慢性心功能不全评估表.

慢性心功能不全评估表

姓名：科别：床号：

一.心功能不全的常见危险因素：

1.年龄：岁男□女□；

2.是否有心血管遗传病史，有□无□；

3.是否吸烟，是□否□，如是，量为

4.是否饮酒，是□否□，如是，量为

5.合并高血压，是□否□；

6.曾患心肌梗塞，是□否□；

7.有无糖尿病，是□否□；

8.有无肥胖，是□否□；

9.有无血脂紊乱，是□否□；

10有无蛋白尿，是□否□；

11.有无贫血，是□否□；

12有无心脏瓣膜疾病，是□否□；

13有无使用化疗药物史，是□否□；如有，使用药物为等；

14.有无左室肥厚，是□否□；左室射血分数〔LVEF〕为；

二.体力活动的耐受情况：

1.日常活动是否受限，是□否□；

2.如是，一般活动时是否出现疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛，是□否□；

3.如是，小于一般活动时是否出现疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛，是□否□；

4.如是，休息时是否出现疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛，是□否□；

5.是否有阵发性夜间呼吸困难，是□否□

三.6分钟步行距离为米

四.心功能为期，级。

评估医生：

评估日期：