2017视力检测登记表
视力检查表格范本
视力检查表格范本视力检查表格范本是用于记录和诊断个体视力状况的重要工具。
它包括一系列视力测试项，如远视力、近视力、散光度数等。
以下是一个常见的视力检查表格范本及相关参考内容。
表格头部可以包括以下信息：1. 病人信息：包括姓名、性别、年龄和联系方式等。
这些信息可以帮助医生正确识别和记录个体的视力状况，并便于日后追踪和咨询。
2. 检查日期：记录进行视力检查的具体日期，有助于评估视力变化趋势和制定相应治疗计划。
表格主体根据具体需求可以分为多个栏目，包括但不限于以下几个方面：1. 远视力测试项：a. 裸眼：记录病人在不佩戴矫正眼镜或隐形眼镜的情况下的远视力水平，一般使用标准的Snellen图表进行测试。
b. 佩戴近视眼镜：记录病人在佩戴近视眼镜后的远视力水平，以评估眼镜对视力的矫正效果。
2. 近视力测试项：a. 裸眼：记录病人在不佩戴矫正眼镜或隐形眼镜的情况下的近视力水平，一般使用标准的Jaeger视力表或近视力框图进行测试。
b. 佩戴近视眼镜：记录病人在佩戴近视眼镜后的近视力水平，以评估眼镜对视力的矫正效果。
3. 散光度数测试项：a. 水平散光度数：记录病人的水平散光度数，一般通过散光检查仪器或散光检查图表进行测试。
b. 垂直散光度数：记录病人的垂直散光度数，同样可以通过散光检查仪器或散光检查图表进行测量。
4. 其他注意事项：a. 眼位：记录病人的眼部位置，如正视、斜视或斜视的类型（内斜视、外斜视）等。
b. 外观：记录病人眼睛的外观，如是否有红血丝、结膜炎等症状。
此外，表格还可以包括其他一些常规检查项，比如裸眼视力测试之后分别进行红绿色盲、眼底检查等，以全面了解个体的视力健康状况。
视力检查表格的使用有助于医生系统地记录和分析个体的视力数据，提供参考依据以判断视力问题的种类和程度，有助于制定正确的治疗方案或提供相应的矫正措施。
同时，通过长期的视力数据追踪，医生可以了解个体的视力变化情况并及时进行干预，提高视力健康水平。
(完整word版)视力检测登记表
人数
%
人数
%
4。9—4.7
4.6—4。4
4。3以下
人数
%
上次正常人数
新发人数
%
男
女
计
周疃小学视力检查统计表
年级班 班主任：日期：3。29
注：
1、左右两眼中只要有一只视力低于5.0就是近视。
班主任：填表日期： 年 月 日
一、数据统计
视力正常人数
视力减退人数
5。1—5.3
5.0
4.9—4。8
4。7以下
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
1
6
11
2
7
12
3
8
13
4
9
14
5
10
15
注：
1、左右两眼中只要有一只视力低于5.0就是近视。
<
二、患近视学生名单(左右视力情况）
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
1
11
21
2
12
22
3
13
23
4
14
24
5
15
25
6
16
26
7
17
27
8
18
28
9
19
29
10
20
30
三、新发病名单：（左右视力情况）
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
1
6
11
眼科视力检查表(完整版)
眼科视力检查表（完整版）患者信息：姓名：性别：年龄：联系电话：检查日期：检查医生：检查项目：（请在相应的方框内打勾或填写具体数值）视力检查：□ 近视力□ 远视力□ 散光裸眼视力：左眼：__________（填写视力数值）右眼：__________（填写视力数值）矫正视力：左眼：__________（填写视力数值）右眼：__________（填写视力数值）眼压检查：眼压：__________（填写眼压数值）眼底检查：□ 视盘正常□ 视盘模糊□ 视盘萎缩□ 黄斑变性□ 其他，请注明__________________眼底检查结果：_______________________________________________________________________________________角膜曲率测量：左眼：__________（填写角膜曲率数值）右眼：__________（填写角膜曲率数值）眼轴长度测量：左眼：__________（填写眼轴长度数值）右眼：__________（填写眼轴长度数值）眼位检查：□ 正常□ 斜视□ 眼球震颤□ 其他，请注明__________________眼位检查结果：_______________________________________________________________________________________眼睑检查：□ 睑板结构正常□ 睑板畸形□ 睑缘炎症□ 麦脓肿□ 其他，请注明__________________眼睑检查结果：_______________________________________________________________________________________结膜检查：□ 结膜无充血□ 结膜充血□ 结膜炎□ 结膜出血□ 其他，请注明__________________结膜检查结果：_______________________________________________________________________________________角膜检查：□ 角膜正常□ 角膜溃疡□ 角膜炎□ 角膜异物□ 其他，请注明_________________角膜检查结果：_______________________________________________________________________________________测量耳眼距离：左眼：__________（填写数值，单位：mm）右眼：__________（填写数值，单位：mm）眼球运动检查：□ 四肌麻痹□ 外展受限□ 调节功能障碍□ 其他，请注明__________________眼球运动检查结果：_______________________________________________________________________________________补充说明：_______________________________________________________________________________________总结：_______________________________________________________________________________________注意事项：1. 本检查表仅用于眼科视力检查，请在正确的医疗机构进行检查，由专业医生操作。
小学学生视力登记表
武晋益 马佳丽 马晓蕊 胡新强 孟 澜 朱文凯 豆 瑶 杨梓轩 王梓阳 冯子琪 马馨蕊 庞 宁 马佳旺 崔悠然 贺 瑛 牛丽丽 王佳东 吴学成
一年级
视力监测情况记录 第三次（ 月 左 日） 右 第四次（ 左 月 日） 右 备注
裸视 矫正 裸视 矫正 裸视 矫正 裸视 矫正
潘西小学学生视力监测登记表
2016-2017学年度
序号 学生姓名 性别 第一次（ 左 月 日） 右 第二次（ 左 月 日） 右
一年级
视力监测情况记录
裸视 矫正 裸视 矫正 裸视 矫正 裸视 矫正
