消的医嘱，护士不得再签执行时间和签字。
8、心电监护：统一在临时医嘱中开，要开具体时间。
七、病历装订顺序
（一）出院病历排序表（妇产科另有专科排序表）
病历首页
出院记录（或死亡记录）
入院志
首次病程记录
病程记录(包括术前、术后病程记录、死亡病例讨论等)
手术同意书
手术记录
手术护理记录单
麻醉同意书
麻醉前访视记录
麻醉记录
输血治疗同意书
输血记录单
输血不良反应监测单
会诊单
医患谈话记录
自费协议书
其他知情同意书
化验单
心电图、胸透报告单
彩超报告单、脑血流图报告单等（按时间先后排序）
长期医嘱单（顺序）
临时医嘱单（顺序）
体温单（顺序）
护理记录单
门诊资料粘贴单
粘贴单（住院通知单、住院费用清单）
3、内科高血压病要有分级、分型，分级用阿拉伯数字。
五、病程录
1、首次病程记录要写具体时间，不能只写日期，统一写“病例特点”，不写“病历特点”。
2、病程记录：上级医生查房记录要相对具体，要审修与签名。
3、使用麻醉的手术，病程记录中要有麻醉医师术前、术后看病人的记录内容。

优秀病历评选标准

优秀病历评选标准一、基本条件：符合甲级病案书写规范要求，能反映本专业医疗技术水平和解决本专业疑难问题的能力，能反映医疗核心制度的贯彻落实情况。

二、入院录：主诉：包括症状或体征及持续时间，20字左右；现病史：应与主诉一致，能反映主要疾病的发展变化过程；简要记述入院前（包括门诊、外院等）的诊疗过程、主要检查及效果；既往史、个人史、家族史：记录详细、齐全，传染病应有流行病史。

体检：一般项目齐全，各系统检查有序、齐全，详细记录阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需；有专科或重点检查；诊断：正确完整、依据充分、主次排列有序。

三、病程录：应重点突出，有分析、有措施，有效果观察；病情变化要分析可能的原因和处理意见，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理；特殊检查和治疗当天、次日均要重点记录有无不良反应；要有向患者（或其授权人）交待病情及沟通的记录。

1、首次病程记录：对重要病史及体征要详细记录；一般病人鉴别诊断至少2个病种以上，危重、疑难病人鉴别诊断至少3个病种以上；诊疗计划内容要具体、有针对性。

2、三级医师查房：主任医师（副主任医师）查房能解决本诊疗组疑难及危重症患者的处治，决定重大手术及特殊检查，能对鉴别诊断做具体分析，上级医师的指导作用能得到充分发挥；主治医师首次查房记录入院后48小时内完成，负责病人的诊断、鉴别诊断、治疗计划、执行情况、疗效等；住院医师要重点观察新入院及危重病人，并及时分析各项检查结果，提出诊疗意见。

3、危重病人病程录：观察危重病人病情的注意事项明确、有针对性，危重病人病情变化原因分析具体，处理措施得当、有效；抢救方法正确。

4、疑难病例讨论记录：由科主任或副主任医师以上人员主持，疑难病例存在的问题深刻，存在一定的医疗技术难点；下一步的治疗方案具体详细、考虑全面、疗效明确；经验教训全科医师均知晓。

5、死亡病例记录：能明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质，有具体的改进措施。

新版与旧版病历书比较

病历完成时限
记录即时完成的： 1、抢救记录：抢救后即时完成因抢救患者未能及时完成的，应在6小时内补记并注明，时间应记录到时、分 2、有创诊疗操作记录：操作完后即时完成 3、术后首次病志：术后即时完成 4、 24小时内入院死亡记录
病历完成时限
手术清点记录：手术结束后由巡回护士即刻完成
急诊病历：由接诊医师就诊时完成，记录要到时、分
24小时内入院死亡记录
1、增加了病史陈述者、入院方式 2、死亡时间要记录到时、分 3、删除了“相关既往史” 4、强调：诊疗经过（抢救经过）、死亡原因是记录的重点。 5、应由当班医师于患者死亡后立即完成 6、已做病理解剖者，结果回报后应将结果补记于病历中，并注明补记日期
首次病志
1、病例特点包括临床表现和辅助检查 2、临床表现：包括病史、主要症状和体征 3、改：查体放在临床表现里面 4、查体后即记录辅助检查 5、删除了 “既往史” 6、拟诊讨论包括：诊断依据及鉴别诊断 7、先写诊断依据、鉴别诊断、再写入院诊断 8、诊疗计划一定要具体到检查项目、药物名称 8、具体书写见《格式》
新版与旧版病历书写不同点
邵阳市中心医院质控办肖谦王燕
病历完成的时限
24小时完成的病历：
入院记录、再次或多次入院记录 24小时内入院出院记录手术记录（包括介入手术记录）接收（转入）记录、接班记录出院或者死亡记录
病历完成时限
首志： 8小时内完成主治医师首次查房： ABC型48小时内完成，D型12小时内有上级医师查房，并及时签名住院小结：1个月一次会诊记录：常规会诊48小时，疑难、重病会诊在24 小时内完成，急会诊在发出会诊通知后 10分钟内到场，并在会诊后即时完成记录，同时记录到时、分

