挑战者”号事故决策的过程分析与启示
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挑战者”号事故决策的过程分析与启示.doc对“挑战者”号事故决策的过程分析与启示案例摘编:以下的文字描述是关于“挑战者”号决策过程前后的有关情境及媒体评论。
“美国宇航局的官员否认了决策存在‘错误’。
”作者:斯特罗?罗雷，《芝加哥论坛》(芝加哥的汉克?哥拉图(Hanke Grattean)、华盛顿的麦克?太克特以及休斯敦的霍伍德?威特(Howard Witt)参与撰稿)，1986年3月1日(版权所有:1986年《芝加哥论坛》。
)……“据我判断，决策过程并没有出现错误，”马歇尔航空飞行中心的主管威廉?卢卡斯(Willian Lucas)宣称。
在华盛顿为期三天的公开听证会上，卢卡斯及其他的4位高级飞船管理人员在罗杰斯调查组面前重申了自己的观点，即他们对于莫顿聚硫橡胶公司的工程师们在公司管理层否决了他们的意见，仍然对飞船的发射持反对意见这一点并不知情。
莫顿聚硫橡胶公司的工程师们称，他们担心温度记录会导致火箭推进器接口处的橡皮封条开裂。
1月27日晚上，也就是火箭发射前的几个小时，美国宇航局和莫顿聚硫橡胶公司通了很长时间电话，有证据表明，公司的高级官员否决了工程师的意见，并批准了飞船的发射。
在休斯敦，最终向飞船发出发射指示的美国宇航局官员杰森?摩尔(Jesse Moore)说，他不同意美国宇航局决策失误这种说法。
“我并不准备承认错误，承认决策过程是不利的。
我不准备就是否应变革流程做任何判断。
我们都认为决策过程是正确的。
”摩尔对记者说。
摩尔在周五接任了休斯敦杰克逊航天中心的主管之职。
一位挑战者号空难总统调查委员会的知情人指出，委员会成员对马歇尔航天中心官员的评论表示吃惊，他们说……根据事实，这些评论让人感到诧异。
这种评论明确表明了决策过程中存在的最基本问题是什么。
……卢卡斯说……“我想说的是，我事先并不知道(莫顿聚硫橡胶公司的)高层管理人员见到了这些文件，但有些人确实看到了，他们不应该截留那些表明飞船发射存在安全隐患问题的文件，却没有将其继续向上传达。
组织行为学案例分析——“挑战者”号
组织行为学案例分析——“挑战者”号事件"挑战者"号航天飞机的失事在全世界造成了不小的轰动，美国政府对此事件委任了专门的调查团进行调查。
"挑战者"号事件的直接原因是右部火箭发动机上的两个零件联接处出现了问题，它直接导致了喷气燃料的热气泄露。
调查表明，对于该事件的发生技术上原因是必然存在的。
虽然承建商在说明书中指出有关禁止条件，但是，萨科尔公司和宇航局的工程师并没有对问题提出任何质疑甚至根本就忽视这样的细节。
直到发射后问题明显的表现出来，所有人员只能抱以希望相信能够安全飞行，或者认为不能因为飞行而中止项目的进行。
"挑战者"号的失事是对技术提出的警告，产品必须经过合格验收才能应运。
然而。
"挑战者"号失事真正原因是在决策上。
不论是发射前的准备，还是发射的过程，以至发射后对问题的分析，决策都存在严重的问题。
在早期的飞行实验中，一些工程师开始注意到腐蚀的影响。
但是他们并没有从宇航局和萨科尔公司那里得到任何支持。
甚至在为解决密封圈的腐蚀问题会议上，宇航局高级官员科尔斯特将它定为一次毫无意义的会议。
正是由于领导的有限见识和经历，他们在估计事件发生的概率、探寻行为产生的原因以及估量情况的风险大小时最容易发生错误，导致了他们在决策中所用的指导他们做出判断的策略过于简化。
对决策中的认知偏见是问题之一。
20世纪80年代早期，人们对宇航局的做法是否有道理存在很多争议。
宇航局当局在为制造宇航飞机选择制造商时过于草率。
其次，在后来出台的《空间站宇航员安全选择研究》中我们看到了问题的来源：消除和控制威胁而不是采取挽救措施的趋势得到发展。
如此决策是领导者的严重失误。
对于这次决策存在另外的一个问题就是：决策的不确定性。
人们总是倾向在获取好处是避免冒风险，在回避损失时则较甘于冒险。
在"挑战者"号发射的前6个月的时间，萨科尔公司和宇航局曾对航天飞机重新改造做了一次预算，然而其飞行实验仍在继续进行。
案例分析挑战者号事件
案例分析——“挑战者”号事件"挑战者"号航天飞机的失事在全世界造成了不小的轰动，美国政府对此事件委任了专门的调查团进行调查。
"挑战者"号事件的直接原因是右部火箭发动机上的两个零件联接处出现了问题，它直接导致了喷气燃料的热气泄露。
调查表明，对于该事件的发生技术上原因是必然存在的。
虽然承建商在说明书中指出有关禁止条件，但是，萨科尔公司和宇航局的工程师并没有对问题提出任何质疑甚至根本就忽视这样的细节。
直到发射后问题明显的表现出来，所有人员只能抱以希望相信能够安全飞行，或者认为不能因为飞行而中止项目的进行。
"挑战者"号的失事是对技术提出的警告，产品必须经过合格验收才能应运。
然而。
"挑战者"号失事真正原因是在决策上。
不论是发射前的准备，还是发射的过程，以至发射后对问题的分析，决策都存在严重的问题。
在早期的飞行实验中，一些工程师开始注意到腐蚀的影响。
但是他们并没有从宇航局和萨科尔公司那里得到任何支持。
甚至在为解决密封圈的腐蚀问题会议上，宇航局高级官员科尔斯特将它定为一次毫无意义的会议。
正是由于领导的有限见识和经历，他们在估计事件发生的概率、探寻行为产生的原因以及估量情况的风险大小时最容易发生错误，导致了他们在决策中所用的指导他们做出判断的策略过于简化。
对决策中的认知偏见是问题之一。
20世纪80年代早期，人们对宇航局的做法是否有道理存在很多争议。
宇航局当局在为制造宇航飞机选择制造商时过于草率。
其次，在后来出台的《空间站宇航员安全选择研究》中我们看到了问题的来源：消除和控制威胁而不是采取挽救措施的趋势得到发展。
如此决策是领导者的严重失误。
对于这次决策存在另外的一个问题就是：决策的不确定性。
人们总是倾向在获取好处是避免冒风险，在回避损失时则较甘于冒险。
在"挑战者"号发射的前6个月的时间，萨科尔公司和宇航局曾对航天飞机重新改造做了一次预算，然而其飞行实验仍在继续进行。
决策行为案列分析
挑战者号升空
遇难的7位宇航员
在发射后73秒时开始 解体
