职业健康检查登记表
职业健康检查相关表格模板(1)
职业健康检查劳动者信息汇总表用人单位名称：通讯地址：邮编：联系人：职务：联系电话：体检类别：□上岗前职业健康检查□在岗期间职业健康检查□离岗时职业健康检查用人单位（盖章）年月日用人单位基本信息表单位名称（盖章）：组织机构代码：□□□□□□□□-□邮编：通讯地址：市（县）镇（街道）联系人：电话：职工总人数：其中，女工数：生产工人总数：其中，女生产工人数接触有毒有害作业人数：其中，接触有毒有害作业女工人数一、经济类型：1、国有经济：□国有企业□国有独资公司□国有股份有限公司□国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司□国有事业2、集体经济：□集体企业□集体联营企业□集体股份有限公司□股份合作企业□以非国有控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他集体联营企业3、私有经济：□私营独资企业□私营合伙企业□私营有限责任公司□私营股份有限公司□其他企业4、港澳台经济：□合资经营企业□合作经营企业□港澳台商独资企业□港澳台商投资股份有限公司5、外商经济：□中外合资经营企业□中外合作经营企业□外商独资企业□外商投资股份有限公司二、行业：01煤炭：□煤炭开采和洗选业02石油：□石油和天然气开采业03电力：□电力、热力的生产和供应04核工业：□核燃料加工□核辐射加工□核力发电05冶金：□黑色金属矿采选业□黑色金属冶炼及压延加工业□炼焦06有色金属：□有色金属矿采选业□有色金属冶炼及压延加工业07机械：□金属制品业□通用、专业设备制造业08电子：□计算机及其他电子设备制造业09兵器：□武器弹药制造10船舶：□船舶及浮动装置制造11化工：□化学原料及化学品制造业12医药：□医药制造业13铁道：□铁路运输设备制造14交通：□交通运输设备制造业□交通运输业15建材：□非金属矿采选业□非金属矿物制品业□建筑材料生产专用机械制造□建筑用工程用机械制造□电车制造□水、煤气的生产和供应16建设：□建筑业□城市公共交通业□房地产业17地质矿产：□其他采矿业□地质勘查业18水利：□水利、环境和公共设施管理业19农业：□农、林、牧、渔业20森林工业：□林业21轻工：□采盐□农副食品加工业□皮革、毛皮、羽毛（绒）及其制品□制造业22纺织：□纺织业□化学纤维制造业□纺织专用设备制造23航空航天：□航空、航天及其他专用设备制造□航空航天器制造24商业：□仓储业、批发和零售25邮电：□通讯设备制造□邮政业26石化工业：□石油加工27回收加工业：□废弃资源和废旧材料回收加工业28其他：□航空运输□住宿和餐饮业□金融业□租赁和商务服务业□科学研究和技术服务□居民服务和其他服务业□教育□卫生、社会保障和社会福利业□文化体育和娱乐业□公共管理和社会组织□国际组织三、企业规模：注：大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标中的一项即可。
职业健康检查评分表
1.未建立职业病危害项目申报制度，扣5分；
2.制度不符合自身实际的，扣3分；
3.存在职业病目录所列危害因素，未进行职业病危害申报，扣5分；（查公司营业执照、申报回执复印件，职业病危害因素清单及岗位分布和申报台账）
5
《职业病防治法》《职业病危害项目申报办法》
4
保证项目
职业病防治宣传
教育培训
1.未建立职业病防治宣传教育培训制度，扣5分；
2.制度不符合自身实际的，扣3分；
3.未在醒目位置设置公告栏，公布存在的职业病危害因素及作业岗位、健康危害、应急救援措施和工作场所职业病危害因素检测结果及接触限值，扣2-5分；（查施工现场大门入口职业病防治公告栏）
4.存在职业病危害的场所，未在醒目位置设置图形、警示线、警示语句等警示标识和中文警示说明，扣2-5分；（查公告栏、警示标识设置图片（现场拍照后打印盖章），查工作场所职业病危害警示标识一览表，查对应场所警示标识的设置）
3.劳动者超过100人，无专职职业病防治管理人员，扣3分；劳动者不超过100人，无兼职职业病防治管理人员，扣3分；（查任命文件）
4.未将分包方纳入职业健康管理体系的，扣5分；（查管理机构图和分包合同）
20
《职业病防治法》《工作场所职业卫生监督管理规定》
2
职业病危害
警示与告知
1.未建立职业病危害警示与告知制度，扣5分；
4.职业病防护用品质量、规格、标准不符合相关要求的，扣2-5分；（查合格证、说明书、检验报告等）
10
