我国常用的护理诊断

我国常用的护理诊断1、有受伤的危险Injury, Risk for定义：个体由于感知或生理缺陷、危险意识不够或发育阶段使个体处于受伤害的危险状态。

危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。

相关因素：与脑功能改变有关、与活动改变有关、与影响运动和感觉中枢的药物有关、与错误判断有关、与安全意识不够有关。

2、有窒息的危险Risk for Suffocation定义：个体处于喘不过气和窒息的危险状态。

危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。

3、有体温改变的危险Body Themperature, Risk for Altered定义：个体处于可能无法把体温维持在正常范围内（36~37℃或98~99.5℉）的状态。

4、口腔黏膜改变Oral Mucous Membrane, A ltered定义：个体处于或者有危险处于口腔破损的状态。

诊断依据：口腔粘膜破损；可能存在舌苔、口腔干燥、口腔炎、口腔瘤、口腔损伤、粘膜白斑病、浮肿、出血性齿龈炎等。

相关因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素。

5、体温过高Hyperthermia定义：个体体温因外界因素的影响处于持续增高或有可能持续增高的状态，口温高于37、8℃（100℉）或肛温高于38、8℃（101℉）。

诊断依据：口温高于37、8℃（100℉）或肛温高于38、8℃（101℉）、皮肤发热、心动速、呼吸深快、出汗、局部或全身疼痛、食欲不振、皮肤发红。

相关因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关、与剧烈活动时摄水不足有关、与因年龄引起的体温调节无效有关。

6、体液不足Fluid Volume Deficit定义：没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态。

诊断依据：经口摄入液体量不足、体重减轻、皮肤/黏膜干燥、血清钠增高、皮肤充盈度下降、口渴、恶心、食欲不振。

相关因素：与尿量增多有关、与饮水动机下降有关、与引流管排量过多有关、与脆弱性增加有关。

7、体液过多Fluid Volume Excess定义：个体处于细胞间液或组织间液过多的状态。

诊断依据：水肿、皮肤绷紧且亮、液体摄入量大于排除量、呼吸困难、体重增加。

相关因素：与急、慢性肾衰竭引起的调节机制失代偿有关、与静脉回流受阻有关、与摄入的钠/体液过多有关。

8、有体液失衡的危险Fluid Volume Imbalance, Risk for定义：个体处于血管内、组织间或细胞间液体量减少、增加或液体在他们之间快速变化的状态。

9、营养失调：低于机体需要量Nutrition, Altered:Less Than Body Requirments定义：非禁食的个体，处于或有可能处于，不一定有体重减轻，但是有营养摄入不足或代谢需要不足的状态。

诊断依据：非禁食者自诉或存在、肌肉松弛无力、血清白蛋白降低。

相关因素：与热量需求增加，并且难以充分摄取热量有关、与吞咽困难有关、与降低营养吸收有关、与食欲降低有关、与呕吐、厌食、消化受损有关。

10、皮肤完整性受损Skin Integrity, Impaired定义：个体处于或有危险处于表皮和/或真皮发生改变的状态。

诊断依据：皮肤剥脱、红斑、损伤、瘙痒。

11、有皮肤完整性受损的危险Skin Integrity, Impaired, Risk for定义：个体处于或有危险处于表皮和/或真皮发生改变的状态。

12、便秘Constipation定义：病人处于感到大肠郁滞，导致很少排大便，和/或粪便很干硬的状态。

诊断依据：粪便干硬、每周排大便不到三次、肠鸣音减弱、感到不能排空、排大便时极度费力并感到疼痛。

相关因素：与代谢率降低有关、与对排便刺激的反应降低有关、与排便时疼痛有关、与因缺氧造成的肠蠕动降低有关。

13、有便秘的危险Constipation, Risk for定义：病人处于有很大可能使大肠郁滞，导致很少排大便或粪便干硬的状态。

危险因素：与对排便刺激的反应降低有关、与排便时疼痛有关、与因缺氧造成的肠蠕动降低有关。

14、活动无耐力Activity Intolerance定义：个体处于生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活动的状态。

诊断依据：虚弱、呼吸困难、头晕、面色苍白或发绀、意识模糊、眩晕。

相关因素：与供氧系统受损有关、贫血、血容量减少、与能力来源不足有关。

15、心输出量减少Cardiac Output, Decreased定义：个体处于心脏泵出的血液量减少、导致代偿性心脏功能的状态。

诊断依据：低血压、尿少、脉搏快、不安、发绀、呼吸困难、疲劳、眩晕。

16、躯体移动障碍Mobility, Impaired Physical定义：个人处于或有可能处于躯体活动受限的状态，但并非不能活动。

诊断依据：在特定环境中，有目的的活动的能力受到损害、活动范围受限、活动被约束、不愿意活动。

相关因素：与降低的强度和耐力有关、神经系统疾病、肌肉营养不良、颅内压增加。

17、低效型呼吸型态Ineffectie Breathing Pattern定义：个体处于因呼吸型态发生改变而引起实际的或潜在的丧失充足换气的状态。

诊断依据：呼吸速率和型态发生改变、脉搏、端坐呼吸、呼吸急促、呼吸过度18、气体交换受损Impaired Gas Exchange定义：个体处于一种现存的或潜在的肺泡与血管系统之间气体（氧气和二氧化碳）的通过量降低的状态。

诊断依据：用力时感到呼吸困难、意识模糊/紧张不安、有表现出三点位置的倾向19、不能维持自主呼吸Ventilation, Inability to Sustain Spontaneous 定义：个体处于不能维持足够的呼吸以支持生命需要的状态。

