市基本医疗保险门诊大病申请审批表
保定市基本医疗保险门诊大病申请表
保定市基本医疗保险门诊大病申请表尊敬的申请人：您好！为了更好地为广大市民提供基本医疗保险门诊大病保障服务，我们特别制定了保定市基本医疗保险门诊大病申请表。
为了方便您的申请，我们将详细介绍表格的填写要求和申请流程。
请您仔细阅读申请表上的各项说明和填写要求。
确保您填写的信息准确无误，以免影响您的申请进程。
在填写表格时，请使用中文进行描述，并尽可能使用准确的词汇来表达。
申请表的第一部分是个人基本信息填写。
请您如实填写您的姓名、性别、出生日期、身份证号码等个人信息。
这些信息对于核实您的身份和资格非常重要，所以请务必填写准确。
接下来是医疗保险信息填写部分。
请您填写您的医保卡号码、参保单位、参保类型等信息。
这些信息将用于核实您的医保资格和待遇范围。
在申请表的第三部分，您需要填写您的疾病信息。
请您详细描述您的疾病名称、发病时间、就诊医院、就诊科室等信息。
这些信息将用于确定您的疾病是否符合门诊大病保障范围，并为您提供相应的保障待遇。
申请表的最后一部分是申请人声明和授权部分。
请您认真阅读声明内容，并在同意的情况下签字确认。
同时，如果您需要委托他人代理办理相关手续，请填写代理人的信息，并由代理人签字确认。
在填写完毕申请表后，请您将申请表交回您所在的保险经办机构。
经办机构将对您的申请进行审核，并在审核通过后为您提供相应的保障待遇。
我们提醒您，在填写申请表时，请务必如实填写相关信息。
如有故意隐瞒或提供虚假信息的行为，将可能导致您的申请无效，并承担相应的法律责任。
希望通过我们的努力，为您提供更好的基本医疗保险门诊大病保障服务。
如果您在填写申请表的过程中遇到任何问题，欢迎随时联系我们的客服热线，我们将竭诚为您提供帮助。
祝您身体健康！。
保定市基本医疗保险门诊大病申请表
保定市基本医疗保险门诊大病申请表摘要：一、引言二、保定市基本医疗保险门诊大病申请表概述1.定义和作用2.申请条件3.申请流程4.申请表填写注意事项三、门诊大病医疗保险待遇1.待遇概述2.待遇标准3.待遇享受方式四、申请门诊大病医疗保险的意义1.保障民众健康2.减轻家庭负担3.提高医疗服务质量五、结语正文：一、引言在我国，基本医疗保险是一项重要的社会保障制度，旨在保障广大人民群众的基本医疗需求。
其中，门诊大病医疗保险是其中一个重要组成部分。
今天，我们将为大家详细介绍保定市的基本医疗保险门诊大病申请表，让大家更好地了解和申请这一医疗保险待遇。
二、保定市基本医疗保险门诊大病申请表概述1.定义和作用保定市基本医疗保险门诊大病申请表，是用于申请门诊大病医疗保险待遇的必备文件。
申请人需按照规定填写相关信息，以确保申请的准确性和合规性。
该申请表在申请过程中起到至关重要的作用，是判断申请人是否符合门诊大病医疗保险待遇的关键依据。
2.申请条件申请门诊大病医疗保险待遇，需符合以下条件：（1）参加保定市基本医疗保险的城乡居民；（2）患有符合门诊大病范围的疾病；（3）需长期在门诊接受治疗或康复训练。
3.申请流程（1）准备材料：申请人需准备本人身份证、医保卡、病历等相关材料；（2）填写申请表：根据要求填写保定市基本医疗保险门诊大病申请表；（3）递交材料：将填写好的申请表和相关材料递至当地医疗保险经办机构；（4）审核审批：医疗保险经办机构对申请人的材料进行审核，符合条件的纳入门诊大病医疗保险范围；（5）享受待遇：通过审核后，申请人可享受门诊大病医疗保险待遇。
4.申请表填写注意事项（1）申请表需填写完整、准确，不得涂改；（2）申请人需如实填写病情及治疗情况；（3）申请材料需齐全，否则可能导致申请失败。
三、门诊大病医疗保险待遇1.待遇概述门诊大病医疗保险待遇，旨在保障患有大病患者的基本医疗需求。
符合申请条件的患者，在门诊接受治疗或康复训练时，可享受医疗保险报销待遇。
保定市基本医疗保险门诊大病申请表