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 栗佳彬 常浩博 张 悦 男 男 女 男 女 女 男 女 男 女 男 男 男 女 女 女 女 男 女 男 男 男 男 男
视力检查表
视力检查表一、基本信息姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 检查日期：__________二、视力检查1. 远视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力（如有需要）（1）球镜度数：右眼__________ 左眼__________（2）柱镜度数：右眼__________ 左眼__________（3）轴位：右眼__________ 左眼__________（4）瞳距：__________4. 色觉检查（1）色觉正常：__________（是/否）（2）色觉异常：__________（是/否）5. 眼位检查（1）内斜视：__________（是/否）（2）外斜视：__________（是/否）（3）斜视度数：__________（1）眼底正常：__________（是/否）（2）眼底异常：__________（是/否）（3）异常描述：__________三、检查结果1. 远视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力：右眼__________ 左眼__________4. 色觉：__________5. 眼位：__________6. 眼底：__________四、建议1. 如有视力问题，请及时就医，根据医生建议佩戴合适的眼镜或进行相关治疗。
3. 注意眼部卫生，避免揉眼、过度用眼等不良习惯。
4. 如有眼部不适，请及时就医，避免病情加重。
视力检查表一、基本信息姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 检查日期：__________二、视力检查1. 远视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________ 3. 矫正视力（如有需要）（1）球镜度数：右眼__________ 左眼__________（2）柱镜度数：右眼__________ 左眼__________（3）轴位：右眼__________ 左眼__________（4）瞳距：__________4. 色觉检查（1）色觉正常：__________（是/否）（2）色觉异常：__________（是/否）5. 眼位检查（1）内斜视：__________（是/否）（2）外斜视：__________（是/否）（3）斜视度数：__________6. 眼底检查（1）眼底正常：__________（是/否）（2）眼底异常：__________（是/否）（3）异常描述：__________三、检查结果1. 远视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力：右眼__________ 左眼__________4. 色觉：__________5. 眼位：__________6. 眼底：__________四、建议1. 如有视力问题，请及时就医，根据医生建议佩戴合适的眼镜或进行相关治疗。
班级学生视力检测表
班级学生视力检测表班级学生视力检测表（2017年）学校：XXX班级：604班（以5米测试）项目姓名学期初裸眼视力右左学期末裸眼视力备注裸眼视力检测结果比较干预意见（男、女）右左1 男 5.0 5.0 5.0 5.0 保持良好2 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好3 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好4 男 5.0 5.2 5.0 5.2 保持良好5 女 5.2 5.3 5.2 5.3 保持良好6 女 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好7 女 5.0 5.0 5.0 5.0 保持良好8 女 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好9 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好10 男 5.1 5.1 5.1 5.1 保持良好11 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好12 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好13 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好14 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好15 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好16 男 5.3 5.3 5.3 5.3 保持良好17 女 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好18 男 5.0 5.0 5.0 5.0 保持良好19 女 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好20 男 5.0 5.0 5.0 5.0 保持良好21 女 5.1 5.1 5.1 5.1 保持良好22 女 5.1 5.1 5.1 5.1 保持良好23 女 5.0 5.0 5.0 5.0 保持良好24 女 5.2 5.3 5.2 5.3 保持良好25 男 5.1 5.1 5.1 5.1 保持良好26 女 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好27 男 5.2 5.1 5.2 5.1 保持良好28 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好29 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好30 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好31 女 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好32 女 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好33 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好检测时间：2017年3月检测人：XXX备注：1.此表可作为学校期初、期末自测情况参考样表，各校将学校自测情况如实记录，存档备查。
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8.1 班视力检查登记表
班主任：填表日期：年月日
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7.3 班视力检查登记表
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