规范临床诊疗行为
规范诊疗行为自查整改报告(规范诊疗行为自查报告)
规范诊疗行为自查整改报告(规范诊疗行为自查报告)规范诊疗行为自查整改报告一、前言诊疗行为是医务人员的基本工作内容，其规范与否直接关系到医疗质量和医患关系。
笔者对自身的诊疗行为进行了严格的自查和评估，发现了一些不规范行为，并进行了相应的整改。
本报告旨在总结自查过程中发现的问题，并提出整改方案，以期改善诊疗行为，提高医疗质量。
二、自查情况1. 诊断准确性不高：在过去一段时间的临床执业中，我发现自己在某些疾病的诊断上存在一定的不准确性。
主要原因是对某些疾病的了解不够深入，容易产生误诊或漏诊的现象。
这种现象对患者的身体健康和心理状态都会产生不良影响，需要引起高度重视。
2. 沟通不畅、缺乏耐心：在与患者沟通的过程中，我发现自己有时缺乏耐心，没有充分听取患者的陈述，导致对患者病情的判断不准确。
同时，我在向患者解释诊疗方案时，用词不当、术语过于专业化，使患者难以理解，影响了医患之间的良好沟通。
3. 执业纪律存在问题：我在临床执业中存在一些不符合规范的行为，例如违反医疗纪律，工作时间过长，工作方法不合理等。
这些行为不仅影响了我个人的工作效率和身体健康，还给患者带来了一定的负面影响。
4. 缺乏持续学习和提高的意识：我意识到自己在诊疗行为规范方面还有很大的提升空间。
然而，在过去的工作中，我没有太多时间和精力用于学习和提高。
这导致了知识储备的不足和对新知识的不了解。
三、整改方案1. 加强疾病诊断知识的学习：我将加强对常见疾病和急危重症的诊断的学习，通过参加相关学术活动，阅读最新的疾病诊断指南和知名医学期刊，不断提高对疾病的认识和判断能力。
同时，我还将与其他医疗机构建立合作关系，通过会诊和学术交流，提高自己的诊断能力。
2. 提高沟通与表达能力：我将加强与患者的沟通和倾听能力，充分尊重患者的感受和意见，深入了解患者的需求，并向患者普及医学知识。
同时，我还将逐渐改变对患者的语言和表达方式，尽量用简单易懂的术语解释疾病和医疗方案，提高患者对诊疗过程的理解和信任。
规范医务人员诊疗行为方案
规范医务人员诊疗行为方案医疗卫生事业是关乎全民健康的重要公共事业，医务人员的诊疗行为不仅关系到医疗质量，还关系到患者的生命健康，因此医务人员在诊疗过程中应该始终坚守职业道德，依法诊治，科学诊疗，为患者提供安全、有效的诊疗服务，保障患者的权益。
一、医务人员的基本要求1.医务人员应当具备专业知识和技能，熟悉相关法律法规和职业道德规范，不断提升自身的业务水平和综合素质。
2.医务人员应当保持良好的职业操守，尊重患者的人格尊严，保守患者的隐私信息，不得泄露患者的个人信息。
3.医务人员应当遵守医疗纪律，严格执行医疗秩序，不得进行超范围、超技术的医疗活动，不得收取违规费用。
4.医务人员应当积极开展医务人员伦理教育，加强医疗安全风险管理，提高对医疗风险的认识，严防医疗事故的发生。
二、医务人员的诊疗行为1.医务人员应当根据患者的病情和需求，进行全面的病史询问和体格检查，认真分析病情，制定合理的诊疗方案。
2.医务人员在诊疗过程中应当遵循“听取患者意见、明确诊治方案、认真操作诊疗、妥善记录医疗”的诊疗步骤，确保诊疗过程科学规范。
3.医务人员在执行诊疗过程中应当遵守临床路径的制度，严格执行医疗操作规范，做好医疗记录，确保医疗质量。
4.医务人员在诊疗过程中应当遵守患者知情权，向患者解释疾病情况、治疗方法和预后，与患者共同制定治疗计划。
5.医务人员在执行治疗过程中应当密切关注患者病情的变化，随时调整治疗方案，确保患者的安全和康复。
6.医务人员在结束诊疗过程后应当向患者进行诊疗告知，提供有效的随访服务，确保患者的治疗效果持续。
三、医务人员的诊疗管理1.医务人员应当遵守医疗机构的规章制度，服从医疗管理，服从领导安排，保障医疗质量和医疗安全。
2.医务人员应当认真履行医疗记录的管理责任，保管好患者的病历和检查资料，确保医疗记录的真实性和完整性。
3.医务人员应当加强医疗质量管理，建立科学的医疗质量评价机制，持续改进诊疗服务，提升医疗水平。
医院医疗行为规范制度
医院医疗行为规范制度第一章总则第一条为了规范医院医疗行为，提高医疗质量，保障患者的生命健康和合法权益，订立本规范。
第二条医疗行为规范适用于本医院全部医务人员，包含全职、兼职、临时医务人员。
第二章诊疗行为第三条医务人员应依照专业知识和技能，遵从医学伦理和医学法律规定，进行临床诊断和治疗。
第四条医务人员应具备充分的专业知识和技能，严格依照标准程序进行诊断、检查、治疗、手术等医疗活动。
第五条医务人员应敬重患者的隐私和个人信息，不得泄露或滥用患者个人信息。
第六条医务人员应当敬重患者的自主权，为患者供应客观、真实、全面的医疗信息，充分敬重患者的知情权和选择权。
第七条医务人员应当与患者建立良好沟通和信任关系，敬重患者的看法和需求。
第八条医务人员应依据患者的病情和病历记录，合理订立治疗方案，不得滥用药物、医疗技术或进行不必需的检查和手术。
第三章手术行为第九条医务人员进行手术前，应向患者及其家属如实告知手术的目的、风险、术后注意事项等信息，并取得患者的知情同意书。
第十条医务人员进行手术时，应使用符合规范要求的手术器械、药品，严格依照操作规程进行操作，确保手术的安全和有效性。
第十一条医务人员应对手术中发现的异常情况及时做出正确推断，并采取合理的应对措施，确保患者手术过程的安全。
第十二条医务人员应对手术过程进行认真记录，包含手术操作过程、用药情况、术中并发症等，并及时将记录归档，确保手术的安全可追溯。
第四章用药行为第十三条医务人员在用药过程中，应依照医学临床实践指南和相关规定，合理选用药物，并依据患者的病情和药物适应症进行合理的用药方案。
第十四条医务人员应认真记录患者的用药情况，包含药物名称、剂量、频次等，并向患者认真解释药物的用途、用法和注意事项。
第十五条医务人员应患者用药过程中，定期进行察看和评估，监测药物疗效和不良反应。
第十六条医务人员应提倡患者合理用药，防止滥用和欠妥使用药物，避开药物过敏和药物相互作用的风险。
最新中医医师诊疗行为规范