保定市基本医疗保险门诊大病申请表摘要：1.保定市基本医疗保险门诊大病申请表简介2.申请表的填写要求3.申请表所需材料4.申请流程5.注意事项正文：一、保定市基本医疗保险门诊大病申请表简介保定市基本医疗保险门诊大病申请表是参保人员在患有大病时，向医疗保险部门申请门诊大病医疗待遇的重要文件。
通过填写申请表，参保人员可以享受医疗保险对于大病的优惠政策，减轻医疗费用负担。
二、申请表的填写要求1.申请表应使用黑色或蓝色的钢笔、圆珠笔或打印机打印，字迹清晰、工整，不得涂改。
2.申请人需详细填写个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话等。
3.申请人需明确填写申请大病病种，同时提供相关病历、诊断书等医疗证明材料。
4.申请人需如实填写个人医保卡号、参保单位等信息。
三、申请表所需材料1.保定市基本医疗保险门诊大病申请表。
2.身份证复印件。
3.病历、诊断书等相关医疗证明材料。
4.个人医保卡。
5.近期一寸免冠照片。
四、申请流程1.申请人向所在单位或社区领取申请表，或在保定市医疗保险网站下载。
2.申请人详细填写申请表，并准备好相关材料。
3.申请人将申请表及相关材料提交至参保单位或社区，由单位或社区审核并加盖公章。
4.申请人携带申请表及相关材料前往保定市医疗保险管理部门进行审核。
5.审核通过后，申请人即可享受门诊大病医疗待遇。
五、注意事项1.申请表务必填写完整、准确，否则可能导致申请审核不通过。
2.所提供的医疗证明材料必须真实有效，如发现虚假材料，将取消申请资格并追究相关责任。
3.请妥善保管申请表及相关材料，一旦丢失，可能影响申请进度。
城镇职工医疗保险门诊大病申请审批表
姓名
性别
年龄
医保号
照片
工作单位
身份证号
人员类别
□本地□异地
联系电话
门诊
大病
病种
□1、高血压及其并发症□2、冠心病□3、糖尿病及其并发症□4、恶性肿瘤放疗或药物治疗□5、器官移植术后抗排斥治疗□6、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）□7、肝硬化□8、透析治疗□9、慢性肾脏病（慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾病综合症）□10、类风湿性关节炎□11、精神病□12、小儿脑性瘫痪□13、儿童支气管哮喘□14、再生障碍性贫血□15、老年性痴呆（阿尔茨海默病）□16、系统性红斑狼疮□17、苯丙酮尿症□18、心脏支架植入术后抗血小板凝聚治疗□19、帕金森氏病□20、强制性脊柱炎□21、干燥综合症□22、慢性阻塞性肺疾病肺气肿□23、癫痫□24、脑血管意外后遗症□25、慢性肺源性心脏病□26、风湿性心脏病□27股骨头坏死□28、重症肌无力
诊断医院
诊断医师
确诊日期
二级及以上协议医疗机构
初审意见
经办人：（盖章）
年 月 日
医疗保险经办机构审批意见
经办人：（盖章）
年 月 日
选Hale Waihona Puke 医院备注：本表一式三份，医保经办机构、定点医疗机构及患者本人各一份
青岛市基本医疗保险医疗费用审核表
青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表注：1、本表格一式二份，社保经办机构和申请人各持一份。
2、双横线以上部分的项目由参保人员填写，以下部分的项目由社保经办机构填写。
青岛市基本医疗保险医疗费用审核表□门诊大病□异地转诊□异地就诊□急诊观察□住院单位名称：单位编号：个人编号：注：1、双横线以上部分的项目由参保人员填写，以下部分的项目由医保工作人员填写。
2、本表一式二份，参保患者与市医疗保险经办机构各一份。
青岛市基本医疗保险医疗费用审核表青岛市基本医疗保险定点医院费用审核表医院名称：审核月份：年月编号：青岛市基本医疗保险异地医疗备案表□异地安置□长期驻外青岛市异地安置（长期驻外）医疗告知书参保人，您好！现将异地医疗备案和有关规定告知如下，请仔细阅读。
一、异地医疗备案的条件：1、退休人员、老年居民在异地长期居住，原则上居住在1年以上，且居住地点相对稳定。