《职业病防治法》《工作场所职业卫生监督管理规定》《用人单位劳动防护用品管理规范》
7
职业病危害监测及评价管理
1.未建立职业病危害监测及评价管理制度，扣5分；
教职工健康状况登记表
教职工健康状况登记表一、引言为了和保障我校教职工的健康状况，提高大家的生活质量，我们特别设计并实施了这份"教职工健康状况登记表"。
它的主要目的是及时掌握每位教职工的健康状况，为学校提供健康管理的依据和参考。
同时，它也是实施健康干预、提高健康意识的重要工具。
二、登记表的设计与实施登记表的设计包括教职工的基本信息，如姓名、性别、年龄、身高、体重等，以及健康状况的相关信息，如既往病史、家族病史、生活习惯、运动情况等。
此外，还设计了定期的健康检查记录、健康讲座参与情况等项目。
实施过程中，我们将以班级为单位，指定专人负责登记表的收集、整理和汇报工作。
所有数据将严格保密，并由学校统一管理。
同时，我们也将定期对登记表进行更新和优化，以适应健康管理的需要。
三、登记表的意义与作用这份教职工健康状况登记表具有以下意义和作用：1、掌握教职工的健康状况：通过登记表，我们可以了解每位教职工的健康状况，包括身体状况、生活习惯、运动情况等。
这将为我们制定针对性的健康管理和干预措施提供依据。
2、提高健康意识：通过参与登记和了解自己的健康状况，可以促使教职工更加重视自己的健康，提高健康意识。
3、实施健康干预：根据登记表的信息，我们可以针对存在健康问题的教职工制定个性化的健康干预计划，帮助他们改善生活习惯，提高生活质量。
4、提供健康服务：根据登记表的数据，我们可以为教职工提供更个性化的健康服务和资源，如定期的健康检查、健身设施等。
5、促进团队凝聚力：参与健康登记和自己的健康状况，可以增强教职工之间的互动和，促进团队凝聚力。
四、总结与展望教职工健康状况登记表的实施是我校关心教职工健康的一项重要举措。
通过此举，我们可以更好地了解和掌握教职工的健康状况，为他们提供及时有效的健康管理和支持。
同时，这也有助于提高大家的健康意识，促进形成良好的健康文化。
未来，我们将进一步完善和优化登记表的内容和实施方式，使其更好地服务于教职工的健康需求。
申请开展职业健康检查项目备案及专项检查内容所配备仪器、设备登记表
职业健康检查项目
除基本检查内容外的专项检查内容
配备仪器பைடு நூலகம்设备名称
是否备案
受委托单位名称
1接触粉尘类作业劳动者职业健康监护
1.1游离二氧化硅粉尘(结晶型二氧化硅粉尘)
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1.2煤尘
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1.3石棉粉尘
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1.4其他致尘肺病的无机粉尘
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2.26正己烷
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2.27苯的氨基与硝基化合物
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2.28三硝基甲苯
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2.29联苯胺
尿脱落细胞检查
不可委托检查内容
2.30氯气
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2.31二氧化硫
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2.32氮氧化物
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2.33氨
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2.34光气
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2.35甲醛
血嗜酸细胞计数
不可委托检查内容
2.36一甲胺
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2.37一氧化碳
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2.57致喘物
