视网膜

中心性浆液性视网膜脉络膜病变
（三）治疗
无特殊药物治疗。 糖皮质激素有害，应禁用。 血管扩张药物也无益， 多数病例在数月内可自愈。 激光凝固封闭
第四节 视网膜脱离
视网膜脱离是视网膜的神经上皮层与色素上皮层 的分离。按病因可分为孔源性、牵拉性和渗出性视 网膜脱离。
（一）临床表现、
1、先兆：飞蚊症，黑影飘动，闪光 2、脱离对侧的视野中出现云雾状阴影，视物变形 3、视力减退： 4、眼压偏低
复。仅一支阻塞时，预后较好。
（三）治疗：无特效药
1、病因治疗：治疗系统性疾病 2、维生素C、路丁、血管扩张剂。 3、激光治疗 治疗慢性黄斑囊样水肿，破坏毛细血
管无灌注区，以减少新生血管的形成。 4、抗凝治疗：有争议 5、中药
三、视网膜静脉周围炎
亦称Eales病，或青年性复发性视网膜玻璃 体出血。病因不明，以往认为是视网膜或其 血管对结核蛋白的一种变态反应，多见于男 性青状年，双眼先后发病，有复发趋势。
视网膜中央动脉阻塞
• 预后：一般预后不佳，如早期治疗，尚
可保留一部分视力。如果为完全的机械 性阻塞，常造成视力永久性丧失。
（三）治疗
当视网膜中央动脉完全阻塞时，视网膜组织在半 小时内即可发生坏死。因此，必须采用紧急措施，发 病后应产即进行抢救，使患者在视网膜缺血坏死之前， 恢复血液循环，以挽救视力，否则可致盲。
位，可发生在视网膜、视网膜前和玻璃体。 （1）视网膜出血
深层出血常位于内核层或外网状层，呈暗红而 圆形斑点，常见于毛细血管受累的疾病如糖尿病 等。
表浅出血呈鲜红色，神经纤维层,形态如火焰状， 常见于血压性或肾炎性视网膜病变等。
（2）视网膜前出血： 位于视网膜内界膜与后 玻璃体膜之间，呈半月形积血。
3、视网膜色素上皮病变
1.色素改变：RPE代谢障碍 2.脉络膜新生血管（CNV）：视网膜下新生血管 3.RPE增生：PVR
4、神经组织病变
正常眼底
第二节 视网膜血管病
一、视网膜动脉阻塞(CRAO)
视网膜中央动脉及其分支属于末梢动脉，除了视 网膜睫状动脉以外，它是供应视网膜内层营养的唯一 血管，血液供给障碍都可导致视网膜缺血缺氧，严重 损害视功能。故应早期诊断，立即抢救。如果有视网 膜睫状动脉时，尚可保留一定的中心视力。
视网膜静脉周围炎
（三）治疗：
1. 病因治疗：去除病因，可试用抗结核疗法， 2. 加强营养，增强抵抗力，补充维生素和钙剂。 3. 糖皮质激素 4. 激光
第三节 黄斑部病变
一、中心性浆液性脉络膜视网膜病变
中心性浆液性脉络膜视网膜病变，多见于青 年及中年男性，多为单眼发病，有自愈和复发 倾向。
（一）病因
视网膜病检查的工具： 检眼镜：有直接和间接检眼镜，最常用的直接观
察眼底形态 眼底荧光血管造影：有助于对了解眼底组织的生
理和病理学、临床诊断、疗效观察及眼病预后的估计 视觉电生理：如ERG、EOG、VEP等，它从不同
角度和水平反应视觉功能，对眼底病和视路疾病的研 究也有重要价值。
一、视网膜病的症状：
（一）临床表现
1、初期无症状 2、少量出血侵入玻璃体，飘动的黑影，视力下降 3、 出血多时，有红视，视力极度下降，甚至 仅辨指数、手动或光感。晚期因牵拉性RD而视力丧失
眼底表现：
1、初期周边小静脉壁白鞘，闭塞，点状火焰状出血。 2、静脉曲张、折断和不规则状态，色暗。 3、大出血：可流入玻璃体内，眼底无法窥见。 4、初次发作出血可吸收，视力多可恢复正常 5、反复的玻璃体出血：晚期机化索条、新生血管， 牵拉性视网膜脱离，视力难以恢复。 6、如出血过多，可继发出血性青光眼。
（2）细胞外水肿 为液体在细胞外的间隙里积聚， 多由于毛细血管内皮细胞受损，血管通透性改变，致 使细胞外基质液体增加。在黄斑区随Henle纤维排列 成辐射状，在荧光造影过程中还可以显示花瓣样水肿 形态，称为黄斑囊样水肿。
（3）视网膜硬性渗出 常继发于视网膜水肿和出 血，呈黄白色小点和斑块，境界清楚，它是由一些成 堆的脂质和变性的巨噬细胞混杂而成，常见于高血压 性、肾炎性、糖尿病性等视网膜病变，围绕黄斑区形 成黄色星芒状斑。
