三级查房记录规范书写格式

三级医师查房记录

管理要求：定期检查应急物资，补充消耗品，对设备进行维护保养。
十七、查房中的教学活动
1.利用查房时间进行临床教学，提高实习医师和低年资医师的临床技能。
教学内容：病史采集、体格检查、病例讨论、诊疗方案制定等。
2.鼓励实习医师参与病例讨论，培养其临床思维和问题解决能力。
教学方法：采用案例教学、问题导向学习等方式，提高教学效果。
协作措施：建立跨学科查房制度，定期组织多学科联合查房，共同制定诊疗方案，提高治疗效果。
2.针对复杂病例，组织多学科会诊，充分利用各学科优势，为患者提供全面、精准的诊疗服务。
十二、查房中的患者安全教育
1.对患者及家属进行疾病知识教育，提高患者的自我管理能力，预防病情恶化。
教育内容：疾病病因、症状、治疗原则、药物使用方法、并发症预防等。
（2）讨论治疗方案：与主任医师共同讨论，完善诊疗方案。
（3）关注患者心理状况：了解患者心理需求，提供心理支持。
3.住院医师查房：
（1）执行诊疗计划：按照主任医师及副主任医师的指示，执行诊疗计划。
（2）观察患者病情变化：密切观察患者病情，及时汇报上级医师。
（3）做好患者沟通：解答患者疑问，提高患者满意度。
4.加强团队协作：鼓励各级医师之间、医护之间加强沟通与协作，共同提高医疗服务质量。
九、查房效果评价
1.患者满意度：通过定期对患者进行满意度调查，了解患者对查房工作的满意度，及时发现问题并改进。
2.医疗质量指标：通过统计分析医疗质量指标，如治愈率、好转率等，评估查房工作效果。
3.医师能力提升：通过业务考核、患者评价等途径，评估医师在查房过程中的业务能力提升情况。
三、查房内容
1.主任医师查房：
（1）询问病史、症状及体征：患者目前病情稳定，食欲、睡眠尚可，无明显不适。

三级医师查房记录【范本模板】

（三）三级医师查房记录病程记录需及时准确地反映“三级查房"情况。

三级医师的查房分析，尤其是首次查房,一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察"之类的话一笔带过，应予避免。

尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术"等词语。

上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。

1。

住院医师(一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中.2.主治医师（二级医师）查房记录的要求（1）首次查房记录①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。

第二次查房记录不得超过3天.③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房。

(2)常规查房记录对病危患者，至少每日1次.对病重者,每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次）.对一般患者根据病情一般每周1—2次，对病情变化快的病例，应每周记录2—3次.(3）对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。

(4）病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。

（5）主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。

例：2010-7—20 19：15 主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出：1。

补充病史及体征.2.明确入院诊断。

3.陈述诊断依据及鉴别诊断.4。

提出诊疗计划和具体医嘱.5.须特殊观察内容及注意事项。

查房主治医师签名/住院医师签名3。

副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求（1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次。

首次查房记录要求危重患者48小时内、一般患者72小时内完成。

三级查房的查房规范

三级查房的查房规范1、查房人：护士长或专科护师/护理部主任或专科护理小组成员。

2、参加人员：护士长或专科护师，组长，管床责任护士，学生。

3、目的：提高病人的治疗护理效果，指导责任护士修正护理方案，解决临床护理工作中的问题，保证病人护理安全和护理质量4、查房对象：（1）新收危重患者（2）特殊检查治疗患者（3）疑难护理问题患者（4）住院期间发生病情变化患者（5）护理效果不佳的病人（6）压疮患者（压疮评分为高风险、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内压疮）（7）有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、自杀、走失等）高危患者。

5、查房时机：遇有上述查房对象时，首次查房在48小时内进行。

6、查房内容（1）了解病人病情、主要治疗、护理措施、护理效果，改进不恰当或效果不明显的护理措施；（2）对存在的疑难护理问题提出解决方法；（3）有潜在安全意外事件的高危病人的安全防范措施的实施情况；（4）对疑难护理病例提出会诊或组织讨论。

7、查房流程（1）准备物品：查房车、必要的病历资料、医学教育|网搜集整理血压计、听诊器、体温表、手电筒、手消毒液及专科用物（如皮尺、叩诊锤等）（2）入室与出室：查房者、管床护士、其他护士、推车。

（可根据情况调整）。

（3）站位：病人右侧——查房者病人左侧——依次为管床护士、护士、护生。

床尾——推车（4）查房者问候病人，向病人及家属说明查房目的。

（5）管床护士报告病人病情及护理情况①病人的自然情况：床号、姓名、年龄等②阳性检查结果③病人正在进行的冶疗和护理项目④病人的护理问题（现存的，24小时以内的），护理措施的效果⑤病人潜在的问题⑥护理的难点，需要上级解决的8、查房者进行专科护理检查，与患者及家属交流，了解情况。