“挑战者”号的失事是对技术提出的警告，产品必须 经过合格验收才能应运。然而。“挑战者”号失事 真正原因是在决策上。不论是发射前的准备，还是 发射的过程，以至发射后对问题的分析，决策都存 在严重的问题。 在早期的飞行实验中，一些工程师开始注意到腐蚀 的影响。但是他们并没有从宇航局和萨科尔公司那 里得到任何支持。甚至在为解决密封圈的腐蚀问题 会议上，宇航局高级官员科尔斯特将它定为一次毫 无意义的会议。正是由于领导的有限见识和经历， 他们在估计事件发生的概率、探寻行为产生的原因 以及估量情况的风险大小时最容易发生错误，导致 了他们在决策中所用的指导他们做出判断的策略过 于简化。对决策中的认知偏见是问题之一。
5、决策者的认知偏见
在早期的飞行实验中，一些工程师开始注意到腐蚀的影响。 但是他们并没有从宇航局和萨科尔公司那里得到任何支持。 甚至在为解决密封圈的腐蚀问题会议上，宇航局高级官员科 尔斯特将它定为一次毫无意义的会议。正是由于领导的有限 见识和经历，他们在估计事件发生的概率、探寻行为产生的 原因以及估量情况的风险大小时最容易发生错误，导致了他 们在决策中所用的指导他们做出判断的策略过于简化。
运用决策行为理论来分析 探讨以下问题： 1、分析 “挑战者”号失 事的真正原因。 2、针对上述出现的问题 提出相应的解决措施。
1、“挑战者”号失事的真正原因的分 析。
1、信息沟通不足
沟通在整个航天局以及在航天局与外部的沟通上都存在严重 的不足。如在跟塞奥科公司的沟通上，存在着等级优越的观 念，这是根本不适合于组织发展的。
20世纪80年代早期，人们对宇航局的做法是否有道 理存在很多争议。宇航局当局在为制造宇航飞机选 择制造商时过于草率。其次，在后来出台的《空间 站宇航员安全选择研究》中我们看到了问题的来源： 消除和控制威胁而不是采取挽救措施的趋势得到发 展。如此决策是领导者的严重失误。 对于这次决策存在另外的一个问题就是：决策的不 确定性。人们总是倾向在获取好处是避免冒风险， 在回避损失时则较甘于冒险。在"挑战者"号发射的 前6个月的时间，萨科尔公司和宇航局曾对航天飞 机重新改造做了一次预算，然而其飞行实验仍在继 续进行。面对风险指数的增加每个人却还在冒险进 行着。工程师们提出的相关建议也没有明确的指向。 对于这些消极因素的出现，他们采取了忽视的态度， 进一步将问题扩大化了。
管理沟通作业 - 挑战者号事件是可以避免的
课程作业：挑战者号事件是可以避免的一、案例简要介绍1986年1月28日，美国挑战者号载人宇宙飞船发射失败，造成7个美国人丧生。
事件发生后对事故的分析得出证据：这些宇航员在最初的爆炸中是可能幸存的，而最终导致他们丧生的原因可能是宇宙飞船遇到水时产生的压力和低温状态下不能提供所需的指标而造成系统失灵所造成。
摩顿—西奥科是本次飞船发射推动机器的经理人。
其工程师们知道系统存在的技术问题，对此次发射充满疑议。
管理人员对此也有所了解，但他们一方面感到了来自NASA（国家宇航局）的发射压力，另一方面是基于以前执行类似任务时并未出现问题的侥幸心理，因此，领导者们在工程师们未参与决策的情况下，下达了发射命令。
悲剧发生了。
----挑战者号事件可以避免吗?1986年1月28日飞赴太空的挑战者号宇宙飞船失事，是当时最具爆炸性的新闻，直至今日，人们想起这一事件任不免感到痛心。
7名优秀的宇航员在事件中丧失了生命，而隐藏在事故背后的故事却令人深思。
挑战者号事件所显现的故事是这样的：情节－．挑战者号任务主要由两个复杂的系统组成：技术系统和管理系统。
情节二．技术上的问题O型圈设计有误，会在压力和低温下因不能提供所需的指标而失灵。
摩顿-西奥科工程师和管理者们都很清楚这个问题。
情节三．工程师们即推进机器的经理人对发射表示疑议，并对管理者提出了在低温下可能出现的问题。
罗杰.贝奥斯波利，最反对发射的工程师之一，陈述了他所得知的情况，似乎是这样说的：“走开，别烦我们。
”他说他感到无助。
另一个工程师则被告知别管闲事。
情节四．管理人员感到了来自NASA的发射飞船的压力并且需要关心悬而未决的合同。
情节五．管理人员和工程师们都知道这个问题，但没有人员因此而丧生。
情节六．没有人愿做阻止发射的“坏家伙”。
情节七．工程师们在决策时被排除在外，管理人员下达了发射命令。
情节八．悲剧发生了。
挑战者号事件是可以避免的挑战者号航天飞机灾难于美国东部时间1986年1月28日上午11时39分（格林尼治标准时间16时39分）发生在美国佛罗里达州的上空。
挑战者号航天飞机灾难案例分析_工程伦理
工程伦理课程论文挑战者号航天飞机灾难案例分析学号：姓名：专业：电子与通信工程2019年12月5日摘要：1986年1月28日NASA 航天飞机挑战者号在它发射后的第73秒解体，七名机组人员全部遇难。
该事故是由于接头中使用的O形圈密封圈故障而引起的，该密封圈不能应对发射中存在的异常寒冷条件，密封圈的故障导致SRB接头破裂，从而导致飞行器解体。
NASA的管理层事前已经知道承包商莫顿·塞奥科公司设计的固体火箭助推器存在潜在的缺陷，但未能提出改进意见。
他们也忽视了工程师对于在低温下进行发射的危险性发出的警告，并未能充分地将这些技术隐患报告给他们的上级。
这直接导致了惨剧的发生挑战者号灾难也成为此后工程伦理教育中的一个常见案例。
关键词：挑战者号；工程伦理1986年1月28日上午11时39分（格林尼治标准时间16时39分），承担着STS-51-L任务的NASA 航天飞机轨道飞行器挑战者号（OV-099）在美国佛罗里达州的上空发射。
它的第十次飞行在进行了73秒的飞行后，飞船解体，七名机组人员全部遇难，包括五名NASA 宇航员，一名有效载荷专家和一名计划在太空中向学生授课的学校老师。
该故障是由于接头中使用的O形密封圈故障而引起的，该密封圈不能应对此发射中存在的异常寒冷条件，密封件的故障导致固体火箭助推器（SRB）接头破裂，从而使固体火箭发动机内的加压燃烧气体到达外部并撞击相邻的SRB尾部接头附件和外部燃油箱。
这导致右侧SRB的后场接头的分离和外部油箱的结构故障。
空气动力进一步使飞行器破裂。