2、在职人员因工作需要被单位长期派出在异地工作，工作地点相对稳定，时间在1年以上。
二、异地医疗备案的流程：参保人或所在单位持下列材料，到所属的市、区医疗保险经办机构提出备案申请。
1、《青岛市城镇职工基本医疗保险异地医疗备案表》。
2、办理异地安置的，提供异地居住的户籍证明或辖区派出所出具的长期居住证明等相关材料；办理长期驻外的，提供用工合同及复印件、单位派出文件和外设机构执照复印件等驻外工作的证明材料。
经医保经办机构审核，符合规定的，当场予以备案。
三、备案时，应选择当地基本医疗保险定点的一、二、三级医院各一所作为本人的定点医院。
四、患有慢性大病，可申办门诊大病证，选择的定点医院，应与异地医疗备案选择的定点医院一致。
具体的申办和管理办法与本市同类参保人员相同。
五、在定点医院的门诊治疗或在非定点医院就诊的医疗费用，不能办理医保报销。
未按规定办理备案或备案前发生的医疗费用，也不能办理医保报销。
六、如因病情变化需在居住地转院治疗的，报销时，须提供您的定点医院出具的转往上级或专科医院的转诊手续证明。
保定基本医疗保险门诊大病放化疗申请表填写范本
保定基本医疗保险门诊大病放化疗申请表填写范本保定基本医疗保险门诊大病放化疗申请表填写范本
申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
就诊医院信息：
医院名称：
医院地址：
科室名称：
医生姓名：
联系电话：
病情描述：
1. 疾病名称：
2. 病情描述：
3. 治疗方案：
4. 化疗计划：
家庭经济状况：
1. 家庭人口数：
2. 家庭收入：
3. 家庭月支出：
申请理由：
1. 为什么选择进行化疗治疗？
2. 是否有其他治疗方法尝试过？
3. 化疗治疗对患者康复有何帮助？
申请材料清单：
1. 门诊病历复印件：
2. 住院病历复印件：
3. 化疗方案复印件：
4. 医生诊断证明复印件：
5. 家庭收入证明复印件：
6. 其他相关材料：
申请人签名：
日期：
以上是保定基本医疗保险门诊大病放化疗申请表的填写范本，申请人可以根据自己的实际情况填写相关信息。
填写时需要尽量详细、准确地描述病情、治疗方案以及家庭经济状况等信息，以便保险机构能够全面了解患者的情况并做出合理的决策。
同时，申请人需要准备好所有的申请材料，并在申请表上签名确认。
完成后，可将申请表和相关材料一并递交给保定基本医疗保险机构进行审批。
门诊特大病申请流程及材料
门诊特大病申请流程及材料英文回答：As a patient, when applying for special outpatient treatment for a major illness, the process can be a bit complex but manageable. Firstly, I would need to consult with my primary care physician to discuss my condition and determine if I qualify for special outpatient treatment. If my doctor agrees that I need this special care, they will then assist me in filling out the necessary paperwork and gathering the required documents.The materials needed for the application typically include a detailed medical history, recent test results, a referral from my primary care physician, and a letter explaining why I need special outpatient treatment for