血嗜酸细胞计数
不可委托检查内容
2.58焦炉逸散物
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3接触物理因素类作业人员职业健康监护
3.1噪声
纯音听阈测试
不可委托检查内容
3.2手传振动
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3.3高温
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3.4高气压（参见GB 20827）
粪常规
员工职业健康监护档案(表格填写)
青岛ZZ 用品有限公司职业健康监护档案建档日期：年月建档人：审核人：职务：职务：表一：接触职业病危害因素作业人员登记表表二：接触职业病危害因素职工职业健康检查结果表三：职业健康检查复查人员跟踪汇总表表四：职业健康检查职业禁忌证人员汇总表表五：职业病及疑似职业病人员汇总表表六：职工职业健康监护档案附件：1.进行职业健康检查的医疗机构资质证明；2.职业健康检查表及汇总报告；3. 职业病诊断证明。
表一接触职业病危害因素作业人员登记表统计时间：年月日序号单位名称姓名性别出生年月工种岗位有害因素名称接触起止时间在本岗位累计接触时间健康监护档案编号1 2 3 4表二接触职业病危害因素职工职业健康检查结果检查日期有害因素车间工种接触人数应检人数实检人数检查结果检查单位名称正常疑似已确诊禁忌症其他疾患表三职业健康检查复查人员跟踪汇总表序号单位工号姓名工种/ 岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果复查结果备注表四职业健康检查职业禁忌证人员汇总表序号单位工号姓名工种/ 岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果岗位调整结果调整时间表五职业病及疑似职业病人员汇总表序号单位工号姓名工种/ 岗位专业工龄接触有害因素种类职业病/ 疑似职业病名称处置情况备注编号：姓名：单位名称：职工职业健康监护档、劳动者基本信息姓名：性别：男（）女（）出生年月：年月户籍：青岛（）外地（）文化程度：本科以上（）大专（初中（）小学（）文盲（））高中或中专（）是否吸烟：是（）每天 1 包以上（）每天半包至 1 包（）每天半包以下（）否（）个人爱好：既往史：、劳动者的职业史用人单位名称从事工种工作岗位起始时间接触职业危害因素名称年月 ~ 年月年月 ~ 年月年月 ~ 年月年月 ~ 年月三、职业危害接触史职业危害作业工种职业危害工作岗位检测时间接触职业危害因素名称及浓度有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)年月年月四、职业卫生（健康）检查结果检查时间体检项目健康监护类型体检结果体检单位粉尘毒物物理因素上岗前在岗期间离岗时正常复查病人禁忌症其它疾患五、职业病诊疗情况职业病诊断时间：年月日诊断单位：是否调离原岗位：是（）否（）职业病待遇：1、罹患职业病的劳动者待遇落实情况（如落实打√）：职业病医疗待遇（）职业病津贴（）职业病护理费（）辅助器具费（）伤残抚恤金（）在职伤残补助金（）易地安家补助费（）一次性伤残就业补助金（）2、因职业病死亡的劳动者的待遇落实情况（如落实打√）：医疗费（）丧葬补助金（）供养亲属抚恤金（）因职业病死亡一次性补助金（）3、治疗康复情况：时间职业病治疗或康复单位时间职业病治疗或康复单位治疗康复治疗康复。
职业健康安全管理体系内部审核检查表
3、管理方针是否向全体员工传达，员工是否理解
4、方针的内容是否包括了两个承诺
5、方针是否可为相关方所获取
6、是否对方针进行了定期评审
是
是
是，并理解。
是
是
是
受审核部门/负责人
公司领导
审核员
汤锡健
审核日期
9月26日
职业健康安全管理体系内部审核检查表及现场记录表
检查要点
现场记录
评价
4。4。3协商和沟通
1、是否就危险源、重大风险因素与有关人员进行沟通协商
2、员工代表产生记录、员工代表名单
3、与员工或员工代表进行沟通的记录
3、作业场所职业健康安全条件发生变化时是否进行沟通
4、员工是否知道谁是职业健康安全主管领导以及应向谁报告职业健康安全问题
5、与外部相关方进行交流的渠道是否建立，职责是否明确
6、重大风险因素的评价是否合理
有进行辩识，并评价。
考虑了常规情况，和进入工作场所的所有员工和工作场所的所有设备，未来考虑非常规情况.
