异地就医报备表

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广东省异地就医备案登记表

备案编号:广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人: 经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗)保险经办机构盖章确认.三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领.四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止,参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1。

返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4。

因情况变化,已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定,需核查本手册时，参保人应予以积极配合.七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：//www。

hrssgz。

gov。

cn/)进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线:12345 2．亲临我市各医保经办机构:。

深圳市异地就医备案登记表_样表

5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①湖北XX医院、②湖北XX医院、③湖北XX医院。
本人（被委托人）
签名Βιβλιοθήκη 填表日期XX年XX月XX日
经办机构:
联系电话：
经办日期:
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①、②、③。
姓名
性别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓名
张三
性别
男
险种
□基本医疗保险一档
□√基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
√□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员

广东省异地就医备案登记表

广东省异地就医备案登记表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
•现工作单位/学校：
•户口所在地：
•异地就医地点：
二、就医信息
1.就医原因：
2.就诊科室：
3.就诊医院：
4.就诊时间：
5.就诊医生姓名：
6.就诊医生联系电话：
7.诊断结果：
8.治疗方案和建议：
三、家庭成员相关情况
•家庭成员姓名：
•家庭成员关系：
•家庭成员身份证号码：
•家庭成员工作单位/学校：
四、其他补充材料
•附件1：
•附件2：
•附件3：
五、申请人声明
1.我保证填写的以上信息真实有效，不存在虚假陈述。

2.我同意提供给相关部门进行核实，并配合提供其他必要材料。

3.如有需要，我同意提供更多相关资料。

六、申请人签字
申请人签名：____________________________________
日期：__________________。

广东省异地就医备案登记表

广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。

三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。

七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（/）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

基本医疗保险异地就医登记备案表

基本医疗保险异地就医登记备案表
姓名
性别
险种
口城镇职工医保口城乡居民医保
人员类别
口异地安置退休人员
口异地长期居住人员
口常驻异地工作（学习）人员
□急诊人员
登记类别
口新增口变更
身份证件号码
联系电话
转往省（市、区）
地区（市、州）
县（区）
是否已申请门特资格
□否口是
异地门特定点医院
职工在职人员
职工退休、灵活就业人员或居民医保人员
2.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
3.未入院或出院前成功办理异地就医后，在就医地所属城市的医保定点医院均可享受不降比例的住院报销（出院直接结算医保）。
4.如有特殊门诊，需同步迁往就医地城市指定的一家医保定点医院（跨省特门费用需回参保地报销）。
5.特殊门诊与异地就医有效时间同步，异地就医失效特殊门诊随之失效。
□职工在职外派异地
单位提供外派证明
口异地脱产学习（6个月以上）
单位提供相关证明或就读证明
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
口急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
□本人持有异地户口或居住证
本人异地户口或有效居住证复印件
口直系亲属持有异地户口或居住证
⑴异地户口或有效居住证复印件
⑵直系亲属与参保人关系证明
本人\代办人签名
填表日期
□内退、自主择业人员除提供异地长住证件
外，还需提供以下相关证明：
口内退审批证明
口转业证（转业方式：自主择业）
口其它
口器官移植（提供器官移植术的相关证明）口急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书

泰州市基本医疗保险异地就医登记表

泰州市基本医疗保险异地就医登记表
1、异地就医人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月(含6个月)以上的参保人员。

2、已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时，需提供异地暂住证原件或异地常住地社区出具的长期居住证明。

3、异地就医人员先垫付的医疗费用，报销时须凭申请表、本人就医病历、处方、明细发票原件（住院人员另附出院证明、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件）到市医保中心核报。

