026抗慢性心功能不全药(完整)
抗慢性心功能不全药2
• 奎尼丁可使地高辛的血浆浓度提高约一 倍：奎尼丁可以将地高辛从其组织结合 处置换出来，从而：先洋地黄化（短期内给足量，以获 得足够效应，即所谓全效量。一般也宜缓给， 即于数日-1周内给足），再每日给予维持量， 以补充每日的代谢消除量。
• 注意剂量的个体化。 • 当有呕吐、腹泻、合用利尿药（排钾）时，可
因失K+而易致强心甙中毒；肾功能减退时，因 排泄障碍，也易致强心甙中毒。
非强心甙类正性肌力作用药
• 磷酸二酯酶抑制剂
– 氨吡酮、甲晴吡酮 • 抑制磷酸二酯酶Ⅲ，增加cAMP水平，产生正 性肌力作用及扩张血管作用。 • 用于心衰时的短时间支持疗法
cAMP
心 肌 细 胞 内
增 多
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血管平滑肌细胞内cAMP增多
• β受体激动剂
–多巴酚丁胺 • 激动β1受体，增加心输出量 • 激动β2受体，血管扩张。
减负荷药
• 利尿剂 • 血管扩张药 • 血管紧张素转化酶抑制剂
治疗慢性心功能不全的药物
治疗慢性心功能不全的药物慢性心功能不全是指心脏无法有效泵血，导致全身组织器官对氧供应不足的病理状态。
该疾病常见于老年人，可以由许多原因引起，包括冠心病、高血压、心脏瓣膜疾病、心肌病和先天性心脏病等。
以下是常用于治疗慢性心功能不全的药物：1. 心脏鳞片内质网肌钙蛋白Ⅱ (SR-Ca2+) 激动剂：如米力农（Milrinone），可增强心肌收缩力和心输出量。
该药物通过激活心肌细胞的肌钙蛋白Ⅱ释放，增加心肌收缩的力量，从而改善心脏泵血功能。
2. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：如卡托普利（Captopril）、依那普利（Enalapril）等。
这些药物通过抑制血管紧张素转化酶的活性，降低血管紧张素Ⅱ的生成，减少血管收缩和血浆容积，降低心脏负荷，并改善心脏结构和功能。
3. 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如厄贝沙坦（Irbesartan）、氯沙坦（Losartan）等。
这些药物通过竞争性地与血管紧张素Ⅱ受体结合，阻断血管紧张素Ⅱ对心血管系统的作用，减少动脉收缩、抗利尿激素释放和增加心肌纤维化的效应。
4. 醛固酮受体拮抗剂：如螺内酯（Spironolactone）、依普利酮（Eplerenone）等。
这些药物通过阻断醛固酮对肾小管的作用，减少体液潴留和心脏负荷，改善心脏的结构和功能。
5. β-受体阻断剂：如美托洛尔（Metoprolol）、卡维地洛（Carvedilol）等。
这些药物通过阻断β-受体，减少儿茶酚胺的作用，降低心率、降低血压，改善心脏功能，减少心脏负荷。
6. 利尿剂：如呋塞米（Furosemide）、氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）等。
这些药物通过增加尿液排泄，减少体液潴留，减轻心脏负荷。
除药物治疗外，慢性心功能不全的综合治疗还包括病因矫治、寻找和纠正潜在的诱因，如心律失常、心脏瓣膜疾病、高血压等。
此外，饮食管理、限制钠盐摄入、控制体重、戒烟和限制酒精摄入等非药物治疗也是慢性心功能不全的重要措施。
第二节 抗慢性心功能不全药
等。
第二节
抗慢性心功能不全药
常用强心苷体内过程比较
分类 药物 给药 途径 口服 口服 静注 静注 显效时 间 2小时 1～2 小时 10～30 分钟 5～10 分钟 高峰时间 （小时） 8～12 4～8 1～2 0.5～2 主要消 除方式 肝 肾 肾 肾 半衰期 全效量 （mg） 0.8～1.2 0.75～ 1.25 1～1.2 0.25～ 0.5 维持量 (mg) 0.05～ 0.3 0.125～ 0.5
