综合医院医疗质量与安全考核表
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表项目基本要求：1.科室质量管理组织必须健全，质量管理与改进方案合理。
科主任负责质量管理与持续改进工作，应落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进。
缺陷内容：①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量改进缺乏计划性。
②缺乏科室质量管理小组及制度。
③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活动。
扣分：得分：标准一、质量管理：2.科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次。
3.每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。
缺陷内容：①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）。
②自查不到位。
③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进。
④未按规定召开科室质量与安全例会，无记录。
⑤缺乏改进工作措施及督办记录。
⑥未体现全面、全过程质量管理。
⑦未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改。
扣分：得分：标准二、临床工作：1.能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作。
2.以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施。
缺陷内容：①医师对原则和制度内容不了解。
②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施。
扣分：得分：标准三、临床用血管理：1.员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位。
2.以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理使用血液，全血和成分输血适应证合格率≥90％，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益。
3.制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施。
医疗质量考核表(较完整)
临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室：日期：得分：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200分）科室：日期：得分：
住院部临床手术科室医疗质量考核表（300分）科室：日期：得分：
重症监护室医疗质量考核表附加部分（100分）
重症监护室在执行《住院部临床非手术科室医疗质量考核标准》或《住院部临床手术科室医疗质量考核标准》基础上，同时执行如下考核：
日期：得分：
麻醉科医疗质量考核表（100分）
日期：得分：
医技各科室医疗质量通用考核表（100分）科室：日期：得分：
检验科工作质量考核表（100分）日期：得分：
输血科工作质量考核表（100分）日期：得分：
药剂科工作质量考核表（200分）日期：得分：
放射科（CT）工作质量考核表（100分）日期：得分：
病理科工作质量考核表（100分）日期：得分：
超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表（50分）日期：得分：
门诊医疗质量考核表（100分）日期：得分：
急诊（科）医疗质量考核表（100分）
日期：得分：
留观病历书写质量评估表（100分）。
医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表
科主任科室管理通用考核表☎分 ✆ 科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
门诊医疗质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
核部门：
考核人签名：
住院部临床手术科室医疗质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
麻醉科医疗质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
检验科工作质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核科室：
考核人签名：
药剂科工作质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名： 放射科（ ❆ ）工作质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
超声科、心电图室工作质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
手术室质量考核标准☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
急诊科质量考核标准☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门： 考核人签名：。
中医科医疗质量常见考核表
中医科医疗质量常见考核表.doc 中医科医疗质量常见考核表---日期：____________________单位：____________________考核人：____________________被考核人：____________________---一、医疗质量考核项---二、考核评价标准根据考核结果，对被考核人进行评定，共分为五个等级：1. A级：优秀水平，达到或超过考核标准；2. B级：良好水平，基本达到考核标准；3. C级：合格水平，某些方面需要进一步改进；4. D级：不合格水平，多个方面需要改进；5. E级：差级，严重不达标，需要立即整改。