4、在泰州市城镇职工、城镇居民医保结算年度内发生的医疗费用最迟在次年结算年度内结清，超过时间不予结付。

5、此表一式两份，市医保中心、个人各一份。

医生外出报备表

医生外出报备表1. 表格介绍本报备表用于记录医生外出工作的相关信息，旨在保障医院的工作秩序和患者的就诊需求。

医生外出需要提前报备并经过上级批准，确保外出行程安全可控。

2. 报备步骤请按照以下步骤填写医生外出报备表：1. 医生信息：在表格上方填写医生的姓名、所属科室和职务等基本信息。

医生信息：在表格上方填写医生的姓名、所属科室和职务等基本信息。

2. 外出时间：在表格中填写外出的具体时间，包括起始日期和结束日期。

外出时间：在表格中填写外出的具体时间，包括起始日期和结束日期。

3. 外出事由：在表格中填写医生外出的具体事由，如学术交流、会议参加、研究培训等。

外出事由：在表格中填写医生外出的具体事由，如学术交流、会议参加、学习培训等。

4. 工作安排：在表格中填写医生外出期间的工作安排，确保其他医生可以顺利接替工作。

工作安排：在表格中填写医生外出期间的工作安排，确保其他医生可以顺利接替工作。

5. 上级批准：在表格中填写上级领导对医生外出的批准意见和签字日期。

上级批准：在表格中填写上级领导对医生外出的批准意见和签字日期。

6. 医生签字：医生在报备表的底部签字确认外出事宜，并填写日期。

医生签字：医生在报备表的底部签字确认外出事宜，并填写日期。

7. 报备提交：将填写完整的报备表提交给人事部门或工作领导，以备查档。

报备提交：将填写完整的报备表提交给人事部门或工作领导，以备查档。

3. 注意事项- 医生外出前请提前进行报备并征得上级批准，以确保工作安排和医院的正常运转。

- 外出时间和事由应当准确填写，以方便上级领导进行审批和调度工作。

- 医生外出期间的工作安排应该得到其他医生的配合和确保，避免影响患者的正常就诊需求。

- 医生在外出回来后，请将外出报备表归档存档，并汇报外出所得的研究和经验。

请各位医生严格按照报备表的要求进行相关的报备工作，以确保医院的正常运作和患者的医疗需求。

基本医疗保险参保人员转外就医备案表

基本医疗保险参保人员转外就医备案表
姓名社会保障卡号
性别
年龄
身份证号
疾病诊断
就医地
省
市
转院理由
主治医生：
病区（科）主任：
年月日

医院意见
医院医保管理部门(盖章)
经办人：
年月日
备注
一、参保人员异地就医前须办理备案手续。提供《基本医疗保险参保人员转外就医申请表》，明确填写异地转诊省份和地市（北京市、天津市、上海市、重庆市、海南省和西藏自治区就医的，填写就医省份即可）。
五、以不列入《基本医疗保险医疗服务项目目录》的手术和治疗为主要目的的住院过程发生的医疗费用，不列入基本医疗保险支付范围。
上述内容已详细阅读并熟知
申请人
二、备案登记有效期为两年，有效期满仍需复诊的，须再次申请。
三、跨省联网住院结算，执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。
四、手工报销时所需材料：医保卡（市民卡）、发票原件（原件社保留存，如发票明细不全须提供详细清单）、医疗费用汇总清单（住院）、出院小结（原件或复印件）。如使用人血白蛋白注射剂、人免疫球蛋白注射剂，限化验指标的特殊药品，须提供相关指标化验单复印件；外配用药还须提供外配处方。

异地就医备案登记表(2022年参考新格式)

□2.已办理居住证：提供居住证或复印件；□5.书面承诺。
□3.单位提供证明；
备案有效期
□1.长期有效□2.参保缴费年度内有效
□3.有效起止时间：年月日至年月日
经办机构：联系电话：
经办人：经办日期：
异地就医备案登记表（2022年参考新格式）
姓名
性别
险种
人员类别
登记类别
社会保障号码
社会保障卡卡号
参保地家
庭住址
异地联系地址
联系电话
异地邮编
转往省
（区、市）
地区
（市、州）
县（区）
备注：
本人（被Байду номын сангаас托人）
签名
填表日期
以下内容由参保地经办机构填写
材料类型
□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件；□4.转诊证明材料；

