知情谈话制度

知情谈话制度

公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-

病情告知、谈话、签字制度

诊疗知情同意是患者行使有关知情权、选择权的具体体现，也是医务人员依法告知的责任和义务。为切实贯彻和落实此项制度，规定如下：

一、72小时谈话制度

1、主要指非手术病人自入院当天后72小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中。

2、记录内容包括：患者入院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、重要或主要药物的严重不良反应、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项，让患方阅后签名，医师签名，谈话日期等。

二、术前、术中、术后谈话制度

1、手术前由主刀医师同患者或授权委托人进行术前谈话，应详细交待术前诊断、手术指征、手术方案、危险性、术中及术后可能发生的并发症、预后以及术前准备、防范措施等进行说明和解释，尤其对重大、疑难手术应预警告知可能造成的医疗技术损害。在患者或其授权委托人充分了解病情、风险和预后以及医师所采取的防范措施后，由患者或其授权委托人和主刀医师共同签署手术知情同意书。外院专家来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，特殊情况下可由第一助手（本院医师）进行术前谈话。

2、手术进行过程中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须及时与患者家属解释说明，征求其意见；谈话内容必须在病历上有记载，并有患方代表签字，并应及时向科主任和上级医师汇报。

3、为抢救病人生命而紧急施行手术治疗时，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医务科或总值班签字后施行手术。

4、手术记录应在手术后24小时内完成，必须有主刀医师签名；术后首次病程记录必须在术后即时完成。手术后经治医师就手术经过、术中所见、术中诊断、术后处理措施、术后可能的并发症及防范措施、注意事项等向患者或其家属交代清楚，谈话内容在术后首次病程录中记录，并让患方阅后签字。

三、麻醉术前谈话制度

需麻醉的手术病人，在术前应由施麻醉者进行麻醉前谈话。内容包括术前诊断、拟施麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险及防范措施等，让患方阅后在麻醉知情同意书上签字。

四、特殊检查（治疗）知情同意制度

特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者或其授权委托人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者或其授权委托人签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

1、有一定损伤或危险性，可能产生不良后果的检查和治疗（如组织活检、各种穿刺、各种内窥镜等检查和肿瘤化疗、放疗、介入治疗等）。

2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。

3、临床试验性检查和治疗。

4、费用对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。

五、输血谈话制度

1．输血治疗前，经治医生必须与患者或家属谈话。告知：（1）患者病况需要输血治疗；

（2）输血可能发生不良反应；

（3）存在经血液传播疾病的可能性。

2．为避免发生上述情况，经治医生应动员患者在可能情况下自身输血或家属、亲友献血互助。

3．凡异体血液输注需征得患者及其家属同意，并签订输血同意书后方能实施输血。

4．输血治疗同意书必须与病历同时存档。

六、重大手术术前医疗技术损害预警告知制度

1、凡需施行手术的病员，术前要完成必要地检查，尽可能明确诊断，严格掌握手术指征。

2、凡施行重大手术、复杂疑难手术、危险性较大手术，诊断未明确的探查手术(急症例外)以及新开展的手术，均需进行术前讨论，由科主任或病区主任主持，经管医师书写术前讨论记录，并且主治医师签字。术前讨论以进一步明确诊断、手术适应症、手术方式、步骤、麻醉及术中术后可能发生的问题及其对策，确定术者和助手。一般手术由经管医师书写术前小结。

3、手术批准权限：原则上是逐级审批。

(1)、住院医师主持手术，由主治医师审批。

(2)、主治医师主持手术，由副主任医师、主任医师、科主任审批。

(3)、重大手术、复杂疑难手术、新开展的大手术；由主治医师提出报告，经科主任审定，报医务科请求院长审批。

(4)、一般急症，需进行手术者，由当班二线医师批准。疑难重症，须报告主任批准。

(5)、审批者，应按手术分级标准进行审批，如遇特殊情况需超过标准者，应请示科主任同意后方可执行。否则发生问题由审批者负责。未经审批自行决定者，由本人承担责任。

4、手术分级规定：一般分为三种。

(1)、一般手术，如阑尾摘除、疝修补、简单乳房切除、急性脓胸引流、膀胱结石、鞘膜积液、一般四肢手术、体表肿瘤、胎头吸引器助产等手术由主治医师或科主任批准，由住院医师担任手术者(实习医师担任术者，必须在主治医师或高年住院医师带领和指导下进行)。

(2)、重大手术，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病员残废、影响生育者，需经医务科或业务副院长批准，由主治医师或副主任医师担任术者或负责指导手术。

(3)、凡施行危险性较大手术、新开展的大手术、诊断未明确的探查手术，或病情危重又必须进行手术时，除术前仔细讨论外，应由高年主治医师或副主任医师及主任医师担任术者。同时应报院长批准，必要时请上级批准。

5、施行各种手术都应与患者家属进行谈话，说明手术目的、术中可能发生意外及预后情况，并做好谈话录记，必须由病员家属或单位签字同意。对于无

主病人须紧急手术或紧急手术来不及征求家属或单位同意时，应报医务科并经院办公会议决定后进行手术，上报卫生局备案。

6、术前的各种准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗，待情况好转后方可考虑手术，同时做好病员和家属思想工作，以减少或消除不必要的顾虑。

7、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备好特殊器械，应根据病情，手术需要配好备用血。

8、病员去手术前应排尿，摘下假牙、贵重物品交护士长或家属代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术、部位，尔后进行麻醉，然后再施行手术。

9、手术人员必须严格遵守无菌原则，如穿戴鞋帽、衣裤、口罩、隔离衣和洗手及整个手术操作过程要保持无菌。

10、一般情况下术者在手术过程中对病员负完全责任，助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病员情况时，助手可提醒术者注意，但必须互相商讨，必要时应请上级医师决定。当手术是在上级医师指导下，由低年资医师或进修学习医师担任术者时，仍由上级医师对病员完全负责任，术者必须服从指导。

11、手术操作过程中，原则上按手术前讨论方案进行，如术中病情变化需改手术方式，要经上级医师同意，术者和助手的安排无特殊情况不准变化。