9、查房者评价护理效果，指导下一步护理措施，对病人及家属进行健康指导。

10、查房者总结，感谢患者及家属的配合。

三级医师查房记录模板

三级医师查房记录模板日期：xxxx年xx月xx日科别：xxx科医师：xxx病房情况：1. 总床位数：xx2. 实际入住床位数：xx3. 患者总人数：xx4. 特殊情况：如危重病人、疑难病例等主要内容：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师2. 患者病情变化：描述患者的病情变化，包括生命体征、疼痛程度、意识状态、皮肤情况等。

如有监测数据，请注明监测数值及其波动情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、心电图、血糖等。

3. 医嘱执行情况：列举重要的医嘱执行情况，如给药时间、剂量、途径等。

需特别关注涉及病人安全的医嘱执行情况，如输液过程中是否发生输液反应、输血过程中是否注意血型、用药过程中是否注意禁忌等。

4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者病情及医嘱执行情况，对患者的病情进行评估，并制定相应的治疗计划。

如需要调整用药、调整输液速度等，请详细说明原因及调整方案。

5. 病患交流与心理护理：描述与患者及家属的沟通情况，包括患者对病情的理解、接受程度、情绪状态等。

如有相关困扰或心理问题，请注明并提供相应的干预措施。

6. 查房问题与讨论：如有疑难病例或病情复杂的患者，记录医师的问题与讨论，包括针对患者病情的诊断思路、治疗方案的制定等。

7. 其他问题及建议：记录其他在查房过程中发现的问题或需要注意的事项，并提出相应的建议。

举例：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师101 张三男 50 急性心梗 xxxx-xx-xx 李医生2. 患者病情变化：患者心梗后心功能恶化，出现呼吸困难，血氧饱和度下降至90%。

进行了心电图监测，显示ST段呈持续性压低，提示心肌缺血严重。

3. 医嘱执行情况：给予患者硝酸甘油静脉滴注，剂量为25μg/分钟。

注意每小时监测血压和心率，以避免低血压和心率过慢。

4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者的病情变化，进行了心肌梗死的评估，并调整了治疗计划。

计划进行冠状动脉造影检查，进一步明确病变血管，并准备行血管成形术或支架置入。

病历三级医师查房顺序及病程记录范文

病历三级医师查房顺序及病程记录范文1.今天是XX年XX月XX日，我是XX医院的三级医师，今天我来给各位患者查房了。

Today is XX, I am a level three physician at XX hospital, and I am here to do ward rounds for all patients.2.首先我要对所有患者进行全面的身体检查，了解他们的病情和治疗情况。

Firstly, I will conduct a comprehensive physical examination for all patients to understand their conditions and treatment progress.3.张先生，您好，我是负责您治疗的医生，您最近的症状有没有好转？Mr. Zhang, hello, I am the doctor in charge of your treatment, have your symptoms improved recently?4.李小姐，您好，您的体温和血压情况如何？Miss Li, hello, how is your body temperature and blood pressure?5.我对患者的病情进行了详细的记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

I have made detailed records of the patients' conditions, including body temperature, pulse, respiration, blood pressure and other vital signs.6.朱大夫，您好，我来汇报一下您的病历和治疗方案。

Dr. Zhu, hello, I am here to report on your medical records and treatment plan.7.我对每个患者的病情进行了详细的评估，制定了相应的治疗方案。

三级查房记录规范书写格式

通知通过常规病历质量检查，发现各科室三级查房记录欠规范。

根据运行病历质量检查标准的要求，现将标准的病程记录书写格式发给各科室，请按标准书写。

医务科年12月17日下附：三级查房标准格式XX主治医师查房记录（格式）某年某月某日某时XX主治医师查房记录某（时候）查房，XX主治医师经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况......，原因⋯⋯.,诊断......，依据⋯⋯。

鉴别诊断应与⋯⋯相鉴别，鉴别内容⋯⋯.。

（鉴别内容详细，但不要与首程中内容重复）。

诊疗计划与措施，应行⋯⋯..相关辅助检查，治疗应行⋯⋯.（相对首程有所改动），注意(着重病程某方面观察和并发症的预防)⋯⋯生活方式（如饮食，睡眠，大小便），⋯..护理措施。

（要出具体用药名称，用量以及用法）。

签名：XXX/XXXXXX副主任医师以上查房记录（格式）某年某月某日某时XX主治医师查房记录某（时候）查房，XX副主任医师（以上）对该病人病情分析............，诊疗意见...............，对该病人采取的重要诊疗措施及效果的评价..............，对重要医嘱更改及理由...........。