中医(中西医结合)科医师诊疗行为规范为加强医师临床医疗行为的管理，保证医疗质量控制的正确实施，根据国家卫生部医师行为规范要求，结合我科实际，对我科各级医师的诊疗行为规范如下：一、通用规范1、坚持以病人为中心，各级医师认真履行规定的职责，尽职尽责为病人服务，耐心解答病人提出的问题，方便病人就医。
2、关心、爱护、尊重病人，不泄露病人的隐私，自觉维护病人的合法权利。
3、严格依法执业，遵守各项技术操作规范，积极预防医疗差错事故的发生，对已经发生的医疗差错事故，按规定程序及时报告。
4、认真执行首诊负责制，及时抢救急、危重病人。
落实三级医师负责制，各负其责，把好医疗服务质量关，做到及时准确地记录病历等医疗文件。
因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗。
5、使用国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。
除正当诊断治疗外，不使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。
6、临床诊治过程中，认真落实望闻问切、四诊合参，辨证施治，辩证使用中药饮片，合理应用中成药，积极应用中医非药物疗法。
7、在避免对病人产生不利后果的前提下，如实向病人及其家属介绍病情。
未经医院批准并征得病人或者家属同意，不对病人进行实验性临床医疗。
8、发现传染病疫情或者病人涉嫌伤害以及非正常死亡时，应按照有关规定向有关部门报告，并实事求是地出具医学证明文件。
9、遵守医师职业道德，不利用职务之便，索取、非法收受病人财物或者牟取其它不正当利益。
二、门诊医师诊疗行为规范1、严格执行首诊医师负责制和会诊制度。
2、询问病史详细、物理检查认真，望闻问切全面，要有初步诊断。
3、门诊病历书写完整、规范、准确。
4、合理检查，申请单书写规范。
5、具体用药在病历中记载。
6、辩证用药，药物用法、用量、疗程和配伍合理。
7、处方书写合格。
8、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①建议专科就诊；②请上级医师诊治；③收住院。
9、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：①收住院；②患者拒绝住院需履行签字手续。
卫健委对于诊疗行为的定义
卫健委对于诊疗行为的定义【原创版】目录一、卫健委对于诊疗行为的定义二、诊疗行为的具体分类三、诊疗行为的规范和标准四、诊疗行为的监管和管理五、总结正文一、卫健委对于诊疗行为的定义卫健委，即国家卫生健康委员会，对于诊疗行为有着明确的定义。
诊疗行为是指医务人员在医疗活动中，为了预防、诊断、治疗疾病，或者为了促进康复、保健，采取的各种医学措施和技术手段。
这些措施和技术手段包括但不限于问诊、查体、检查、诊断、治疗、康复、保健等。
二、诊疗行为的具体分类诊疗行为可以根据不同的医学专业和目的进行分类。
常见的分类有以下几种：1.临床诊疗行为：指医生对病人进行的诊断和治疗活动，包括门诊、住院、急诊等。
2.预防保健行为：指为了预防疾病、促进健康，采取的各种保健措施，如疫苗接种、健康体检、健康教育等。
3.康复诊疗行为：指为了帮助病人恢复健康，进行的康复治疗活动，如物理治疗、职业治疗、言语治疗等。
4.医学实验室行为：指医学实验室进行的各种检查和检测活动，如临床检验、病理检查等。
5.医学影像行为：指医学影像科室进行的各种影像检查和诊断活动，如 X 光、CT、MRI 等。
三、诊疗行为的规范和标准为了保障诊疗行为的安全和有效，卫健委制定了一系列的规范和标准。
这些规范和标准包括：1.临床诊疗技术规范：对临床诊疗行为进行规范，包括诊断、治疗、手术等。
2.预防保健技术规范：对预防保健行为进行规范，如疫苗接种、健康体检等。
3.康复诊疗技术规范：对康复诊疗行为进行规范，如物理治疗、职业治疗、言语治疗等。
4.医学实验室技术规范：对医学实验室行为进行规范，如临床检验、病理检查等。
5.医学影像技术规范：对医学影像行为进行规范，如 X 光、CT、MRI 等。
四、诊疗行为的监管和管理卫健委对诊疗行为进行监管和管理，以保障医疗质量和医疗安全。
监管和管理措施包括：1.制定和实施诊疗技术规范和标准，对医务人员进行培训和考核。
2.对医疗机构进行评审和评价，确保其具备合格的诊疗服务能力。
临床诊疗规范制度
临床诊疗规范制度第一章总则第一条为了规范医院临床诊疗行为，提高医疗服务质量，确保患者的安全和权益，依据国家相关法律法规，订立本规章制度。
第二条本规章制度适用于本医院的全部临床科室及临床诊疗活动，包含但不限于医生诊疗、病案管理、药物使用等。
第三条医生是医院临床诊疗的核心力气，应当依照法律法规和行业标准，合理、规范地开展诊疗工作。
第二章临床诊疗流程第四条医生应当依照以下流程进行临床诊疗： 1. 进行全面、系统的患者病史收集和体格检查； 2. 依据患者病情，订立精准明确的诊断计划，并书写病历； 3. 依照诊断计划，进行必需的试验室检查、影像学检查等辅佑襄助诊断； 4. 依据诊断结果，订立合理的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、物理治疗等； 5. 监测治疗效果，及时调整治疗方案。
第五条医生在临床诊疗中应当遵守以下原则： 1. 以患者为中心，敬重患者的意愿和权益； 2. 临床决策应当基于可靠的医学证据，遵从最新的临床指南和规范； 3. 保护患者隐私和个人信息的安全； 4. 良好的沟通与合作，与患者及其家属建立良好的关系，敬重医患关系。
第六条医生应当遵守医疗纪律，依照规定的时间、地方和程序履行诊疗义务，不得无故推诿、拖延、错过诊疗时机。
第三章病案管理第七条医院应当建立健全病案管理制度，包含病案登记、编码、归档等环节，确保病案信息的完整、准确和安全。
第八条医生在病历书写过程中应当遵守以下要求： 1. 病历必需详实、准确、完整，包含患者病史、体格检查、辅佑襄助检查结果、诊断、治疗计划等内容； 2. 病历必需及时书写，不得延后； 3. 病历必需签名、注明日期，以确保责任明确； 4. 医生应当在病历中如实记录诊疗过程和结果，不得夸大或掩饰病情。
第四章药物使用管理第九条医院应当建立药物使用管理制度，包含药物采购、存储、配送、处方和使用等环节，确保药物使用的合理性、安全性和有效性。