医保异地报备流程材料

医保异地报备流程材料医保异地报备流程是指在医保参保地以外的地方发生疾病、诊疗、就医等情况时，需要向医保参保地进行报备的程序。

下面是医保异地报备流程所需的材料和步骤。

一、报备材料包括以下几类：1. 报备申请表：通常由医保参保地提供，申请表上需要填写个人的基本信息、就医情况、费用明细等。

2. 就医凭证：包括就医发票、收费明细、医生诊断证明、住院病历等相关材料。

3. 身份证及复印件：需要提供本人身份证的原件及复印件。

4. 医保卡：需要提供医保卡的原件。

5. 其他补充材料：根据实际情况，可能需要提供其他相关的材料，如住院期间的检查报告、化验单等。

二、报备流程步骤：1. 就医后，及时向参保地社会保险部门报备就医情况。

可以通过现场提交材料的方式，也可以通过邮寄或网络等方式进行报备。

2. 提交报备申请表和所需材料。

将填写完整的报备申请表和就医凭证、身份证及复印件、医保卡等相关材料一同提交。

3. 确认申请材料。

社会保险部门收到材料后，会核对申请表和相关材料的真实性和完整性。

4. 审核和处理申请。

社会保险部门会根据报备材料和医保政策，审核报备申请。

一旦审核通过，就会对相关医疗费用进行报销或给予医保补助。

5. 通知报备结果。

社会保险部门在审核完毕后，会以书面或电子邮件的方式通知申请人报备结果。

如果申请有误或材料不全，可能需要补充材料。

6. 持续跟踪报备进展。

在整个报备流程中，申请人需要随时关注报备进展，如有需要，及时配合社会保险部门的要求提供补充材料或协助核对信息。

7. 等待报销或补偿。

一旦报备结果通过审核，申请人只需要等待社会保险部门的报销或补偿款项的到账。

通常，在报备审核通过后的一段时间内（需要根据实际情况而定），所需的费用将通过银行转账或其他方式支付给申请人。

总之，医保异地报备流程需要提供完整的材料，按照规定的程序进行操作。

只有报备成功并通过审核，才能享受医保的相关待遇。

因此，在就医的同时，及时向医保参保地进行报备是非常重要的。

北京市跨省异地就医备案登记表

年月日异地定点医疗机构名称本市定点医疗机构名称本人签字填表日期异地定点医疗机构代码本市定点医疗机构代码联系电话北京市跨省异地就医备案登记表12
北京市跨省异地就医备案登记表
单位名称（章）：
统一社会信用代码（社保登记号)：
姓名
性别
人员类别
□.异地安置退休人员 □.异地长期居住人员 □.常驻异地工作人员
□.新增登记类别 □.变更
□.取消备案
险种
□.职工医保 □.城乡居民医保 □.离休统筹 □.超转人员
备案类别
□.手工报销 □.直接结算 □.河北燕达
社会保障号码（身份证号）
参保地家庭住址
联系电话1
工作单位异地联系地址
联系电话2
转往省
市
1 异地定点
医疗机构名称 2
本ห้องสมุดไป่ตู้定点医疗机构名称
本人签字
填表日期
单位经办人签字
经办机构：
联系电话
办理日期年月日，自办理备案登记次日起生效。
经办人员：
经办机构盖章：
异地定点医疗机构代码
本市定点医疗机构代码
经办日期
年月日

广东省异地就医备案登记表

广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名：_____________________2. 性别：_____________________3. 身份证号码：_____________________4. 户籍地址：_____________________5. 现住地址：_____________________6. 联系电话：_____________________二、疾病信息1. 疾病名称：_____________________2. 疾病诊断时间：_____________________3. 就诊医院名称：_____________________4. 医院地址：_____________________三、申请事由1. 异地就医原因：_____________________2. 就诊医院是否为三甲：_____________________3. 是否需要住院治疗：_____________________4. 预计治疗周期：_____________________5. 是否需要手术治疗：_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件：_____________________2. 医生开具的诊断证明：_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件：_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告：_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告：_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：_____________________日期：_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名：_____________________2. 与申请人关系：_____________________3. 联络人电话：_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项：1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。

基本医疗保险参保人员转诊异地结算申请表

基本医疗保险参保人员转诊异地结算申请表
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民
身份证号码
转出理由
主要症状
与诊断
主管医生签名：
转出医院
科室意见
（负责人签名）
转出医院医务部门意见
（签名、盖章）
温馨提示：尊敬的参保人，选择异地就医联网即时结算，执行就医地医保目录，与参保地的报销结果可能存在差异，如您接受报销结果的差异，请确认。
患者（家属）签名确认：
海南省基本医疗保险
经办机构备案
经办人:
经办日期: 年月日
备注：本转诊表三个月有效，期满后需继续转外治疗的持原件或复印件到经办机构续期,请妥善保存此表。