1事件过程1.1发射前挑战者号最初计划于美国东部时间1月22日下午2时43分在佛罗里达州的肯尼迪航天中心发射，但是，由于上一次任务STS-61-C 的延迟导致发射日推后到23日，然后是24日。
接着又因为塞内加尔达喀尔的越洋中辍降落（TAL）场地的恶劣天气，发射又推迟到了25日。
NASA决定使用达尔贝达作为TAL场地，但由于该场地的配备无法应对夜间降落，发射又不得不被改到佛罗里达时间的清晨。
挑战者号失事案例及决策分析
山西财经大学管理决策期末作业Task 1 翻译Task 2 案例分析班级：项目管理二班小组：成员：日期： 2013/12/23翻译Group Decision Fiascoes Continue: Space ShuttleChallenger and a Revised Groupthink FrameworkGregory Moorhead,i Richard Ference,i and Chris P. NeckiThis paper reviews the decision situation surroun1g the decision to launch the space shuttle Challenger in January 1986 in the light of the groupthink hypothesis. A revised framework is presented that proposes time and leadership style as moderators of the manner in which group characteristics lead to groupthink symptoms.KEY WORDS: groupthink; Challenger; decision making; group characteristics. INTRODUCTIONIn 1972, a new dimension was added to our understanding of group decision making with the proposal of the groupthink hypothesis by Janis(1972).JaIlis coined the term "groupthink" to refer to "a mode of thinking that people engage in when they are deeply involved in a cohesive in-group,when the members' striving for unanimity override their motivation torealistically appraise altemative courses of action"(Janis, 1972, p. 8). Thehypothesis was supported by his hindsight analysis of several political-military fiascoes and successes that are differentiated by the occurrence or non-occurrence of antecedent conditions, groupthink symptoms, and decision making defects. In a subsequent volume,JaniS further explicates the theory and adds an analysis of the Watergate transcripts and various published memoirs and accounts of principals involved, concluding that the Watergate cover-up decision also was a result of groupthink(Janis, 1983). Both volumes propose prescriptions for preventing the occurrence of groupthink, many of which have群体决策Fiascoes继续：航天飞机Challenger和经修订的群体思维框架格雷戈里·穆尔黑德，我理查德·费伦斯，我和Chris P. Necki本文回顾了形势surroun曲1G到发射挑战者号航天飞机于1986年1月在群体思维假说的光的决定的决定。
航空航天技术的失败案例分析与教训总结
航空航天技术的失败案例分析与教训总结航空航天技术的发展对人类社会产生了重大影响，并为人类提供了许多便利。
然而，在航空航天领域也有一些失败的案例，这些灾难不仅造成了人员伤亡和财产损失，而且使得航空航天行业付出了沉重的代价。
通过分析这些失败案例，我们可以总结出其中蕴含的重要教训，以便未来在航空航天技术的研发和应用中能够避免类似的错误。
1. 空中客车A380发动机爆炸事故教训：充分测试和验证新技术2010年，一架空中客车A380客机在飞行中经历了引擎爆炸事故，幸运的是机组人员成功地将其安全迫降。
经过调查发现，爆炸是由于一个发动机的零部件发生失效引起的。
这一事件提醒着航空公司和制造商，不论多么先进的技术在投入使用前都需要经过充分的测试和验证。
新技术需要经受各种极端条件和负荷测试，以确保其安全性和可靠性。
这个事故的教训是，不要妄图在航空航天领域的技术研发上急功近利，而是要保证技术的成熟性和可靠性。
2. 西南航空飞机失压事故教训：加强机上设备的维护和监测在2018年，西南航空一架波音737客机在飞行中突然发生了风挡破裂，导致飞行员遭受突然减压的危险。
这一事件的原因在于风挡上的一个螺丝由于疲劳断裂。
教训是，航空公司和飞机制造商应该加强机上设备的维护和监测，以确保其安全性。
航空公司应该制定严格的维护计划，对飞机的每一个部件进行定期检查和维护。
同时，制造商也应该将产品质量放在首位，加强质量控制，避免使用不合格的零部件。