确定了三个重大风险因素
是
是
是
受审核部门/负责人
行政办公室
审核员
汤锡健
审核日期
9月26日
职业健康安全管理体系内部审核检查表及现场记录表
R14—01第页
标准要求
检查要点
现场记录
6、各种交流和沟通的证据（检查记录、会议记录、宣传广告、板报、报纸、电视、现场围墙书写标语等等）
有沟通协商，通过文件发放
有记录，有名单
开会，有会议记录
没有大变化
知道,管理者代表是职业健康安全管理领导
有电话名册
3. 职业健康检查异常结果登记表(打印员工签字)
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：董秀英档案号：12）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：杨聪智档案号：22）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：李文祖档案号：32）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：刘啟亮档案号：42）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：姚慧荣档案号：52）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：李鸿睿档案号：62）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：曾彪档案号：72）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：卜冬梅档案号：82）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：李永明档案号：92）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：曹国香档案号：102）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：周恒恒档案号：112）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：柏举红档案号：122）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：陈永富档案号：132）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：陈之友档案号：142）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：陈之勇档案号：152）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：陈树礼档案号：162）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：王自顺档案号：172）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
职业卫生全套表格
填表人：部门负责人：主要负责人：填表时间：年月日注：1）本表记录用人单位基本情况，每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；2）所属行业按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写至小类;3）企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）填写；4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；6）主要负责人是指董事长、经理、厂（矿）长（含实际控制人）、站长等。
—1 —表1-1 职业卫生管理人员一览表填表时间：年月日注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。
—2 —表2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表Array注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。