长效 中效 速效
洋地 黄毒苷 地高辛 去乙酰毛 花苷 毒毛花苷K
5～7日 36小时 33小时 19小时
作 用 机 制
3Na+
2K+
强心苷 （—）
钠钾泵
Na+
Ca2+
Na+
心肌细胞
第二节
抗慢性心功能不全药
【作用】 1.正性肌力:
a.相对延长舒张期，增加心肌的能源及氧的供应 b.降低衰竭心脏的耗氧量 c.增加衰竭心脏的心输出量
第二节
抗慢性心功能不全药
（二）非强心苷类的正性肌力药
1、β受体激动药
多巴酚丁胺（Dobutamine）
【作用】 激动心脏β 1受体，增强心肌收缩力，降
低血管阻力，降低心脏前、后负荷，增加衰竭心脏的
输出量。 【临床应用】临床用于难治性心功能不全的急症处 理。急性心力衰竭、强心苷治疗效果不好的严重左心 功能衰竭。
脉系统淤血临床综合症。因常伴有显著的静脉系
统充血状态，又叫充血性心力衰竭(CHF)。
抗慢性心功能不全药
二.病因：心排出量不足
①心收缩性降低，由心肌病变所致
②心脏负荷加重 A 后负荷（收缩期负荷）加重 心室收缩时所克服的排血阻抗增加 B 前负荷（舒张期负荷）加重 血液反流及全身血容量增多，回心血量增加
抗慢性心功能不全药
第三节 血管紧张素转化酶克制 药
药物涉及卡托普利（captopril)、依那普利 （enalapril）、西拉普利（cilazapril）及贝 那普利（benazapril)等。
【药理作用及作用机制】 ①降低AngⅡ生成， 扩张外周血管，减轻心脏旳后负荷；②降低 醛固酮旳分泌，减轻钠水潴留，使回心血量 降低，心脏旳前负荷减轻；③降低组织中 AngⅡ，阻止或逆转心血管重构，改善心功能。 另外，ACE克制药还可克制交感神经活性， 降低去甲肾上腺素旳释放，恢复CHF时下调 旳β受体数目，提升副交感神经旳张力。
主要激动心脏β1受体，能明显增强心肌收缩 力，增长心输出量，改善泵血功能，但对β2 受体及α1受体作用弱，临床用于心肌梗死后 旳CHF患者。 异布帕明（ibopamine） 作用与多巴胺相同，激动多巴胺受体及β1和 α1受体。加强心肌收缩力，降低外周阻力， 增长心输出量。同步舒张肾血管，增长肾血 流量，有明显利尿作用。故能缓解CHF症状， 改善心功能，疗效与地高辛相同。
磷酸二酯酶是cAMP降解酶，克制此酶活性将增 长细胞内cAMP旳含量，发挥正性肌力作用和血 管舒张作用，用药后能增长心输出量，减轻心负 荷，降低心肌氧耗量，缓解CHF症状。
临床短期用于治疗急性重症CHF，可明显改善心 功能，缓解症状，提升运动耐力。
（二）β受体激动药 多巴酚丁胺（dobutamine）
慢灌发⑦心心注生降肌率。率低细，⑤。心胞⑥延抗肌旳卡长 心 细 损维左 律 胞 伤地室 失 内 和洛充 常 旳 死阻盈 作 亡Ca断时 用 。2+α间 ，受量， 降体和增 低，自长C降H由心F低基肌猝后，血死负降流旳荷低。
【临床用途】目前临床主要用于扩张型及缺血性 CHF，改善心功能，阻止症状恶化，也用于 CHF伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗 等，可降低心律失常及猝死旳发生率，注意 从小剂量开始，加用合用其他抗CHF药（如 利尿药、ACEI、强心苷等）可消除其负性肌 力作用。
抗慢性心功能不全药物
中 毒 治 疗
心电图、症状、 血药浓度 补钾,轻者口服,重者静滴 过速型：苯妥英钠、利多卡因 过缓型：阿托品 严重中毒 地高辛抗体
3．给药方法
传统给药方法:先给全效量即 “洋地黄化”，而后逐日给予 维持量。
每日维持量疗法: 逐日给予地 高辛,经6—7天就能达到稳态血 药浓度,可明显降低中毒发生率。
临床应用
1.CHF 按病因并发症 对 CHF伴房颤疗效最好,对高 血压、先天性心脏病所致 CHF疗效较好。继发于严 重贫血、甲亢及维生素 B2缺乏者较差。
肺心病、心肌炎引起的 CHF，疗 效也差且易中毒，二尖瓣狭窄及 缩窄性心包炎的CHF无效