3. 挑战者号航天飞机空难教训：加强组织文化和沟通1986年，美国挑战者号航天飞机在发射过程中发生了爆炸事故，造成了7名宇航员的死亡。
调查结果发现，空难的原因是发射前夜外部温度过低导致一枚低温下变脆的密封圈失效，致使发动机喷口与外部推进剂沾染，导致了爆炸。
但更深层次的问题在于航天局内部的组织文化和沟通问题。
人们普遍存在对于数据与安全的相对优先级的错误认识。
这一事件的教训是，组织内部文化需要重视安全优先原则，并建立开放和有效的沟通渠道。
五个经典沟通案例分析
五个经典沟通案例分析1.经典案例一：NASA挑战者号航天飞机爆炸事故1986年1月28日，美国航空航天局（NASA）的挑战者号航天飞机在发射台上爆炸，导致所有七名宇航员遇难。
此次事故的原因之一是沟通不良，决策者没有充分了解工程师们对于低温天气条件下航天飞机安全性的担忧。
在发射前，工程师们提出了一份涉及O形密封圈在低温天气下容易失效的报告，但这份报告在决策层和相关官员之间沟通时遭到轻视。
工程师们没有能够有效地将自己的担忧传达给决策层的人员，并在最终的决策中被忽视了。
这个案例展示了沟通在决策过程中的重要性。
如果工程师们能够更好地与领导层沟通并表达他们的担忧，或许事故可以避免。
2.经典案例二：乌克兰航空PS752坠机事件2024年1月8日，乌克兰航空一架客机在伊朗被击落，造成176人死亡。
乌克兰航空初步认定这起事件为意外，但随后国际社会的压力以及证据的增加，使得乌克兰航空公开了其客机很可能是被伊朗导弹击落的认同。
这个案例中，乌克兰航空公开初步的认定结果进一步误导了公众和国际社会，他们没有等到更多的证据确认而做出武断的结论。
这导致了混乱和误解，并最终迫使乌克兰航空改变了他们的说法。
这个案例反映了沟通的重要性，特别是在敏感事件中。
正确而准确地沟通信息对于建立公众信任和解决问题至关重要。
3.经典案例三：华为5G技术全球扩张华为作为中国最大的电信设备和服务供应商之一，面对全球范围内对其5G技术的担忧和质疑。
许多国家和机构担心华为设备的安全性和其与中国政府之间的关系。
华为采取了积极主动的沟通策略，向全世界公开透明地展示了其产品的安全性，并邀请国际专家进行审查和验证。
华为还主动与各国政府和公司合作，以建立可信赖的安全保障机制。
这个案例展示了沟通在解决复杂问题时的重要性。
华为采取了开放和透明的沟通策略，以建立信任和消除质疑，最终成功推动了其在全球的5G技术扩张。
4.经典案例四：苹果公司与FBI的加密争端这个案例反映了在隐私和安全之间权衡的问题。
对“挑战者”号失事的分析--bago
对“挑战者”号失事的分析--bago对“挑战者”号失事的分析美国"挑战者"号航天飞机的失事，是人类探索太空史上的一次悲壮的事故。
通过对这个案例的分析，我们可以得出一些在组织领导决策和组织沟通中有用的经验。
"挑战者"号航天飞机失事的原因既有技术方面的原因，也有决策方面的原因，而其失事的根本原因还是在于领导层决策的失误，这种影响虽然是间接的，但是其影响之大，已经远远超过其技术本身的原因。
在这种情况下的决策机制，不可避免的将带来技术上的失误。
因此，可以说决策的成败直接影响着整个航天局，而不仅仅是一次飞机的爆炸。
下面，我将从"挑战者"号失事的技术原因，宇航局内部存在的决策问题，对于此类问题在以后如何避免，以及"挑战者"号航天飞机项目管理种存在的问题和避免此类措施应采取的措施。
一．"挑战者"号失事的技术原因（直接原因）1．"挑战者"号失事的直接原因是右部火箭发动机上的两个零件联接处出现了问题，具体的讲就是旨在防止喷气燃料事时的热气从联接处泄露的密封圈遭到了破坏，这是导致航天飞机失事的直接技术原因。
2．在航天飞机设计准则明确规定了推进器运作的温度范围，即40°F——90°F，而在实际运行时，整个航天飞机系统周围温度却是处于31°F—99°F的范围。
3．所有的橡胶密封圈从来没有在50°F以下测验过，这主要是因为这种材料是用来承受燃烧热气的，而不是用来承受冬天里发射时的寒气的，而当时"挑战者"反射的时间却正好是在寒冷的冬天。
二．对"挑战者"号失事的真正原因的分析1．决策存在的问题正如前面所说，挑战者号失事的根本原因在于决策问题，而非仅仅是技术上的问题。
那么，究竟在"挑战者"号事件中存在哪些决策上的问题呢？我个人认为有以下几个失误：对于在按照规定准时飞行、节约成本与安全飞行的决策上存在严重的失误。
浅谈挑战者号航天灾难中群体决策的分析与建议
科技视界Science &Technology VisionScience &Technology Vision 科技视界美国东部时间1986年1月28日上午11时39分,美国挑战者号航天飞机由于发射时右侧的航天飞机固体助推器的O 型环碎裂,在发射后第73秒时解体并导致参与本次飞行任务的所有7名成员罹难。
有关固体火箭助推器设计上的安全隐患在决策过程中被某些决策者提出过,最后的群体决策却并未妥善处理才酿造了发射的失误。
1群体决策的不足在挑战者决策中的体现事故发生后,美国总统罗纳德?里根下令成立罗杰斯委员会调查此次意外发生的缘由,委员会的工作报告中提到的“在沟通上的失败导致了51-L 的发射决策,是创建在不完善与时常误导的信息上的”强烈批评了挑战者号发射的决策过程。
就此事故的群体决策,笔者认为折射出群体决策的如下不足:1.1决策个体面临压力大事故发生后,马歇尔航空飞行中心的主管威廉·卢卡斯(William Lucas)宣称高层管理人员确实有人看到了飞船发射存在安全隐患问题的文件,却没有将其继续向上传达。
显然在决策中,由于信息一路传递上来都没有人提出安全隐患问题应该被讨论,看到隐患问题文件的高层本能地期望成为一个合群者,为了避免大家的另眼相看,在这样一种大多数人表示赞成的决策场景里,他更愿意保持沉默,而没有把自己真实的观点即发射可能存在安全隐患往上级传达。
在决策时,他面临着更大的压力。
1.2决策个体易受外界干扰最终向飞船发出发射指示的官员杰森·摩尔(Jesse Moore)对记者坦言并不准备承认错误,说在他们看来决策过程是正确的。