---三、考核结果及评价---四、改进建议基于考核评价结果，提出改进建议：1. 在提高诊断准确性方面，可以加强医务人员的研究培训，提高临床水平；2. 针对治疗效果不达标的问题，可以与患者进行深入沟通，制定个性化的治疗方案；3. 对于用药合理性的考核内容，可以建立完善的用药管理制度，加强监督；4. 提高患者满意度方面，可以加强医患沟通，增加患者对治疗方案的参与度；5. 加强应急处理能力的培训，提高医务人员对突发情况的应对能力。
---五、领导评价针对考核结果和改进建议，领导对被考核人进行评价和指导：领导评价：改进指导：---六、附件无---以上为中医科医疗质量常见考核表，请被考核人按照考核标准认真填写相应内容，并在评价和改进指导部分进行领导的评价和指导意见。
如有需要，可在附件部分附上相关资料和报告。
备注：请将已填写完整的考核表交予考核人，存档备查。
医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表
科主任科室管理通用考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
门诊医疗质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核人签名：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
核部门：
考核人签名：
住院部临床手术科室医疗质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
麻醉科医疗质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
检验科工作质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核科室：
考核人签名：
药剂科工作质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核人签名：放射科（CT DR MR）工作质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
超声科、心电图室工作质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
手术室质量考核标准(100分 )
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
急诊科质量考核标准(100分 )
科室：日期：得分：。
医疗质量考核表(较完整)
临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。
一票否决。
102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。
103、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。
54、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚 55、知情告知3日内无医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣156、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚57、合理用药重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。
药品比例超标按医院相关文件执行58、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分109、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分1010、查对制度每发现一次违规者扣5分 511、单病种管理与临床路径未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）512、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分513、医疗质量与持续改进PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核） 514、各科室各质控报表数据准确，上报医务部内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分5考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题15，不良事件与隐患上报漏报一例扣5分1016、医疗安全与持续改进小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分1517、五个敏感制度执行情况执行欠缺一次扣2分，未执行扣5分 5 18、入、出院诊断符合率≥95%每低于标准1%扣2分 519、平均住院日≤12天每超过一日扣2分 520、危重病人抢救成功率≥80%每下降1%扣2分1021、治愈好转率≥85% 每下降1%扣2分1022、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%每下降1%扣2分10 23、甲级病历率≥90%，住院病历科室质量管理小组评定病历等级误差＜10%，无丙级病历发现一份乙级病历扣10分；出现丙级病历扣40分。
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
②未明确科内大中型手术范围
③未经科主任批准，医师实施超权限范围手术
④医师超越权限签发手术通知单