—3 —注：1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。
—4 —表3-1 生产工艺流程图2) 生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程；4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。
—5 —填表人：部门负责人：注:1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-3。
作业指导书(职业健康检查制度类)
理化检验科
微生物检验科
诊断
结论
1.主检医师是否具有相应的资质；
2.结论和处理意见是否准确、确切；
3.有无主检医师的签名；
4.诊断证明书内容是否完整、规范、正确；结论是否准确；建议是否可行。
职业病防治所
诊断证明书的送达和告知
1.出具的职业病诊断证明书是否交用人单位和劳动者（用人单位的签收、劳动者或劳动者指定人员的签收）；
职业病防治所
诊断
过程
1.体检项目与方法是否符合标准；检查结果填写是否规范、完整；
2.检查医师/技师的签名及其资质；
3.仪器设备能否良好运行，是否通过检定；
4.诊断医师是否符合3名以上单数，诊断医师的资质是否符合，诊断医师签名；
5.职业病诊断记录是否完整；
6.检查项目的质量控制（是否建立有效制控）。
职业病防治所
2.职业病告知是否注意劳动者隐私保护。
职业病防治所
职业病报告
1.职业病诊断证明书签发后，是否及时填报职业病报告卡并进行网络直报；
2.职业病是否及时向所在地卫生行政部门和安全生产监督管理部门报告。
职业病防治所
体检
档案
管理
1.职业病诊断档案资料是否保存完整、齐全；建档率是否100%；
2.是否按规定及时归档。
2.主检医师、审核医师是否具有相应的资质、签名。
职业病防治所
体检
报告
的送
达、
体检
结果
的告
知
1.出具的职业健康检查总结报告和个体结论报告是否交用人单位（用人单位的签收）；
2.发现疑似职业病是否及时向所在地卫生行政部门和安全生产监督管理部门报告，是否告知用人单位和劳动者。
《职业健康检查管理办法》
《职业健康检查管理办法》职业健康检查管理办法第一章总则第一条为加强职业健康管理，保障劳动者的健康权益，促进经济可持续发展，根据《劳动法》等法律法规的规定，制定本《职业健康检查管理办法》（以下简称“本办法”）。
第二条本办法适用于所有从事劳动活动的单位和个人。
第三条职业健康检查是指对劳动者进行定期或不定期的身体健康检查，以发现职业病危害因素对劳动者身体健康的影响，并采取相应的措施进行防护和治疗。
第四条职业健康检查应按照国家和地方相关政策、法规的要求进行，由具备相关资质的医疗机构或者专业人员进行。
第二章职业健康检查的内容和频次第五条职业健康检查的内容应包括以下方面：1. 劳动者的基本身体情况和职业病危害因素接触情况的调查；2. 全面体格检查，包括身高、体重、血压、心率等指标；3. 职业病专项检查，针对接触特定职业病危害因素的劳动者进行针对性检查；4. 心理健康评估，评估劳动者的心理状况和工作压力等因素；5. 可选项目，如肺功能检查、视力检查、听力检查等。
第六条职业健康检查的频次应根据劳动者从事的职业、劳动强度和危害程度等因素确定。
一般情况下，劳动者应每年至少接受一次职业健康检查。
第三章职业健康检查的实施机构与责任第七条职业健康检查应由具备相应资质和条件的医疗机构或者专业人员负责实施。
第八条用人单位应负责组织和安排劳动者进行职业健康检查，提供必要的劳动保护设施和条件。
第九条劳动者应按照用人单位的安排，准时参加职业健康检查，并如实提供相关身体健康情况。
第四章职业健康检查结果与处理第十条职业健康检查结束后，医疗机构应向劳动者提供详细的检查结果和建议。
第十一条如果发现劳动者存在职业病或者职业健康问题，医疗机构应及时通知用人单位，并提供相应的防护和治疗措施。
第十二条用人单位应根据职业健康检查结果，采取必要的措施，改善工作环境和工作内容，减少职业病危害因素对劳动者的影响。
第五章法律名词及注释1. 劳动法：指中华人民共和国颁布的《中华人民共和国劳动法》。
环境职业健康安全内审检查表
4.员工是否参与了以下内容：1）风险管理的方针和程序的制定和评审？2）商讨影响工作场所职业健康安全的任何变化？3）职业健康安全事物？4）知道员工代表和管代？