签名：XXX/XXX住院医师查房记录（格式）某年某月某日某时某（时候）查房，经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况⋯⋯.,原因⋯⋯..，处理措施⋯..,效果⋯⋯；重要的实验室及器械检查结果⋯⋯,临床意义⋯⋯；上级医师查房意见⋯⋯实验措施⋯⋯.；医嘱更改及理由⋯⋯.；实验室用药可能的副作用⋯⋯.,采用的措施⋯⋯..；使用抗菌药物的理由⋯⋯；专科用药的指证⋯⋯；记录会诊目的⋯⋯，会诊医师意见⋯..,执行情况⋯⋯；有创记录操作当天应有病程记录；输血或使用血制品应记录指证；向患者及亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等。

签名：XXX。

三级查房制度范本(4篇)

三级查房制度范本查房日期：__________查房大纲：1. 患者基本信息：- 姓名：____________- 年龄：____________- 性别：____________- 住院号：____________- 入院日期：____________2. 主诉及现病史：- 主诉：____________- 现病史：____________3. 体格检查：- 意识状态：____________- 体温：____________- 心率：____________- 呼吸频率：____________- 血压：____________- 皮肤：____________- 头颈：____________- 胸部：____________- 心脏听诊：____________- 肺部听诊：____________- 腹部：____________- 下肢：____________4. 实验室检查及影像学资料：- 血常规：____________- 血生化：____________- 心电图：____________- X光：____________- CT/MRI：____________- 其他检查：____________5. 诊断和治疗计划：- 临床诊断：____________- 辅助检查：____________- 治疗方案：____________6. 注意事项：- 需要监测什么指标：____________- 需要注意的药物副作用：____________- 需要特殊护理措施：____________7. 患者和家属教育：- 具体内容：____________8. 其他事项和交接班：9. 查房医生签名：____________三级查房制度范本（2）尊敬的主任、副主任、科室主任、带班医生：大家好！今天是我作为带班医生进行三级查房制度范文的报告。

我根据我们医院的实际情况，结合患者需求和医疗团队的工作流程，撰写了以下三级查房制度范本，供大家讨论和参考。

中医内科三级查房记录模版.doc

* * * * * 中医院病案记录2012-10-08 10:50 首次病程记录患者***，男，49岁，因“咳嗽、咳痰3天”，于2012年10月08日10:00以“支气管肺炎”由门诊收入我科。

患者于3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为偶咳、不剧，痰为白色清痰，并伴有鼻塞、流涕、全身乏力，无听力下降，无发热，无抽搐及意识障碍，为求诊治，遂来我院，门诊拟“支气管肺炎”收住我科。

病程中，患者无听力下降，无发热，无抽搐及意识障碍，无返酸、嗳气，无腹泻、黑便及血尿，饮食尚可，睡眠一般，大小便正常。

既往因肺Ca行“左肺切除术”9月余。

否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。

否认“肝炎”、“结核”等传染病病史。

否认外伤、手术史。

否认食物、药物过敏史，否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。

入院查体：T：36.4℃P：72次/分R：16次/分BP：130/80mmHg，神志清楚，精神差，发育正常，营养一般，急性病容，步入病房，体位自如，查体合作，应答切题。

皮肤黏膜未见黄染，皮下无出血点、瘀点及瘀斑。

无肝掌及蜘蛛痣。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，巩膜无黄染，眼震（-），双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在。

咽无充血，双侧扁桃体无肿大，鼻唇沟正中，伸舌居中，咽反射存在，口耳鼻无异常分泌物。

颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。

心界不大，心率72次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。

全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱无畸形，椎体无叩痛，无活动受限，胸背部可见一长约30cm的手术瘢痕，各关节活动自如，双下肢无水肿，NS（-），* * * * * 中医院病案记录辅助检查：暂缺。

入院诊断：中医诊断：咳嗽风寒袭肺证。

西医诊断：支气管肺炎。

中医辨病辨证依据：患者因“咳嗽、咳痰3天”为主证入院。

查体：胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。

三级护士查房规范

三级护士查房规范1. 背景护士查房是医院日常工作中非常重要的环节，是了解患者病情及治疗效果的重要手段。

为提高三级护士查房质量和效率，制定此查房规范。

2. 目的本规范旨在规范三级护士查房的步骤与方法，以确保查房工作的准确性、及时性和规范性。

3. 规范要求3.1 查房时间每天早上7:30-8:30为查房时间，每位三级护士需准时前往科室内进行查房工作。

如遇特殊情况需调整查房时间，应提前通知相关科室并报备护士长。

3.2 查房内容每次查房须仔细记录以下内容：- 患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号等。