第十条医生在用药过程中应当遵守以下原则： 1. 依据患者病情、药物剂型、药物相互作用等因素，选择合适的药物； 2. 符合药物治疗指南和规范的用药剂量、用药疗程及用药时间等要求； 3. 对于特殊药物的使用，应当依照相关规定执行，如麻醉药、精神药物等。
中医医师诊疗行为规范
中医医师诊疗行为规范 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】中医(中西医结合)科医师诊疗行为规范为加强医师临床医疗行为的管理，保证医疗质量控制的正确实施，根据国家卫生部医师行为规范要求，结合我科实际，对我科各级医师的诊疗行为规范如下：一、通用规范1、坚持以病人为中心，各级医师认真履行规定的职责，尽职尽责为病人服务，耐心解答病人提出的问题，方便病人就医。
2、关心、爱护、尊重病人，不泄露病人的隐私，自觉维护病人的合法权利。
3、严格依法执业，遵守各项技术操作规范，积极预防医疗差错事故的发生，对已经发生的医疗差错事故，按规定程序及时报告。
4、认真执行首诊负责制，及时抢救急、危重病人。
落实三级医师负责制，各负其责，把好医疗服务质量关，做到及时准确地记录病历等医疗文件。
因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗。
5、使用国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。
除正当诊断治疗外，不使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。
6、临床诊治过程中，认真落实望闻问切、四诊合参，辨证施治，辩证使用中药饮片，合理应用中成药，积极应用中医非药物疗法。
7、在避免对病人产生不利后果的前提下，如实向病人及其家属介绍病情。
未经医院批准并征得病人或者家属同意，不对病人进行实验性临床医疗。
8、发现传染病疫情或者病人涉嫌伤害以及非正常死亡时，应按照有关规定向有关部门报告，并实事求是地出具医学证明文件。
9、遵守医师职业道德，不利用职务之便，索取、非法收受病人财物或者牟取其它不正当利益。
二、门诊医师诊疗行为规范1、严格执行首诊医师负责制和会诊制度。
2、询问病史详细、物理检查认真，望闻问切全面，要有初步诊断。
3、门诊病历书写完整、规范、准确。
4、合理检查，申请单书写规范。
5、具体用药在病历中记载。
6、辩证用药，药物用法、用量、疗程和配伍合理。
7、处方书写合格。
临床诊疗规范
临床诊疗规范篇一：医务人员临床诊疗规范医务人员临床诊疗规范一、门诊医师1、执行一人一诊制度（一位医师一次诊疗一位患者），旁边可有一位家属陪伴。
2、问诊语言通俗易懂，态度和蔼耐心。
3、查体时协助患者摆好体位，动作轻柔，尽量减少患者痛苦。
检查完毕帮助患者整理好衣服、下床。
4、男性医务人员为女性患者进行检查时，注意保护隐私，有护士或家属陪伴。
5、详细向患者或家属介绍病情及诊断，并给予相关的健康教育和预防指导。
6、认真书写门诊病历和门诊日志，为患者再次就诊提供方便。
7、医师在接诊过程中，应当注意询问患者有关的流行病学史，结合患者的病史、症状和体征等对来诊的患者进行传染病的预检。
8、开具处方或检查单时向患者讲明原因和必要性，并详细告知药物用法、用量和检查的注意事项，有不宜向患者告知的情况须向家属讲明。
9、向患者介绍交费取药的流程、辅助检查科室的详细位置，如患者需要复诊，告知下次就诊的时间及注意事项。
10、落实门诊患者医学检验项目、医学影像、病理检查结果互认制度（经副主任医师以上人员确认，需重新做的检查除外），避免不合理的重复检查。
11、凡需要住院诊疗的患者，向其介绍现有病情和住院的必要性，并征得患者或家属的同意。
二、急诊医师1、认真执行首诊负责制。
2、接诊医师协同出诊医师安排好患者，出诊医护人员详细向接诊医师介绍病情、出诊后处理和目前病情。
3、接诊医师迅速安排进一步检查，在最短时间内做出诊断、实施救治，密切观察患者病情变化，及时书写医疗文书，时间具体到分钟。
5、凡进行特殊检查，需向患者或家属讲明原因和必要性，有医务人员陪同。
6、告知患者或家属诊断和治疗方法，争取患者或家属的配合。
7、诊断不明或出现重大抢救事件时及时报告医院医务科，由医务部门组织急会诊及抢救，并向家属告知可能发生的病情转归。
8、患者因病情需要在急诊科观察治疗期间，要严密观察病情变化，及时书写急诊观察病历，随时记录病情变化和处理经过，认真做好交接班。
医师诊疗行为规范
医师诊疗行为规范LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】德江县民族中医院医师诊疗规范根据国家中医药管理局关于《中医医院中医药文化建设指南》的通知要求，为加强医师临床医疗行为的管理，进一步增强服务意识，不断提高服务质量，保证医院医疗质量控制的正确实施，结合我院实际，对医院各级医师的诊疗行为规范如下：一、通用规范1、坚持以病人为中心，各级医师认真履行规定的职责，尽职尽责为病人服务，耐心解答病人提出的问题，方便病人就医。
2、关心、爱护、尊重病人，不泄露病人的隐私，自觉维护病人的合法权利。
3、严格依法执业，遵守各项技术操作规范，积极预防医疗事故的发生，对如有发生医疗事故，按规定程序及时报告。
4、认真执行首诊负责制，及时抢救急、危重病人。
落实三级医师负责制，各负其责，把好医疗服务质量关，做到及时准确地记录病历等医疗文件。
因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗。
5、使用国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。
除正当诊断治疗外，不使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。
6、临床诊治过程中，认真落实望切问、三诊合参，辨证施治，合理应用藏药，积极应用藏医特色疗法。
7、在避免对病人产生不利后果的前提下，如实向病人及其家属介绍病情。
未经医院批准并征得病人或者家属同意，不对病人进行实验性临床医疗。