新版病历书写规范与解读

一、病历书写的基本要求
1、五性一禁
真实性：真实、客观。不能编造及想当然规范性：格式、书写等要规范准确性：表述、语句、用字、标点、病名准确及时性：按规定和要求的时间及时完成完整性：不漏项、各资料完整禁忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、
剪贴、字出格及垮行。
2、笔及墨水的选择
蓝黑水或炭素墨水笔……住院病历、
更正主诉：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。
现病史
要求：围绕主诉:
心前区疼痛、咯血
时间先后：发生、诱因、发展、诊治系统询问：发现伴随症状、免漏阴性体征：鉴别诊断客观如实：忌主观揣测、评论分段叙述：多种疾病（较重要）
现病史书写六要素(新规)
1，起病情况：患病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因 2，主要症状特点+病情变化：发生先后顺序描述 3，伴随症状 4，诊治经过 5，有鉴别的阴性症状、体征及一般情况 6，其他疾病未愈：现病史另段述
a，病因、解剖、功能、并发病诊断风湿性心脏病风湿活动病因诊断二尖瓣狭窄及关闭不全解剖诊断左、右室增大病理诊断心功能Ⅲ级功能诊断（病生诊断）心房纤颤并发症诊断 b，疾病分型、分期诊断慢性支气管炎喘息型急性发作期高血压病3级极高危
2，诊断不明者：症状＋待查必须要有1~ 2个可能性诊断
日期填写：
一律用阿拉伯数字书写，采用24小时制, 如15:00 按年、月、日顺序填写(如2010.3.10.) 急诊、抢救等要记录时分，
疾病诊断、手术、各种治疗操作名称:
书写和编码应符合《国际疾病分类》的规范要求
各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅
住院病历书写要求及内容
住院病历记录(完整的)

不足24小时出院病人病历要求

不足24小时出院病人病历要求尊敬的医生：我是一名病人，我在您的医院住院治疗了一段时间，经过您和您团队的精心治疗，我的病情已经好转。

根据您的建议和我的身体状况，我已经达到了可以出院的标准，因此，我请求您将我从医院中办理出院手续。

以下是我在医院住院期间的病历要求：1. 基本信息姓名：XXX性别：男年龄：XX岁住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日2. 主要诊断根据您的诊断和检查结果，我的主要诊断为XXXX。

在住院期间，您和您的团队对我的疾病进行了全面的治疗和护理，包括药物治疗、手术治疗等。

感谢您的专业和关怀，我的病情得到了有效的控制和改善。

3. 住院过程在住院期间，我接受了多次检查和治疗，包括但不限于血液检查、影像学检查、手术治疗等。

您和您的团队始终保持高度的责任心和敬业精神，为我提供了及时的医疗服务。

在我住院期间，您和您的团队对我的病情进行了仔细观察和评估，并根据我的具体情况调整了治疗方案。

您的专业知识和经验使我深信我选择了正确的医院和医生。

4. 治疗效果在您和您的团队的共同努力下，我的病情得到了明显的改善。

我的体温、血压、心率等生理指标已经恢复正常。

疼痛感明显减轻，身体功能恢复良好。

我感到精力充沛，食欲好转。

这些都是您和您团队辛勤努力的结果，我由衷地感谢您们。

5. 出院建议在出院后，我将继续按照您和您团队的建议进行康复训练和饮食调理。

我将定期复诊，并按时服用您开具的药物。

同时，我会注意个人卫生，保持良好的生活习惯，预防疾病的再次发作。

如有需要，我会及时向您反馈病情变化，并寻求您的帮助和指导。

6. 感谢信我想向您和您的团队表达我最真挚的感谢。

感谢您们在我住院期间对我的关心和照顾。

感谢您们的专业和敬业精神，使我能够早日康复。

我也希望您能将我的感谢传达给其他关心和照顾我的医护人员。

他们的付出和努力使我深受鼓舞，也让我对医疗行业充满信心。

尊敬的医生，我希望您能够同意我的出院申请。