第十四章 视 网 膜 病
第一节 概 述
视网膜由大脑向外延伸的视觉神经末梢组织,
是一层对光敏感的、精细的膜样结构， 由RPE和视网 膜神经感觉层组成，是形成各种视功能的基础。神经 感觉层具有三类细胞：神经元、神经胶质和血管系统。
视网膜的神经组织属于外胚叶,血管属于中
胚叶,后者又是人体唯一可以直接看清的小血管。眼 底改变是全身病和眼内疾患在眼底的表现，因此， 临床上常根据眼底的变化来判断全身病的情况，特 别是对动脉硬化、高血压病和糖尿病等的诊断和治 疗，更有临床意义。
（二）监床表现
主要症状为视力下降，或某一部分视野缺损，但 发病远不如动脉阻塞那样急剧和严重，一般尚可保留 部分视力，在中央静脉阻塞后3～4个月，约5～20%的 病人可出现虹膜新生血管，并继发新生血管性青光眼。
眼底表现： 视网膜中央静脉阻塞：
1、各象限的视网膜静脉扩张、 迂曲，形似腊肠状。 2、广泛的大片出血，主要是在神经纤维层。水肿， 视盘水肿。 3、灰白色棉絮渗出斑 4、晚期视盘继发性萎缩，动、静脉变细。色素沉着 5、反复出血者，可出现视网膜增殖性改变，或出血
（一）临床表现
很早就有夜盲，暗适应减低，中心视力可保持很 久，但视野逐渐缩小，及至晚期中心视力减退，视 野呈管状，病人行动困难，工作和生活均感不便。
眼底表现：
视网膜血管狭窄，晚期可呈细线条状 视盘呈腊样黄白色 视网膜呈青灰色
赤道部视网膜色素紊乱，赤道部视网膜旁出现骨细胞
样色素沉着，后极部及锯齿缘方向发展。
眼底表现：
灰色或青灰色隆起，轻微震颤，表面有暗红色的血 管爬行。
黄斑区脱离时，黄斑中心凹呈一红点，与附近灰白 色脱离的视网膜形成鲜明对比。
在视网膜脱离中常可发现裂孔。多见于颞上，其次 是颞下，鼻侧最少见。可为圆形或马蹄形裂孔
视网膜脱离
（二）预后
周边部脱离治疗预后好；黄斑区受累在1～2个月以 上者，即使手术治疗复位，视功能也难恢复。老年人 及高度近视病人，由于视网膜的退行性变，治疗效果 也差。
病因不详。RPE受损，破坏了血视网膜外屏 障，精神紧张、情绪激动、感染、过敏、脉络膜静脉 引流障碍、热调节功能衰竭均能促发本病。
色素上皮脱离示意图
A．视网膜神经上皮层 B．视网膜色素上皮层 C．玻璃膜 D．脉络膜毛细血管 E．色素上皮脱离区 F．荧光素分子
神经上皮脱离示意图
A．视网膜神经上皮层 B．视网膜色素上皮层 C．玻璃膜 D．脉络膜毛细血管
（三）治疗
手术封闭裂孔。电凝、光凝或冷凝疗法，合并放液 法，巩膜外加压术及环扎术等方法。复杂病例需同时 进行玻璃体手术
第五节 视网膜变性
一、视网膜色素变性
是一种具有明显遗传倾向的慢性、进行性视网膜 色素上皮和光感受器的变性疾病。其遗传方式可为 常染色体显性遗传或隐性遗传，也有散发病例。开 始于儿童期，至青春期加重，多双眼受累。
主要为出现不同程度的视力障碍，如黄斑区
的锥体细胞受损可发生中心暗点，中心视力减退和色 觉障碍等，该区如有出血、渗出物或水肿,可出现视 物变形。视网膜周边区域杆体细胞受损，可发生视野 缺损和暗适应减低。当视网膜受刺激时，可有闪光等 感觉，即闭眼时，也有闪烁物飘动感。
二、视网膜病的体征：
1．出血：一般由毛细血管破裂引起，按出血部
E．色素上皮缺损处 F．荧光素分子 G．神经上皮脱离区
（二）临床表现
中心视力减退；视物变形；注视点中央有暗影
眼底表现：
黄斑部水肿，有圆形反光轮，中心凹暗红，光 反射消失，灰白色视网膜下纤维蛋白 ，水肿发生3～ 4周后，黄斑区常有黄白色渗出小点或细碎的渗出 物，少数病例可有暗红色小出血点。病程1到3月。
性青光眼等。
6、出血可吸收，不留痕迹。渗出吸收 较慢或永久存留。视乳头继发性萎缩，血 管变细。黄斑部常发生退行性变、色素紊 乱或囊样变性。；视乳头和视网膜上可产 生多数新生血管。
视网膜中央静脉阻塞
视网膜分支静脉阻塞：
1、多发生在动静脉交叉点，以颞上支多见。颞上 支的动静脉交叉比其它分支为多，在颞侧支发病 时，黄斑区常易受累，视力可以发生明显减退。