8、发现传染病疫情或者病人涉嫌伤害以及非正常死亡时，应按照有关规定向有关部门报告，并实事求是地出具医学证明文件。
9、遵守医师职业道德，不利用职务之便，索取、非法收受病人财物或者牟取其它不正当利益。
二、门诊医师诊疗行为规范1、严格执行首诊医师负责制和会诊制度。
2、询问病史详细、物理检查认真，望闻问切全面，要有初步诊断。
3、门诊病历书写完整、规范、准确。
4、合理检查，申请单书写规范。
5、具体用药在病历中记载。
6、辩证用药，药物用法、用量、疗程和配伍合理。
医院临床诊疗工作指南／规范管理制度
医院临床诊疗工作指南／规范管理制度第一条为规范诊疗行为，持续改进医疗质量，保证医疗安全，为患者提供规范的优质服务，根据国家有关法律、法规和部门规章，结合医院实际，特制定本制度。
第二条临床诊疗工作指南／规范管理坚持科学性、实用性、先进性、安全性原则。
第三条临床诊疗工作指南／规范包括：（一）《临床医疗护理常规》；（二）《临床技术操作规范》；（三）《临床诊疗指南》；（四）《临床护理实践指南》；（五）疾病诊疗规范；（六）药物临床应用指南；（七）其他临床应用指导原则及技术规范。
第四条医院临床诊疗工作指南／规范执行《临床医疗护理常规》、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床护理实践指南》及专业学会诊疗指南等。
第五条临床诊疗工作指南／规范的版本应及时修订更新，保证其适用性和有效性。
第六条临床诊疗工作指南／规范编辑或修订应参考：（一）卫生行政部门最新颁布的诊疗规范或指南；（二）专业学会最新制定的诊疗规范或指南；（三）国内外医学进展与循证医学。
第七条临床诊疗工作指南／规范原文引用汇编时应注明每个病种医疗护理常规的出处、版本编号、使用日期，旧版汇编应有“作废”标识，并标明作废日期。
第八条各专业科室自行制定诊疗常规，应设立临床医疗护理常规编辑委员会，主编为科主任，副主编为医师组长、护士长，编委为相关医师、护师，编辑委员会履行以下职责：（一）负责本科室临床医疗护理常规医师分册编辑、校对、排版工作。
（二）负责本科室临床医疗护理常规护理分册中本专业特殊护理技术操作常规编辑、校对、排版工作，通用的护理技术操作常规由护理部统一制定。
（三）负责本科室临床医疗护理常规修订工作。
（四）负责卫生行政部门、本专业学会及专家组织制定的针对某疾病最新版本诊疗规范或指南的收集、汇编工作。
第九条临床诊疗工作指南／规范临床应用申报管理（一）各专业自行制定的临床诊疗常规临床应用前应申报。
（二）申报前应经科室医疗质量与安全管理小组讨论通过。
（三）申报程序1、填写XXX医院临床医疗护理常规临床应用审核表，将制定的临床医疗护理常规上报医院学术委员会及医学伦理委员会；2、上述委员会委员进行评估审核，并签署是否准许临床应用的意见；3、委员会评估通过后由医政处签署准许临床试行的意见；4、临床医疗护理常规试行期为一年；5、临床医疗护理常规试行期间，科室医疗质量与安全管理小组要认真收集、分析存在问题，并持续改进；6、试行期间未发生医疗质量与安全问题，由医疗质量管理委员会评估签署准许临床应用的意见后，正式执行。
中医医师诊疗行为规范
中医(中西医结合)科医师诊疗行为规范为加强医师临床医疗行为的管理，保证医疗质量控制的正确实施，根据国家卫生部医师行为规范要求，结合我科实际，对我科各级医师的诊疗行为规范如下：一、通用规范1、坚持以病人为中心，各级医师认真履行规定的职责，尽职尽责为病人服务，耐心解答病人提出的问题，方便病人就医。
2、关心、爱护、尊重病人，不泄露病人的隐私，自觉维护病人的合法权利。
3、严格依法执业，遵守各项技术操作规范，积极预防医疗差错事故的发生，对已经发生的医疗差错事故，按规定程序及时报告。
4、认真执行首诊负责制，及时抢救急、危重病人。
落实三级医师负责制，各负其责，把好医疗服务质量关，做到及时准确地记录病历等医疗文件。
因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗。
5、使用国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。
除正当诊断治疗外，不使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。
6、临床诊治过程中，认真落实望闻问切、四诊合参，辨证施治，辩证使用中药饮片，合理应用中成药，积极应用中医非药物疗法。
7、在避免对病人产生不利后果的前提下，如实向病人及其家属介绍病情。
未经医院批准并征得病人或者家属同意，不对病人进行实验性临床医疗。
8、发现传染病疫情或者病人涉嫌伤害以及非正常死亡时，应按照有关规定向有关部门报告，并实事求是地出具医学证明文件。
9、遵守医师职业道德，不利用职务之便，索取、非法收受病人财物或者牟取其它不正当利益。
二、门诊医师诊疗行为规范1、严格执行首诊医师负责制和会诊制度。
2、询问病史详细、物理检查认真，望闻问切全面，要有初步诊断。
3、门诊病历书写完整、规范、准确。
4、合理检查，申请单书写规范。
5、具体用药在病历中记载。
6、辩证用药，药物用法、用量、疗程和配伍合理。
7、处方书写合格。
8、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①建议专科就诊；②请上级医师诊治；③收住院。
9、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：①收住院；②患者拒绝住院需履行签字手续。
行医行为规范制度
行医行为规范制度第一章总则第一条为规范医务人员的行医行为，保障患者的权益，提升医疗服务的质量，依据《中华人民共和国医师法》等相关法律法规，结合本医院的实际情况，订立本规章制度。
第二条本规章制度适用于本医院内全部医务人员，包含医师、护士、技师等。
第三条医务人员应当遵从以患者为中心的原则，坚守职业道德，严格执行诊疗规范，保证医疗安全，供应优质的医疗服务。
第二章诊疗行为规范第四条医务人员应当确保医疗行为合法、规范，不得违反医务人员职业道德和伦理规范，不得从事违法医疗活动。
第五条医务人员应当在临床实践中遵从以下原则： 1. 严格依照诊疗指南、规范进行诊疗。