在挑战者号的群体决策中,由于大多数人都觉得他们的决策过程是正确的,本来可能存在不同意见的决策个体受到外界干扰的影响,会出现自我约束和自我压抑,以致完全隐匿了不同意见的存在,最后竟然导致所有人都以为决策完全正确,他们做决策时被外界干扰却浑然不觉。
决策失误案例分析
新可口可乐引入失败的感想众所周知，新可口可乐的营销失败是我们营销史上一个典型的案例，历史残忍记下了这重重的不光彩的一笔，它给了了我们无不有益而深刻的启示，使我们在今后新产品的开发和引入过程中考虑一些更深层次的东西，而不仅仅停留在一些肤浅的表面认识。
如果历史的书页翻回到20几年前，如果你是可口可乐公司掌管产品的总经理，你又该怎样抉择呢？面对百事可乐愈加凌厉而嚣张的挑战，可口可乐终于不能再高枕无忧、安于现状而不思进取。
于是，他们开发了一种味道更甜的新配方，要急于挽救不断下降的市场份额。
而且通过口味测试证明这种新配方要胜过百事可乐。
那可口可乐把这一原因归咎于什么呢？我们从材料中得知：口味是其市场份额下降的唯一的，也是最重要的原因。
而且他们也想当然的人为消费者的口味发生了变化。
我想，这是他们决策失败的致命部位。
他们只从主观判断出发，并没有立足于市场，深入研究消费者的消费心理与行为以及竞争对手的营销策略，没有顾及到品牌背后的文化内涵。
尽管他们做了口味测试与消费者对新可乐的反应测试，但这只是局部的一方面。
他们之前应该做更加全面而深入的市场调研,做一下消费者的满意度调查、消费者对可口可乐品牌的认知度调查、购买可口可乐的消费者特征以及消费行为的调查等，还要搞清楚竞争对手的产品特征、目标市场、市场定位以及促销战略与策略等。
挖掘出百事可乐市场份额上升的深层次的隐性因素，充分认识到是产品本身的原因还是营销活动上的不足，抑或是竞争对手的逐步强大是一不可避免的趋势。
然后再去做策略的研究、制定与实施。
结果可知，绝大部分的消费者仍然喜欢经典的可口可乐，他们喜欢的难道只是可口可乐的味道吗？这种回答显然流于浅薄。
他们喜欢的更是经典可口可乐所代表和象征的美国文化和传统价值观。
可以说可口可乐已经成为美国国民心中一面不可动摇的旗帜，一个根深蒂固的符号，所以新可口可乐的大肆上市犯了一个原则性的战略失误。
接下来，“堪萨斯”项目的引进也有些急失冒进，倍感唐突。
“挑战者”号事件_组织行为学案例分析
“挑战者”号事件分析
2012MBA课程班 第五组
原因分析：
原因分析：
ห้องสมุดไป่ตู้
群体思维
（group think）
群体偏移
（group polarization）
二、大环境的群体决策---较难避免
政府及社会压力
里根总统发表咨文 曾经值得骄傲的成功经验 全美乃至全世界的关注 当时美国宇航局的体制，上 下级的沟通，地位隔阂。
二、大环境的群体决策---较难避免
经济压力及利益
发射的前6个月的时间，萨科 尔公司和宇航局曾对航天飞 机重新改造做了一次预算 萨科尔公司太注重利益，忽 视了社会公益及安全
原因分析：
少数人控制 责任不清 从众压力 浪费时间
可以避免吗？
一分为二
一、 群体决策本身
二、 大环境下的群体决策
一、群体决策本身---可以避免
遵循群体决策原则
- 更完全的信息和知识 - 增加观点的多样性
群体决策合理配置
- 领导高层、工程师、预算 师、安全人 员等等 -最高决策层还应有开阔的胸怀和眼界以 及民主的作风
谢谢！
人们总是倾向在获取好处是避免冒风险， 在回避损失时则较甘于冒险。
航空航天技术的失败案例分析与教训总结
航空航天技术的失败案例分析与教训总结航空航天技术的发展历史上充满了众多令人钦佩的成功案例，但也不可避免地涌现了一些失败案例。
对这些失败案例进行深入分析和总结，可以让我们更好地了解技术发展的脆弱性和挑战，并从中汲取教训，以避免再次犯同样的错误。
本篇文章将围绕航空航天技术的几个失败案例展开分析，总结相应的教训。
1. 空中客车A380超大型客机项目2005年，欧洲航空巨头空中客车推出了A380超大型客机项目，这是一项宏伟的工程，旨在满足快速增长的全球航空旅行需求。
然而，在A380的研发和生产过程中，遇到了一系列的问题。
首先，制造商对于市场需求的预测出现了失误，A380面临了订单量不足的问题。
其次，技术上的挑战也给A380带来了很大的麻烦，如巨型机身的结构设计、动力系统的安装等。
同时，由于重量过大，A380的运营成本也增加了很多。
从A380的失败案例中我们可以得出以下教训。
首先，必须对市场需求做出准确的预测，并及时调整生产规模。
其次，技术上的挑战要提前评估并制定合理的解决方案。
最后，需要综合考虑产品的运营成本，确保其具备竞争力。
2. 美国国家航空航天局（NASA）的挑战者号航天飞机事故1986年，美国国家航空航天局的挑战者号航天飞机在升空后不久爆炸，七名宇航员全部遇难。
此次事故的原因是起因于发动机中的橡胶密封圈失效，导致剧烈燃气泄漏，最终引发了爆炸。
然而，一些NASA的工程师在事故发生前就已经对密封圈的可靠性问题提出了警告，但他们的警告被上层管理层忽视了。
挑战者号事故给我们带来的教训是关于安全文化与组织决策的重要性。
强调“安全第一”意味着当某些问题被发现时，应该立即采取行动，而不是忽视或推迟解决。
此外，管理层应及时回应和采纳工程师的意见，确保准确的决策被作出。
3. 苏联阿波罗１３号航天任务的故障1970年，苏联发射了阿波罗１３号航天器，计划着陆在月球上。
然而，与美国阿波罗１１号顺利登月不同，这次任务遭遇了故障。
挑战者号航天飞机灾难案例分析_工程伦理
工程伦理课程论文挑战者号航天飞机灾难案例分析学号：姓名：专业：电子与通信工程2019年12月5日摘要：1986年1月28日NASA 航天飞机挑战者号在它发射后的第73秒解体，七名机组人员全部遇难。
该事故是由于接头中使用的O形圈密封圈故障而引起的，该密封圈不能应对发射中存在的异常寒冷条件，密封圈的故障导致SRB接头破裂，从而导致飞行器解体。
NASA的管理层事前已经知道承包商莫顿·塞奥科公司设计的固体火箭助推器存在潜在的缺陷，但未能提出改进意见。
他们也忽视了工程师对于在低温下进行发射的危险性发出的警告，并未能充分地将这些技术隐患报告给他们的上级。
这直接导致了惨剧的发生挑战者号灾难也成为此后工程伦理教育中的一个常见案例。