- 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等。

- 疾病情况：病程、诊断、治疗方案等。

- 治疗效果评估：观察患者的症状变化、实验室检查结果等。

- 入出院准备：总结患者的康复情况、制定出院计划等。

3.3 查房流程三级护士查房的基本流程如下：1. 确认查房患者：核实患者信息与住院号，避免出错。

2. 预查：提前了解患者最新的病情及治疗情况，以便更好地判断实际情况。

3. 实地查房：走访患者，记录相关信息，观察患者病情及治疗效果。

4. 与医生沟通：如有需要，向主治医生汇报患者情况，寻求医嘱和建议。

5. 进行必要的护理操作：上药、更换伤口敷料等。

3.4 查房记录查房记录是查房过程中重要的文书依据，应按以下要求准备：- 清晰：书写内容要简洁明了，排版整齐。

- 准确：记录时要真实客观，不可随意扩大或缩小患者实际情况。

- 完整：尽量将查房所见所闻都写入，避免重要信息遗漏。

4. 培训与督导为了保证三级护士查房规范的贯彻执行，医院将定期组织培训和督导，以提高护士的查房质量与技能。

5. 更新与修订本规范将根据医院实际工作情况的不断变化进行更新和修订，以保持与时俱进。

以上即为三级护士查房规范，希望各位护士能严格按照规范要求执行查房工作，为患者提供更加专业和规范的护理服务。

三级护理查房记录怎样写范文

三级护理查房记录怎样写范文英文版How to Write a Sample of Level III Nursing查房 RecordLevel III nursing查房, also known as comprehensive nursing 查房, is an essential process in healthcare institutions to ensure the quality of patient care. It involves a thorough examination of the patient's condition, progress, and any issues or concerns related to their care. Writing a Level III nursing查房 record is crucial for documenting the findings, actions taken, and any recommended changes in the patient's care plan.Here is a step-by-step guide on how to write a sample of a Level III nursing查房 record:Introduction: Begin by introducing the patient's basic information, including their name, age, gender, and the admitting diagnosis. Also, mention the date and time of the Level III nursing查房.Patient Condition: Describe the patient's current condition, including their overall well-being, any symptoms or complaints they may have, and any changes in their condition since the last nursing查房.Nursing Assessment: Provide a detailed nursing assessment of the patient's condition. This should include a thorough examination of the patient's vital signs, wound care, IV sites, and any other relevant aspects of their care.Care Plan: Outline the current care plan for the patient, including any medications they are receiving, any specific nursing interventions, and any recommended changes in their care plan based on the nursing assessment.Issues and Concerns: Document any issues or concerns related to the patient's care, such as any potential complications, patient compliance with the care plan, or any need for additional resources or support.Conclusion: Summarize the findings and actions taken during the Level III nursing查房. Also, provide any recommendations for future care or follow-up.Signature: Ensure to include the signature of the nurse performing the Level III nursing查房 to certify the accuracy and authenticity of the record.Remember to use clear and concise language when writing the record and to avoid using medical jargon that may be unfamiliar to non-medical personnel. Also, ensure to adhere to any institutional guidelines or regulations regarding the format and content of nursing查房 records.中文版三级护理查房记录怎样写范文三级护理查房，也称为全面护理查房，是医疗机构中确保患者护理质量的重要过程。

2023年三级医师查房记录模板

2023年三级医师查房记录模板日期：________ 查房医师：________患者姓名：________ 性别：________ 年龄：________ 住院号：________主诉：患者最主要的症状、不适或问题。

现病史：患者目前的病情发展过程，包括发病时间、症状变化等。

既往史：患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等。

体格检查：详细描述患者的身体状况，包括生命体征、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、运动系统等方面的检查结果。

实验室检查：列出患者进行的相关实验室检查项目，包括血液常规、尿常规、血生化指标、病原微生物检测等，并注明结果和参考范围。

影像学检查：描述患者进行的各种影像学检查，如X线、CT、MRI等，阐明检查的目的、结果和医生的诊断意见。

诊断：根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，确定患者的诊断或初步诊断。

举例：慢性阻塞性肺病、冠心病、糖尿病等。

治疗方案：针对患者的诊断，列出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等。

用药情况：详细记录患者使用的药物名称、剂量、给药途径、疗程等。

辅助治疗：描述患者除药物治疗外接受的其他治疗方法，如中医治疗、物理治疗、心理支持等。

预后评估：根据患者的病情、治疗方案和预后指标，对患者的预后进行评估。

随访计划：制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容和随访方式。

总结：对患者的病情及治疗进行总结，包括患者的疗效、治疗过程中的问题和应注意的事项。

建议和教育：针对患者的具体情况，向患者提供相关的健康建议和教育，指导患者进行自我管理，预防疾病的发生和复发。

签名：________以上是一个可供参考的2023年三级医师查房记录模板，希望对你有所帮助。

请根据实际情况进行适当的调整和修改，确保记录内容的准确性和完整性。

三级护理详细查房模板

三级护理详细查房模板三级护理业务查房制度三级护理业务查房制度参照医师三级查房制度，建立三级护理业务查房制度。

护理查房的目的1)解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。

不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力。

2) 建立临床护士教育训练的长效机制。

结合实际，培养护士临床思维和专业能力。

3)建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。

4)及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。

5)保持护理工作的连续性。

护理查房的对象所有患者。

重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病危/病重患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、诊断不明确或护理效果不佳或有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、误吸、自杀等）的高危患者等。

