河南农村居民重大疾病医疗保障申请审批表

河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表

注：1、此表一式3联，救治程序完成后分别由县合管办、救治医院和患者留存。患重大疾病的困难群众，出院后持患者联及住院收费票据（收据联/发票联）到统筹地区医疗救助经办机构办理医疗救助手续。

2、申请人入院时需同时提交身份证（户口本）及合作医疗证原件、县级及以上医院的诊断证明及病历资料。

3、此表由县合管办统一印制。