3、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由术者或术者委托其他手术人员负责谈话及签字。对手术目的、必要性、危险性、并发症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答
①科室未遵守手术操作规范
②术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作
③未落实术中查对制度
④手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断
5、术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理
①术后未及时查房或病情观察不及时、不严密
②未进行并发症的预防控制或防控措施不到位
②术前讨论不规范
③患者术前准备不充分或必查项目未做
④预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求
一
条
缺
陷
扣
2
分
2、手术分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由上级医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单
①非规定人员与患方进行术前谈话及签字
②未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）
③手术知情同意书无上级医师签名
4、术中管理制度：严格遵守手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤者应进行术中快速病理诊断
临床医疗科室医疗质量考核表
临床医疗科室医疗质量考核表(100 分) 科室：日期：得分：考核内容1、依法执业2、行为规范3、医疗技术准入4、科室质量控制管理5、“三基三严”培训、考核6、科室学习7、院内学习8、医患沟通，尊重患者知情允许权利9、合理检查10、合理用药11、合理治疗12、查对制度13、病历书写质量14、核心制度落实情况15、院感考核方法与评分标准发现有不具备独立执业资质的人员或者超范围执业，科室超诊疗科目执业的报院办公会讨论处罚。
违反《医疗机构从业人员行为规范》 1 人次扣 1 分凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 5 分，另报院办公会讨论处罚未做到扣 5 分“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达 100%，1 人以上不合格扣 5 分每月两次科室学习，学习内容报医务科，未组织扣5 分，无故不参加科室学习每人次扣 3 分无故不参加院内学习每人每次扣 3 分缺相关知情允许书扣 5 分，重要事件无医患沟通记录，每次扣 0.5 分，记录简单不全面每次扣 0.5分查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣 1 分；特殊检查未征得患者及家属允许扣 1 分；查当月 CT、X 光片，阳性率＜70%分别扣 1 分凡无指征使用每项扣 1 分；不合理联合使用扣 1分；选用药物不当扣 1 分。
药费比例超标按医院相关文件执行查阅病历，无适宜治疗计划扣 1 分；特殊治疗未征得患者及家属允许扣 1 分；输血无明确指征扣 1分每发现一次违规者扣 5 分未按时完成病历扣 5 分，不合格病历一份扣 2 分。
未落实到位扣 5 分，情节严重报院办公会讨论处罚；上报 15 项规定内容，以医务科统计为准以院感最终考核成绩为准分值5525235510355102015存在的问题扣分。
全科医疗质量考核表
1
科研论文1。5
完成论文数≥20％×科医师人数
1
合理用药25
药占比
按各科室标准执行
15
输液比
按各科室标准执行
5
抗菌比
按各科室标准执行
5
工作效能45
门诊均次药费
按各科室标准执行
15
年出院人次
按各科室标准执行
15
住院均次药费
按各科室标准执行
15
考核人:
医技科室医疗质量季考核细则（100分)
外来质控考核名次
4
科教
2
继续教育、各类培训、学习三基考试
按规定参加继续教育、三基考核
1
科研论文
完成论文数≥20%×科医师人数
1
工作
效能
70
临床业
务考核
中心临床科室考核平均值
30
服务数量
按各科室标准执行
40
考核人：
手术室医疗质量季考核细则（100分）
科室：时间：得分：
项目
考评内容
分值
考评标准
备注
医疗
安全
分值
考评标准
备注
医疗
安全
10
缺陷、投诉、纠纷
核实缺陷或投诉（含数字城市投诉）
10
医疗
过程
控制
14
科内质量
管理
每月一次安全医疗会议，进行质量分析改进。
2
制度落实
相关制度
2
药品质量
管理
按医院规定执行。
4
指令性任务
按院部及各职能科室要求完成任务
4
麻醉药品
管理到位
参照麻醉药品管理规定
医疗质量考核表
临床医疗各科室医疗质量通用考核表（ 200 分）
日期： 得分：
科室：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200 分）科室：日期：得分：
住院部临床手术科室医疗质量考核表（300 分）科室：日期：得分：
重症监护室医疗质量考核表附加部分（100 分）
重症监护室在执行《住院部临床非手术科室医疗质量考核标准》或《住院部临床手术科室医疗质量考核标准》基础上，同时执行如下考核：
日期：得分：
麻醉科医疗质量考核表（100 分）
得分：
日期：
医技各科室医疗质量通用考核表（100 分）科室：日期：得分：
检验科工作质量考核表（100 分）
日期：得分：
输血科工作质量考核表（100 分）
日期：得分：
药剂科工作质量考核表（200 分）
日期：得分：
放射科（ CT
）工作质量考核表（ 100 分）
日期： 得分：
病理科工作质量考核表（100 分）
日期：得分：
超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表（50 分）
日期：得分：
门诊医疗质量考核表（100 分）
日期：得分：
急诊（科）医疗质量考核表（100 分）
日期：得分：