1.抽查“方针”、“监视与测量”、“相关方提出的要求”沟通的情况证实。
2.抽查员工参与和协商安排的文件。通报相关方的证实。
3.岗位和场所应建立适当的标识（性质、警示）
1.查阅相关文件。
2.查阅“控制”记录，了解有效性。
3.抽查标识情况。
4.4.7
1.询问识别出哪些存在事故、紧急情况的工作场所？范围是否全面？是否制定了相应的预案、演练的时机？
2.是否对预案进行演练，演练后是否进行了评审、演练结果是否有效？
3.紧急情况发生后，是否进行了调查和处理，达到“四不放过”的要求是否对相关程序、预案进行了评审？
7.是否定期对法律法规的符合性进行检查，作好相关的记录。
1.抽查“对象”的监测情况。
2.法律法规符合性检查记录（目标指标报表）。
4.5.2
1.询问不符合信息的来源，通过询问和4.5.1的审核，了解现存在的事故、事件和不符合情况。是否有相关方的投诉和抱怨？
2.询问对事故、事件和不符合是否进行了调查和处理？
4.是否建立了与政府部门、救援单位的通讯联络？联络是否通畅？
1.查阅识别出的事故、紧急情况的工作场所的记录，抽查预案。
2.查预案演练、评审的记录。
3.查“调查和处理”记录和“评审记录”。
4.查建立“通讯联络”的证实。
4.5.1
1.询问监视和测量的对象有哪些？（三废、大气、尾气、尘、毒、噪声、高温、体检）
2.目标的监视和测量结果见4.3.3的审核。
职业机动车驾驶员健康信息登记表
□无
家族性
遗传病史
□有
□无
父系
母系
体检记录日期
日期
签字
体检医院
健康数据
2016年度
2017年度
2018年度
2019年度
i)器质性心脏病；
j)癫痫；
k)梅尼埃病；
1)眩晕症；
m)癔病；
n)震颤麻痹；
o)各类精神障碍疾病；
p)痴呆；
q)影响肢体活动的神经系统疾病；
r)吸食、注射毒品；长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除者。
体重
右（）
色觉
□正常/□色弱/□色盲
矫正视力
左（）
听力
左耳（）dB
右（）
右耳（）dB
深视力
□<-22mm
签字：
日期：年月日
姓名
牛学雨
性别
男
年龄
35
婚姻状况
□已婚、□未婚、□离异
籍贯
河北省承德市隆化县七家镇温泉村28号
联系电话
入职日期
3/28/2013
身高
裸眼视力
左（）
职业禁忌证：
a)身高：大型机动车驾驶员＜155cm，小型机动车驾驶员＜150cm;
b)远视力(对数视力表)：大型机动车驾驶员：两裸眼＜4.0，并＜5.0(矫正)；小型机动车驾驶员：两裸眼＜4.0，并＜4.9(矫正)；
职业机动车驾驶员健康信息登记表
备注：按照《中华人民共和国国家职业卫生健康标准（GBZ188-2014)》关于职业健康监护技术规范职业机动车驾驶员分类，将职业驾驶员分为大型机动车驾驶员和小型机动车驾驶员（大型机动车包括A1、A2、A3、B1、B2、N、P，其他为小型机动车驾驶员），上岗前需遵守有关规定，不得隐瞒自身存在职业禁忌症等有关要求上岗作业，公司体检按规定大型机动车驾驶员每年1次，小型车及非营运性职业驾驶员2年1次；对于不遵守公司及法律有关规定欺瞒自身健康状况，拒不履行职责的，造成公司重大损失的，将追究其法律责任，员工并声明已经知悉相关法律法规，无条件遵守公司相关制度。
放射工作人员职业健康检查信息登记表
工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3C放射性同位素生产3D测井3E
加速器运行3F其他3G
4天然源
民用航空4A煤矿开采4B其他矿藏开采4C石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E其他4F
5其他
教育5A兽医学5B科学研究5C其他5D
声明：本人确认所填写的资料属实，且已
了解本次体检项目，同意进行体检。
上岗前□ 在岗期间□离岗时□应急照射□事故照射□
接触射线总工龄
每天接触射线时间
是否佩戴剂量卡
职业照射种类：（请参照此表后方“职业分类”填写其代号，如：工业辐照则填3A）
非放射工作职业史
起止年月
工作单位
部门
工种
有害因素种类、名称
防护措施
放射工作职业史
起止年月
工作单位
部门
工种
放射线种类
每日工作时数或工作量
自觉症状
症状
程度
出现时间
症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。
职业照射种类
照射源
职业分类及代号