北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表(空表和表样)

单位名称（章）：
统一社会信用代码（社保登记号)：
姓名
人员类别
社会保障号码（身份证号）
参保地家庭住址
性别
□.异地安置退休人员 □.异地长期居住人员 □.常驻异地工作人员 □.异地转诊人员
登记类别
社会保障卡号 (可选）
异地联系地址
险种
□.职工医保 □.城乡居民医保
□.新增 □.变更 □.取消备案
联系电话1
取消备案社会保障号码身份证号社会保障卡号可选北京市西城区xx省xx市联系电话1联系电话2转往省xx省地区xx市xx县异地定点医疗机构1填写13位统一代码xx市xx医院2填写13位统一代码选填xx市xx医院选填本市定点医疗机构填写8位代码北京市xx医院xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表
联系电话2
转往省（市、区）
地区 (市、州)
县（区）
定点医疗机构
定点医疗机构代码
定点医疗机构名称
1 异地定点医疗机构
2
本市定点医疗机构
本人签字
单位经办人签字
社保经办机构：
联系电话
填表日期
经办日期
办理日期年月日，自办理备案登记次日起生效。
经办人员：
社保经办机构盖章：
年月日
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用
XX市XX医院（选填）
本市定点医疗机构
填写8位代码
北京市XX医院
本人签字单位经办人签字社保经办机构：办理日期年
经办人员：
李四
张三联系电话
填表日期 136********
月日，自办理备案登记次日起生效。

深圳市异地就医备案登记表填写模板

文章标题：深圳市异地就医备案登记表填写模板详解与应用指南一、前言深圳市异地就医备案登记表是指在深圳市居住的患者因病需到其他地区就医时，需要填写并提供给医疗机构的一种登记表格。

该表格的填写对于患者的医疗费用报销及医疗服务的顺利接轨至关重要。

然而，由于备案登记表的内容较为复杂，许多患者在填写时容易出现困惑。

本文将详细分析深圳市异地就医备案登记表的填写模板及应用指南，旨在帮助患者全面了解备案登记表的填写要点，为异地就医提供便捷的指导。

二、深圳市异地就医备案登记表填写模板分析与指南1. 登记信息填写1.1 主要患者信息在备案登记表的第一部分，主要患者需填写个人基本信息，包括尊称、性别、芳龄、唯一识别信息号码等。

这些信息在异地就医过程中是必不可少的，以便确保患者身份的准确性和医疗服务的顺利进行。

示例如下：尊称： _____________性别： _____________芳龄： _____________唯一识别信息号码： _____________1.2 医疗保险信息接下来，患者需要填写自己的医疗保险信息，包括医保卡号、参保单位、通信方式等。

这些信息将与医疗费用报销相关联，填写时要仔细核对，确保信息的准确性和完整性。

示例如下：医保卡号： _____________参保单位： _____________通信方式： _____________2. 就医信息填写2.1 就诊医院信息在备案登记表的第二部分，患者需要填写将要就诊的医院信息，包括医院名称、医院位置区域、科室等。

这些信息将帮助医疗机构准确记录患者的就医信息，便于后续的医疗服务和费用报销。

示例如下：医院名称： _____________医院位置区域： _____________就诊科室： _____________2.2 就诊医生信息患者还需要填写将要就诊的医生信息，包括医生尊称、职务、执业证书号码等。