2. 敬重患者的知情权和自主选择权。
3. 遵从医学诊疗的科学性原则，不得随便更改诊疗方案。
4. 重视患者的隐私保护，不得泄露患者的个人信息。
第六条医务人员应当在临床实践中严格执行以下要求： 1. 出诊前需认真核对患者身份信息，确保诊疗对象正确。
2. 在诊疗过程中注意言行举止，文明待人，不得鄙视患者。
3. 对患者供应诊疗服务时，应当全程保持专业、耐性和爱心。
4. 乐观自动与患者沟通，解答患者的疑问，并敬重患者看法。
第三章医疗质量管理第七条医务人员应当严格执行医疗质量管理制度，提高医疗服务质量，确保医疗安全。
第八条医务人员应当不绝学习和更新医学知识，提升自身的专业水平，为患者供应更好的医疗服务。
第九条医务人员应当乐观参加医疗质量评估和事故报告工作，及时汇报医疗事故和不良事件，自动反思，总结经验教训，改进工作。
第十条医务人员应当合理开展医疗活动，不得滥用医疗资源，不得给患者开具不必需的医疗检查或治疗。
第十一条医务人员应当自动参加医疗危机事件的应对和处理工作，确保应急措施的及时、科学、有效。
第四章惩罚与监督第十二条对于严重违反本制度的医务人员，医院将依法依规进行严厉处理，包含但不限于警告、记过、记大过、停职、开除等惩罚。
第十三条医务人员应当遵守本制度的相关规定，接受医院的监督和检查，如发现违纪违法行为，应当如实向医院进行报告。
医疗机构临床路径管理指导原则
医疗机构临床路径管理指导原则第一章总则第一条为加强医疗机构临床路径管理,规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全,制定本指导原则.第二条本指导原则适用于有关医疗机构临床路径管理工作.第三条国家卫生计生委、国家中医药局负责全国医疗机构临床路径的监督管理.县级及以上地方卫生计生行政部门（含中医药管理部门、下同）负责本行政区域内医疗机构临床路径的监督管理.第四条推进临床路径管理应当遵循与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合的原则。
第二章组织机构和职责第五条医疗机构主要负责人是临床路径管理的第一责任人。
第六条医疗机构应当建立临床路径管理工作制度.第七条医疗机构应当成立临床路径管理工作体系，负责临床路径管理工作。
临床路径管理工作体系应当包括临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组（以下分别简称管理委员会、指导评价小组和实施小组)。
第八条管理委员会由医疗机构主要负责人和分管医疗工作的负责人分别担任正、副主任，相关职能部门主要负责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员。
管理委员会是医疗机构开展临床路径管理的最高决策机构，应当定期组织会议，主要履行以下职责：(一）审定本医疗机构开展临床路径管理的实施方案；（二）审定本医疗机构临床路径管理中长期规划、年度计划和总结；（三）审定本医疗机构开展临床路径管理的各项相关制度；(四)审议指导评价小组提交的有关意见建议；(五）协调解决临床路径管理过程中遇到的问题；（六）审定本医疗机构中临床路径管理所需的关键数据、监测指标、考核指标。
（七）其他需要管理委员会承担的职责.第九条指导评价小组由医疗机构分管医疗工作的负责人任组长，相关职能部门负责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员.指导评价小组是管理委员会的日常管理部门，应当设置在医疗管理部门，并指定专人负责.指导评价小组主要履行以下职责：(一）落实管理委员会的各项决议；（二)向管理委员会提交临床路径管理有关意见、建议,制度草案,规划、计划草案，评价结果或报告；（三）对各实施小组的临床路径管理工作进行技术指导；（四）审定各实施小组上报的开展临床路径管理的病种及文本,涉及伦理学问题的，按相关文件规定执行；(五）组织开展临床路径相关培训工作；（六)组织开展临床路径管理评价工作，并负责评价结果运用；（七)临床路径管理过程中关键数据统计与汇总等数据和档案管理;（八）其他需要指导评价小组承担的职责.第十条实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长,该临床科室医疗、护理人员和药学、医技等相关科室人员任成员，主要履行以下职责:(一）在指导评价小组指导下，开展本科室临床路径管理工作；（二）制定科室临床路径实施目标及方案，并督促落实; (三）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理;(四）组织科室人员进行临床路径管理方面的培训；(五）向指导评价小组提出本科室临床路径病种选择、调整及临床路径文本制修订的建议；（六）分析变异的原因及提出解决或修正的方法；（七)参与临床路径的实施过程和效果评价与分析,并对临床路径管理工作进行持续改进；(八）其他需要实施小组承担的职责。
建立临床科室SOP规范诊疗行为
均 有 成 文 的 《 院 科 室 工 作 手 册 》， 医
作 为 医 疗 质 量 管 理 的 标 准 来 完 善 质 要 ， 作 总 流 程 图 。 然 后 按 照 诊 疗 制 量 保 障 体 系 。 因此 ， 据 全 面 质 量 工 作 流 程 中 的 关 键 程 序 进 行 分 解 ， 根
医疗 质量
Ｍ ｅ ｉａ ａ ｉ ｄｃ ｌ Ｑｕ ｌｙ ｔ
《 国 生 量 理 第ｌ卷 第 期 总 ７ ） １ １ 中 卫质 管 ） ７ ６ （ 第９￣ ２ ０ 月 ０ 年１
建 立 临 床 科 室 Ｓ Ｐ 规 范 诊 疗 行 为 Ｏ
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【 医疗 管理 中， 立标 准化 的 临床 诊 疗操 作规 程 ， 建 可规 范 医务人 员
理 规 章 制 度 ， 执 行 操 作 规 程 和 技 来 术 规 范 ， 实 施 自我评 价 和控 制 。 以
它 是 组 织 内 部 自行 撰 写 的 一 种 工 作 而 详 细 的 书 面 规 程 。 在 制 定 临 床 科