关键词：挑战者号；工程伦理1986年1月28日上午11时39分（格林尼治标准时间16时39分），承担着STS-51-L任务的NASA 航天飞机轨道飞行器挑战者号（OV-099）在美国佛罗里达州的上空发射。
它的第十次飞行在进行了73秒的飞行后，飞船解体，七名机组人员全部遇难，包括五名NASA 宇航员，一名有效载荷专家和一名计划在太空中向学生授课的学校老师。
该故障是由于接头中使用的O形密封圈故障而引起的，该密封圈不能应对此发射中存在的异常寒冷条件，密封件的故障导致固体火箭助推器（SRB）接头破裂，从而使固体火箭发动机内的加压燃烧气体到达外部并撞击相邻的SRB尾部接头附件和外部燃油箱。
这导致右侧SRB的后场接头的分离和外部油箱的结构故障。
空气动力进一步使飞行器破裂。
1事件过程1.1发射前挑战者号最初计划于美国东部时间1月22日下午2时43分在佛罗里达州的肯尼迪航天中心发射，但是，由于上一次任务STS-61-C 的延迟导致发射日推后到23日，然后是24日。
接着又因为塞内加尔达喀尔的越洋中辍降落（TAL）场地的恶劣天气，发射又推迟到了25日。
NASA决定使用达尔贝达作为TAL场地，但由于该场地的配备无法应对夜间降落，发射又不得不被改到佛罗里达时间的清晨。
美国挑战者号航天飞机失事之决策分析
美国挑战者号航天飞机失事之决策分析一、案例背景挑战者号航天飞机灾难发生于美国东部时间1986年1月28日上午11时39分（世界标准时间16时39分）：在美国佛罗里达州上空刚起飞73秒的挑战者号航天飞机发生解体，机上7名机组人员丧命。
解体后的残骸掉落在美国佛罗里达州中部的大西洋沿海处。
挑战者号航天飞机升空后，因右侧固体火箭助推器（SRB）的O型环密封圈失效，使得原本应该是密封的固体火箭助推器内的高压高热气体泄漏。
这批气体影响了毗邻的外储箱，在高温的烧灼下结构失效，同时也让右侧固体火箭助推器尾部脱落分离。
最后，高速飞行中的航天飞机在空气阻力的作用下于发射后的第73秒解体，机上7名机组人员无一幸免。
这次灾难性事故导致美国的航天飞机飞行计划被冻结了长达32个月之久。
同时美国总统罗纳德·里根下令组织一个特别委员会——罗杰斯委员会，负责此次事故的调查工作。
罗杰斯委员会发现由于美国国家航空航天局（NASA）的组织文化与决策过程中的缺陷与错误，成了导致这次事件的关键因素。
罗杰斯委员会的调查报告，首先注意到了O型环的失效，并将其归因于设计上的缺陷，以及发射那几天的低温都是潜在的因素。
这使得罗杰斯委员总结挑战者号灾难是“一场肇由历史的事故”。
最关键的是，报告中强烈地批评了挑战者号发射的决策过程，认为它存在严重的瑕疵。
报告明确地指出，NASA的管理层并不知道塞奥科公司最初对O型环在低温下的功能的忧虑，也不了解罗克韦尔国际公司提出的大量冰雪堆积在发射台上会威胁到发射的意见。
报告最终总结出：在沟通上的失败……导致了51-L 的发射决策，是创建在不完善与时常误导的信息上的。
冲突存在于工程数据与管理层的看法，以及一个允许航天飞机管理层忽略掉潜在的飞行安全问题的NASA 管理结构之间。
（在综合收集到的多个案例资料的基础上，利用缩写、概括、抽象等方法，简单介绍案例过程。
避免大段大段原样堆砌案例背景。
）（通过引用案例资料，或自己的初步分析，在案例材料的最后，点明主题：决策过程的问题。
挑战者号失事的反思
挑战者号失事的反思
“阿波罗”登月后，巨大的光环笼罩在NASA的头顶，一时风光无两。
“O型环”，普遍都被认为是造成“挑战者”号航天飞机发生爆炸的真凶。
没错，就是这样，但是在这两个“O型环”背后，事故又远远没有这么简单。
官僚主义的作风，以及各种巧合的组合，让调查的过程，也变得扑朔迷离。
1986年1月28日上午11：39，美国佛罗里达州肯尼迪发射中心，39-B号发射台。
任务代号，STS-51L。
数千人在基地外见证这一历史发射时刻。
外型优雅的航天飞机伴随着两个固体助推器和三台RS-24发动机的轰鸣，一飞冲天。
接下来的一分钟一切正常，甚至在经过最为危险的MaxQ阶段时也一切正常，大家也松了一口气。
因为这家航天飞机，已经推迟发射、更改发射地点很多次了。
这里说明一下，这个阶段，当然不是英伟达显卡的设计，是指在发射初期，穿越大气层时，随着速度不断增加，且大气层稠密，空气的气动力以及与空气摩擦产生的热负荷最大的时间，也就是发射过程最危险的时刻之一。
挑战者号发射失败的灾难性决策的启示
挑战者号发射失败的灾难性决策的启示作者：吴紫寒来源：《青年与社会》2019年第15期一、相关理论与文献综述（一）相关概念和理论回顾[2]1.群体凝聚力又称群体内聚力，是指群体对其成员的吸引力。
它是群体使成员在群体内部参与活动并拒绝离开群体的吸引力。
2.当一个群体的凝聚力过强时，从众倾向会很明显。
在决策过程中，这种倾向表现为片面和过分地追求一致而忽视决策的质量，或者在表面一致的现象下强行通过不正确的决策。
这种不合理地、过分地追求一致的现象和倾向被称为小团体意识。
当小团体意识发生时，成员们更关心的是小组内部的团结和成员之間的友谊，而不是小组决策的质量。
3.有效沟通的原则：（1）总体考虑，确定沟通目标，明确主题和概念；（2）了解听众，选用合适的语言；（3）调动情绪；（4）随时调整沟通的内容和方式；（5）尽可能传递有用的信息；（6）应有必要的反馈跟踪；（7）沟通时不仅要着眼于现在，还应该着眼于未来；（8）应该言行一致；（9）多昕，不要轻易下结论；（10）使用例外原则；（11）使用需知原则。
4.群体压力的影晌：群体成员的行为通常具有跟随群体的倾向。
当一个人发觉自己与群体中多数人不一致时，心理会上产生一种压力，这就是群体压力。
这种压力促使人与群体主流的行为和意见趋于一致。
人在群体中的这种要求与多数人一致的现象，称为社会从众行为。
5.导致冲突的主要原因：（1）组织机构设置不合理；（2）信息沟通障碍；（3）考核评价不当；（4）个性差异；（5）利益需求不一致。
（二）文献综述1.美国宇航局的官员否认了决策存在错误。
“据我判断，决策过程并没有出现错误，”马歇尔航空飞行中心的主管威廉·卢卡斯宣称。