护理查房的内容检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，做出处理决定。

检查护理文书书写质量。

查房时机根据病区患者当日实际情况，选择各级查房的时间和参加人员。

护理查房要求病区护士长/专科护士、护理组长每天在一个相对固定的时间组织责任护士/低年资护士对上述患者进行查房。

护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

责任护士对所管患者实行8 小时在班，24 小时负责制。

管床责任护士每班都需要对所管患者进行查房。

查房时间一般在交接班前后。

对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。

查房期间应保持环境安静，尊重患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。

查房人员必须本着“三严”（严格、严谨、严密）原则，不得处理与查房无关的事务，紧急抢救、会诊、手术除外。

注重服务礼仪，耐心听取患者的主诉和意见、查体动作轻柔。

查房前应由查房者或备查者准备所需查房用具、病历记录等资料。

查房应按规范程序进行，查房后上级护士应将需要落实的护理措施及病情观察要点下达在护嘱上，责任护士落实，组长督促、检查落实情况。

护理查房一般在床旁，若分析讨论影响患者时可在病室外进行。

三级查房规范

竭诚为您提供优质文档/双击可除三级查房规范篇一：三级查房记录规范书写格式通知通过常规病历质量检查，发现各科室三级查房记录欠规范。

根据运行病历质量检查标准的要求，现将标准的病程记录书写格式发给各科室，请按标准书写。

医务科20xx年12月17日下附：三级查房标准格式xx主治医师查房记录（格式）某年某月某日某时xx主治医师查房记录某（时候）查房，xx主治医师经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况......，原因…….,诊断......，依据……。

鉴别诊断应与……相鉴别，鉴别内容…….。

（鉴别内容详细，但不要与首程中内容重复）。

诊疗计划与措施，应行……..相关辅助检查，治疗应行…….（相对首程有所改动），注意(着重病程某方面观察和并发症的预防)……生活方式（如饮食，睡眠，大小便），…..护理措施。

（要出具体用药名称，用量以及用法）。

签名：xxx/xxxxxx副主任医师以上查房记录（格式）某年某月某日某时xx主治医师查房记录某（时候）查房，xx副主任医师（以上）对该病人病情分析............，诊疗意见...............，对该病人采取的重要诊疗措施及效果的评价..............，对重要医嘱更改及理由...........。

签名：xxx/xxx住院医师查房记录（格式）某年某月某日某时某（时候）查房，经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况…….,原因……..，处理措施…..,效果……；重要的实验室及器械检查结果……,临床意义……；上级医师查房意见……实验措施…….；医嘱更改及理由…….；实验室用药可能的副作用…….,采用的措施……..；使用抗菌药物的理由……；专科用药的指证……；记录会诊目的……，会诊医师意见…..,执行情况……；有创记录操作当天应有病程记录；输血或使用血制品应记录指证；向患者及亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等。

妇科三级医生查房记录范文

妇科三级医生查房记录范文日期：[具体年月日]查房医生：主任医师[姓名1]、副主任医师[姓名2]、住院医师[姓名3]患者基本信息：患者姓名[患者姓名]，女，[年龄]岁，住院号[X]，因“[主要症状，如腹痛、阴道不规则流血等]”于[入院日期]入院。

一、住院医师汇报病情。

今天我们来查看[患者姓名]患者。

患者入院已经[X]天了，目前情况是这样的。

患者最初是因为[详细描述首发症状]，经过初步检查，我们发现她的妇科超声提示[子宫或附件的异常情况，如子宫肌瘤大小、位置等或者附件囊肿的情况]。

入院后完善了各项检查，血常规显示[具体结果，如白细胞稍高或者血红蛋白偏低等]，血生化基本正常，但是凝血功能里[特殊指标异常情况]，可能和她目前的病情有一定关联。

患者现在的症状有所缓解，腹痛不像刚入院时那么剧烈了，不过还是会间断发作，特别是在[具体诱因，如活动后或者夜间等]。

阴道流血量比入院时减少了一些，但是仍然没有完全停止。

在治疗方面，我们按照之前的计划，给予了[具体的治疗措施，如止血、抗感染等药物]，目前整体病情有一定的控制，但还存在一些需要关注的问题。

二、副主任医师补充与分析。

嗯，听了住院医师的汇报，整体思路还是比较清晰的。

我来补充几点啊。

这个患者的腹痛虽然有所缓解，但我们不能掉以轻心。

她的腹痛可能不仅仅是因为[之前考虑的病因]，从她的病史来看，她之前有过[相关病史，如多次流产史或者盆腔炎病史等]，这可能导致她盆腔存在一些粘连或者慢性炎症的情况。