5、中央动脉阻塞时，很少伴有视网膜出血。如 果有出血，多系合并有小静脉血栓。
6、一般两周后视网膜水肿消退，眼底恢复。红 色。 但视网膜动脉细小如线，视盘更为苍白，视 力不能恢复。
7、 一个分支发生阻塞时，眼底改变和视功能的 丧失，仅限于该分支所营养的视网膜区。
8、 视网膜中央动脉不完全阻塞时，眼底变化一 般较轻，压迫眼球可邮动脉搏动。阻塞虽不完全， 但因视网膜血液循环不足，可致视力丧失。若循环 改善，则视力即行恢复。
（3）玻璃体内积血 ：视网膜出血突破了内界 膜便进入玻璃体。
（4）视网膜新生血管形成和视网膜新生血管 膜
2．水肿和渗出： （1）视网膜细胞性水肿 液体在细胞内部积聚，
造成细胞本身的混浊肿胀。由动脉阻塞引起。水肿范 围取决于阻塞的血管。当毛细血管前小动脉阻塞时， 水肿范围较小，呈不规则的棉絮状水肿，称为棉絮 斑，以往也叫软性渗出或细胞样体（cytoi bodies）。
2、视网膜出血和水肿等变化仅局限在阻塞分支所 分布的区域。
颞上支静脉阻塞
预后：预后不佳，视力虽未完全消失，但因
可以反复的出血和继发性青光眼的产生，视力终至 完全丧失，这种青光眼名出血青光眼或新生血管性 青光眼。完全阻塞者，有10%~25%的患者在百日 左右发生青光眼。阻塞不完全时，视力可稍有恢
眼底表现：
1、视网膜动脉变细，贫血坏死，混浊水肿，棉絮斑 2、视盘色白，边缘模糊，渐萎缩 3、黄斑 “樱桃红斑”，是为本病的典型体征。是因 为水肿及黄斑中心凹时。 4、视网膜睫状动脉存在时，由此血管供养的视网膜 可不坏死，该处仍保存正常色泽和机能，呈典型红色 舌状区。视野检查时，可发现一个小的中央岛状区， 因而得以保持中央视边。
（一）病因
1．血管痉挛：可发生在视网膜中央动脉或分支 2．栓塞：此种病例罕见 3．动脉内膜炎及动脉内血栓形成： 4．其他 ：如外伤、手术、寄生虫和肿瘤等
（二）临床表现
1、一过性黑朦：在阻塞之前的血管痉挛 2、视野缺损：分支血管阻塞使相应视网膜功能丧失 3、视力严重下降，失明：中央动脉阻塞 4、瞳孔光反射：直接消失，间接存在 5、一般疼痛不明显 6、如果仅一支血管发生阻塞，则相当于该分支区产 生视野缺损。
1、争分夺秒地紧急抢救，以解除血管痉挛和使动脉 内 的栓子冲到较小的分支，缩小视网膜受损范围
2、血管扩张剂：如吸入亚销酸异戊酯；含化硝酸甘 油片；丹参注射液
3、球后注射普鲁卡因，乙酰胆硷或妥拉苏林 4、降低眼压：按摩眼球或行前房穿刺等 5、高压氧（5%CO2、95%O2，减少组织缺氧）。 6、中药：活血通络
2.青光眼期 3.眼外期 4 .全身转移期
（二）检查
1、 眼底可见园形或椭园形，边界清楚，单发或多发， 白色或黄色结节状隆起，表面不平
2、视网膜脱离 3、高眼压：“牛眼”外观，大角膜，角巩膜葡萄肿 等， 4、转移
（三）诊断
病史，年龄和临床症状 X线片、B超、CT、前房细胞学检查
（四）治疗
手术：眼球摘除术。手术时切断的视神经不能短 于1厘米。术后病理检查，如发现肿瘤已侵及视神经 残端者，应进行放疗，如眶内容亦受累还应进行眶 内容剜除术，术后放疗加化疗。
第十五章 视神经和视路病
二、视网膜静脉阻塞 特征是：视网膜血液瘀滞、视网膜出血和
水肿。可分为视网膜中央静脉阻塞及视网膜静 脉分支阻塞。
（一）病因
1．动脉供血不足 2．血管壁的改变 中老年患者血管硬化时动静脉交叉
处或筛板处静脉受硬化的动脉压迫；青年患者可由 于静脉血管炎损伤血管壁,造成血流不通。 3．高血液粘度 巨球蛋白血症；或血液成分的改变， 红细胞增多症；白血病和镰状细胞贫血等。
视网膜色素变性
பைடு நூலகம்
（四）治疗 目前尚无有效治疗。
第六节 视网膜母细胞瘤
儿童最常见的原发性眼内恶性肿瘤，具有家族 遗传倾向，多发生于5岁以下，可单眼、双眼先后 或同时罹患，本病易发生颅内及远处转移，常危 及患儿生命，因此早期发现、早期诊断及早期治 疗是提高治愈率、降低死亡率的关键。
（一）症状
白瞳症：猫眼 视力障碍 斜视 疼痛 分四期：1.眼内生长期