武汉市中小学生视力检测登记表
中小学生视力健康服务调查和登记表 老师+学生
中小学生视力健康服务调查和登记表年月日NO：验光师签字：调查问卷尊敬的学校领导、老师：您好！为了解各中小学校对于教育部《中小学学生近视眼防控工作方案》文件精神的落实情况，同时帮助学校更好地做好中小学生近视防控工作，特展开此次调查。
请您认真并如实填写该问卷，谢谢您的支持与合作！2011.2 ◆基本情况1．学校是否省（市、县、区）重点： ______2.年龄: 3．职务: ______________4.是否班主任：____________◆问卷内容（请根据您的实际情况在相应的选项上划“√”）1．贵班多久调整一次学生座位？A每周 B每月 C每学期 D每年2．贵校每学期对学生视力状况进行几次监测？A 一次B 两次C 三次 D四次以上3．贵校学生每天进行多长时间的体育锻炼？A 30分钟-60分钟B 60分钟 -90分钟C 90分钟-120分钟D 120分钟以上4．贵校每学期在什么时段集中对学生进行保护视力教育？通过何种方式？A 期初 B期中 C期末 D期初和期中E期初和期末 F期中和期末 G 期初、期中和期末方式：_____________________________________________________________________ 5．为督促家长配合做好子女的视力保护工作，贵校每学期与家长联系几次？A 一次B 两次C 三次D 更多次6．贵校通过什么方式向家长宣传保护视力、预防近视的知识和方法，以指导和督促家长为学生提供有利于视力保护的学习环境．控制学生近距离用眼时间？A电话 B 手机短信 C家长会 D家长信 E电子邮件7．在2010年6月6日“全国爱眼日”的这天，贵校是否开展了“防近”宣传活动？是否争取和动员了专业机构或新闻媒体的参与，以扩大宣传效果？A有有 B有否 C否有 D否否8．贵校各班教室前排课桌的前缘与黑板间最短保持几米以上的距离？后排课桌的后缘与黑板间保持几米的距离？A 2 8B 2 8.5C 1 8D 2 79．贵校教室内预置了几种不同型号的课桌椅？A 1-2种B 3-4种C 4种以上10．贵校每间教室内是否都配备了可调式课桌椅？A全部有 D大部分有 B 少部分有 D全部没有11．贵校各班黑板的下缘与讲台地面间的垂直距离是多少米？A 0.8～0.9B 0.9～1C 1～1.1D 1.1～1.212．贵校各班教室最少配备几盏荧光灯？A 8B 9C 10D 1113．贵校是否将学生“防近”工作纳入学校年度工作计划，并在年终对学生“防近”措施落实情况进行检查和总结？A 是B 否14．贵校有几位校级领导主管学生近视眼防控的工作？A 1B 2C 3D 415．贵校有没有将学生视力保护工作纳入学校管理、教师管理和班级管理内容，作为相关人员年终考核．班级评优评先的依据？A 有B 没有16．贵校每天有几次眼保健操时间？A 1B 2C 3D 417．贵校各班主任有否督促并指导学生按照要求认真做好眼保健操？A 全部有B 大部分有 C少部分有 B 全部没有18．贵校任课老师是否经常及时纠正学生不正确的阅读、写字姿势？A 总是B 经常 C偶尔 D 从不19．贵校是否经常组织开展师生眼保健操培训与评比工作？A 经常B 偶尔C 从来没有20．贵校每学期有几次利用广播、黑板报、墙报等各种形式向师生进行保护视力的宣传教育？A 1—5B 5—10C 10—15 D更多21．贵校有没有对生活委员或卫生委员进行保护视力、预防近视知识培训，指导他们在班级中开展“防近”工作？A 有B 没有22．贵校各教室黑板是否都完整无破损、无眩光，挂笔性能好，便于擦拭？A 全部是B 大部分是C 一半是D 少部分是 E全都不是23．贵校各教室采光是否都符合国家相关卫生标准？A 全部符合B 大部分符合C 一半符合D 少部分符合 E全都不符合24．贵校有没有为卫生（保健）室或学生活动室配备视力表灯箱，并标出5米线？A 有B 没有25．贵校有没有为每间教室配备标准对数视力表，并标出5米线？A 有B 没有26．贵校班级是否经常出现拖堂现象？A 总是 B经常 C 偶尔 C 从来没有27．贵校各班课外作业量有没有超过规定标准？A 全部有B 大部分有 C一半有 D少部分有 E全部没有28．贵校是否经常随意增加学科教学学时，占用节假日、双休日和寒暑假组织学生上课？A 总是B 经常 C偶尔 D从不29．贵校小学一、二年级有没有留书面家庭作业？A有 B没有30．贵校各年级书面家庭作业控制在多长时间以内？（除小学一、二年级）A 30分钟B 60 分钟C 90分钟D 120分钟31．贵校各学科的测验和考试次数有没有超标？A 有B 没有调查问卷亲爱的同学：你好！这份问卷的目的是为了了解中小学生近视产生的原因，以帮助大家健康成长。
小学生视力检测登记表格模板
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腰站子学校小学生视力检测登记表
学校：
班级：
班主任：
学期初
学期末
项目
年 月 日
年 月 日
干预建议
备注
裸眼视力
检测结果比较
裸眼视力 姓 名
右
左
右
左
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学期初
学期末
项目
年 月 日
年 月
日
干预建议
备注
裸眼视力
检测结果比较
裸眼视力 姓 名
右
左
右
左
备注：此表由班主任负责每学期开学第一周和放假前一周对学生视力进行检测，并将检测结果填入表中，交校医务室存档。
情愿累死
在路上
，也不能闲死
在家里！情愿
去碰壁
，也不
能面壁。
是狼
就要练好牙，
是羊就
要练好
腿。
什么是奋
斗？奋斗就是
每天很
难，可
一年一年却越
来越容易。
不
奋斗就
是每天
都很容易，可
一年一年越来
越难。