留观病历书写质量评估表（分）。
医疗质量考核表(较完整)
临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。
一票否决。
102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。
103、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。
54、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚 55、知情告知3日内无医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣156、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚57、合理用药重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。
药品比例超标按医院相关文件执行58、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分109、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分1010、查对制度每发现一次违规者扣5分 511、单病种管理与临床路径未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）512、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分513、医疗质量与持续改进PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核） 514、各科室各质控报表数据准确，上报医务部内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分515，不良事件与隐患上报漏报一例扣5分1016、医疗安全与持续改进小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分15考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题17、五个敏感制度执行情况执行欠缺一次扣2分，未执行扣5分 5 18、入、出院诊断符合率≥95%每低于标准1%扣2分 519、平均住院日≤12天每超过一日扣2分 520、危重病人抢救成功率≥80%每下降1%扣2分1021、治愈好转率≥85% 每下降1%扣2分1022、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%每下降1%扣2分10 23、甲级病历率≥90%，住院病历科室质量管理小组评定病历等级误差＜10%，无丙级病历发现一份乙级病历扣10分；出现丙级病历扣40分。
全科医疗质量考核表
科室： 时间： 得分：
项目
考评内容
分值
考评标准
备注
医疗
安全
10
缺陷、投诉、
纠纷
核实缺陷或投诉（含数字城市投诉）
10
医疗
过程
控制
14
科内质量管理
每月一次安全医疗会议，进行质量分析改进
4
制度落实
相关制度
2
设备维护
加强设备的维护和保养，保持完好运转
4
指令性任务
按院部及各职能科室要求完成任务
外来质控考核名次
4
科教
2
继续教育、各类培训、学习三基考试
按规定参加继续教育、三基考核
1
科研论文
完成论文数≥20%×科医师人数
1
工作
效能
70
临床业
务考核
中心临床科室考核平均值
30
服务数量
按各科室标准执行
40
考核人：
手术室医疗质量季考核细则（100分）
科室： 时间： 得分：
项目
考评内容
分值
考评标准
备注
医疗
4
医疗
结果
控制
4
质控考核
外来质控考核名次
4
科教
2
继续教育、各类培训、学习三基考试
按规定参加继续教育、三基考核
1
科研论文
完成论文数≥20%×科医师人数
1
工作
效能
70
临床业务考核
中心临床科室考核平均值
30
服务数量
按各科室标准执行
40
考核人：
药剂科医疗质量季考核细则（100分）
科室： 时间： 得分：
门诊部医疗质量与安全评价考核表(完成)
合理检查
10
遵守《抗菌药物临床应用指导原则》、生物制品使用规范，严禁医师自己购药销药；遵守诊疗规范，按规定开展检查。
抽查申请单、处方及门诊病历，一处不合理扣1分。
填检查申请单
5
各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整。
查医技科室申请单30份，1张不合格扣1分。
首诊负责制
10
接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人转科、转诊、危重病人请会诊等）。
注：1、根据考核评分标准，每月对门诊部进行一次检查，其评分结果与绩效挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
医疗文书
10
门诊病历书写规范、合格率≥90%、书写率100%，门诊处方合格率≥95%。留观病历有观察记录。特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书，并要求患者在门诊工作日志上签字。
随机抽查门诊病历、门诊处方各10份，查门诊工作日志。病历合格率低于90%扣3分，发现一例未书写病历扣10分；处方合格率低于95%扣3分；留观记录一次未记扣2分，不规范扣1分。知情同意书无记录扣3分，无签字一次扣3分。
收集临床及患者的投诉电话、信件，发现一起扣5分，诊断室脏、乱扣3分。
继续医学教育
5
积极参加继续医学教育，参学率≥80％
每降低1个百分点扣0.5分
培训
10
每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；制定培训计划和考核登记本。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
对照值班表或处方、医嘱，
核查《医师资格证》、《医