准 则 ， 将 某 一 事件 以文 件 的 形 式 、 室 Ｓ 是 ＯＰ时 ， 严 格 参 照 医 疗 护 理 操 应 统 一 的格 式 描 述 出来 的标 准 操 作 步 作 常 规 和 操 作 指 南 ， 其 成 为 科 室 使 骤 和 要 求 ， 来 指 导 和 规 范 日常 工 医 疗 质 量考 评 的依 据 和新 人 医 务 人 用 作 。２从 品 质管 理 需 要 的 角 度 来看 ， 员 的培 训 资料 。 ＿ Ｓ Ｐ就 是 对 某 一 程 序 中 的关 键 控 制 Ｏ
医院临床诊疗规范管理制度
医院临床诊疗规范管理制度第一章总则第一条为规范临床诊疗流程，提高医疗服务质量，保障患者权益，订立本规程。
第二条本规程适用于医院临床科室的医务人员和与临床诊疗相关的全部工作人员。
第三条临床诊疗规范应遵从医学伦理原则、法律法规、医疗技术规范和本院相关管理制度。
第四条临床诊疗规范管理应以患者安全和医疗质量为核心，充分敬重患者的知情权、选择权和隐私权。
第二章临床诊疗流程管理第五条临床科室应建立完善的临床诊疗流程管理制度，包含诊疗检查、确诊及治疗方案确实定、医嘱执行等环节。
第六条临床诊疗流程中的紧要环节应订立明确的工作流程和责任分工，并由相关人员严格执行。
第七条临床医生在接诊时应认真核对患者的身份信息，并认真询问病史、过敏史和用药情况，确保诊疗决策的准确性。
第八条临床诊断必需基于充分的临床资料和相应的辅佑襄助检查结果，医生应遵从科学的医学推断和诊断原则。
第九条临床医生应依据患者的病情和诊断结果，订立科学合理的治疗方案，并在医疗记录中认真记录。
第十条临床医生在为患者开具医嘱时，应准确明确治疗项目、次数、剂量和用药途径等，并注明必需的禁忌事项和注意事项。
第十一条医生在执行医嘱前，应认真核对患者的身份信息，并确保医嘱的准确性和完整性。
第十二条护理人员在执行医嘱前，应认真了解医嘱内容，核对患者身份信息，并遵从相关操作规范进行护理操作。
第十三条医疗技术人员在执行检查和治疗操作时，应遵从相关操作规范、使用正确的工具和设备，并对操作过程进行规范化记录。
第十四条医疗技术人员在检查和治疗过程中，应向患者认真解释操作内容和可能的不良反应，征得患者同意后方可进行。
第三章临床用药管理第十五条医院应建立科学合理的药物管理制度，包含采购、储存、配送、使用、监测和报废等环节。
第十六条药物采购应符合国家相关法律法规和药物采购管理制度的要求，确保药物质量和供应的稳定性。
第十七条药物储存应依照药品特性和相关规定，采取适当的措施保障药物的保管质量和安全性。
医疗工作人员临床诊疗全面规范
医疗工作人员临床诊疗全面规范一、引言为了规范医疗工作人员的临床诊疗行为，提高医疗服务质量，保障患者安全，根据国家相关法律法规和医疗行业标准，制定本规范。
本规范适用于各级各类医疗机构中从事临床诊疗工作的医疗工作人员。
二、诊疗前的准备工作1. 了解患者的基本情况，包括姓名、年龄、性别、民族、婚姻状况、职业、住址等。
2. 进行详细的病史采集，包括主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等。
3. 进行体格检查，包括一般状态、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统和生殖系统等。
4. 根据病史和体格检查结果，进行初步诊断和鉴别诊断。
5. 制定诊疗计划，包括进一步检查、治疗方案和护理措施等。
三、诊疗过程中的注意事项1. 遵守医疗伦理，尊重患者的知情权和隐私权。
2. 严格执行无菌操作规程，防止交叉感染。
3. 密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
4. 合理使用药物，遵循药物说明书和临床指南。
5. 合理使用医疗资源和设备，避免浪费和滥用。
6. 做好患者的心理护理和健康教育。
四、诊疗后的总结和随访1. 诊疗结束后，进行总结和评估，记录诊疗过程和结果。
2. 根据患者病情和需要，制定随访计划和康复措施。
3. 对患者进行定期随访，了解病情变化和治疗效果。
4. 根据随访结果，调整治疗方案和康复措施。
五、特殊情况的处理1. 遇到紧急情况，应立即启动应急预案，进行紧急救治。
2. 遇到疑似传染病患者，应立即报告疾病预防控制部门，并采取相应的隔离和防护措施。
3. 遇到患者死亡或其他意外事件，应立即报告医疗机构负责人，并按照相关规定处理。
六、培训和考核1. 医疗工作人员应定期参加临床诊疗相关的培训和学习，提高诊疗技能和知识水平。
2. 医疗机构应建立临床诊疗技能考核制度，定期对医疗工作人员进行考核。
3. 对考核不合格的医疗工作人员，应进行培训和再考核，直至合格。
七、附则本规范自发布之日起实施，医疗机构和相关人员应严格遵守。
临床诊疗行为管理办法
临床诊疗行为管理办法
为了有效规范医院诊疗行为，尤其是规范临床检查、诊断、治疗、药物使用、植（介）入类医疗器械等行为，保障医疗质量与安全，最大限度的维护患者权益。
结合医院实际,制定本规定。
一、根据病情作出合理的检查，不同阶段性的复查项目,要与患者和家属进行沟通，取得理解与支持，以保证临床诊断、治疗的需要。
二、对于某些不配合的患者与家属，拒不进行有关项目的检查的，要求在相关告知后实行知情签字手续。
三、特殊检查实行告知制度，并签署知情同意书。
四、对于对诊断起决定性作用的检查，必须做好沟通准备工作。
五、所有诊断必须科学、合理、依据充分，符合ICD-IO疾病分类要求。
六、合理使用药物，符合农合医保、城镇居民医保、职工医保的有关政策，做到合理用药。
七、特殊用药或自费用药，必须进行告知，签署（自费药物）知情同意书后，方可使用。
八、合理用血，减少不必要的输血。
九、植（介）入物的使用，应有植（介）入指征，做到合理，科学。
十、严格执行植（介）入物告知制度、签署《植（介）入
物知情同意》后，方可使用，同时把合格证、条形码贴在手术核查表的反面，以备查。
十一、严格执行预防性抗生素的使用。
十二、本规定由医务部负责解释。
十三、本规定自印发之日起施行。
规范诊疗行为实施方案
规范诊疗行为实施方案
首先，规范诊疗行为需要建立在科学的基础上。
医生在诊断和治疗疾病时，必