我们要进一步评估这些因素对她现在病情的影响。

再看这个阴道流血的问题，虽然量在减少，但一直没止住，我们得考虑是不是存在子宫内膜的病变。

住院医师在这方面可以再深入检查一下，比如说查一下性激素六项，看看内分泌有没有紊乱，毕竟内分泌失调也可能导致阴道不规则流血。

还有啊，我们给的治疗方案目前是有效的，但是要随时根据患者的病情变化调整药物剂量。

如果这个血还是止不住，我们可能得考虑一些更积极的手段，像诊刮术之类的，既能止血又能明确诊断。

中医内科三级查房记录模版

* * * * * 中医院病案记录2012-10-08 10:50 首次病程记录患者*** ,男，49岁，因“咳嗽、咳痰3天”，于2012年10月08日10:00 以“支气管肺炎”由门诊收入我科。

患者于3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为偶咳、不剧，痰为白色清痰，并伴有鼻塞、流涕、全身乏力，无听力下降，无发热，无抽搐及意识障碍，为求诊治，遂来我院，门诊拟“支气管肺炎”收住我科。

病程中，患者无听力下降，无发热，无抽搐及意识障碍，无返酸、暧气，无腹泻、黑便及血尿，饮食尚可，睡眠一般，大小便正常。

既往因肺Ca行“左肺切除术” 9月余。

否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。

否认“肝炎”、“结核”等传染病病史。

否认外伤、手术史。

否认食物、药物过敏史，否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。

入院杳体：T: 36.4 C P : 72 次/ 分R: 16 次/ 分BP: 130/80mmHg 神志清楚，精神差，发育正常，营养一般，急性病容，步入病房，体位自如，查体合作，应答切题。

皮肤黏膜未见黄染，皮下无出血点、瘀点及瘀斑。

无肝掌及蜘蛛痣。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，巩膜无黄染，眼震( -) 双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0mm对光反射存在。

咽无充血，双侧扁桃体无肿大，鼻唇沟正中，伸舌居中，咽反射存在，口耳鼻无异常分泌物。

颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。

心界不大，心率72次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。

全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱无畸形，椎体无叩痛，无活动受限，胸背部可见一长约30cm的手术瘢痕，各关节活动自如，双下肢无水肿，NS(-) 舌红，苔薄，脉浮数。

辅助检查：暂缺。

入院诊断：中医诊断：咳嗽风寒袭肺证。

西医诊断：支气管肺炎。

中医辨病辨证依据：患者因“咳嗽、咳痰3天”为主证入院。

查体：胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。

三级护理查房书写范文

三级护理查房书写范文一、查房基本信息。

日期：[具体日期]查房者：[查房医生姓名]（主任医师）、[协助查房医生姓名]（主治医师）、[责任护士姓名]患者姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住院号：[住院号]诊断：[详细诊断结果]二、查房目的。

1. 评估患者病情进展，检查治疗方案的有效性。

2. 解决患者目前存在的护理问题，指导下一步护理措施。

3. 对低年资医护人员进行临床教学。

三、查房前准备。

1. 责任护士提前收集患者的基本资料，包括生命体征、症状变化、检查检验结果等，并在查房前向查房医生进行简要汇报。

2. 低年资医护人员复习患者的病例资料，准备好可能被问到的问题。

四、查房过程。

# （一）床边查看患者。

1. 主任医师带领大家来到患者床边，微笑着对患者说：“您好啊，今天感觉怎么样？”患者回答：“感觉比前几天好一些了，就是还是有点没力气。

”2. 主任医师开始仔细查看患者的身体状况，先检查了患者的眼睛，一边看一边对旁边的医护人员说：“你们看，这时候观察眼睛结膜的颜色很重要，可以初步判断患者是否有贫血等情况，这个患者结膜看起来还比较红润，这是个好现象。

”3. 接着查看患者的伤口（如果有伤口的话），主任医师皱了下眉头，然后对主治医师说：“这个伤口愈合得有点慢啊，我们得再找找原因。

是不是有感染的风险，还是患者营养没跟上？”主治医师赶紧回答：“我们已经按照常规在抗感染治疗，营养方面也一直在关注，每天的饮食摄入都有记录。

”4. 在查看患者的肢体活动时，主任医师让患者抬抬腿、伸伸胳膊，患者有些吃力地完成动作后，主任医师转头对责任护士说：“患者肢体活动不太灵活，你们护理的时候要多注意协助患者翻身、活动，避免出现下肢深静脉血栓等并发症。

