班级学生视力检测表

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班级学生视力检测表

班级学生视力检测表（XX年）

学校:XX 班级：（以5米测试）

检测时间：月日检测人：

【备注】1.此表可作为学校期初、期末自测情况参考样表，各校将学校自测情况如实记录，

存档备查。2.检测时不能佩戴眼镜。

视力检测档案表

淄博市中小学生视力检测档案表

学校磁村中学班级1.1 人数40 男生22 女生18 班主任孙长城电话5558156

姓名性别年龄裸眼视力

电话姓名性别年龄

裸眼视力

电话右眼左眼右眼左眼

王永昌男13王煜鸣女12王文金男13刘桐羽女12崔宝龙男12赵钰姣女13逯昊宗男12张鑫尧女12王承扬男12陈禹晴女12杨晟辉男13王文苹女12李昊宇男13李明倩女12赵金鼎男12王莺臻女12孙春军男13吕文卿女12孙丰添男12孙羽洁女12黄鑫源男12康文卿女13王海龙男12李钰珍女12孙华兴男12刘嘉仪女12张杰男12张文惠女12孙焕然男12孙明钰女12孙玺杰男12郑童谣女12王京柯男12张艺潆女12张严泽男12赵金桥女13崔涪柯男12

孙梓尧男12

孙梓翔男12

李竹轩男12

填表说明：左侧男生、右侧女生，各班填写表头和姓名、性别、年龄三栏，

其他不填。男生或女生多于28人，可用第二页。

（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

小学生视力检测登记表

腰站子学校小学生视力检测挂号表之蔡仲巾千创作

学校：班级：班主任：

项目姓名

学期初

年月日

学期末

年月日

检测结果比力干预意见备注裸眼视力裸眼视力

右左右左

项目姓名

学期初

年月日

学期末

年月日

检测结果比力干预意见备注裸眼视力裸眼视力

右左右左

备注：此表由班主任负责每学期开学第一周和放假前一周对学生视力进行检测, 并将检测结果填入表中, 交校医务室存档.

视力记录

孙章同
15
王密密
16
王康
17
王远
18
伍雪东
19
王彪彪
20
杨爽鹏
21
杨健康
22
王胜菊
2010 至2011学年度第二学期
学生视力检测记录表
班级：三年级
序号
姓名
性别
第一次（月日）
第二次（月日）
备注
左眼
右眼
左眼
右眼
23
王顺义
24
付迪
25
李用慧
26
潘忠芹
27
潘勇勇
28
张光权
29
卢泽恒
30
于小领
31
蒋章丽
32
陈孟孟
52
代创
53
周大胜
54
牟征贵
55
吴兴洋
56
孙章悦
2010 至2011学年度第二学期
学生视力检测记录表
班级：四年级
序号
姓名
性别
第一次（月日）
第二次（月日）
备注
左眼
右眼
左眼
右眼
1
伍双双
2
潘园园
3
伍峰峰
4
伍登勇
5
伍周周
6
汪姣姣
7
王可可
8
肖世虎

小学生视力检测登记表正式版

腰站子学校小学生视力检测登记表学校：班级：班主任：

并将检测结果填入表中，交校医务室存档。

昌吉市第八小学学生体温检测登记表

一、仪表礼仪

人无礼则不生，事无礼则不成，国家无礼则不宁。（荀子）

小学生仪表要求

1、仪表整洁大方，着装朴素得体，不穿奇装异服。

2、女同学提倡理短发，不烫发；男同学理发理学生头，不留长发，不理分头。

3、不化妆，不佩戴饰物，不穿中高跟皮鞋，不穿背心和拖鞋进学校。

4．按学校规定穿校服。

礼仪小故事

古时候，有一位年轻帅气的小伙子，是雕刻师，专门雕刻钟馗的石碑。年复一年日复一日，突然有一天，年轻帅气的小伙子发现自己的样貌变得非常的狰狞，他心里很害怕也很苦恼。于是他来到一件寺庙为自己祈福，他告诉神明他这一生并没有做过坏事，对工作也是尽心尽力，但不知为什么老天要惩罚一个无辜的人，让一位本来帅气的人变得丑陋不堪。这时，一位得道高僧听到了小伙子的苦恼，便询问他是做什么的，小伙子如实告知自己是做雕刻的。得道高僧又问他雕刻什么图案，小伙子告知是雕刻钟馗的。得道高僧哈哈大笑说：“想回复你从前的样貌并不难，你还是好好的做你的雕

