医院医疗质量与安全量化指标评价制度

医院医疗质量与安全量化指标评价制度各科室为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据卫生部《三级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真组织学习并严格落实。一、临床科室综合质量与安全指标量化体系监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。（一）临床住院科室质量与安全量化指标 1、住院重点疾病的总例数逐年上升

2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理

3、两周或一个月内再住院同比下降或合理

4、非预期手术例数同比下降或合理

5、患者安全类指标（1）手术安全核查率 100% （2）医疗（安全）不良事件漏报率0 （3）各类患者知情同意书签署率100%

6、单病种质量监测指标（1）平均住院天数缩短（2）平均住院费用下降（3）患者满意度上升

7、合理用药监测指标（1）全院药比≤%，各科药比不超过医院定标

（2）I类切口手术抗菌药物预防使用率

≤30%（3）住院患者抗菌药物使用率

≤60%8、医院感染控制质量监测指标（1）医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥70%（2）多重耐药菌隔离措施执行率＞90%（二）手术科室质量与安全量化指标1、住院重点手术总例数逐年上升2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理3、术后非计划重返再次手术例数同比下

降或合理4、手术后并发症例数同比下降或合理5、手术后感染例数同比下降或合理6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前30分钟至2小时；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下7、单病种过程（核心）质量管理（三）急诊质量与安全指标

1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比

2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比

3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比

4、急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间不超过60分钟。

5、急诊高危患者收住院比例（%）。

6、对急诊创伤患者实施“严重程度评估”（四）重症医学科质量与安全指标1、抗菌药物临床应用相关指标：（1）住院患者抗

菌药物使用率≤60%（2）全院药比

≤38.5%，重症医学科药比不超过医院定标

2、非预期的24/48 小时重返重症医学科率

3、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率

4、中心静脉导管相关性血行性感染率

5、导尿管相关的泌尿系感染率

6、重症患者预期死亡率与实际死亡率

7、重症患者压疮发生率

8、各类导管管路滑脱与再插率低于或等于去年同期平均水平

9、人工气道脱出例数（五）麻醉质量与安全指标

（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward 评分≥4 分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。二、实施及评价方法1、定期分析本科室的质量与安全指标的变化

趋势，衡量本科室的医疗服务能力、手术治疗与质量水平。2、根据分析本科室质量与安全指标，定期开展评价活动，解读评价结果，制定有针对性的改进措施，并有持续改进效果。3、要求各科各项质量与安全指标呈日渐正向变化趋势。4、医院建立数据库，对各科的质量与安全指标进行汇总和定期评价。 5.对指标中存在的问题，由医务部各职能科室分类汇总评价后，分别在院周会、科室质量与安全小组活动会上反馈，研究整改措施，推广先进经验，以实现质量持续改进。三、医疗质量与安全指标评价和改进监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对医疗质量持续改进的科学性、合理性和有效性进行验证。