关于新农合重大疾病医疗保障部分病种政策调整说明201402121

关于新农合重大疾病医疗保障

部分病种政策调整的说明

（讨论稿）

根据豫卫农卫〔2014〕号文件精神，落实重大疾病医疗保障部分病种政策调整工作，现将系统方案调整说明通知如下：

一、系统调整要求

（一）执行时间。自2014年3月1日起，办理儿童大病、重大疾病医疗保障入院的参合患者，出院结算时新农合信息系统依据其入院时间范围进行补偿，具体标准按照豫卫农卫〔2014〕号文件部分病种有关规定执行；3月1日之前入院治疗的大病、重大疾病医疗保障参合患者继续按调整前政策执行。

（二）跨年度住院补偿。连续参加的，按出院年度的1月1日统筹补偿方案实行即时结报；曾经参加的，按上年度的12月31日统筹补偿方案补偿上年度医疗费用；新参加的，按出院年度的1月1日统筹补偿方案补偿出院年度医疗费用。

（三）补偿方案执行的顺序。门诊重大疾病调整后即可执行年度新限额标准，住院重大疾病按统筹补偿方案时间段执行。参合患者在出院结算时，按入院时间检索符合时间条件的统筹补偿方案段，使用最新段的统筹补偿方案参与补偿计算。

二、提高农村儿童重大疾病医疗保障水平病种

省级即时结报平台与县区新农合业务平台增加“儿童大病住院”（代码为85）就诊类型（详见附件1）。自2014年3月1日起，

新办理转诊或入院的参合患者，统筹地区经办机构办理电子转诊、定点医疗机构办理出院结算时，须选择就诊类型为“儿童大病住院”，并根据儿童大病及治疗方法选择相应的特殊补偿标识为其实行即时结报。

（一）儿童先天性房间隔缺损（≤14岁）

（二）儿童先天性室间隔缺损（≤14岁）

（三）儿童先天性动脉导管未闭（≤14岁）

调整控费方式及费用标准：省级即时结报平台与县区新农合

（四）儿童先天性肺动脉瓣狭窄（≤14岁）

调整控费方式及费用标准：省级即时结报平台与县区新农合业务平台将该病种的手术治疗与介入治疗设置为按病种限额付

（五）儿童白血病

儿童白血病（包括儿童急性淋巴细胞白血病和儿童急性早幼粒细胞白血病）取消各治疗年度费用标准：省级即时结报平台与县区新农合业务平台将该病种取消各治疗年度费用限额标准，按全程费用限额标准（见附件4）进行补偿，并在S901-01 特殊治疗方式代码（特殊补偿标识代码）字典中新增三个编码，如下

三、农村居民重大疾病医疗保障病种

（一）宫颈癌

调整费用限额标准：省级即时结报平台与县区新农合业务平台将该病种调整费用限额标准（见附件4）。

（二）肺癌

调整费用限额标准：省级即时结报平台与县区新农合业务平台将该病种调整费用限额标准（见附件4）。

（三）食管癌

调整费用限额标准：省级即时结报平台与县区新农合业务平台将该病种调整费用限额标准（见附件4）。

（四）胃癌

调整费用限额标准：省级即时结报平台与县区新农合业务平台将该病种调整费用限额标准（见附件4）。

（五）结肠癌

调整费用限额标准：省级即时结报平台与县区新农合业务平台将该病种调整费用限额标准（见附件4）。

（六）直肠癌

调整费用限额标准：省级即时结报平台与县区新农合业务平台将该病种调整费用限额标准（见附件4）。

（七）急性心肌梗塞

1、调整治疗方式及费用限额标准：省级即时结报平台与县区新农合业务平台将该病种取消重大疾病冠状动脉搭桥术治疗方式，并在S901-01 特殊治疗方式代码（特殊补偿标识代码）

（八）重性精神病

调整控费方式及费用限额标准：省级即时结报平台与县区新农合业务平台将该病种调整按床日限额（见附件4），无抽搐电休克治疗（MECT，诊疗项目编码5）为除外内容，其费用不计入日均限额，仍直接计入总住院费用，按重大疾病保障政策补偿。系统增加床日付费模块：

1、增加按照医疗机构、就诊类型、疾病、治疗方式等设置使用权限的功能；

2、增加按照疾病、治疗方式、床日分段、限额标准等设置付费的功能。

3、增加除外内容设置及其按照补偿方案报销的功能。

（九）双侧重度感音性耳聋

（十一）发育性髋脱位

调整年龄限定及费用标准：省级即时结报平台与县区新农合业务平台，将该病种调整年龄限定以及费用限额标准（见附件4），并在S901-01 特殊治疗方式代码（特殊补偿标识代码）字典中

（十二）尿道下裂

调整年龄限定及费用标准：省级即时结报平台与县区新农合业务平台，将该病种调整年龄限定以及费用限额标准（见附件4），并在S901-01 特殊治疗方式代码（特殊补偿标识代码）字典中

（十三）I型糖尿病

调整年度新农合补偿限额：省级即时结报平台与县区新农合业务平台，将该病种调整年度新农合补偿限额（见附件4）。

（十四）终末期肾病

1、门诊血液透析

调整项目内涵：省级即时结报平台与县区新农合业务平台，将该病种调整项目内涵，包括：管道及透析器、透析液、穿刺针、生理盐水、肝素、消毒耗材和血液透析操作费等。

非即时结报费用录入说明：在录入费用清单时，新农合药物目录、诊疗项目目录找不到的纳入报销范围的项目，可使用“可报销甲类西药”、“可报销乙类西药”、“可报销甲类中成药”、“可报销乙类中成药”、“可报销中药饮片”、“其他可报一次性材料”及“其他可报诊疗费”；找不到的不纳入报销范围的项目，可使用“不可报西药”、“不可报中成药”、“不可报销中药饮片”、“自费材料”及“其他不可报诊疗费”（详见附件2）。

2、门诊腹膜透析

调整限额标准及年度新农合补偿限额：省级即时结报平台与县区新农合业务平台，将该病种取消透析液费用限额，按实际发生费用补偿，并调整补偿内容及年度补偿限额（见附件4）。

非即时结报费用录入说明：同上述非即时结报费用录入说

（十五）慢性粒细胞性白血病

尼补偿日期算起，每15个月限补偿3盒，超出范围新农合不再报销；补偿达沙替尼，慢性期仅补偿3盒达沙替尼（50mg×60片），加速期或急变期仅补偿3盒达沙替尼（50mg×60片）+3盒达沙替尼（20mg×60片）。