2008年脑血管疾病外科治疗进展

ａｎｄ ｆｕ・
ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ Ｎｅｕｒｏｌ，２００８，７（１１）：１０５６—１０６６．
［８］徐斌，宋冬雷，毛颖，等．颞浅动脉一大脑中动脉吻合术结合脑 一硬脑膜一肌肉血管融合术治疗烟雾病［ｊ］．中国脑ⅡＩＬ管病杂 志。２００７，４（１０）：４４５—４４８． ［９］Ｌａｗｔｏｎ ＭＴ，Ｓａｎｃｈｅｚ—Ｍｅｊｉａ ＲＯ，Ｐｈａｍ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｔｅｎｔｏｒｉａｌ ｄｕｒａｌ
ｍａｌｆｉ・ｍｍｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕ－
ｒｏｓｕｒｇ，２００８，１０９（６）：１０９１—１０９７． ［５］Ｈａｎ ＪＨ，Ｋｉｍ ＤＧ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ｎｅｕｒｏｉｍａｇｉｎｇ
ａｒｔｅｆｉｏｖｅｎｏｕｓ ｏｕｔｃｏｍｅ
ｏｆ ｃｅｒｅｂｒａｌ
ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓ ａｆｔｅｒ Ｇａｍｍａ Ｋｎｉｆｅ ｓｕｒｇｅｒｙ：ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ
［７］
Ｋｎｉｆｅ
ｒａｄｉｏｓｕｒｇｅｒｙ：ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ
ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ
ｒｅｓｕｌｍ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｎｅｕｒｏｌ，２００９，７１（１）：４３－５３．
Ｋｕｒｏｄａ Ｓ，Ｈｏｕｋｉｎ Ｋ．Ｍｏｙａｍｏｙａ ｄｉｓｅａｓｅ：ｃｕｒｒｅｎｔ
ｌｕｒｅ ｃｏｎｃｅｐｔｓ
・进
展・
２００８年脑血管疾病外科治疗进展
潘之光’ 毛颖”
［关键词］脑血管病治疗进展
对十诸多脑血管疾病，手术治疗已取得较好疗效。 ２００８年，微创治疗，尽量减少治疗本身所造成的神经功能 损害仍是治疗的｝要｝Ｉ标之一。围绕这一日标，采取个体 化、综合化和规范化治疗是脑血管外科医师的共识。
２脑动静脉畸形
手术切除病灶、血管内介入治疗和放射外科治疗是目 Ｉｊｉ『腑动静脉畸形治疗的卞要手段。治疗前提足尽兀丁能保 全患者神经功能，减少治疗并发症。强调个体化和综合化 治疗。对复杂性腑ＡＶＭ趋向于采用联合治疗方法，如栓 寨结合放射外科治疗。 对ＡＶＭ自然史的充分了解有助于治疗决策。在对未 经治疗的脑ＡＶＭ平均１３．５年的随访巾发现：以往发生过 出血、人犁和深部及幕下病灶有较高出血机率，这种出血 机会在随访的ｆｊｌ＿『几年中最多，以后逐步下降，， 血管内介入治疗栓塞病灶，可作为治疗首选。一项为 期２２个月研究提爪，共自‘３９人接受６６次血管内栓塞治 疗，第１次治疗后完全治愈１６例，男自．５例经过多次栓塞 后治愈。该机构ｎｄ期仅进行６次丹颅手术治疗ＡＶＭ。另 一项血管内治疗ＡＶＭ研究提示，对２５人共２６个ＡＶＭ利 用ＮＢＣＡ栓塞微小ＡＶＭ（直径＜１ ｃｍ），６个月后予血管造 影术检杳提爪７７％（２０个）ＡＶＭ病变痊愈。可见ＩＩＩＬ管内 治疗对于微小ＡＶＭ具有一定疗效。而开颅手术治疗、放 射外科在栓塞不易成功时应考虑一１。 