按病情程度 中度:地高辛或洋地黄毒苷+利尿药 重度:毛花苷丙或毒K 按病情缓急
3．心脏毒性
出现各种心律失常 过速型: 室性早搏、房室 结性或室性心动过速 过缓型: 窦性心动过缓 传导障碍: 传导阻滞
中 毒 预 防
剂量个体化 血药浓度监测 正确选用药物和制剂
注意病理状态、肝肾功能 避免诱发因素如低钾、高 钙、低镁、缺氧等 警惕中毒先兆症状如室性 早搏、 窦缓、色视障碍
及时诊断
2.治疗房颤、房扑及阵 发性室上性心动过速
房 抑制房室传导 心室 率↓ 颤
房 扑
强心苷
缩短ERP
房 颤
抑制房 室传导
心室 率↓
ng/ml 洋地黄毒苷 45
中毒浓度 有效浓度
无效浓度
地高辛 3.0 2.5 0.5
30
15
强心苷不良反应
பைடு நூலகம்
1.胃肠道反应 较常见， 厌食、恶心、呕吐、腹泻 2.神经系统 眩晕、头痛、 疲倦、失眠、谵妄、黄视 症 、绿视症
Na+
抗慢性心功能不全药
抗慢性心功能不全药1.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：ACEI药物通过抑制血管紧张素转化酶的活性，降低血管紧张素Ⅱ形成，从而扩张血管、减少血管阻力，改善心脏的血供。
常用的ACEI药物有依那普利、雷米普利等。
使用过程中可能出现咳嗽等副作用。
2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：ARB药物通过阻断血管紧张素Ⅱ受体，达到与ACEI相似的降压效果，但不会引起咳嗽等副作用。
常用的ARB药物有氯沙坦、缬沙坦等。
3.β受体阻滞剂：β受体阻滞剂通过阻断心脏β肾上腺素能受体，减弱交感神经系统对心脏的兴奋作用，降低心率、血压、减少心肌耗氧量。
同时，β受体阻滞剂还可以抑制心肌纤维变形及心肌细胞肥大。
常用的β受体阻滞剂有美托洛尔、卡维地洛等。
4.利尿剂：利尿剂主要通过增加尿量，排除体内多余的液体，减轻心脏负荷。
常用的利尿剂有袢利尿剂、噻嗪类利尿剂等。
需要注意的是，长期大剂量使用利尿剂可能会导致电解质紊乱和肾功能损害。
5.链脲类药物：链脲类药物通过抑制心肌细胞中磷酸甘油二酯酶的活性，延长磷酸甘油二酯的作用时间，增加肌钙转运蛋白的表达，增加心肌收缩力，改善心脏功能。
常用的链脲类药物有米力农、美托洛尔联合米力农等。
6.心脏糖苷类药物：心脏糖苷类药物可以增强心肌收缩力，并抑制心肌细胞相关的信号通路，从而增加心脏泵血功能。
常用的心脏糖苷类药物有地高辛、洋地黄等。
以上所列举的药物是目前常用于治疗慢性心功能不全的主要药物，但并不代表全部的药物种类。
在使用这些药物的过程中，需要严格按照医生的指导进行，避免自行调整剂量，以免引发药物不良反应。
此外，在治疗慢性心功能不全的过程中，药物治疗只是其中的一部分。
患者还需要根据医生的建议进行饮食控制、戒烟限酒、保持适当的体重和体力活动等。
同时，定期复查心脏功能和病情变化，了解药物疗效，及时进行调整和优化治疗方案。
抗慢性心功能不全药
抗慢性心功能不全药引言慢性心功能不全是一种常见的心血管疾病，严重影响了患者的生活质量。
为了缓解患者的症状并减少患者的死亡率，研制了多种抗慢性心功能不全药。
本文将介绍常用的抗慢性心功能不全药，并分析其作用机制、适应症、不良反应等相关信息。
1. ACE抑制剂ACE抑制剂是一类常见的抗慢性心功能不全药，其通过抑制血管紧张素转化酶（ACE）的活性，从而降低肺动脉压力和外周血管阻力。
同时，ACE抑制剂还能抑制血管紧张素II对肾小球的收缩作用，减少蛋白尿的发生。
常用的ACE抑制剂包括卡托普利（Captopril）、依那普利（Enalapril）等。
•作用机制：抑制ACE活性•适应症：慢性心功能不全、高血压等•不良反应：常见的不良反应包括咳嗽、低血压、高钾血症等2. β受体阻滞剂β受体阻滞剂是另一类常用的抗慢性心功能不全药，通过阻断β受体的激活，减少交感神经对心脏的兴奋作用。