my condition. In some cases, additional documents such as financial records or insurance information may be required.Once all the materials are gathered, my doctor willsubmit the application to the appropriate department for review. This process may take some time, so it's important to be patient and follow up with my doctor regularly to check on the status of my application.If my application is approved, I will be scheduled for special outpatient treatment at a designated facility. It's important to follow all instructions given by the medical staff and attend all appointments to ensure the best possible outcome for my condition.Overall, the key to a successful application for special outpatient treatment is communication with my doctor and timely submission of all required materials. By staying organized and proactive, I can increase my chances of receiving the care I need.中文回答：作为一个病人，申请特殊门诊治疗大病的流程可能有点复杂，但是还是可以处理的。
太原市城镇居民基本医疗保险费用报销申请单
参保居民填写
姓名
个人医保编号
就诊医院
疾病名称
首诊医院
就诊时间
开户姓名
开户账号
开户银行
开户行号
申请报销医疗费金额（大写）： 万 仟 佰拾元角 分附单据：张
医ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ费用审核
项 目
医疗费
用总额
乙类
丙类
药品费
诊疗费
床位费
其他费用
合计
医疗费总额减自付金额合计大写：万 仟 佰 拾 元 角 分
医院审核人签字：
年月 日
医院医保科审核意见：（章）
年 月 日
医保中心审核意见：（章）
年 月 日
医疗保险经办机构：（章）
医疗保险特殊病种门诊审批表(2019)
意见
经办人签名：年月日
评审专家委员会
意见
经专家评审，鉴定意见如下：
（）1.符合病种，建议纳入医疗保险特殊病种门诊医疗管理。
（）2.需补充以下资料：
（）3.评审不通过，理由如下：
鉴定专家医师：主任委员签名：年月日
医保
核准
意见
符合特殊病种，核定门诊支付限额为元/年（元/月），支付比例为%。享受时间从年月日起至年月日
会同县医疗保障局监制
会同县基本医疗保险特殊病种门诊医疗
待遇审批（年审）表编号：
姓名
性别
年龄
身份证
号码
贴照片
所在单位
联系
电话
家庭详细
地址
申请
类别
初次申请（）追加病种（）
补充资料（）年审（）
申请特殊门诊疾病
申请
时间
年月日
人员类别
在职（）退休（）城乡居民（）
鉴定
时间
年月日时分
特殊病种
既往病史、
诊断依据、
诊断结论、
治疗方案
临床医师签名：科室负责人签名：年月日
市基本医疗保险门诊大病申请审批表
申办日期：年月日
姓名
个人编号
性别
□男□女
联系电话
申办说明
□初次申办□增加病种□重新申办
身份类别