在华盛顿为期三天的公开听证会上，卢卡斯及其他的4位高级飞船管理人员在罗杰斯调查组面前重申了自己的观点，即他们对于莫顿聚硫橡胶公司的工程师们在公司管理层否决了他们的意见，仍然对飞船的发射持反对意见这一点并不知情。
2.委员会发现了美国宇航局在决策过程中的错误。
挑战者号失事案例及决策分析报告
财经大学管理决策期末作业Task 1 翻译Task 2 案例分析班级：项目管理二班小组：成员：日期：2013/12/23翻译Group Decision Fiascoes Continue: Space ShuttleChallenger and a Revised Groupthink FrameworkGregory Moorhead,i Richard Ference,i and Chris P. NeckiThis paper reviews the decision situation surroun1g the decision to launch the space shuttle Challenger in January 1986 in the light of the groupthink hypothesis. A revised framework is presented that proposes time and leadership style as moderators of the manner in which group characteristics lead to groupthink symptoms.KEY WORDS: groupthink; Challenger; decision making; group characteristics. INTRODUCTIONIn 1972, a new dimension was added to our understanding of group decision making with the proposal of the groupthink hypothesis by Janis(1972).JaIlis coined the term "groupthink" to refer to "a mode of thinking that people engage in when they are deeply involved in a cohesive in-group,when the members' striving for unanimity override their motivation torealistically appraise altemative courses of action"(Janis, 1972, p. 8). Thehypothesis was supported by his hindsight analysis of several political-military fiascoes and successes that are differentiated by the occurrence or non-occurrence of antecedent conditions, groupthink symptoms, and decision making defects.In a subsequent volume,JaniS further explicates the theory and adds an analysis of the Watergate transcripts and various published memoirs andaccounts of principals involved, concluding that the Watergate cover-up decision also was a result of groupthink(Janis, 1983). Both volumes propose prescriptions for preventing the occurrence of groupthink, many of which have群体决策Fiascoes继续：航天飞机Challenger和经修订的群体思维框架格雷戈里·穆尔黑德，我理查德·费伦斯，我和Chris P. Necki本文回顾了形势surroun曲1G到发射挑战者号航天飞机于1986年1月在群体思维假说的光的决定的决定。
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对“挑战者”号事故决策的过程分析与启示
案例摘编：以下的文字描述是关于“挑战者”号决策过程前后的有关情境及媒体评论。
“美国宇航局的官员否认了决策存在‘错误’。
”作者：斯特罗·罗雷，《芝加哥论坛》（芝加哥的汉克·哥拉图（Hanke Grattean）、华盛顿的麦克·太克特以及休斯敦的霍伍德·威特（Howard Witt）参与撰稿），1986年3月1日（版权所有：1986年《芝加哥论坛》。
）
……“据我判断，决策过程并没有出现错误，”马歇尔航空飞行中心的主管威廉·卢卡斯（Willian Lucas）宣称。
在华盛顿为期三天的公开听证会上，卢卡斯及其他的4位高级飞船管理人员在罗杰斯调查组面前重申了自己的观点，即他们对于莫顿聚硫橡胶公司的工程师们在公司管理层否决了他们的意见，仍然对飞船的发射持反对意见这一点并不知情。
莫顿聚硫橡胶公司的工程师们称，他们担心温度记录会导致火箭推进器接口处的橡皮封条开裂。
1月27日晚上，也就是火箭发射前的几个小时，美国宇航局和莫顿聚硫橡胶公司通了很长时间电话，有证据表明，公司的高级官员否决了工程师的意见，并批准了飞船的发射。
在休斯敦，最终向飞船发出发射指示的美国宇航局官员杰森·摩尔（Jesse Moore）说，他不同意美国宇航局决策失误这种说法。
“我并不准备承认错误，承认决策过程是不利的。
我不准备就是否应变革流程做任何判断。
我们都认为决策过程是正确的。
”摩尔对记者说。
摩尔在周五接任了休斯敦杰克逊航天中心的主管之职。