须遵循医学理论和临床指南，不得凭个人经验或主观臆断进行诊疗。
同时，医生在开展诊疗活动时，应当尊重患者的知情权，充分告知患者病情、治疗方案、预后等信息，让患者能够理性选择治疗方案。
其次，规范诊疗行为需要遵循医德医风。
医生是医疗行业的从业人员，应当严
格遵守医德规范，尊重患者的人格尊严，保守患者的隐私信息，不得泄露患者的隐私，更不得利用患者的病情谋取私利。
同时，医生在处理医疗纠纷时，应当坚持以患者的利益为重，秉持公平、公正的态度处理纠纷。
再次，规范诊疗行为需要加强内部管理。
医疗机构应当建立健全的管理制度，
加强对医务人员的培训和考核，确保医务人员遵守规范诊疗行为实施方案。
同时，医疗机构应当建立完善的投诉处理机制，及时处理患者的投诉，保障患者的合法权益。
最后，规范诊疗行为需要社会各界的监督和参与。
政府部门应当加强对医疗机
构的监管，建立健全的医疗质量监测体系，及时发现和纠正医疗机构中存在的问题。
同时，社会各界应当积极参与医疗行业的监督，加强对医疗机构和医生的监督，共同维护医疗行业的正常秩序。
总之，规范诊疗行为实施方案的制定和实施，对于提高医疗质量，保障患者权益，维护医疗行业的形象和信誉具有重要意义。
只有通过规范诊疗行为，才能够让医疗行业更加健康、有序地发展，为广大患者提供更加优质的医疗服务。
规范诊疗行为
规范诊疗行为规范诊疗行为是指医务人员在诊疗过程中遵循科学、合理、安全、有效的原则，基于医学知识和临床经验，确保诊断准确、治疗适当，提高患者的治疗效果和生活质量。
规范诊疗行为旨在保护患者权益、防止误诊误治、减少医疗事故发生，推动医疗质量的提升。
首先，规范诊疗行为需要医务人员以患者为中心，尊重患者的知情权、自主权和隐私权。
在诊疗过程中，医务人员应当详细向患者解释疾病的性质、治疗方案、预后等信息，让患者可以做出知情决策。
同时，医务人员应当保护患者的隐私，不泄露患者的个人信息。
其次，规范诊疗行为需要医务人员注重诊断准确。
医务人员应当全面收集患者的病史、体格检查、辅助检查等信息，进行全面综合的分析和判断，确保诊断的准确性。
医务人员还应当及时更新自己的专业知识和技能，提高自身的诊断能力。
第三，规范诊疗行为需要医务人员科学制定治疗方案。
医务人员应当根据患者的病情、病史、生活习惯等因素，将临床指南、循证医学等理论和实践结合起来，制定个体化的治疗方案。
医务人员还应当详细向患者解释治疗方案的风险和效果，让患者可以理解并配合治疗。
第四，规范诊疗行为需要医务人员合理使用药物和治疗手段。
医务人员应当根据患者的病情和治疗需要，选择合适的药物和治疗手段，并按照药物的用量、用法、用时等要求进行合理使用。
医务人员还应当及时记录患者的用药情况和疗效观察，对治疗效果进行评估和调整。
第五，规范诊疗行为需要医务人员关注患者的安全。
医务人员应当遵循感染控制、手术安全、药物安全等原则，确保诊疗过程的安全性。
医务人员在开展诊疗活动时，应当严格执行消毒、无菌操作，减少医源性感染的发生。
最后，规范诊疗行为需要医务人员注重专业道德和职业操守。
医务人员应当尊重职业道德，遵守诊疗规范，不得从事虚假宣传、滥用权力等违反职业操守的行为。
医务人员还应当不断学习、自我提升，提高自身素质，为患者提供更好的医疗服务。
总之，规范诊疗行为是医务人员的基本素养和责任担当，是保障患者安全和提高医疗质量的重要措施。
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鼓励图文并茂，对疑难病例或罕 见病例文献复习或多科协作
细化类别要求，突出手 术/非手术科室特点
对检查单项和最终综合评价增 加档次，利于选拔优秀病历
关注病历内在逻辑性，要求整本病 历具有严谨的诊治思路、合理的处 理流程、且前后呼应，具有可读性
•24
内涵质控 提高质量（5）
明确手术/非手术15个评价项目及重点要求，及时发现病历问题， 引导医生重视基础质量、重观察、勤思考、提高临床能力 非手术科室评价项目
强化临床思维/临 床科研/专科特色
提高病历内涵质 量的要点和难点
培训对象：三生、主治医师
夯实内功 注重内涵（4）
推出形式多样的培训课程，方便医生获取相关的信息
电子病历质控 开发HIS环境下的电子 病历实时动态监控系统
视频在线课程 发布病历书写公开课在线课 程，点击量已达万余人次
三生病历课堂
触摸屏病历展示
按病房或专业组定期自查 （检查量及人员自定）
科室质量月报会通报检查结果 落实科主任/带组教授/主治医师自查任务， 报送自查结果与绩效挂钩
•23
内涵质控 提高质量（4）
通过五个方面检查内容及权重设置，凸显内涵质量的重要性，使 病历内涵质控成为医疗质量的重要抓手
重申协和要求，注重个性化分析、观 察与处理，强化诊断思路和教学意识
内涵质控 提高质量（10）
多种手段支撑病历质控，导向明确、奖罚分明
绩效考核
病历质控结果与 绩效考核挂钩
公示结果
1 3
2 4
以展板、周会宣讲、院内网等 形式公示优秀病历和问题病历
病历展
协和优秀病历展， 5年一届，迄今6届
OSCE考核
全程贯穿病历书写能力考核 奖励病历评比优秀者
成果显著
病历内涵质量有了显著提高
与院校合作，全年多次进行 4台70寸触摸屏支持病历 病历书写及内涵质量公共课 优秀病历和问题病历展示
内涵质控 提高质量（1）
信息质控强化自律与责任意识
系统提醒
质控自查
质控提醒
质控统计
内涵质控 提高质量（2）
科主任牵头落实每月病历质量自查并报送科室自查月报表 病历内涵质控专家抽查科室自查情况，促进自查落到实处
好的大夫都会写出好病历
协和三宝 历史传承（6）
2003年美国国家卫生研究院关于“宫内发育与老年病关系”的研究，在
世界范围内寻找1921年至1941年出生的人，进行出生与老年身体状况
的对比研究。有关专家到中国考察后发现，只有协和医院还保存着那个 时间段出生的婴儿病案。
我院科研数据85%来源于病案信息，是医学研究主要数据来源
勤思考 善学习
提倡理论与实践相结合，仔细询问病史， 充分挖掘每位患者疾病特点 主动学习，积极查阅资料，培养解决临床 问题的方法与途径 综合分析判断主要诊断、次要诊断、并发 症和特殊问题，个性化制定诊疗方案 医疗实践中不断认识、训练和提高临床思 维能力及诊治水平
强思维