□在职□退休□公务员□保健对象
□少年儿童□大学生□非从业人员□老年居民□重症残疾人
申请
大病
病种
1、
贴照片处
2、
3、
4、
5、
申请定点医疗机构
提示：1、门诊大病定点医疗机构确定后，一个医疗年度内不得变更。
2、请正确完整的填写定点医疗机构名称。
医保经办机构审批意见
核准病种
备注
审批人：
年月日
注：1、本表格一式二份，医疗保险经办机构和申请人各持一份。
2、双横线以上部分的项目由参保人员填写，以下部分的项目由医保经办机构填写。
保定市基本医疗保险门诊大病申请表
保定市基本医疗保险门诊大病申请表摘要：一、引言二、保定市基本医疗保险门诊大病申请简介1.申请对象2.申请病种3.申请条件三、门诊大病申请表的填写与提交1.申请表的获取2.申请表的填写3.申请表的提交四、申请流程及审核1.申请流程2.审核流程3.审核结果五、注意事项1.申请时间2.申请材料3.咨询电话六、总结正文：保定市基本医疗保险门诊大病申请，旨在帮助患有重大疾病的参保人员减轻医疗负担。
本文将详细介绍保定市基本医疗保险门诊大病申请的相关内容。
二、保定市基本医疗保险门诊大病申请简介1.申请对象保定市基本医疗保险的参保人员，包括城镇职工、城乡居民等，均可申请门诊大病。
2.申请病种目前，保定市基本医疗保险门诊大病病种包括恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血等。
3.申请条件申请人需提供相关病历、检查报告等证明材料，符合门诊大病病种范围，且病情符合申请条件。
三、门诊大病申请表的填写与提交1.申请表的获取申请人可前往当地医保局或医保经办机构领取《保定市基本医疗保险门诊大病申请表》。
2.申请表的填写申请人需如实填写申请表，并准备好相关病历、检查报告等证明材料。
3.申请表的提交申请人将填写好的申请表及相关材料提交至当地医保局或医保经办机构。
四、申请流程及审核申请人提交申请材料后，医保局或医保经办机构将对材料进行审核。
审核通过后，申请人将获得门诊大病待遇资格。
2.审核流程审核人员将对申请人的材料进行审核，确保信息真实、准确。
3.审核结果审核结果将在15 个工作日内通知申请人。
申请人可通过电话或现场查询审核结果。
五、注意事项1.申请时间申请人需在病情确诊后及时提出申请，以免影响待遇享受。
2.申请材料申请人需提供真实、完整的申请材料，如病历、检查报告等。
3.咨询电话如有疑问，申请人可拨打当地医保局或医保经办机构的咨询电话进行咨询。
六、总结保定市基本医疗保险门诊大病申请是一项重要的医疗政策，旨在减轻重大疾病患者的医疗负担。
保定市基本医疗保险门诊大病申请表
保定市基本医疗保险门诊大病申请表摘要：一、引言二、保定市基本医疗保险门诊大病申请介绍1.申请对象2.申请条件3.申请流程三、门诊大病申请表填写指南1.表头信息填写2.病种信息填写3.个人及参保信息填写4.申请日期及受理单位填写四、注意事项1.申请材料的准备2.申请表的提交及审核3.申请结果的查询五、总结正文：一、引言随着我国医疗保障体系的不断完善，越来越多的市民能够享受到基本医疗保险带来的福利。
本文将详细介绍保定市基本医疗保险门诊大病申请的相关内容，包括申请对象、申请条件、申请流程等，并以表格的形式提供门诊大病申请表的填写指南。
二、保定市基本医疗保险门诊大病申请介绍1.申请对象保定市基本医疗保险的参保人员，包括城镇职工、城乡居民等，均可申请门诊大病。
2.申请条件申请人需患有保定市基本医疗保险规定的门诊大病病种，具体病种可参考相关政策文件。
3.申请流程（1）准备申请材料：身份证明、社保卡、近期一寸免冠照片等；（2）填写门诊大病申请表；（3）将申请表及相关材料提交至受理单位；（4）等待审核结果。
三、门诊大病申请表填写指南1.表头信息填写（1）申请人姓名、性别、出生日期、身份证号等基本信息；（2）申请单位及受理单位名称、地址、联系电话等。
2.病种信息填写（1）选择病种：根据个人实际病情，在政策规定的病种范围内选择；（2）病情描述：简要描述病情及主要症状。