放射外科治疗足把双刃剑。，大剂量射线有助于动静 脉畸形的完全闭塞，但又叮引起更多并发症。存体积较大 ＡＶＭ中更常见。２００８年，Ｈａｎ等。５。对最优化照射剂量进 行研究，旨在平衡剂量和并发症问关系。，２１８例病人接受 伽马刀治疗，其中１ １９人术后２年接受脑ＩＩＩＬ管造影术，结 果硅示７９人（６６．４％）痊愈，７１．６％患者颅ＭＲＩ检查显示 病灶完全闭塞。同时提示治疗后完全治愈的患者未再发 生颅内出血；有病灶残余患者中，接受较大剂量患者出血 倾向较小剂量治疗者小。大体积ＡＶＭ接受小剂量照射后 并发症下降至１０％，但ＡＶＭ治愈率仅１２．５％。 因此将介入治疗和放射外科治疗有机结合，大部分或 部分栓塞ＡＶＭ血管巢，在此基础卜进行１刀等放射外科 治疗，可减少治疗并发症１６１。但目前仍未找到最优化治疗 方案，有待进一步研究明确不同体积ＡＶＭ的适宜照射剂 量，并随访长期疗效。
ｏｆ ｉｎｔｒａｃｍｎｉａｌ Ｇａｍｍａ
ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ
ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓ
ｗｉｔｈ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ
ａｎｄ
４脑硬脑膜动静脉瘘（ＤＡｖＦ）
ＤＡＶＦ仍然强调针对瘘口进行治疗。其中小脑幕动 静脉瘘位置深，一般均属于Ｂｏｒｄｅｎ３型，可由左右两侧、前 后循环、颅内颅外多个方向的供血，向幕上、幕下的桥静脉 返流，也可以直接向大的深静脉返流。其血管和血流的结 构复杂，瘘口的精确定位比较困难，是治疗的难点。目前 大多数学者赞同以开颅手术为主的综合治疗，并发现瘘口 的位置、供血动脉的来源以及回流静脉的分布三者之间有 一定相关性，以此提出小脑幕动静脉瘘的分型和各自适宜 的手术入路。周良辅教授提出可分为３型：游离缘型、内 侧型和外侧型，游离缘型瘘Ｅｌ在小脑幕游离缘及其邻近的 小脑幕，引流静脉为大脑、小脑和脑ｆ软脑膜静脉，町伴深
ｔｈｅ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｌｉｏｎ
ｉｎｊｕｒｙ
ｒａｔｅ
ｄｅｐｅｎｄｉｎｇ
ｏｎ
ｔｈｅ ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｍａｌｆｏｒｎｌａ－
ｖｏｌｕｍｅ［Ｊ］Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，２００８．１０９（２）：１９１—１９８．
［６］ｌｚａｗａ Ｍ，Ｃｈｅｍｏｖ Ｍ，Ｈａｙａｓｈｉ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
ａｒｔｅｎｏｖｅ源自文库ｏｕｓ
ｆｉｓｔｕｌａｅ：ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ａｎｄ ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ ｒｅｓｕｌｔｓ
ｆｏｒ ｓｉｘ
ｔｙｐｅｓ【Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，２００８，６２（３ Ｓｕｐｐｌ １）：１１０—１２４・
Ｒ６５１ （收稿ＩＩ期：２００８—１２—３０）
【中图分类号】
ｐｒａｃｔｉｃｅ ａｎｅｕｒｙｓｍ
Ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ
Ａｎｅｕｒｙｓｍ
Ｔｒｉａｌ：ｍｏｄｅｍ
ｒｅｆｌｅｃｔｅｄ ｂｙ
ｓｕｂｓｐｅｃｉａｌｉｚａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｎ）ｓｕｒｇ，２００８．１０９
（６）：９９２—９９７． ［３］Ｈｉｇａ Ｔ，ｕｊｌｉｅ Ｈ，Ｋａｔｏ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｂａｓｉｌａｒ ａｒｔｅｒｙｔｒｕｎｋ ｓａｃｃｕｌａｒ
ｒｙｓｍｓ：ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ
ｓｕｒｇ
ａｎｅｕ—
ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［ｊ］．Ｎｅｕｒｏ－
Ｒｅｖ，２００８．
ｔｒｅａｔ－
［４］
Ａｎｄｒｅｏｕ Ａｌｌ，Ｌａｌｌｏｏ Ｓ，Ｎｉｃｋｏｌａｏｓ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ
ｍｅｎｔ
ｏｆ
ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｍ．‘．ｎ）ａｒｌｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ
指标。
＋
复日．大学附属华Ｉｌｌ医院神经外科，上海市神经外科临床医学中 心（１－．海２０００４０）
３脑烟雾病
脑烟雾病的成因至今未明。其自然史冈病例数较少
・
通讯作者（Ｅ—ｍａｉｌ：ｙｉｎｇｍａｏｅ＠ｏｎｌｉｎｅ．ｓｈ．ｃｎ）
万方数据
而不够清晰。日本曾随访３４例未作手术治疗无症状患者 （为期４３．７个月），其中３例发牛Ｔ１Ａ，３例出现颅内出ｉｌｎ， １例发牛缺血性中风，各种巾风的年发牛率为３．２％。提 示即使无症状，并不代表病变静止，仍有出血或缺血潜在 风险…。目前仍以直接血管重建和间接血管重建为主。 但随着影像技术的不断发展，手术方法逐步细化。直接血 管重建方法采用颅内外ｆＩＩＬ管直接吻合，包括ＳＴＡ—ＭＣＡ、 ＯＡ—ＭＣＡ、ＳＴＡ—ＡＣＡ等血管吻合术。问接ＩＩｉＬ管重建主 要有ＥＭＳ、ＥＤＡＭＳ、ＥＤＡＳ、颅骨钻孔术等。对缺血剐脑烟 雾病，观点较为一致，成年患者宜行商接血管吻合术。间 接『ｆ｝Ｌ管吻合术主要用于儿童脑烟雾病，并有确切疗效，新 牛血管尽管生长缓慢（需要数周至数月），但几乎使所有 儿童患者从手术中获益。但有约４０％～５０％的成年患者 在接受Ｉ＇日ｊ接血管吻合术后不能形成』Ｉ｝Ｌ管网沟通。因此在 不能进行直接血管吻合的成年患者中，有作者介绍ＥＤ。 ＭＡＰＳ（脑一硬脑膜一颞肌一动脉一骨膜瓣贴敷术）作为 一种新的治疗方法，ＳＰＥＣＴ和ＰＥＴ已证实术后大脑供血， 尤其是额叶血供较传统间接血管吻合术更丰富。但此类 术式术后有尤缺血或出ＩｆＩＬ等卒中事件发生，有待远期随访 证实其长期效果。７１。同时联合直接ｍ管重建和间接血管 重建方法，可充分发挥两者治疗作用，应足今后治疗手段 的发展方向，目前日本和中国华山医院正进行这方面研 究ｐ“－。在儿童患者中，手术治疗可迅速减少缺血发生， 但仍有２０％的患者智力发育受到影响，危险因素包括早 起病（小于５岁），已有完伞性中风或长病程。对成人患 者，手术能使大部分患者缺血性中风危险降低或消失，但 部分患者术后仍可能发牛脑缺血或脑出ｌＩＩＬ。但对出血型 脑烟雾病，是否手术治疗，仍有争议。有作者认为手术治 疗能降低出血机率（从３０％一６５％下降剑１２．５％～ ２０％）。我们正期待日本成人烟雾病临床试验结果，以观 察手术治疗是否对出『ｌｉＬ型烟雾病有效。总之，目前脑烟雾 病提倡尽早诊断并进行适当的手术干预有助于患者的长 期疗效。