能干的
人，不在情绪
上计较，只在
做事上认真；
无能的人！不
在做事上认真，只
在情绪
上计较。
拼一个春夏
秋冬！赢一个
无悔人
生！早
安！—————献
给所有努力的
人。
视力检测登记表
班视力检查登记表班主任：填表日期：2015 年10 月12日序号姓名左眼右眼序号姓名左眼右眼1234567891011121314151617181920班视力检查统计、分析表班主任：填表日期：2015 年10月12日一、数据统计视力正常人数视力减退人数5.1-5.3 5.0 4.9-4.8 4.7以下二、患近视学生名单（左右视力情况）姓名左眼右眼姓名左眼右眼姓名左眼右眼111 2 1212 2 2313 2 34 124 4515 2 5616 2 6717 2 7818 2 8919 2 91 0 23三、新发病名单：（左右视力情况）姓名左眼右眼姓名左眼右眼姓名左眼右眼1 6112 7123 8134 914510 1 5四、已恢复名单：（左右视力情况）姓名左眼右眼姓名左眼右眼姓名左眼右眼1 6112 7123 8134 914510 1 5注：1、左右两眼中只要有一只视力低于5.0就是近视。
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2023年学龄前儿童视力问题登记表
2023年学龄前儿童视力问题登记表儿童信息
视力问题
注意事项
- 本登记表仅用于2023年学龄前儿童视力问题的统计，记录详细信息以便进行相关干预和服务。
- 请准确填写每位儿童的姓名、年龄、性别和籍贯。
- 在视力问题栏中，勾选适用的问题或填写具体情况。
- 如有其他问题，请在“其他问题”栏中详细说明。
- 填写完整后，请将登记表交至相关组织或机构。
注意事项
- 本登记表仅用于2023年学龄前儿童视力问题的统计，记录详细信息以便进行相关干预和服务。
- 请准确填写每位儿童的姓名、年龄、性别和籍贯。
- 在视力问题栏中，勾选适用的问题或填写具体情况。
- 如有其他问题，请在“其他问题”栏中详细说明。
- 填写完整后，请将登记表交至相关组织或机构。
儿童青少年近视筛查结果记录表
附表
儿童青少年近视筛查结果记录表
姓名：
出生日期： _______年_______月_______日
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
性别：□男 □女 民族：
籍贯：
省（市）：
市（区）：
学校所属社区（街道）：
学校：
年（班）级
检查时间 _______年_______月_______日
视力检查结果
眼别
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
裸眼视力
戴镜视力 请打勾选择（□框架眼镜 □隐形眼镜
□夜戴角膜塑形镜）
右眼
左眼
（请以 5 分记录法记录）
自动电脑验光结果
球镜
柱镜 （散光）
轴位 （散光方向）
右眼
左眼
（球镜、柱镜填写请保留两位小数）
其它需注明的特殊情况：
电脑验光单 粘贴处
注： 1．戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。 2．“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值“-”为近视，正值为远视；“柱镜”
学生视力普查表
打造全网一站式需求
欢迎您的下载，资料仅供参考
视力普查表
学生家长：您好！
在年月日的学校视力普查中，您孩子的视力已低于学生正常视力，将逐步影响到日常的生活、学习，敬请重视！日期：
姓名
性别
年龄
学校
班级
视
力
情
况
裸眼视力
矫正视力
近视史
矫正经历
右眼R
右眼R
年
左眼L
左眼L
建议：家长携学生凭本单到中心做全面检查（费），并免费领取：
1、坐姿矫正器一台，保证正确的学习姿势，预防近视发生及加深；
2、领取500元的视力提升现金优惠券，进行近视预防与视力提升训练；
门店名：
地址：电话：
………………………………………………………………………………………………
视力普查存根
编号： 日期：
姓名
性别
年龄
学校
班级
家长姓名
联系电话
家庭住址
视
力
情
况
裸眼视力
矫正视力
近视史
矫正经历
右眼R
右眼R
年
左眼L
左眼L
THANKS !!!
儿童青少年近视筛查结果记录表
少儿青少年近视筛查结果记录表
附表
少儿青少年近视筛查结果记录表
姓名：出寿辰期：_______年 _______月 _______日身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
性别：□男□女民族：籍贯：
省〔市〕：市〔区〕：学校所属社区〔街道〕：
学校：年〔班〕级
检查时间_______年 _______月 _______日
视力检查结果
戴镜视力
眼别裸眼视力请打勾选择〔□框架眼镜□隐形眼镜
□夜戴角膜塑形镜〕
右眼左眼电脑验光单粘贴处
〔请以 5 分记录法记录〕
自动电脑验光结果
柱镜轴位
球镜
〔散光〕〔散光方向〕
右眼
左眼
〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕
其他需注明的特别情况：
注：
1．戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。
2．“电脑验光〞中，“球镜〞为近视或远视度数，负值“- 〞为近视，正当为远视；“柱镜〞为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。
3．本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不拥有诊断意义。