1核燃料循环
铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料制造1D反应堆运行1E
燃料后处理1F核燃料循环研究1G
2医学应用
诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗2D介入放射学2E其他2F
签名：
年月日
用人单位确认签章
年月日
续表
佛山市职业病防治所
放射工作人员职业健康检查信息登记表
姓名
性别
年龄
出生地
民族
身份证号码
个人联系电话
工作单位
员工职业健康监护档案(表格填写)
青岛ZZ用品有限公司职业健康监护档案建档人：职务：审核人：职务：建档日期：年月日目录表一：接触职业病危害因素作业人员登记表表二：接触职业病危害因素职工职业健康检查结果表三：职业健康检查复查人员跟踪汇总表表四：职业健康检查职业禁忌证人员汇总表表五：职业病及疑似职业病人员汇总表表六：职工职业健康监护档案附件：1.进行职业健康检查的医疗机构资质证明；2.职业健康检查表及汇总报告；3.职业病诊断证明。
表一接触职业病危害因素作业人员登记表统计时间：年月日序号单位名称姓名性别出生年月工种岗位有害因素名称接触起止时间在本岗位累计接触时间健康监护档案编号1 2 3 4表二接触职业病危害因素职工职业健康检查结果检查日期有害因素名称车间工种接触人数应检人数实检人数检查结果检查单位正常疑似已确诊禁忌症其他疾患表三职业健康检查复查人员跟踪汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果复查结果备注表四职业健康检查职业禁忌证人员汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果岗位调整结果调整时间表五职业病及疑似职业病人员汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类职业病/疑似职业病名称处置情况备注编号：职工职业健康监护档案姓名：单位名称：一、劳动者基本信息姓名：性别：男（）女（）出生年月：年月户籍：青岛（）外地（）文化程度：本科以上（）大专（）高中或中专（）初中（）小学（）文盲（）是否吸烟：是（）每天1包以上（）每天半包至1包（）每天半包以下（）否（）个人爱好：既往史：二、劳动者的职业史用人单位名称从事工种工作岗位起始时间接触职业危害因素名称年月~ 年月年月~ 年月年月~ 年月年月~ 年月三、职业危害接触史职业危害作业工种职业危害工作岗位检测时间接触职业危害因素名称及浓度有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)年月年月四、职业卫生（健康）检查结果检查时间体检项目健康监护类型体检结果体检单位粉尘毒物物理因素上岗前在岗期间离岗时正常复查病人禁忌症其它疾患五、职业病诊疗情况职业病诊断时间：年月日诊断单位：是否调离原岗位：是（）否（）职业病待遇：1、罹患职业病的劳动者待遇落实情况（如落实打√）：职业病医疗待遇（）职业病津贴（）职业病护理费（）辅助器具费（）伤残抚恤金（）在职伤残补助金（）易地安家补助费（）一次性伤残就业补助金（）2、因职业病死亡的劳动者的待遇落实情况（如落实打√）：医疗费（）丧葬补助金（）供养亲属抚恤金（）因职业病死亡一次性补助金（）3、治疗康复情况：时间职业病治疗或康复单位时间职业病治疗或康复单位治疗康复治疗康复。
职业健康培训登记表
危险化学品生产单位
金属非金属矿山【地下】
危险化学品经营单位
冶金建材业
工程建筑业
轻工、纺织、烟草加工制造业
机械、设备、电气制造
电力、燃气及水的生产和供应业
交通运输业
烟花爆竹
其他行业类（
）
培训类型
职业卫生：主要负责人 安全生产：从业人员
管理人员
劳动者
本人承诺，此表所填信息以及所交材料（身份证、照片、营业执照等证件复印件） 真实有效。
职业健康培训档案表
学号：
单位名称
单位地址
姓名
政治面貌
贴照片
性别
文化程度
职务
职称
手机
何时 任现职
何时从事 本行业
电子邮箱 年 月 日 身份证号码 年 月 日 资格证书 □注安师
□安评师
行业类别
请在下列对应单位类型前划“√”，选择“其他行业类”的需在括号内
注明详细类别等。
石油和天然气开采业
金属非金属矿山【露天】
签名：
—2—
申请职业病诊断须知及表格
申请职业病诊断须知及表格职业病诊断就诊登记表编号：注1劳动者应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认。