ｌ颅内动脉瘤
芬兰Ｈｅｍｅｓｎｉｅｍｉ等…为动脉瘤治疗制定的目标是 “简单、快速和保持正常神经解削”。人体自然解剖腔道 为脑动脉瘤『ｆ『Ｌ管内介入治疗提供了极好的尤创或微创途 径。冈此在“ＩＳＡＴ后时代”，趋势必将是手术央闭比例下 降，栓塞治疗比例上升。辅助弹簧圈的方法使原先瘤颈 宽，不适宜栓塞的动脉瘤接受栓塞变为可能，并ＩＦ逐步减 少动脉瘤柃塞术后复发率。最近一项为期２２个月临床研 究提示，４０例病人（共计４４枚动脉瘤）接受手术夹闭，同 期进行２３７例动脉瘤栓寨术。手术夹闭的患者有２９例接 受随访，其中２６例完全夹闭，２例瘤颈残留，另１例在随访 中影像资料丢失。栓塞术后６个月随访，成功柃塞１２５枚 （５３％），２８枚有瘤颈复发（１２％），１９枚有湿著复发
【文献标识码】Ａ
（责任编辑：甘章平）
万方数据
患者。 参考文献
［１］Ｈｅｍｅｓｎｉｅｍｉ Ｊ，Ｒｏｍａｎｉ Ｒ，Ｎｉｅｍｅｌａ Ｍ．Ｓｋｕｌｌ ｂａｓｅ ａｎｄ ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｎｅｕｒａｌ，２００９，７１（Ｉ）：３０—３１． ［２］
Ｃｒｏｃｋｅｒ Ｍ．Ｃｏｍｓ Ｒ，Ｈａｍｐｔｏｎ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｖａｓｃｕｌａｒ ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｌ— ｌｏｗｉｎｇ ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ
（８％）ｉ２ Ｊ。可见虽然接受栓塞治疗患者增多，但栓寨后动
脉瘤复发率较开颅动脉瘤夹闭高。，但对手术暴露困难动
脉瘤，如基底动脉动脉瘤，栓塞与手术治疗效果无明显差
异。“。因此有必要开展动脉瘤治疗多中心、人样本对照研 究，综合客观地分析疗效。建市动脉瘤治疗的谨记制度， 进行长期随访迫在眉睫。 建立和完善中低或高流量颅内外搭桥技术治疗复杂 颅内动脉瘤是脑动脉瘤治疗中的热点和趋势。２００８年， 颅内外搭桥技术在复杂动脉瘤治疗中的运用得到厂‘泛认 可和运用。在中国神经外科年会上，相关报告较Ｉｊ｛『明显 增多。目前在十余家大型神经外科中心开展这项工作， 华山医院近年来共完成４３例颅内外搭桥治疗复杂动脉 瘤，移植血管通畅率在９０％左右，为手术和栓塞均难以 治疗的动脉瘤找到有效治疗方法。但日前迫切需要建立 规范的血管莺建手段和有效的术后血流重建评价的定量
静脉或脊髓静脉回流；外侧型瘘口位近横窦的小脑幕，病 变向颞、枕、顶叶皮质静脉网流；内侧型瘘口位于近直窦和 窦汇的小脑幕上，病灶向小脑表面的软脯膜静脉回流。 Ｌａｗｔｏｎ等ｐ１则在稍后提出叮以分为６型，即将游离缘型中 直接向大脑大静脉【旦ｌ流的病例单独列出，称为大脑大静脉 型；将内侧型有分为肯窦型和窦汇型，将外侧型分为小脑 幕窦型和岩上窦型，更强调瘘口的静脉端特征，但两者的 分类依据和目的是一致的，均采用更易于到达瘘【Ｊ静脉端 的手术入路，取得良好效果。 总之，我们不应满足于个体病例的成功治疗，期Ｉ＇Ｒｊ存 在着偶然性，也蕴含着必然性。长期、客观地随访每一个 治疗患者，采取相应的判断指标，冷静分析疗效。如果我 们都能以改善患者术后牛活质量为治疗宗旨，加强相互协 作，而不停留十“影像学上的成功治疗”，必将更好地造福