3.个人及参保信息填写（1）个人联系方式；（2）社保卡号；（3）参保类型及参保时间。
4.申请日期及受理单位填写（1）申请日期：按照实际情况填写；（2）受理单位：根据政策规定，选择具有受理资格的单位。
四、注意事项1.申请材料的准备申请人需提前准备好相关材料，确保材料齐全、有效。
2.申请表的提交及审核申请人应在规定时间内提交申请表，并关注审核结果。
如审核通过，按照规定享受门诊大病待遇；如审核未通过，可根据相关政策进行复议或重新申请。
3.申请结果的查询申请人可通过电话、网络等方式查询申请结果。
保定市基本医疗保险门诊大病申请表
保定市基本医疗保险门诊大病申请表摘要：1.门诊大病申请表的背景和重要性2.保定市基本医疗保险门诊大病政策的概述3.门诊大病申请表的填写要求和注意事项4.申请门诊大病的相关流程和审核标准5.总结和建议正文：一、门诊大病申请表的背景和重要性在我国，基本医疗保险为广大人民群众提供了有力的保障。
门诊大病作为一种特殊的医疗服务需求，患者在享受医疗保险待遇的同时，需要填写并提交一份保定市基本医疗保险门诊大病申请表。
这篇文章将详细介绍门诊大病申请表的填写要求和注意事项，帮助患者顺利申请到应有的医疗保障。
二、保定市基本医疗保险门诊大病政策的概述保定市基本医疗保险门诊大病政策旨在保障广大参保人员的基本医疗需求，缓解大病患者及家庭的医疗负担。
该政策规定，符合一定条件的患者可以享受门诊大病医疗保险待遇，包括高血压、糖尿病、心脏病等数十种疾病。
三、门诊大病申请表的填写要求和注意事项1.申请表的基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、家庭住址等。
2.疾病诊断：明确填写患者的病情，需加盖医疗机构公章。
3.病历资料：提供相关的病历、检查报告、诊断证明等原始材料。
4.申请类别：根据患者病情，选择相应的申请类别，如恶性肿瘤、器官移植等。
5.注意事项：申请表需如实填写，如有虚假信息，将影响申请结果。
同时，务必确保申请表和相关材料的真实性、完整性。
四、申请门诊大病的相关流程和审核标准1.流程：患者向所在医疗机构提出申请，填写申请表，提交相关病历资料。
医疗机构对患者病情进行审核，符合条件的将报送医保部门审批。
2.审核标准：患者所患疾病需符合门诊大病病种范围；病情稳定，需要长期门诊治疗；医疗费用较高，对患者及家庭造成较大经济负担。
五、总结和建议填写门诊大病申请表是患者享受医疗保险待遇的关键步骤，建议大家详细了解相关政策，认真核对信息，确保申请表的真实、完整。
同时，关注疾病治疗和康复过程，合理利用医疗资源，减轻家庭负担。
武汉市重症办理条件 武汉市门诊重症疾病申报
武汉市重症办理条件武汉市门诊重症疾病申报1.申报流程(1)申报单位参保人员、参保的大学生由单位(高校)向辖区社保处(分局)申报，灵活就业人员、参保居民由本人或代办人向辖区社保处(分局)申报，申报时间为每周星期一、星期二、星期三。
申报时需提供：①个人申请(单位或社区出具意见并盖章);②本人身份证、社会保障卡的原件和复印件;③近两年在二级甲等以上医院治疗相关疾病的病历资料，包括：门诊病历、住院病历的原件和复印件以及支持门诊重症诊断的检验报告、影像学检查报告、病理检查报告;④近期2吋证件照5张。
辖区社保处(分局)在接收申请资料时，对不符合申报条件的，退回给单位(高校)或本人(代办人);资料不齐全的，发给《鉴定材料收讫补正告知书》。
经受理的参保人员，社保处(分局)工作人员会统一填写《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症(慢性)疾病鉴定审批表》(以下简称《鉴定审批表》)，将证件照贴在审批表指定位置，社保处(分局)工作人员加盖钢印，并将《鉴定审批表》、个人申请、身份证、社会保障卡的复印件、病历资料进行封装，贴上封条，交予参保人员。
参保人员须持身份证、社会保障卡和密封的病历资料在3个工作日内到指定医院的医保办申请鉴定。