注：2委托代理的，还应当提交劳动者的委托书和代理人身份证复印件，并在复印件上签名确认。
注3资料提交人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。
注4 当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。
注5提起诊断的职业病种类根据最新颁布《职业病分类和目录》随时调整。
用人单位出具的职业史证明职业病诊断申请书首次诊断声明申请职业病诊断需提交的材料与须知：1、证明健康损害的证据材料。
例如：职业健康体检结果、病历、医学检验检查结果、疾病证明书等医学文书。
若提供复印件，需注明此件为原件复印并加盖医院公章；2、职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）。
当事人没有证明劳动关系证据材料，或者对劳动关系、工种、工作岗位或在岗时间有争议的，请依法向当地劳动人事仲裁委员会申请仲裁；3、职业健康监护档案；4、工作场所职业病危害因素检测结果；5、职业性放射性疾病诊断还需要个人剂量监测档案等资料；6、当事人身份证复印件一份，三张一寸证件照；7、申请职业性尘肺病诊断，必须提交至少两张间隔时间超过半年的胸片，并持身份证在本院职业病医院新拍胸片一张；8、本院职业病医院提供的临床检查与实验室检验资料；9、与诊断有关的其他资料；10、当事人提交的材料请用A4纸进行书写和复印。
提供材料为复印件的，应注明与原件相符，原件保存者为个人的应当签名并按上指模；原件保存者为单位的应加盖单位公章；11、当事人对提供材料的客观性、合法性、真实性负责。
当事人提供的材料越详尽、完整，越有利于及时做出诊断结论；12、由代理人提出职业病诊断要求的，应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件，并出示代理人身份证原件。
如何写职业接触史及健康监护职业接触史内容：工作起始时间（X年X月X日至X年X月X 日），用人单位名称，车间，工种，工艺流程，每天工作时间（小时/天），所接触的职业病危害因素，防护用品使用情况；生产原材料安全使用说明书、成分分析等有助于明确诊断的材料。
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职业健康检查登记表
姓名：性别：电话（手机）：
身份证号码：婚姻状况：
单位：车间：
工号：总工龄：接害工龄：
户口所在地：
毒害种类和名称：
职业史（由受检本人填写）
起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
填写说明
一、本表是本中心依据《用人单位职业健康监护管理办法》（国家安监总局49号令）编制，并按卫生部《职业健康监护技术规范》规定的检查项目实施职业健康检查。
二、体检前请务必按要求认真填写“职业健康检查登记表”，写明职业危害因素。
三、本表需用蓝黑色或黑色签字笔，字迹清楚、如实填写，将作为职业健康监护档案长期妥善保存。
如需更改，需由劳动者和用工单位双方重新确认，体检一旦开始，填写内容不得更改。
四、职业史应由劳动者本人填写，本表必须由劳动者签名并加盖用人单位公章。
体检须知
请您在体检开始前到一楼服务大厅将本登记表更换成体检指引单，并注意以下事项：
1、为保证检查质量，提供最佳服务，请体检者在本中心的预约时间内进行体检,体检时间为当日上午8：30~11：30，否则将会为您的体检带来极大的不便。
2、进行各科检查时，请按本中心指引单进行逐项检查。
3、请将您的病史及现有症状详细告知检查医师。
4、体检前三天内，请您保持正常饮食，勿饮酒，避免剧烈运动。
5、内科检查前必须休息十分钟，方可进行。
6、体检当天如有查血或B超检查胆囊，则需在受检前禁食8小时；待这二项检查完毕后方可进食，其它检查项目不需空腹。
7、糖尿病、高血压、心脏病等慢性病患者，请将平时服用药物携带备用。
8、女性受检者月经期间请勿做粪便及尿液检查，待经期完毕后再补检。
9、如有晕血、晕针史，请告知抽血护士，以便做好预防措施。
抽血后压迫针眼处5分钟，切忌用手揉擦。
10、检查妇科(子宫、附件)、前列腺、膀胱时，须膀胱充盈(憋尿)。
11、放射检查时，请勿佩戴金银首饰，如：耳环、项链等。
请勿将硬币、钢笔、打火机等小件物品放在衬衣口袋，避免伪影。