扎实基 本功
夯实内功 注重内涵（2）
版权声明
• 本案例版权归北京华媒康讯信息技术有限公司和 医院共同所有，版权管理内容详见——《健康界 医享库版权声明》
• 附：版权声明链接--/about/copyrights
34
Thanks
•35
拟诊讨论能结合病例进行个性化分析
病程记录有文献复习，提高对疾病的认识 杜绝低级拷贝错误，不合理拷贝现象明显减少 手术记录能以示意图展示手术所见
出院记录内容详细、可操作性强 病历内涵质量优良率从专家质控初期的66.38%提高至
83.60%
பைடு நூலகம்
成果显著
科主任和医生高度重视专家意见，针对问题应用PDCA管理理念分析整改，
世界首例金属铜过敏导致的掌跖脓疱病病例 中国第一个艾滋病病例
疑难重症、罕见病例
有大量名人病案库
协和医学 中国现代医学发展的活化石
协和三宝 历史传承（5）
在协和，对医生的训练是从写病案开始的，不是开刀，也不是开药 协和将病历的诞生过程，视为培养医师临床思维能力、提高业务水 平、理论和实践相结合，积累临床经验的重要途径 这个过程，渗透着“老协和”对年轻大夫的言传身教，传递着“协 和”独有的文化气息 写出系统、翔实、内涵丰富的病历，是医学生临床入门的基本功
完全相同
主治医师首次查房内容与拟诊讨论完全相同 同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同等
•28
内涵质控 提高质量（9）
月召开专家组例会，分析病历内涵主要问题，明确近期质控重点 讨论确定在全院公示的优秀病历、有待改进病历、“差”评病历 月反馈、季公示检查结果，点评典型优秀病历和有待改进病历
•29
主题七：规范临床诊疗行为
协和用一百年写好一本病历
北京协和医院 三级甲等综合医院
主要内容
历史传承
面临挑战 管理创新
效果收获
协和三宝 历史传承（1）
病案 图书馆
协和三宝：教授、病案、图书馆
医学大师
协和三宝 历史传承（2）
1921年建院时即成立了中国最早的病案室 现已达355万份 质量高 、存量多 在医 、教 、研、管各个领域发挥了不可替 代的重要作用，被誉为协和“三宝”之一
持续改进内涵质量
运行 病历 质控
终末 病历 质控
首页 专项 质控
内涵 质量 质控
缺陷 信息 闭环
全院 质控 统计
问题描述
原因分析
处置方案
预防措施
缺陷信息闭环管理：反馈与改进 全院质控统计：院-科-个人缺陷情况统计
在传承中发展 创新中超越
穿越百年，抵御干扰，执着坚守对病历书写高标准、严要求
协和病历俨然已经成为协和文化的重要符号，传承百年，愈久弥新
协和病案是医学研究的信息宝库
协和三宝 历史传承（7）
协和有严格的病历管理传统和制度
在协和流传着林巧稚教授的一个故事 一次考试，林巧稚教授要求学生们观察 产妇分娩过程写一份病历 学生们认真仔细观察后写下病历，却只 有一份病历被评为优，余为不及格 林巧稚说：“你们的记录没有错，但漏 掉了“产妇的额头有豆大的汗珠…”
•一是真实、科学地反映患者的病情变化及其转归 •二是准确反映医师拟定及修改诊治方案的思维过程和科学依据
•26
内涵质控 提高质量（6）
病历内涵质量检查表一（以手术科室为例）
•27
内涵质控 提高质量（8）
病历内涵质量检查表节选
实施“关于加强病历内涵质量管理的规定” 对于使用拷贝程序和模板病历影响病历内涵质量的， 专家检查发现即评价为“差”病历 如：首次病程记录病例特点与入院记录现病史
手术科室评价项目
1 2
入院记录 首次病程
1 2
入院记录 首次病程
3
4 5 6 7
病程记录
查房记录 出院记录 诊疗合理性 诊断正确性
3
4 5 6 7 8
病程记录
查房记录 围术期记录 出院记录 诊疗合理性 诊断正确性
•25
内涵质控 提高质量（5）
病历内涵质量检查表一（以手术科室为例）
病程记录的两条主线：
协和三宝 历史传承（9）
协和有严格的病历管理传统和制度 美国客人在协和找到出生小脚印
1972年，协和医院来了一位陪同尼克松总统访华 的美国友人，不经意间谈起她20世纪30年代在协 和出生，朋友建议她来协和找当年的出生记录 。 半个世纪过去了，一位普通异国婴儿的出生记录
难道还能保存？
协和给了她一个意外的惊喜，不仅找到了她的出 生记录，还翻出她出生印下的纯蓝色小脚印及母
医学泰斗张孝骞教授： 病历是有历史意义的公共财富， 不能看成个人的小事而漫不经心，要对 别人和后任负责。
病历质量面临挑战（1）
临床医疗工作量的快速增长，住院日的逐步缩短 计算机打印病历取代手写病历，在提高工作效率 的同时带来系列新问题
老协和层层把关的好传统在慢慢消失
一些临床医师，特别是上级医师忽视病历质量 个别医师甚至不查体、不思考、不观察……
上级医师是提升病历内涵质量的重要力量
强化病历质量“主治医师负责制” 上级医师通过查房指导住院医师 分析病情、诊治疑难病例，体现国内外诊疗进展 培养中青年医师正确的临床思维方法
夯实内功 注重内涵（3）
分阶段、抓重点，设置系列课程强化病历书写培训
岗前 基础课
专科 特色课
重点 提高课
病历的书写基本 要求和基本技能
病历质量面临挑战（2）
问题及影响
病程记录、查房记录拷贝雷同
诊治信息失真 分析思考缺如
病例特点无总结、拟诊讨论无分析
病程记录似流水帐，简单、雷同
病情观察空白
病历质量下滑，危及医疗质量与协和传统
资深临床专家主抓内涵质量
敢于管理、乐于奉献，成为新时期协和医疗质量的“守门人”
传承协和传统，提高内涵质量
特聘知晓协和传统的资深临床专家 开展病历内涵质控工作
非手术科室
（13个科室）
•免 疫 科 •血 液 科 •肾 内 科 •感 染 科 •神 经 科 •皮 肤 科 •呼 吸 科 心 内科 消化内科 普通内科 内分泌科 中 医科 儿 科
手术科室
（8个科室）
•基本外科 神经外科 •胸 外 科 泌尿外科 •骨 科 妇 产科 •耳鼻喉科 眼 科
协和三宝 历史传承（3）
为马寅初的夫人诊治
马寅初的夫人弭患怪病，一感冒就休克，很多专家束手
无策 张孝骞在没给病人做任何辅助检查的情况下，仅通过详 细询问病史和查阅相关病历，准确诊断马夫人的病症是 垂体前叶功能减退症
这件事在当时轰动了医学界
协和三宝 历史传承（4）
协和病案是临床医疗信息宝库