发现无资格、非卫技人员执业扣5分/人；医师超执业范围
师执业证》、《护士执业证
10
执业扣3分/人；无本机构注册证书扣3分；实习、进修医
》及其他岗位证书，审查依
生独立执业扣2分/人。
法执业情况。
查医疗废物处理、消毒隔离
和重点部门的管理情况（感
3、医院感染管理符合相关规 定。
督导人员：
2、科室设置达到《医疗机构
基本标准》要求，符合《医 疗机构执业许可证》登记内
核查医疗机构科室设置
容。
35
床位配置低于基本标准低限，每下降2%扣1分
10
必设诊疗科目每缺1个扣5分
三、基本情况
3、人员配备达到相应的《医 疗机构基本标准》。
核查医生、护士、卫技人员 花名册和资格、执业、职称 证，人员与科目相符。
染性疾病科、口腔科、手术 室、重症监护室、新生儿病 房、产房、内窥镜室、血液
5
一处不符合规定扣2分。
透析室、导管室、临床检验
部门、消毒供应室等）。
4、病案及时归档，按规定时 间妥善保存，无丢失等现象 。
检查病案室，随机抽查病案 归档情况。
5
管理混乱、病案管理不到位，扣3分，发现病案丢失扣5分 。
1、有医疗质量管理部门，对 临床、医技科室行使指导、 检查、考评和监督职能；对 查阅相关资料。 发现的问题，有针对性的改 进措施；实行责任追究制。
三、基本情况
10
每床位配备卫生技术人员比例每下降2%扣1分；床护比每 下降2%扣1分；人员职称不达标每人扣5分；每个必设诊 疗科目无注册医师扣10分，每个非必设诊疗科目无注册医 师扣5分；其它人员配备不达标扣5分/人。
核查建筑面积、业务用房、
4、业务用房达到《医疗机构 诊疗室、输液室、处置室等
基本标准》，诊疗功能分区 。 业 务 用 房 能 满 足 诊 疗 要
合理。
求，诊疗功能分区、流程合
10
建筑面积不合要求扣5分；诊疗功能分区、流程不合理扣5 分。
理。
5、设备配备达到相应的《医 核查基本设备配备和专科设 疗机构基本标准》；甲、乙 备。核对医院甲、乙类大型 类大型医用配置符合规定。 医用设备配置许可证
10
设备配备不合要求,每缺1件扣5分；设备无配置许可证,每 缺1件扣3分。
应先办理申请变更登记手
分；超范围（超核准诊疗科目、超技术准入项目）执业扣
1、医疗机构依法执业情况 续）；
30
5分/项；无人员配备的诊疗科目未及时注销扣5分；其它
项目变动未办理申请手续扣5分/项；名称使用不规范扣5
2、医疗机构的名称及各专科
分。
名称命名符合规范要求；
四、依法执业
2、医护人员依法执业 四、依法执业
5
每及时报告一例加0.5分，迟报一例扣0.3分，漏报一例扣 1分（加分总分不超过3分）
未报告评估每例扣1分；应进行多学科联合诊疗而未进行
5
每例扣2分,未报告每例扣1分；未进行重点查房及评价分 析每例扣0.5分；未上报每例1分；未进行分析记录每例扣
0.5分。
1、床位配置符合《医疗机构 基本标准》要求及《医疗机 核查实际开放床位数 构执业许可证》登记内容。
6、医疗机构工作制度、人员 核查医疗机构工作制度、人
岗位职责齐全、实用。
员岗位职责。
5
医疗机构工作制度、人员岗位职责每少1项扣2分；不实用扣1分。
1、核查《医疗机构执业许可
证》核准登记项目与医疗机
构实际情况（核准项目变动
实 际 开 放 床 位 数 增 加 未 及 时 变 更 ， 床 位 数 每 超 10% 扣 5
划定期活动。
1、医疗投诉及纠纷
因医疗差错导致病员投诉， 属有效投诉；有效投诉后产 生医患纠纷并导致医院赔 偿，属医疗纠纷。
有效投诉到院部每例扣2分，投诉到政府或上级主管部门
5
、新闻媒体每例扣3分，构成医疗纠纷者则按医院有关规
定处理。
2、危急值管理
二、医疗安全 管理
严格执行危急值管理制度： 科室建立危急值登记本，登 记应规范齐全，处理及时合 理，病历记录完善。
5
无危急值登记本扣1分，未及时处理每例扣1分，病历未记 录或登记不规范每例扣0.5分
二、医疗安全
管理
3、不良事件管理
4、特殊病人管理
鼓励科室按程序及时规范报 告特殊医疗信息、医疗安全 （不良）事件。
焦点疑难急危重病人管理： 应及时报告，病情评估，执 行多学科联合诊疗;住院超过 30天病人，作为大查房重 点，有评价分析记录并及时 上报医务科;1月内再次住院 病人，应及时上报医务科并 进行原因分析、提出控制措 施。
5
监督、检查不到位扣3分；发现问题无整改措施扣2分。
五、医疗质量 管理
2.严格执行诊疗、护理常规、 规范。
抽查医生、护士各2-5名。
10
1人不合格扣3分。
3、严格贯彻落实医疗质量和
医疗安全的核心制度。核心 查 阅 资 料 、 现 场 察 看 、 暗
五、医疗质量 制度执行到位。疑难危重病 访，抽查手术病历10份、死
单位名称： 得分：
审查项目
综合医院医疗质量与安全管理考核细则
审查要求
审查方法
分值（分）
扣分标准
成立医疗质量、病案、药事
一、组织管理
、设备、输血等管理委员会 及医学伦理委员会，人员结 构合理、分工明确，能按计
查阅文件、记录及有关资料 。
5
无管理组织不得分，医疗质量管理组织缺一个扣2分，人 员结构不合理扣2分；管理组织无活动记录扣1分。
管理
例讨论、甲类手术术前讨论 亡病历5份、疑难危重病例病
10
1项制度执行不到位扣2分；发现1例未讨论扣2分；1例讨 论不符合要求，扣2分。
、 死 亡 病 例 讨 论 率 均 达 到 历10份。
100%。
4、严格执行病历书写规范、 处方管理办法、抗菌药物临 床应用管理规范以及手术分 级管理规范。
抽 查 门 诊 病 历 10 份 ， 住 院 病 历 20 份 （ 含 手 术 病 历 10 份），处方50张。
10
病例书写不符合规范一份扣1分；抗菌药物使用不合理每 例扣1分；未经审批和准入擅自开展超范围手术，或其他 诊疗技术扣10分。
5、医技科室严格按照有关管 查阅检验、影像、药剂、输
理规范开展工作。
血等科室资料、现场察看。
10
一处不符合规定扣3分。
注：1、部分医疗机构开展业务未涉及本标准中的部分内容，相应分值可不计，剩余分值折合成百分率； 2、一级医院或100张床位以下的其它类别医疗机构，对第一条和第五条的第1项要求可酌定； 3、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格； 4、每项分值扣完为止。