β受体阻滞剂能降低心率和心排血量，减少心脏的氧需求。
常用的β受体阻滞剂包括美托洛尔（Metoprolol）、卡维地洛（Carvedilol）等。
•作用机制：阻断β受体•适应症：慢性心功能不全、高血压等•不良反应：常见的不良反应包括心率过缓、低血压、乏力等3. 利尿剂利尿剂是一类能增加尿量并减少体内液体潴留的药物，常用于治疗慢性心功能不全引起的水肿。
利尿剂通过不同机制减少肾小管对水分和电解质的重吸收，从而增加尿液排泄。
常用的利尿剂包括呋塞米（Furosemide）、托拉塞米德（Torasemide）等。
•作用机制：增加尿量•适应症：慢性心功能不全引起的水肿•不良反应：常见的不良反应包括低血压、低钾血症、脱水等4. 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂是一类通过抑制心肌细胞内钙离子流入而减慢心肌收缩的药物。
钙通道阻滞剂能降低心肌舒张末血压和心脏前负荷，减轻心脏负荷，同时也能降低冠状动脉阻力和心脏耗氧量。
常用的钙通道阻滞剂包括硝苯地平（Nifedipine）、地尔硫卓（Diltiazem）等。
抗慢性心功能不全药
• 动脉顺应性是血管壁的内在弹性特性，可受多种 因素的影响，如遗传、疾病、年龄和药物等。顺应性 的降低反应了血管壁的功能损害，并可作为预测血 管壁功能损害的早期标志。药物治疗，如ACEI、 CCB等可改善动脉顺应性。 许多研究表明，高收缩压及高脉压是重要的心血 管疾病危险因素。随着年龄的增长，血管僵硬度增 加，顺应性降低，脉压增加，动脉脉搏波形的异常 能反应出心血管结构及功能的变化。药物治疗可通 过改善动脉顺应性，使已受损的心血管结构及功能发 生逆转。
2、结构变化
①心肌细胞凋亡/或坏死（心肌细胞数量 ）
②心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增 加，心肌组织纤维化(与RAAS激活有关-促生长 因子、促原癌基因表达、增加细胞外基质合成)
③心肌肥厚与心室重构（心肌重量 ，致心 室形态和结构改变，最终出现心力衰竭）
心肌重构（remodeling）
在CHF发展过程中，心肌长期处在超负荷状态，在 神经体液因素及其他促生长物质的影响下，出现心 肌细胞肥大，细胞外基质增加，心肌组织纤维化等 形态学改变，心室形态结构改变的同时伴有功能减 退。重构的心肌纤维化，心室壁僵硬，顺应性降低， 心肌功能严重受损。
CHF：在适当的静脉回流下，心 脏排出量绝对或相对减少，不能满足 机体组织代谢需要的一种临床综合征。
超负荷心肌病 基本病因：心肌收缩力减弱
CHF时神经内分泌变化(早期代偿,后期恶化)
1.交感神经系统激活
交感神经兴奋 血中NA
心收缩力 、
心率 ，血管收缩 心肌耗氧量 ，后负荷 增加。（高浓度NA可直接致心肌细胞凋亡、坏死）
血管肥厚变形
水钠潴留 血容量 静脉淤血
心肌β受体下调
心缩力 顺应性 心肌肥大变形 前负荷
心肌原发性疾病
抗慢性心功能不全药
诱发因素
在临床上，约90%的心力衰竭病人发病时存在明显的诱因
（一）感染 （二）心律失常 （三）妊娠和分娩 （四）长期使用抑制心脏功能的药可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素都 可能成为心力衰竭的诱因！
2021/3/10
中药药理与临床药学5教研室
心力衰竭临床表现
3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成
2021/3/10
中药药理与临床药学35教研室
对照
输 送 血 管 阻 力 血 管
非缺血区
缺血区
2021/3/10
硝酸酯类的效应
非缺血区 缺血区
中药药理与临床药学36教研室
