026抗慢性心功能不全药(完整)

【中毒预防措施】
1.明确中毒症状，停药指征;（心电图监测） 2.血药浓度监测:地高辛>3ng/ml,洋地黄毒甙>45ng/ml
--停药；
3.注意药物相互作用： 奎尼丁：90%患者血药浓度提高一倍—合用时减少地高辛用量 30-50%。 排钾利尿药：低血钾— 加重毒性，注意补钾； 钙阻滞剂：维拉帕米—抑制地高辛经肾小管分泌—减量50%； 肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂--吸附剂--血药浓度↓。
强心苷类 cardiac glycosides

来源于玄参科和夹竹桃科植 物如紫花洋地黄，毛花洋地 黄，黄花夹竹桃等，故又称 洋地黄类(digitalis)药物。临 床常用的有地高辛(digoxin), 洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花 苷C(cedilanide)。
甾核
Steroid
不饱和内酯环 Lactone ring
表现：（ 1 ）等张收缩： ↑ 心肌缩短速度，使收缩期 ↓ ，舒 张期↑ 。 （2）等长收缩：↑心肌收缩最大张力， ↑张力上升速度 （ 3 ） ↑ CHF 心脏作功效率，心室功能曲线上升，左移，射 血分数↑。 特点：（1）直接↑心肌收缩性；（2）对正常及CHF心脏均 有作用；（3）↑CHF心脏CO，不↑正常心脏CO。
〔中毒救治〕停药！！
①补钾： 快速型心律失常。与强心苷竞 争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合； ②苯妥英钠： 强心苷引起的室性心动过速。 使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复 酶活性； /抑制迟后除极 ③利多卡因： 室性心动过速和室颤； ④阿托品： 房室传导阻滞、窦性心动过缓； ⑤地高辛抗体Fab片段： 极严重中毒。

-Blocker
【Effect
and Mechanism】
①拮抗CHБайду номын сангаас时过高的交感神经活性
（HR、心肌收缩力、肾素分泌 、 RAS）
②上调受体，抗心律失常 ③ carvedilol兼有阻断α受体、抗生长及抗氧自由基 等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。
可选用的受体药物：拉贝洛尔（labetalol）、卡维洛尔 （carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）
几乎无效。
强心苷
【临床应用】
二、心律失常： 1.心房纤颤：350-600次/分（f波） 强心苷 → 迷走兴奋 ↑ → 房室传导 ↓ → 房室结隐匿性 传导↑→心室率↓ 2.心房扑动：240-430次/分（F波） 强心苷→↓心房ERP→扑动变颤动→心室率↓； 3.阵发性室上性心动过速：（现已少用)
房颤
2. Clinical uses：
轻度CHF： 噻嗪类 急性或严重CHF：呋塞米 /螺内酯
血管扩张药
特点： （1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳 （2）不良反应多：反射性心率加快，体位性 低血压，水钠潴留等； （3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效 的顽固性心衰病人。
血管扩张药
【抗CHF机制】
地高辛（digoxin）
【Effect and Mechanisms】

• • • • •
对心脏的作用
对心肌收缩力作用 对心率影响 对心肌耗氧量影响 心肌电生理特性影响 对ECG影响

对神经-内分泌作用 对血管及肾脏的作用
1.对心脏的作用
① Positive inotropic action: 心肌收缩敏捷而有力

1、ACEI AngII 细胞内DNA，RNA含
量 蛋白质合成促生长作用 2、ACEI AngII 原癌基因c-fos,c-myc, c-jun表达 细胞生长增殖

AngII受体(AT1)拮抗药抗CHF特点

不仅拮抗ACE途径产生的AngⅡ，同样拮抗非ACE途 径(食糜酶)产生的AngⅡ； 不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等 抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率 药物有：氯沙坦（losartar）,维沙坦（又称缬沙 坦,valsartan）,伊白沙坦（irbesartan）
抗慢性心功能不全药 Treatment of chronic or congestive heart failure
慢性心功能不全
（chronic or congestive heart failure， CHF）
各种病因引起的多种心 脏疾病的终末阶段。适当 静脉回流下，心排出量绝 对/相对减少，不能满足机 体、组织所需的一种病理 状态，同时它又是一种超 负荷心脏病, 心肌收缩/舒 张功能下降，最终致体/肺 循环淤血，称为CHF。
给药方法