这是通过动脉血气降低、呼吸负担加重及能量降低来测定的。

诊断依据：呼吸困难、代谢率增加、坐立不安加重、心跳加快、合作能力降低。

20、自理能力缺陷：特定的（进食、沐浴/卫生、穿衣/修饰、如厕所使用器具）Self Care Deficit Syndrome (Specify):(:Feeding, Bathing/Hygiene, Dressing/Grooming, Toileting, Instrumental)定义：个体处于运动功能或认知功能受损，引起进行五种自理活动能力降低的状态。

诊断依据：自我进食缺陷、沐浴自理缺陷、穿衣自理缺陷、如厕自理缺陷、使用器具自理缺陷。

相关因素：与继发的缺乏合作有关、与昏迷状态有关、与认知缺陷有关、与意识模糊有关。

21、睡眠型态紊乱Sleep Pattem Disturbance定义：是指个体处于或有危险处于其休息方式的量和质改变，且导致不舒适和影响正常生活的一种状态。

诊断依据：入睡或保持睡眠状态困难、烦躁、情绪异常。

相关因素：心绞痛、呼吸系统疾病、排尿困难、循环系统疾病。

22、急性疼痛Acute Pain定义：个体感到或自诉出现严重的不舒适或不舒服的感觉，其持续时间是1秒至6个月以内。

诊断依据：病人自诉疼痛、焦虑、烦躁、呻吟、恶心及呕吐、身体不愿意活动或不能动、异常姿势、被人掐痛的表情。

相关因素：与这损伤和反射肌肉痉挛有关、与胃溃疡的腹痛、腹泻及呕吐有关。

23、慢性疼痛Chronic Pain定义：个体处于感到持续的或断断续续的疼痛超过6个月的状态。

诊断依据：身体不活动或不能动、骨骼肌紧张、搓擦疼痛部位、疲劳、坐立不安。

相关因素：与发烧有关、与组织损伤和反射性肌肉痉挛有关、腹痛。

24、知识缺乏Knowledge Deficit定义：个体处于对有关疾病或治疗计划的认知或技能不足的状态。

诊断依据：用语言表达知识或技能的缺乏或要求信息、表达了对自己健康状态不正确的认识。

25、有误吸的危险Risk for Aspiration定义：个体处于容易将分泌物、固体或液体吸气管的危险状态。

相关因素：与意识水平下降有关、与胃肠内压力增加有观、与气管食管瘘有关。

26、感知的改变(特定的)：（视、听、味、嗅、触、动觉）Sensory Perceptual Alterations(Specify):Visual,Auditiry,Kinesthetic,Gustatory,Tactile,Ol factory)定义：是指个体或群体处于或有危险处于对受刺激的量、形式或解释异常的状态。

诊断依据：个体存在对环境的刺激解释不精确和/或对遭受刺激的数量和形式呈现否定性的变化；可能存在失去对时间或地点的定向力、失去对人的定向力、解决问题的能力异常、行为或沟通模式异常。

相关因素：脑血管意外、神经病变、与人身受到隔离有关。

27、焦虑Anxiety定义：个体或群体处于对模糊的、不具体的威胁感到不安（忧虑）及自主神经系统受到刺激的状态。

诊断依据：心率加快、感觉异常、不安、受惊反应、健忘、意识混乱、自我否定。

相关因素：与实际的或感觉到的重大损失有关、任何会干扰人对食物、空气、舒适、安全的基本需要的因素。

28、疲乏Fatigue定义：是自己意识到的一种状态，在此状态下感到过度的、持续的疲劳，以及体力及脑力活动能力下降，而且休息后不能缓解。

诊断依据：主诉有不断的精疲力竭感、无能力维持常规活动、躯体不适感增加。

29、恐惧Fear定义：个体或群体在感知到可识别的危险时所经历的生理或情绪困扰的状态。

诊断依据：恐惧、惊骇、退缩行为、注意缺陷、自我安慰。

相关因素：与感觉到的暂时性或长期性影响有关、与失控和后果不可预测感有关。

30、绝望Hopelessness定义：是一种持续的、主观的饿情绪状态，在这种状态下个体对于所期望的事情或需要解决的问题，觉得没有任何的选择机会或办法，而且无法用自己的能力去实现个人的目标。

诊断依据：对次反应慢、对情境淡漠的反应、解决问题和决策能力降低。

相关因素：长期活动受限、无能力参与个人希望的活动、无能力完成个人认为生活中有价值的目标。

31、沟通障碍Communication, Inpaired定义：个体处于或有很大可能处于发送信息或接收信息的能力下降的状态。

诊断依据：说话的能力出现障碍、语言和非语言信息下不协调一致。

相关因素：与紊乱的不现实的思维有关、与继发的语言肌肉的运动功能障碍有关。

32、悲伤Grieving定义：对现存的或预期的丧失（人、物、功能、地位、关系），个体或家庭经理着心理和生理方面的一种自然反应的状态。

诊断依据：个体陈述现存的或预期的丧失（人、物、功能、地位、关系）、否认、内疚、自杀念头、沮丧、哭泣。

相关因素：与身体功能或独立性丧失有关、与长期治疗有关、与消极作用和丧失有关。

33、角色紊乱Role Performance, Altered定义：个人处于或有可能处于与标准和期望相对应的角色能力发生了中断的状态。

诊断依据：与角色的概念和能力之间有冲突、角色的自我概念发生紊乱、对角色的否定。