这就好比一辆车，如果长时间不发动，零件就容易生锈，人的肢体也是一样的道理。

”# （二）病例讨论。

1. 回到医生办公室后，责任护士开始详细汇报患者的情况：“患者[患者姓名]，入院已经[X]天了。

三级医师查房记录模板

2016。

10.10。

10:00 ＊＊*主治医师查房记录*＊*主治医师查房:仔细询问病史，患者为41岁中年男性以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状，轻微咳嗽、咳少许粘液样痰，既往3年前有肺结核规律治疗史，半年前有胆囊炎病史。

查体：口唇无发绀，气管、支气管呼吸音粗,双肺未闻及干湿罗音,心律齐，未闻及杂音,腹软，右上腹无压痛，墨菲氏征（-)，血常规:WBC：9.94×109/L,RBC：4。

91×1012/L，HGB：157g/L,PLT:173×109/L，L:16.9％,M:10。

1%，N：71.8％。

今日肝肾功、血糖、电解质无明显异常，根据以上资料,***主治医师考虑诊断为，右上肺陈旧性肺结核应与活动性肺结核相鉴别，患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显，病情轻、临床不考虑。

进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌,目前治疗头晕、胸闷均有好转，治疗方案暂不改动，注意加强饮食营养,避免呼吸道感染增强体质。

住院医师:主治医师:2016。

10.10。

10:00 ＊*＊主任查房记录今日*＊＊主任查房：再次详细询问病史及查体后：总结如下老年男性患者，因“反复咳嗽50年，加重伴发热5天”入院，病程长、起病缓。

入院时生命体征平稳,精神差，咽充血，胸部桶状，肋间隙增宽，叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音，心律不齐，余无特殊。

胸片示肺纹理强，心电图示窦性心律不齐。

综上＊*＊主任考虑诊断慢性支气管炎、急性发作、肺气肿。

应与哮喘、COPD、肺癌及心脏疾病相鉴别,依据病史、查体及辅助检查可排除。

下一步应行血常规、血生化、心脏彩超、必要时行胸部CT等相关检查，目前治疗有效，患者已稍有好转，治疗仍予以控制感染，对症治疗，多休息、防受凉、合理饮食。

住院医师：科主任：2016。

10。

10:00 ＊**主任医师查房记录***主任医师今日查房：仔细询问病史，患儿1岁，因“咳嗽、发热6天”入院，有明显受凉病史,否认有异物吸入病史,以发热、咳嗽为主要症状，发热为阵发性，具体体温未测，发热时间无明显规律性咳嗽为阵发性多声咳嗽，不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻.查体：T37.0C，呼吸平稳，口唇红润，咽部充血,气管居中，双肺呼吸音粗,可闻及相对较固定的中细湿罗音及少许哮鸣音，心律齐有力腹部未见异常,血常规:WBC:9.94×109/L,RBC:4.91×1012/L，HGB:157g/L，PLT:173×109/L，L:16。