刻师，但从此你不要雕钟馗了，你就雕弥勒佛。”自此以后，年轻小伙子不仅回复了从前的样貌，并且样貌变得更加和蔼可亲。

小学生仪表礼仪三字歌

新时代，讲文明，好少年，树新风。懂礼仪，在言行，好习惯，贵养成。

坐立走，要规范，古有训，记心间。站如松，坐如钟，行如风，姿态正。

(完整word版)视力检测登记表

周疃小学视力检查登记表

班级：班主任：日期: 3。29 周疃小学视力检查统计表

年级班班主任：日期：3。29

注：

1、左右两眼中只要有一只视力低于5.0就是近视。

班主任：填表日期：年月日一、数据统计

二、患近视学生名单(左右视力情况）

三、新发病名单：（左右视力情况）

四、已恢复名单：（左右视力情况）

注：

1、左右两眼中只要有一只视力低于5.0就是近视。

视力测试及结果分级记录表

双坪镇中心小学视力测试表及分析报告

一、目的意义

针对目前青少年视力逐渐下滑的趋势，大部分学生或多或少实力都存在问题，为了使学生意识到保护视力的重要性，我们将开展一次中小学生视力测试，通过对数据的分析，呼吁学生来爱护自己的视力。目前所用视力表主要检查的是中心视力，即检查视网膜黄斑区中心凹视敏度，从而可简单迅速地了解到视功能的初步情况，对眼病的临床诊断治疗都有重要的意义。

二、组织机构及职责

小组组长：王宗严

小组成员：王宗严刘静静柯春

三、测试的种类以及视力测试表

检查视力一般分为远视力和近视力两类，远视力多采用国际标准视力表，此表为12行大小不同开口方向各异的“E”字所组成；测量从0.1-1.5（或从4.0-5.2）；每行有标号。视力表是根据视角的原理设计的。所谓视角就是由外界两点发出的光线，经眼内结点所形成的夹角。正常情况下，人眼能分辨出两点间的最小距离所形成的视角为最小视角，即一分视角。视力表就是以一分视角为单位进行设计的。

四、检测方法

被检者的视线要与1.0的一行平行，距离视力表5米，视力表与被检查者的距离必须正确固定，患者距表为5米。如室内距离不够5米长时，则应在2.5米处放置平面镜来反射视力表。进行检测先遮盖一眼，单眼自上而下辨认“E”字缺口方向，直到不能辨认为止，记录下来即可。正常视力应在1.0以上。若被测试者0.1也看不到时，要向前移动，直到能看到0.1为止，其视力则是“0.1×距离/5=视力”；若在半米内仍看不到0.1，可令被测试者辨认指数，测手动、光感等。按检查情况记录视力。近视力多用“J”近视力表，同样方法辨认“E”字缺口方向，直到不能辨认为止，近距离可自行调整，正常近视力在30厘米处看清1.0一行即可，近视力检查有助于屈光不正的诊断。

三年级学生视力调查表

中小学生近视发病率随年级增高而增加,且近视程度亦逐年增加,实在令人担忧。学生近视已成为一个全球性的医学和社会问题。为

了进一步了解中小学生的近视状况及原因，从而找到可以帮助我们

为改善近视状况提供一些合理的建议，本问卷采取匿名方式调查，

我们不会以任何形式泄露填写者的个人信息，请放心填写，感谢您！

1. 你的性别

男

女

2. 你的年龄

6-8

8-10

10-12

12-14

14-16

16以上

3. 你是

小学生

中学生

高中生

4. 你的年级是

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

5. 你是否近视

是

否

6. 近视度数是

100-200

200-300

300-400

400-500

500+

7. 你是否佩戴眼镜

是

否

8. 开始近视的年龄

6-8

8-10

10-12

先天性近视

无

9. 是否定期检查视力

是

否

10. 是否有做眼保健操的习惯

是

否

11. 平均每天睡眠时间

小于8小时

不小于8小时

不小于9小时

不小于10小时

12. 在学习过程中你的眼睛到书本的距离是多少小于10厘米

10-15厘米

大于15厘米

13. 一周的运动次数

不运动

1-2

3-5

14. 每次运动的时间

小于1h

1-2h

大于2h

15. 生活中哪些因素让你近视

遗传因素

坐姿不正确

用眼不卫生

没有规范使用眼睛

长时间用眼环境污染

营养不良

16. 一周平均使用几次电子产品（看电视，使用手机或ipad等）几乎不用

1-2次

3-5次

大于5次

17. 每次使用电子产品的时间

小于1h

1-3h

大于3h

18. 你觉得如何预防近视

卫生用眼

改善坐姿

减少使用电子产品的时间次数

做眼保健操

补充维生素

学生视力普查表

视力普查表

学生家长：您好！

在年月日的学校视力普查中，您孩子的视力已低于学生正常视力，将逐步影响到日常的生活、学习，敬请重视！日期：

1、坐姿矫正器一台，保证正确的学习姿势，预防近视发生及加深；

2、领取500元的视力提升现金优惠券，进行近视预防与视力提升训练；

门店名：

地址：电话：………………………………………………………………………………………………

视力普查存根

编号：日期：

THANKS !!!

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