给药错误不良事件分析及整改措施范文(通用)

给药错误不良事件分析及整改措施范文(通用)

药品错误不良事件分析及整改措施

一、事件描述

某医院2019年发生了一起因给药错误导致的不良事件。患者

李女士因突发感冒前往该医院就诊，医生诊断为普通感冒后开具了感冒药方。在护士给药时发生了混淆药物的错误，护士将另一位病人的感冒药物给了李女士。李女士服用后出现了严重的过敏反应，导致了呼吸困难、皮肤严重瘙痒等症状，幸亏及时处理，未造成生命危险。

二、事件分析

1. 人为因素：护士混淆药物是导致此次事件的主要原因之一。护士忙碌时，往往精神容易紧张，容易出现疏忽的情况。此次事件中，护士并未仔细核对药物的名称和剂量，导致了错误的给药。

2. 病人识别错误：护士给药时没有充分核对病人的身份，未使用多种识别手段，如问询姓名、住院号、身份证号等信息，就开始了给药，导致了病人识别错误。

3. 信息传递不畅：医生开具的药方在传递给护士时出现了错误，导致护士错误地将另一病人的药物给了李女士。医生在书写药方时可能存在字迹不清晰、剂量标注错误等问题。护士在接收药方时可能没有认真核对药物的名称和剂量。

三、整改措施

1. 强化人员培训：医院应加强护士的培训，提高其核对药物的意识和能力。培训内容包括正确识别药物、核对病人身份、检查药物标签等。培训不仅应包括理论知识的传授，还应包括实操训练，让护士在模拟情境中进行核对药物的操作，以提高其反应能力和准确性。

2. 引入科技手段：医院可引入电子病历系统，在医生开药时通过电子系统自动生成药方，避免了手写药方中可能出现的错误。同时，在传递药方给护士时，也可通过电子系统直接传递，避免了信息传递不畅产生的错误。

3. 强化病人识别：医院应采取多种手段核对病人身份，如询问姓名、住院号、身份证号等信息。同时，应在病人身上标注正确的姓名和住院号，以避免人工识别错误。

4. 药品标识清晰：医院应加强药品标签规范，确保药物的名称和剂量清晰可辨。护士在给药前应认真核对药物标签，以确保给药无误。

5. 强化安全文化：医院应加强药品安全教育，提高所有医务人员对于药品错误的认识和重视程度。通过开展安全教育培训、组织讨论交流等形式，增强医务人员的安全意识和团队协作能力。

整改措施的有效性可通过以下方法进行评估：

1. 定期开展内部审查：医院应定期组织内部审查，对药品错误不良事件进行跟踪和评估。通过收集整改后的相关数据和实施

情况，总结经验教训，进一步完善整改措施。

2. 引入外部评价：医院可邀请第三方机构进行评价，对整改措施的有效性进行独立评估。通过外部评价的结果，及时了解整改效果，发现问题并及时改进。