硝酸甘油（nitroglycerin）
【体内过程】
1. 舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度 80%（口服10%），且可避免“首过效 应”
中药药理与临床药学12教研室
【药理作用】1.对心脏的作用
① 正性肌力: 心肌收缩敏捷而有力
特点：（1）直接↑心肌收缩性；（2）对正常及 CHF心脏均有作用；（3）↑CHF心脏CO，不↑正常 心脏CO。
② 负性频率：
特点：只减慢CHF心脏窦性频率 意义：负性频率→心动周期↑→舒张期↑→心室充盈
好，利于CO;心肌自身供血↑；心肌获充分休息→ 心功能改善。
全身
BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛
体位性BP↓→晕厥
长期大剂量可致高铁血 红蛋白血症
注意事项：耐受性，可能与细胞内生成NO过程中 需—SH，使胞内—SH氧化，致—SH衰竭有关。 可间歇给药，或减小剂量。
（2）不良反应多：反射性心率加快，体位 性低血压，水钠潴留等；
（3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无 效的顽固性心衰病人。
2021/3/10
抗慢性心功能不全药
衰竭心脏使用强心甙:总耗氧量降低
收缩力增强、耗氧量增加 心排空充分使心室容积缩小 心率减慢
总耗氧量降低
2、抑制房室传导（负性传导作用）
（1）治疗量（小剂量）：迷走神经兴 奋所致的房室传导系统抑制： 治疗房颤及房扑、室上性阵发 性心动过速的药理基础。
地平等； （2）扩张小动脉和小静脉：卡托普利、
硝普钠、哌唑嗪等 。 [应用]强心甙和利尿药无效的慢性心 衰、高血压危象引起的急性左心衰。 利尿药：氢氯噻嗪、速尿等。 血管紧张素I转化酶抑制剂(ACEI):卡 托普利
心收缩力加强 收缩速度加快
心收缩期缩短 心舒张期延长
回心血量增加增加衰竭心脏心输量
（2）减慢心率（负性频率作用）：
由于心输出量提高颈动脉窦及主 动脉弓压力感受器刺激增 加导致迷 走神经活性提高抑制窦 房结 降低衰竭心脏的心率。
ห้องสมุดไป่ตู้
(3) 降低衰竭心脏的耗氧量
决定心肌耗氧量的因素有：心肌收 缩力、心 率、心室容积。
4.对心电图的影响 5.对其它系统的作用：(1)对血管；(2)
对肾；(3)对神经系统。
二、作用机制 1、加强心肌收缩力：
强心甙能抑制心肌细胞膜上Na+-K+ATP酶，使Na+-K+交换减弱、Na+-Ca+交 换增加，促进细胞Ca++内流以致胞浆 内Ca++增多、收缩力增强。
2、异位自律性提高：
（2）中毒量（大剂量）：直接抑制房 室传导引起部分或完全房室传导 阻滞。
室上性心律失常： 房性 房室结性
抗慢性心功能不全药
1、强心苷：是一类选择性地作用于心脏，增加心肌收缩力的药物。
常用洋地黄、地高辛。
①加强心肌收缩力（正性肌力）②增加心输出量③减少心脏耗氧量④通过抑制心肌细
胞膜上的Na+，K+-ATP酶，使心肌兴奋时胞浆内Ca+含量增加的结果。
①减慢心率（负性频率作用）②减慢房室传导（负性传导作用）
用途：①慢性心功能不全，先天性心脏病、心肌炎、心肌缺血、严重贫血、高血压、
甲亢及各种心瓣膜疾病引起的慢性新功能不全②心律失常，房颤（400~650次/min），房扑（320~360次/min）、阵发性室上性心动过速（包括房性，房室间隔性心动过速）。
不良反应：①心脏毒性②胃肠道的反应③中枢的反应
给药方法：两周内没有使用过强心苷，可在24h内给足全量或者3~4天缓慢给药。
2、非强心苷类
β受体激动剂
多巴酚丁胺（增加心输出量、改善心肾功能、易引起心动过速或心律失常）
3减负荷药
利尿药（见肿利尿、注意纠正钾离子偏差）
动脉血管为后负荷，静脉血管为前负荷。
血管扩张药
①直接血管扩张药，硝普钠、硝酸甘油、肼苯哒嗪、。
②α1受体阻断药，哌唑嗪③