(2)鉴定鉴定医院对能根据病历资料判断结果的，会直接进行鉴定;需要进行医学检查再判断的，会通知参保人员完善相关检查。
(3)审批辖区社保处(分局)收到鉴定医院移交的资料后，会在3个工作日内作出门诊重症的审批结论。
审批通过的，参保人员可前来选定具有门诊重症服务资格的一家定点医院和一家定点药店进行就医和购药，并领取门诊重症专用病历和《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症(慢性)疾病鉴定审批表》;审批未通过的，辖区社保处(分局)会书面告知并退回申请资料。
2.办理进度查询参保人员在将申报资料移交给鉴定医院15个工作日后，可向辖区社保处(分局)查询审批结果。
3.门诊治疗部分重症(慢性)疾病的就医程序参保人员须持社会保障卡、门诊重症专用病历和《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症(慢性)疾病鉴定审批表》到定点医疗机构和定点零售药店进行登记建档、就医，不得只选择定点零售药店购药。
延安市参保人员医疗保险门诊大病治疗项目审批表
延安市参保人员医疗保险门诊大病
治疗项目审批表
申请日期：年月日□城镇职工□城乡居民
一、申请使用和确认药品购药地点：
二、申请检查治疗项目治疗医院：
市医保处负责人：经办科室负责人：审核人：
说明：１、申请时携带以下资料：此表、住院病历复印件、门诊病历原件、检查化验单等资料。
2、表中确认数量、确认次数及确认金额由专家组填写，参保人员不得填写。
3、医疗保险经办机构审批后，参保人员可凭此表就诊就医及结算报销医疗费。
4、参保人员须在治疗和购药前审批，经审批后，按审批治疗项目和用药进行治疗的，
其医疗费用可以报销；未按此规定审批的，医疗费用不报销。
5、此表一式二份，申请人一份、医疗保险经办机构留存一份。
重大疾病审批表的流程
（盖章）
负责人签字： 年 月 日
街道（乡镇） 审核意见
（盖章）
负责人签字： 年 月 日
区医疗保障局
审批意见
经审批，同意给予救助金额为元。
经办人（签字）：
审批人（签字）：
（盖章）
年 月 日
重大疾病审批表的流程
街道 社区 身份：低保（ ）低收入（ ）孤儿（ ）其他对象（ ）三无（ ） 编号：
患者姓名
性别
年龄
与户主关系
患者
身份证
患者相片粘贴处
患者医疗卡号
家庭住址
相应救济证号
户主姓名
性别
年龄
家庭 人口
户主
身份证
确诊医院
病种
治疗起止之间
年 月 日至 年 月 日
按政策规定医疗救助费用明细表
门诊
年 月 日
住院
第四次救助金额（元）：
年 月 日
住院
第五次救助金额（元）：
年 月 日
住院
第六次救助金额（元）：
年 月 日
按%比例，核定按政策规定本年度医疗救助门诊费用总计：元，门诊金额封顶(填已或未)
按%比例，核定按政策规定本年度医疗救助住院费用总计：元，住院金额封顶(填已或未)
核定按政策规定本年度医疗救助门诊+住院费用总计元
第一次救助金额（元）：
年 月 日
门诊
第二次救助金额（元）：
年 月 日
门诊
第三次救助金额（元）：
年 月 日
门诊
第四次救助金额（元）：
年 月 日
门诊
第五次救助金额（元）：
年 月 日
门诊
第六次救助金额（元）：
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个人编号
性别
□男□女
联系电话
申办说明
□初次申办□增加病种□重新申办
身份类别
□在职□退休□公务员□保健对象
□少年儿童□大学生□非从业人员□老年居民□重症残疾人
申请
大病
病种
1、
贴照片处
2、
3、
4、
5、
申请定点医疗机构
提示：1、门诊大病定点医疗机构确定后，一个医疗年度内不得变更。
2、请正确完整的填写定点医疗机构名称。
医保经办机构审批意见
核准病种
备注
审批人：
年月日
注：1、本表格一式二份，医疗保险经办机构和申请人各持一份。
2、双横线以上部分的项目由参保人员填写，以下部分的项目由医保经办机构填写。