三级查房记录范文

三级查房记录范文日期：[具体年月日]患者姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

住院号：[住院编号]一、住院医师查房记录。

今天早上我去查房，一进病房就看到[患者姓名]正躺在病床上，那表情有点小纠结呢。

我就笑着问：“叔/姨，今天感觉咋样啊？”患者就跟我倒苦水说：“大夫啊，我这肚子还是有点疼，就像有个小老鼠在里面捣鼓似的。

”我一听，赶紧给患者做了个简单的腹部检查。

按压的时候，患者说右下腹部有点疼得明显。

我心里就琢磨着，这不会是阑尾炎吧？但是又不能这么草率下结论。

我又仔细问了问患者的饮食情况，患者说：“这两天也没吃啥特别的，就吃了点家常便饭，不过好像吃了点凉的东西。

”我心想，这凉东西可能是个诱因啊。

然后我看了看患者的体温，有点低热，37.8℃。

血压啥的倒是还正常。

我就跟患者说：“叔/姨，您这个情况呢，我们还得再观察观察，我先给您开个血常规和腹部B 超的检查，咱得看看肚子里到底是咋回事儿。

您就先好好休息，有啥不舒服随时跟护士说啊。

”二、主治医师查房记录。

上午跟着住院医师查房的时候，就注意到了[患者姓名]这个病例有点小复杂。

等我再详细查看的时候，住院医师已经把患者的基本情况和初步怀疑跟我汇报了。

我先看了看患者的病历，又重新做了一遍腹部的体格检查。

这个时候我发现患者的麦氏点有明显的压痛和反跳痛，这可是阑尾炎的一个重要体征啊。

不过呢，还得等检查结果出来才能确诊。

我就问患者：“您这疼是一阵一阵的，还是一直疼啊？”患者回答说：“有时候好点，有时候又疼得厉害，就没个准儿。

”我跟患者解释说：“您这个情况啊，我们怀疑可能是阑尾炎，但是也不排除其他的问题。

等血常规和腹部B超的结果出来就清楚多了。

如果是阑尾炎的话，咱们就得商量商量是保守治疗还是做手术把这个‘捣蛋鬼’拿掉。

”我还跟住院医师嘱咐了几句，让他密切关注患者的病情变化，特别是体温和腹痛的情况。

如果腹痛加剧或者体温升高，一定要及时通知我。

三、主任医师查房记录。

三级查房记录规范书写格式

通知通过常规病历质量检查，发现各科室三级查房记录欠规范。

根据运行病历质量检查标准的要求，现将标准的病程记录书写格式发给各科室，请按标准书写。

医务科2014年12月17日下附：三级查房标准格式XX主治医师查房记录（格式）某年某月某日某时XX主治医师查房记录某（时候）查房，XX主治医师经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况......，原因…….,诊断......，依据……。

鉴别诊断应与……相鉴别，鉴别内容…….。

（鉴别内容详细，但不要与首程中内容重复）。

诊疗计划与措施，应行……..相关辅助检查，治疗应行…….（相对首程有所改动），注意(着重病程某方面观察和并发症的预防)……生活方式（如饮食，睡眠，大小便），…..护理措施。

（要出具体用药名称，用量以及用法）。

签名：XXX/XXX页脚内容1XXX副主任医师以上查房记录（格式）某年某月某日某时XX主治医师查房记录某（时候）查房，XX副主任医师（以上）对该病人病情分析............，诊疗意见...............，对该病人采取的重要诊疗措施及效果的评价..............，对重要医嘱更改及理由...........。

签名：XXX/XXX住院医师查房记录（格式）某年某月某日某时某（时候）查房，经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况…….,原因……..，处理措施…..,效果……；重要的实验室及器械检查结果……,临床意义……；上级医师查房意见……实验措施…….；医嘱更改及理由…….；实验室用药可能的副作用…….,采用的措施……..；使用抗菌药物的理由……；专科用药的指证……；记录会诊目的……，会诊医师意见…..,执行情况……；有创记录操作当天应有病程记录；输血或使用血制品应记录指证；向患者及亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等。

签名：XXX页脚内容2。

三级医师查房记录

三级医师查房记录日期：xxxx年xx月xx日患者姓名：xxx 年龄：xx岁性别：xx 科别：内科主诉：胸痛、气促现病史：该患者xx年前出现胸痛、气促的症状，病情逐渐加重并伴随乏力。

去医院检查时，发现心脏出现一定程度的异常和功能受损。

经过治疗，症状得到了缓解，但最近两个月反复胸痛、气促，且程度加重。

既往史：1.高血压，长期服用降压药物控制，无其他高危因素。

2.糖尿病，控制较好，无明显相关病史及并发症。

个人史：无吸烟、饮酒等不良生活习惯，有规律的运动习惯。

家族史：无重要遗传病史。

体格检查：患者体温正常，血压为xxx/xx mmHg，心率为xx 次/分，心律齐，胸骨正中可闻及一正常心音，未闻及杂音，呼吸音正常。

辅助检查：1.心电图：窦性心律，心脏电轴左偏，ST-T改变。

2.胸部X光：心脏轮廓稍增大，肺部正常。

3.血生化：血糖正常，血脂异常，甲状腺功能正常。

4.冠脉造影（CAG）：冠脉右冠状动脉近段70%狭窄，左冠状动脉近段50%狭窄，术后冠脉支架置入。

诊断：1.安稳型心绞痛2.冠心病3.高血压4.糖尿病治疗方案：1.继续维持原来的降压治疗方案，定期监测血压，保持血压在稳定范围内。

2.心绞痛及冠心病治疗：口服硝酸甘油及草酸美托洛尔控制症状，予以抗血小板聚集药物（阿司匹林）和他汀类药物降低血脂。

3.糖尿病治疗：继续口服降糖药物，注意控制饮食及运动。

4.健康教育及生活指导：指导患者注意合理饮食，戒烟限酒，坚持规律运动，积极控制血压、血糖以及血脂，保持心理平衡。

随访计划：1.进一步了解病史，重点询问症状的变化情况，有无心悸、胸闷等不适。

2.定期监测血压、血糖和血脂水平，以及心电图、胸部X光等相关检查。

3.根据患者的临床症状及检查结果，随时调整治疗方案。

4.心理支持与康复训练，帮助患者调整心理状态和提高生活质量。

备注：该患者是一位有慢性疾病的中老年人，多种疾病共存，需综合考虑，并进行个体化治疗。

此次查房主要是对目前病情的评估及下一步治疗方案的制定。