钙拮抗药，硝苯吡啶④血管紧张素转换酶抑制药，卡托普利。
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意义：负性频率→心动周期↑→舒张期↑→心室 充盈好，利于CO;心肌自身供血↑；心肌获充分 休息→心功能改善。
1.对心脏的作用
③↓CHF心脏耗氧量：↑正常心脏耗氧 （1）对CHF心脏→收缩力↑→耗氧量↑; （2）CO↑→心室内残余血量↓→心室容积 ↓→室壁张力↓→耗氧量↓; （3）负性频率→耗氧量↓ →总耗氧量↓；
激肽系统ACEI AngⅠ ACE 糜酶 Ang Ⅱ AT1受体 拮抗药
—
ACE 缓激肽
AT1受体
促生长 促心肌肥厚
NO PGI2
醛固酮
醛固酮受体
—
效应
抗生长
抗血管增殖
螺内酯
作用于RAS系统药物主要作用
ACEI逆转重构肥厚的机制
心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与 细胞生长、分化、增生的调控。
-Blocker
【Effect
and Mechanism】
①拮抗CHF时过高的交感神经活性
（HR、心肌收缩力、肾素分泌 、 RAS）
②上调受体，抗心律失常 ③ carvedilol兼有阻断α受体、抗生长及抗氧自由基 等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。
可选用的受体药物：拉贝洛尔（labetalol）、卡维洛尔 （carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）
①
②
扩张V→回心血量↓→心脏前负荷↓→肺楔压 ↓ 、左室舒张末压↓→肺淤血↓；（用于肺Ｖ 压明显升高，肺淤血明显者） 扩张小A→外周阻力↓→后负荷↓→CO↑→A供 血↑(用于CO明显减少而外周阻力升高者） 硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。 硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。
血管紧张素转化酶Ⅰ抑制药 卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等
心 室 功 能 曲 线
强心苷
↓
↓Na+, K+ ATPase 强 ↓ 心 Na+, K+ 交换↓ 苷 中毒量 正 治疗量 性 +短暂↑ + 超负荷， 失K+ Cell 内 Na C 内 Na 肌 ↓ ↓ ↓ 力 + - Ca2+ 交换机制 2+超负荷 影响 Na Ca 异位节律点 作 ↓ ↓ 自律性↑ 用 + 外流↑，Ca2+内流↑ 迟后去极 Na 机 + 内流↓，Ca2+外流↓ Na 制
抗慢性心功能不全药 Treatment of chronic or congestive heart failure
慢性心功能不全
（chronic or congestive heart failure， CHF）
各种病因引起的多种心 脏疾病的终末阶段。适当 静脉回流下，心排出量绝 对/相对减少，不能满足机 体、组织所需的一种病理 状态，同时它又是一种超 负荷心脏病, 心肌收缩/舒 张功能下降，最终致体/肺 循环淤血，称为CHF。
【中毒预防措施】
1.明确中毒症状，停药指征;（心电图监测） 2.血药浓度监测:地高辛>3ng/ml,洋地黄毒甙>45ng/ml
--停药；
3.注意药物相互作用： 奎尼丁：90%患者血药浓度提高一倍—合用时减少地高辛用量 30-50%。 排钾利尿药：低血钾— 加重毒性，注意补钾； 钙阻滞剂：维拉帕米—抑制地高辛经肾小管分泌—减量50%； 肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂--吸附剂--血药浓度↓。
CHF药物治疗的演变