经典给药法：较少采用
每日维持量法：目前倾向于小剂量化，一般
采用无负荷量(no-loading dose)的维持量法， 可减少中毒发生率.
• 地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），经6-7d
达到Css。
利尿药(Diuretics)
1. Effects on CHF
①↓血容量 ↓前负荷 ②血管扩张 ↓后负荷 （促钠，↓血管 内Ca2+）
延长寿命，降低病死率和提高生活质量
心肌病变
心脏前、后负荷↑
心肌收缩力↓
（正性肌力药物）
心输出量↓ 交感神经系统激活 肾素-血管紧张素-醛固酮 系统激活 (ACEI) 水钠潴留、血容量↑ （β受体阻断药） 心肌1-受体下调 心肌收缩力↓ 心率↑、耗氧量↑
血管收缩 后负荷↑ （扩血管药）
心脏肥大、变形 前负荷↑ （利尿药，醛固酮受体拮抗剂） 心室重构 静脉淤血 (ACEI，AT1拮抗药)
↓ ↓ C内[ Ca2+] i ↑ 正性肌力 心律失常
CICR
CICR: Calcium induced calcium release
1.对心脏的作用
② Negative chronotropic action：
特点：只减慢CHF心脏窦性频率 机制：治疗量 CO↑→敏化颈A窦、主A弓，兴奋 迷走；增敏窦弓感受器，直接兴奋迷走和结状 N节及SAN对ACh敏感性。大量 直接抑制窦房结
[抗CHF的作用机制]
• 抑制AngI转化酶的活性：
• AngII生成↓ • 降低儿茶酚胺、加压素、ET1含量,恢复下调β1 • 缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解↓ • 醛固酮生成↓；恢复心钠肽含量及清除自由基
• 改善血流动力学：↓全身血管阻力，↑CO，↓室
壁张力，↑肾血流等。
• 抑制并逆转心肌肥厚及心室重构
意义：负性频率→心动周期↑→舒张期↑→心室 充盈好，利于CO;心肌自身供血↑；心肌获充分 休息→心功能改善。
1.对心脏的作用
③↓CHF心脏耗氧量：↑正常心脏耗氧 （1）对CHF心脏→收缩力↑→耗氧量↑; （2）CO↑→心室内残余血量↓→心室容积 ↓→室壁张力↓→耗氧量↓; （3）负性频率→耗氧量↓ →总耗氧量↓；
1.对心脏的作用
④对心肌电生理特性的影响


↓窦房结自律性
↓房室传导
与增加迷走神经活性有关
↓心房ERP
↑浦肯野纤维自律性，↓ERP
机制：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位 ↓（少负）→自律性↑；除极速率↓→ERP↓（地高辛 中毒时室性心动过速或室颤的机制）
地高辛
地高辛对心肌电生理的作用
①
②
扩张V→回心血量↓→心脏前负荷↓→肺楔压 ↓ 、左室舒张末压↓→肺淤血↓；（用于肺Ｖ 压明显升高，肺淤血明显者） 扩张小A→外周阻力↓→后负荷↓→CO↑→A供 血↑(用于CO明显减少而外周阻力升高者） 硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。 硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。
血管紧张素转化酶Ⅰ抑制药 卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等
心 室 功 能 曲 线
强心苷
↓
↓Na+, K+ ATPase 强 ↓ 心 Na+, K+ 交换↓ 苷 中毒量 正 治疗量 性 +短暂↑ + 超负荷， 失K+ Cell 内 Na C 内 Na 肌 ↓ ↓ ↓ 力 + - Ca2+ 交换机制 2+超负荷 影响 Na Ca 异位节律点 作 ↓ ↓ 自律性↑ 用 + 外流↑，Ca2+内流↑ 迟后去极 Na 机 + 内流↓，Ca2+外流↓ Na 制
f f f
房扑
不良反应与注意事项

胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别 CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视觉障碍 （黄视、绿视、复视等，停药指征） 心脏反应：各种心律失常，危险！！！

①快速型心律失常：室早、二联律
传导阻滞。
(33%) ,室性心 动过速甚至室颤。与胞内失K+有关。
②过缓性心律失常：窦性心动过缓(<60bpm)、房室
OH
CH 3
14
O
O
CH 3 H O 3
C B
D
17
H
A
苷元 aglycone
(正性肌力)
OH
（C3 、C14) – OH；C17具β C 18 H 31 O 5 三分子洋地黄毒糖 tri-digitoxose 构型。否则苷 元失去强心作 (↑苷元的作用强度和时间） 用。
Chemical structure of Digoxin
强心苷
【临床应用】
强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异 1.伴有房颤及心室率快：疗效最好 2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好 3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差
4.继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差
5. 伴有机械性阻塞 :( 缩窄性心包炎 , 高度二尖瓣狭窄，
心包积液）
电生理 特性 自律性 传导性 窦房结
↓ ↓
心房
房室结
浦肯野 纤维
↑
ERP
↓
↓
⑤地高辛对心电图的影响


治疗量 • 最早T波压低，甚至倒置；S-T段 呈鱼钩状，与AP 2相缩短有关。 • P-R间期延长，说明房室传导↓ • Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维 和心室APD缩短。 • P-P间期延长，说明心率减慢. 中毒量：可引起各种心律失常
肺循环淤血（左心功能不全）
体循环淤血（右心功能不全）
CHF的病理生理机制及药物作用环节
治疗CHF药物的分类



强心苷类 地高辛等 利尿药与血管扩张药 噻嗪类、硝普钠等 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 卡托普利等 受体阻断药 卡维地洛等 其他治疗CHF药 磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农 钙增敏剂：匹莫苯 钙通道阻滞药：氨氯地平 受体激动药：多巴酚丁胺
3.对血管及肾脏的作用
①血管作用：收缩血管平滑肌→外周阻力
↑→局部血流↓；CHF时，强心苷直接/间接抑
制交感＞其缩血管效应→局部血流↑
②肾脏作用：CO↑→肾血流↑→间接利尿；
抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再 吸收↑→直接利尿。
强心苷
【临床应用】
一、治疗CHF：各型 药理学基础： （1）加强心肌收缩性，增加CO ①CO↑→缓解CHF时A供血不足症状 ②CO↑→肾血流↑→尿量↑→水钠潴留↓→血容 量↓→缓解V淤血症状 ③CO↑→收缩末期心室残血量↓→心室舒张末期 压力和容积↓→回心血量↑→缓解全身V淤血 症状 （2）↓心肌耗氧量，改善心脏泵血功能
CHF药物治疗的演变


心脏模式（洋地黄，20世纪20年代）
心肾模式（洋地黄+利尿药，40~60年代）
心循环模式（强心+利尿+扩血管药，70~80年代）
神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，ACE抑 制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）

现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，
激肽系统
失活肽
— —
RAS
Ang原 肾素 ACEI AngⅠ ACE 糜酶 Ang Ⅱ AT1受体 拮抗药
—
ACE 缓激肽
AT1受体
促生长 促心肌肥厚
NO PGI2
醛固酮
醛固酮受体
—
效应
抗生长
抗血管增殖
螺内酯
作用于RAS系统药物主要作用
ACEI逆转重构肥厚的机制
心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与 细胞生长、分化、增生的调控。
-Blocker
Clinical Uses: 以NYHA心功能分类Ⅱ-Ⅲ级的患者为对象，基础 病因为扩张型心肌病者尤为合适 用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+digoxin治 疗的非卧床的、稳定的心衰患者。
注意： 应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化， 须小量给药，逐渐增量到最大耐受剂量（数月 内）。 不能突停。
2.对神经系统及神经内分泌的作用
①
对神经系统作用
• •
②
治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性；
长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后
中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助 于心律失常发生。
神经内分泌作用
•
Digoxin 可抑制RAS；强心苷促进ANP分泌，恢复ANP 受体敏感性而对抗RAS，产生利尿作用