一位挑战者号空难总统调查委员会的知情人指出，委员会成员对马歇尔航天中心官员的评论表示吃惊，他们说……根据事实，这些评论让人感到诧异。
这种评论明确表明了决策过程中存在的最基本问题是什么。
……卢卡斯说……“我想说的是，我事先并不知道（莫顿聚硫橡胶公司的）高层管理人员见到了这些文件，但有些人确实看到了，他们不应该截留那些表明飞船发射存在安全隐患问题的文件，却没有将其继续向上传达。
”
本周，莫顿聚硫橡胶公司的工程师们证明，他们之所以反对发射，是因为他们担心低温会阻碍O形环的膨胀，进而无法弥合火箭接口处的关键缺口……但卢卡斯称，根据下属汇报给他的情况，“我认为发射是一个正确的决定。
据我所知，我的属下并不知道莫顿聚硫橡胶公司的某些工程师最近几天向委员会表达的那些意见。
”
“委员会发现了美国宇航局在决策过程中的错误。
”（挑战者号调查），作者：R·杰夫瑞·史密斯（R Jeffrey Smith），《科学1237》，1986年3月14日（版板所有：1986年，美国科学促进会）在注定以灾难告终的“挑战者”号航天飞机发射前的最后几个小时里，美国宇航局的高级官员聚集在发射控制中心的一角，以监督最后的准备工作。
他们中有4个人知道，前一天晚上发生了一场关于低温影响飞船火箭推进器运作的激烈争论，而且莫顿聚硫橡胶公司最初也提出了一个匿名的建议，即，由于火箭的某些封条可能失灵，因此应推迟发射。
然而，这4个人——直接对推动程序的成功与否负责——根本没想到要把莫顿聚硫橡胶公司的顾虑传达给控制室里的其他人。
结果，三个主要机构的官员杰森·摩尔、阿诺德·阿德里奇（Amold Aledrich）和基恩·托马斯（Gene Thomas）因为对此完全不知情，因而他们没有授权阻止发射并重新安排飞船发射的时间表。
而这个问题可能、而且已经导致了灾难性事故的发生，并且阻碍了载人航天项目的长期发展。
美国宇航局当天晚上以怎样的激烈程度批评了莫顿聚硫橡胶公司的观察报告，这也成为值得讨论的专题之一。
伦德（Lund）、麦克唐纳、鲍斯约利（Boisjoly）以及其他两位来自莫顿聚硫橡胶公司的人员证明，他们感受到了来自莫顿聚硫橡胶公司推进工程主管拉里·穆洛伊（Larry Mulloy）的巨大压力，穆洛伊反对他们的意见，并且在6个月之前就告诉华盛顿的上司，他认为封条问题已经“解决”了。
其他方面的压力还包括，哈迪（Hardy）声称，莫顿聚硫橡胶公司最初的衷告让他感到“胆寒”，以及推进器的负责人反复要求莫顿聚硫橡胶公司的管理者提交他们对封条失灵可能性的评估。
哈迪解释说，他一直“乐于调查，甚至质疑那些无论是赞成、还是反对的立场。
这样做的目的只是检测数据，检验理解程度……我相信，任何了解我的人都知道，这不应被理解为态度强硬或施加压力。
”穆洛伊做了相同的辩解，但委员会主席罗杰斯并不买他们账。
他注意到，美国宇航局最近邀请了其他公司来竞争莫顿聚硫橡胶公司的合同，他还注意到，“莫顿聚硫橡胶公司承受着巨大的商业压力，因此它会给你任何想要的答案。
他们将你和哈迪先生的话理解为，你们想让他们改变观点。
”
当然在错误成为现实之前，一切似乎都含混不清。
但是，目前看来，委员会似乎已经对航空当局的辩解表现出不耐烦。
案例分析及启示
集体审议的特点是，具有高度的集团内部聚合力和高度的外部威胁。
从挑战者号的发射决策案例中可以看出，取消发射的决策可能会威胁到公众对于航天事业这个被视为基准、日常操作活动的支持。
然而我们必须认识到集体审议存在弊端，必须给少数意见生存的空间，要阻止决策过程中过早达成一致意见，必须鼓励管理团队的争执和辩论。
因为最高管理层过早达成一致以及强大的聚合力意味着失败的决策。
集体审议的结果往往是，无法全面分析有利决策的风险，而且当有利决策的行动失败时，无法制定应急计划。
然而要想避免集体审议的不足之处，管理专业人士建议领导者应该做到以下几点：一、首先保留自己的观点。
二、鼓励新的观点或批评。
三、确保团队听取少数人的意见。
四、设计各种方法阻止管理团队过早地达成一致。
记住，决策一经制定，就没有回旋的余地了。
在操作上，有两种系统化的方法可以鼓励企业内部的分歧和辩论，即辩证质询法和大胆批评法。
而这两种方法都离不开企业高层的支持。
第一种是辩证质询法。
具体做法是：1、将管理团队分为两部分：A队和B队。
A队明确自己对关键问题的立场，并将其口头传达给B队。
2、B队想办法确定一种与A队相悖的立场，并将其
传达给A队。
3、A队和B队在一起讨论自己的假设和建议。
第二种是大担批评法。
具体做法是：1、将整个管理团队分为两部分：C队明确自己对关键问题的立场，并将其传达给D队。
2、D队准备并阐述对C队立场的批评，并仔细调查C队立场和意见中包含的所有要素。
3、C队和D队在一起讨论自己的假设和建议。
以上两种方法都鼓励管理团队的各个小组制定各种不同的战略/行动方向。
通过这两种方法，管理团队必须会更加挑剔地评估各种假设，并且为鼓励不同意见提供正式的方法。
管理团队会更深入地了解最终决策的基本原理和优缺点。
关键问题在于，管理团队的每位成员要把注意力集中在与决策相关的事实上。
另外很重要的一点是，辩论者不应抱着不是你死，就是我亡的想法来参与辩论。
我们只是为了全面分析可选战略而扮演一个互相争论的角色。
当辩论进行时，人与人之间难免会产生一种紧张的气氛，而这时就需要某些参与者自然而然地运用幽默来缓解这种气氛。
在两种方法的第三步中，辩论必须告一段落，成为最终结果。
在提出问题和推动决策之前领导者应该归纳辩论过程中出现的立场。
辩证质询法和大胆批评法最适用于那些复杂、混乱的战略选择，而不是那些清晰、常规、过程和结果固定的决策。
这两种方法的结果都是挑战或反对领导者提出的立场。
为了接受挑战，领导者必须做好尊重他人意见的准备。
对于本案例中讨论的美国宇航局的一些高级官员来说，做到这一点可能并不容易，而对于莫顿聚硫橡胶公司的工程师们来说，他们或许更急于抓住由这两种方法提供的畅所欲言的机会。
美国宇航局对“挑战者”号航天飞机的灾难性发射说明，管理层在决策过程中压制不同观点的做法会导致怎样的负面影响。
而辩证质询和大胆批评的方法则鼓励对备选决策进行批判性的评估。
这样，决策者就会更深入地理解最终决策的基本原理和优缺点。