心脏模式（洋地黄，20世纪20年代）
心肾模式（洋地黄+利尿药，40~60年代）
心循环模式（强心+利尿+扩血管药，70~80年代）
神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，ACE抑 制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）
现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，
强心苷
【临床应用】
强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异 1.伴有房颤及心室率快：疗效最好 2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好 3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差
4.继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差
5. 伴有机械性阻塞 :( 缩窄性心包炎 , 高度二尖瓣狭窄，
心包积液）
3.对血管及肾脏的作用
①血管作用：收缩血管平滑肌→外周阻力
↑→局部血流↓；CHF时，强心苷直接/间接抑
制交感＞其缩血管效应→局部血流↑
②肾脏作用：CO↑→肾血流↑→间接利尿；
抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再 吸收↑→直接利尿。
强心苷
【临床应用】
一、治疗CHF：各型 药理学基础： （1）加强心肌收缩性，增加CO ①CO↑→缓解CHF时A供血不足症状 ②CO↑→肾血流↑→尿量↑→水钠潴留↓→血容 量↓→缓解V淤血症状 ③CO↑→收缩末期心室残血量↓→心室舒张末期 压力和容积↓→回心血量↑→缓解全身V淤血 症状 （2）↓心肌耗氧量，改善心脏泵血功能
地高辛（digoxin）
【Effect and Mechanisms】
• • • • •
对心脏的作用
对心肌收缩力作用 对心率影响 对心肌耗氧量影响 心肌电生理特性影响 对ECG影响
对神经-内分泌作用 对血管及肾脏的作用
1.对心脏的作用
① Positive inotropic action: 心肌收缩敏捷而有力
2.对神经系统及神经内分泌的作用
①
对神经系统作用
• •
②
治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性；
长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后
中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助 于心律失常发生。
神经内分泌作用
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Digoxin 可抑制RAS；强心苷促进ANP分泌，恢复ANP 受体敏感性而对抗RAS，产生利尿作用
表现：（ 1 ）等张收缩： ↑ 心肌缩短速度，使收缩期 ↓ ，舒 张期↑ 。 （2）等长收缩：↑心肌收缩最大张力， ↑张力上升速度 （ 3 ） ↑ CHF 心脏作功效率，心室功能曲线上升，左移，射 血分数↑。 特点：（1）直接↑心肌收缩性；（2）对正常及CHF心脏均 有作用；（3）↑CHF心脏CO，不↑正常心脏CO。
延长寿命，降低病死率和提高生活质量
心肌病变
心脏前、后负荷↑
心肌收缩力↓
（正性肌力药物）
心输出量↓ 交感神经系统激活 肾素-血管紧张素-醛固酮 系统激活 (ACEI) 水钠潴留、血容量↑ （β受体阻断药） 心肌1-受体下调 心肌收缩力↓ 心率↑、耗氧量↑
血管收缩 后负荷↑ （扩血管药）
