农村妇女乳腺癌检查个案登记表
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农村妇女乳腺癌检查个案登记表
编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□
姓名：年龄：联系电话：
文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上民族：1.汉 2.其他
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号上报年份：年上报季度：第季度