病案委员会会议纪要

中山市人民医院病案管理委员会会议纪要

为了充分发挥病案委员会的作用，加强医院病案管理，提高病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，迎接9月1日《医疗事故处理条例》及配套文件的出台，中山市人民医院病案管理委员会于二二年八月二十九日下午在办公楼二楼会议室召开了新一届病

案管理委员会工作会议。参加会议的有谢钢副院长、曾伟英副院长、信息科科长杜宜同志、医务科副科长程敏婷同志、护理部主任赵惠霞同志以及各临床科主任等24位病案管理委员会的委员。

会议由病案管理委员会主任委员谢钢副院长主持。谢院长宣读了新一届病案管理委员会的工作职责，并对下半年病案管理委员会的工作重点作了具体的部署。杜宜科长根据《医疗事故处理条例》及配套文件的精神结合近期医院病案出现的问题作了发言。会议同时讨论审议了死亡证回执签收制度和病案书写质量规范化培训及管理方案。与会同志展开了积极热烈的讨论，达到了预期的效果。现将会议情况纪要如下：

一、新一届病案管理委员会工作职责及今年下半年病案管理委员会的工作重点

与会同志一致通过了谢钢副院长作的本届病案委员会工作职责和下半年病案管理委员会工作重点的报告。医疗事故处理条例即将实施，下半年病案管理委员会将把工作重点放在：①为了更好的履行病案管理委员会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时

召开。②对全院的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求、如何在病案书写时加强法律意识自我保护意识、客观病历资料的真实性完整性准确性一致性问题进行重点的学习。③制定和审核新病案内容、项目、格式，特别是表格式病历资历料，使医务人员即能保证病历书写质量又能从繁重的文字书写工作中解脱出来，把更多的时间用于病人身上，同时为电子病历作好前期准备。④加强对各级质控员尤其是临床科室质控员的管理培训，同时对各科质控员建立奖罚制度，每月评选优秀质控员10名并奖励200元，但科内一旦出现乙级、丙级病历，对质控员和科主任各扣罚奖金为应扣金额的10%。⑤组织病案管理委员会成员及各科质控员进行病案质量的检查，病案室将重点检查单项否决内容。

二、近期病历书写存在的问题

近期病历书写的主要问题有：①字迹潦草和涂改问题。②时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一。③住院病历没有药物过敏史。

④病程记录不连续、不详细，抢救记录流于形式，将一般的病程记录当作抢救记录，无具体的抢救措施。⑤术前小结术前讨论过于简单，手术指征栏仅写成：有手术适应症无手术禁忌症；手术步骤栏书写成：见手术记录。⑥手术同意书必须由患者本人签名。⑦麻醉记录单中麻醉方法、过敏药物、血型漏填问题。⑧检验单存在着张贴不及时、病历上缺少有诊断意义的辅助检查结果，同一病人不同血型结果等问题。⑨医嘱单上医师及执行者漏签名、药物剂量书写错误。⑩首页填

写错误，6月份做过统计，参保病人支付费用栏填写错误率部分科室高达50%以上，直接影响到医保局向我院支付医疗费用的数额。⑾有冒签名现象。等等。

三、审议死亡证回执签收制度

与会同志对《死亡证回执签收制度》、《死亡证签收回执》、《中山市人民医院告知患者家属尸检通知书》、《尸检通知书签收回执》进行了认真讨论，《死亡证回执签收制度》、《死亡证签收回执》在会上得到一致举手表决通过。认为该制度十分必要，是医务人员完善医疗工作程序、防范医疗纠纷、保护医务人员的良好工作制度。并提议保管在病历中。但鉴于《告知患者家属尸检通知书》在实际工作中难以操作，容易造成家属误会，大会一致举手表决通过：该通知书不予在死亡证签收同时发给家属并签收；只适宜当患者家属对死因有异议要求尸检时发给家属并签收。

四、审议《病案书写质量规范化培训及管理方案》

与会委员认为一线医师是医院病历书写质量好坏的第一关，也是医院病历书写的主要力量，一致同意对一线医生病历书写进行“培训—练习—反馈—教育”的管理。但考虑到临床工作任务繁重，有委员提出对培训的方式和时间进行调整，如在病案室的培训时间适当减少，或学分制等。在三级质量监控及病历质量与评聘挂钩制度方面，委员们也一致认为主治医师作为科室的技术中坚力量，加强对他们的

培训可以使病历缺陷消灭在环节工作中。一致通过：主治医师须做病案质控员半年并须当选优秀质控员两次以上才能有申报副高职称的资格。

五、医务人员在《医疗事故处理条例》及配套文件的实施之际应做好哪些准备工作

会议一致认为《医疗事故处理条例》及配套文件的即将实施把病案管理和病历资料摆上从来没有的重要位置，全国各大医院都在采取措施积极面对。我院的医务人员必须严格执行医院的各项规章制度，在进行临床工作时必须加强法律意识、自我保护意识，对病人进行的各种医疗活动必须给予客观、详尽、准确、及时的记录。对各种有创操作及特殊检查治疗一定要落实患者同意签名的制度。当医疗文件需要更改姓名时一定要按照我院病案书写制度第七条执行。

参加会议的人员：谢钢曾伟英赵惠霞苏园园林小华

黄德辉林科根卫敏邓向红黄桂球

李时春高洪君姜海明吴纪楠林碧娟

谭焕东王小娜姜昱彭侠彪黄丹平

程敏婷卢强胡泽民杜宜