心脏肥大、变形 前负荷↑ （利尿药，醛固酮受体拮抗剂） 心室重构 静脉淤血 (ACEI，AT1拮抗药)
电生理 特性 自律性 传导性 窦房结
↓ ↓
心房
房室结
浦肯野 纤维
↑
ERP
↓
↓
⑤地高辛对心电图的影响
治疗量 • 最早T波压低，甚至倒置；S-T段 呈鱼钩状，与AP 2相缩短有关。 • P-R间期延长，说明房室传导↓ • Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维 和心室APD缩短。 • P-P间期延长，说明心率减慢. 中毒量：可引起各种心律失常
-Blocker
Clinical Uses: 以NYHA心功能分类Ⅱ-Ⅲ级的患者为对象，基础 病因为扩张型心肌病者尤为合适 用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+digoxin治 疗的非卧床的、稳定的心衰患者。
注意： 应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化， 须小量给药，逐渐增量到最大耐受剂量（数月 内）。 不能突停。
〔中毒救治〕停药！！
①补钾： 快速型心律失常。与强心苷竞 争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合； ②苯妥英钠： 强心苷引起的室性心动过速。 使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复 酶活性； /抑制迟后除极 ③利多卡因： 室性心动过速和室颤； ④阿托品： 房室传导阻滞、窦性心动过缓； ⑤地高辛抗体Fab片段： 极严重中毒。
肺循环淤血（左心功能不全）
体循环淤血（右心功能不全）
CHF的病理生理机制及药物作用环节
治疗CHF药物的分类
强心苷类 地高辛等 利尿药与血管扩张药 噻嗪类、硝普钠等 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 卡托普利等 受体阻断药 卡维地洛等 其他治疗CHF药 磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农 钙增敏剂：匹莫苯 钙通道阻滞药：氨氯地平 受体激动药：多巴酚丁胺
几乎无效。
强心苷
【临床应用】
二、心律失常： 1.心房纤颤：350-600次/分（f波） 强心苷 → 迷走兴奋 ↑ → 房室传导 ↓ → 房室结隐匿性 传导↑→心室率↓ 2.心房扑动：240-430次/分（F波） 强心苷→↓心房ERP→扑动变颤动→心室率↓； 3.阵发性室上性心动过速：（现已少用)
房颤
↓ ↓ C内[ Ca2+] i ↑ 正性肌力 心律失常
CICR
CICR: Calcium induced calcium release
1.对心脏的作用
② Negative chronotropic action：
特点：只减慢CHF心脏窦性频率 机制：治疗量 CO↑→敏化颈A窦、主A弓，兴奋 迷走；增敏窦弓感受器，直接兴奋迷走和结状 N节及SAN对ACh敏感性。大量 直接抑制窦房结
1、ACEI AngII 细胞内DNA，RNA含
量 蛋白质合成促生长作用 2、ACEI AngII 原癌基因c-fos,c-myc, c-jun表达 细胞生长增殖
AngII受体(AT1)拮抗药抗CHF特点
不仅拮抗ACE途径产生的AngⅡ，同样拮抗非ACE途 径(食糜酶)产生的AngⅡ； 不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等 抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率 药物有：氯沙坦（losartar）,维沙坦（又称缬沙 坦,valsartan）,伊白沙坦（irbesartan）