这些信息将有助于医疗机构确定患者的具体就诊情况，为医疗服务提供便利。

异地就医备案流程

异地就医备案流程异地就医备案是指在医保定点医疗机构以外的城市或地区就医的参保人员按规定程序报备和报销医疗费用的一项政策。

下面将详细介绍异地就医备案的具体流程。

一、准备工作在异地就医前，参保人员需要准备以下材料：1. 身份证：参保人员本人的有效身份证明文件。

2. 医疗保险卡：携带社会医疗保险卡或医疗救助卡。

3. 转诊证明：如在所在城市医院就诊过且需要异地就医，需要提供医院的转诊证明。

二、联系定点医疗机构1. 查询定点医疗机构：参保人员可通过医保官方网站或拨打医保热线查询目标城市或地区的定点医疗机构。

2. 预约就诊：根据查询结果，选择离所在地较近并符合医疗需求的定点医疗机构，并与该医疗机构联系预约就诊时间。

三、报备手续1. 提交报销申请：参保人员在就医当天到达定点医疗机构后，向医院的医保窗口或服务大厅咨询并提交报销申请。

2. 填写异地就医备案表：医院会提供异地就医备案表，参保人员需填写个人基本信息、就诊医院和就诊科室等相关信息。

3. 提供相关证明材料：根据医院要求，参保人员需要提供身份证明、医疗保险卡、转诊证明等相关材料。

4. 签字确认：参保人员需在填写完毕的异地就医备案表上签字确认信息的准确性和真实性。

四、费用结算1. 医疗费用支付：在就医过程中，参保人员需要先全额支付医疗费用。

2. 报销申请材料准备：参保人员需在离开定点医疗机构时，向医院的医保窗口或服务大厅咨询所需报销申请材料。

3. 提交报销申请材料：根据医院要求，参保人员需准备相关材料，如收据、病历报告等，并提交至医院的医保窗口或服务大厅。

4. 等待审核报销：医院将对参保人员提交的报销申请材料进行审核，并在一定时间内完成报销审核工作。

5. 报销方式：符合医保政策规定的费用将通过银行转账或返还现金的方式进行报销。

需要注意的是，异地就医备案的具体流程可能因地区而异，参保人员在就医前最好提前咨询所在地医保部门或定点医疗机构，了解当地异地就医备案的具体要求和流程。

异地就医备案书

异地就医备案书
一、个人基本信息
姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
联系电话：
现居住地址：
二、就医地点及原因
就医地点：（请详细说明就医所在医院及地址）就医原因：（请简要描述就医原因，如疾病名称、病情等）
三、就医时间及期限
计划就医时间：自年月日至年月日
预计就医期限：（请填写预计的就医时长，如“3个月”、“半年”等）
四、就医费用预算
预计就医总费用：人民币元
费用预算明细：（请详细列明预计的各项费用，如药费、检查费、手术费、住院费等）
五、报销方式及比例
报销方式：（请选择“医保”、“商业保险”、“其他”等，并详细说明）报销比例：（请填写具体的报销比例或说明报销政策）
六、相关证明材料
1. 身份证复印件；
2. 医保卡或商业保险卡复印件；
3. 就医地医院开具的就诊证明或住院证明；
4. 其他相关证明材料：（请根据实际情况补充）
七、备案人声明
本人承诺以上提供的信息真实、完整，如有不实之处，愿承担相应法律责任。

本人将遵守就医地的相关规定，确保就医行为合规合法。

备案人签名：
日期：年月日
八、备案机构审核意见
（备案机构填写）
审核结果：（请填写“同意备案”、“需补充材料”、“不同意备案”等）审核意见：（请详细说明审核意见，如需补充材料请明确指出）
审核人签名：
日期：年月日
**注意**：本备案书一式两份，备案人和备案机构各执一份。

备案人在就医前需向备案机构提交本备案书及相关证明材料，经备案机构审核同意后方可进行异地就医。

社保异地报备流程

社保异地报备流程
一、确定异地报备需求
1.确认异地工作或居住计划
（1）工作调动或居住变动
（2）异地就医需求
2.了解异地报备政策
（1）异地报备条件和流程
（2）报备影响和注意事项
二、准备报备材料
1.身份证明文件
（1）身份证复印件
（2）户口本复印件
2.填写报备申请表
（1）下载社保异地报备表
（2）填写个人信息和报备原因
三、递交报备申请
1.将准备好的材料和申请表递交给社保局（1）递交实体材料
（2）确认材料完整性
四、审核流程
1.社保局审核
（1）核实身份和报备资料
（2）审核报备原因
2.审批结果
（1）通过审核，办理异地报备手续（2）不通过审核，补充材料或申诉
五、异地报备手续
1.领取报备证明
（1）审核通过后领取报备证明（2）遵守异地报备相关规定。