我国常用的护理诊断

我国常用的护理诊断

1、有受伤的危险Injury, Risk for

定义：个体由于感知或生理缺陷、危险意识不够或发育阶段使个体处于受伤害的危险状态。

危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。

相关因素：与脑功能改变有关、与活动改变有关、与影响运动和感觉中枢的药物有关、与错误判断有关、与安全意识不够有关。

2、有窒息的危险Risk for Suffocation

定义：个体处于喘不过气和窒息的危险状态。

危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。

3、有体温改变的危险Body Themperature, Risk for Altered

定义：个体处于可能无法把体温维持在正常范围内（36~37℃或98~99.5℉）的状态。

4、口腔黏膜改变Oral Mucous Membrane, A ltered

定义：个体处于或者有危险处于口腔破损的状态。

诊断依据：口腔粘膜破损；可能存在舌苔、口腔干燥、口腔炎、口腔瘤、口腔损伤、粘膜白斑病、浮肿、出血性齿龈炎等。

相关因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素。

5、体温过高Hyperthermia

定义：个体体温因外界因素的影响处于持续增高或有可能持续增高的状态，口温高于37、8℃（100℉）或肛温高于38、8℃（101℉）。

诊断依据：口温高于37、8℃（100℉）或肛温高于38、8℃（101℉）、皮肤发

热、心动速、呼吸深快、出汗、局部或全身疼痛、食欲不振、皮肤发红。

相关因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关、与剧烈活动时摄水不足有关、与因年龄引起的体温调节无效有关。

6、体液不足Fluid Volume Deficit

定义：没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态。

诊断依据：经口摄入液体量不足、体重减轻、皮肤/黏膜干燥、血清钠增高、皮肤充盈度下降、口渴、恶心、食欲不振。

相关因素：与尿量增多有关、与饮水动机下降有关、与引流管排量过多有关、与脆弱性增加有关。

7、体液过多Fluid Volume Excess

定义：个体处于细胞间液或组织间液过多的状态。

诊断依据：水肿、皮肤绷紧且亮、液体摄入量大于排除量、呼吸困难、体重增加。

相关因素：与急、慢性肾衰竭引起的调节机制失代偿有关、与静脉回流受阻有关、与摄入的钠/体液过多有关。

8、有体液失衡的危险Fluid Volume Imbalance, Risk for

定义：个体处于血管内、组织间或细胞间液体量减少、增加或液体在他们之间快速变化的状态。

9、营养失调：低于机体需要量Nutrition, Altered:Less Than Body Requirments

定义：非禁食的个体，处于或有可能处于，不一定有体重减轻，但是有营养摄入不足或代谢需要不足的状态。

诊断依据：非禁食者自诉或存在、肌肉松弛无力、血清白蛋白降低。

相关因素：与热量需求增加，并且难以充分摄取热量有关、与吞咽困难有关、与降低营养吸收有关、与食欲降低有关、与呕吐、厌食、消化受损有关。10、皮肤完整性受损Skin Integrity, Impaired

定义：个体处于或有危险处于表皮和/或真皮发生改变的状态。

诊断依据：皮肤剥脱、红斑、损伤、瘙痒。

11、有皮肤完整性受损的危险Skin Integrity, Impaired, Risk for

定义：个体处于或有危险处于表皮和/或真皮发生改变的状态。

12、便秘Constipation

定义：病人处于感到大肠郁滞，导致很少排大便，和/或粪便很干硬的状态。诊断依据：粪便干硬、每周排大便不到三次、肠鸣音减弱、感到不能排空、排大便时极度费力并感到疼痛。

相关因素：与代谢率降低有关、与对排便刺激的反应降低有关、与排便时疼痛有关、与因缺氧造成的肠蠕动降低有关。

13、有便秘的危险Constipation, Risk for

定义：病人处于有很大可能使大肠郁滞，导致很少排大便或粪便干硬的状态。危险因素：与对排便刺激的反应降低有关、与排便时疼痛有关、与因缺氧造成的肠蠕动降低有关。

14、活动无耐力Activity Intolerance

定义：个体处于生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活动的状态。诊断依据：虚弱、呼吸困难、头晕、面色苍白或发绀、意识模糊、眩晕。

相关因素：与供氧系统受损有关、贫血、血容量减少、与能力来源不足有关。

15、心输出量减少Cardiac Output, Decreased

定义：个体处于心脏泵出的血液量减少、导致代偿性心脏功能的状态。

诊断依据：低血压、尿少、脉搏快、不安、发绀、呼吸困难、疲劳、眩晕。16、躯体移动障碍Mobility, Impaired Physical

定义：个人处于或有可能处于躯体活动受限的状态，但并非不能活动。

诊断依据：在特定环境中，有目的的活动的能力受到损害、活动范围受限、活动被约束、不愿意活动。

相关因素：与降低的强度和耐力有关、神经系统疾病、肌肉营养不良、颅内压增加。

17、低效型呼吸型态Ineffectie Breathing Pattern

定义：个体处于因呼吸型态发生改变而引起实际的或潜在的丧失充足换气的状态。

诊断依据：呼吸速率和型态发生改变、脉搏、端坐呼吸、呼吸急促、呼吸过度18、气体交换受损Impaired Gas Exchange

定义：个体处于一种现存的或潜在的肺泡与血管系统之间气体（氧气和二氧化碳）的通过量降低的状态。

诊断依据：用力时感到呼吸困难、意识模糊/紧张不安、有表现出三点位置的倾向

19、不能维持自主呼吸Ventilation, Inability to Sustain Spontaneous 定义：个体处于不能维持足够的呼吸以支持生命需要的状态。这是通过动脉血气降低、呼吸负担加重及能量降低来测定的。

诊断依据：呼吸困难、代谢率增加、坐立不安加重、心跳加快、合作能力降低。