宫颈癌检查登记表
宫颈癌筛查报告单
宫颈癌筛查报告单
姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁
临床资料：无宫颈癌家族史，无不适症状，无妊娠史。
检测项目：宫颈液基细胞学检测（Thinprep）
细胞学诊断：
第一次采样：NILM（除脱落细胞外未见其他异常）
第二次采样：ASC-US（可疑低度鳞状上皮内病变）
建议：
1、建议复查宫颈液基细胞学检测，时间为3-6个月后；
2、建议进行宫颈HPV病毒高危基因型检测；
3、建议定期复查，增强自我健康意识。
医生签名：XXXX 时间：XXXX年XX月XX日
解读：
宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，早期发现并及时进行治疗可以大大提高治愈率。
宫颈液基细胞学检测是早期筛查和检测宫颈癌的常用方法。
本报告单显示第一次采样结果为NILM，即正常；第二次采样结果为ASC-US，表示可能出现低度鳞状上皮内病变，需要进行进一步的检测以明确诊断。
建议女性朋友们定期进行宫颈癌筛查，增强自我健康意识，切勿忽视。
农村妇女两癌检查登记表
农村妇女乳腺癌检查个案登记表（初筛）附表2
1.皮肤
左：□1正常□2酒窝征□3橘皮样□4兼有
右：□5正常□6酒窝征□7橘皮样□8兼有
2.乳头
左：□1正常□2上抬□3凹陷□4糜烂
右：□5正常□6上抬□7凹陷□8糜烂
3.溢液
左：□1无□2单管□3多管□4清水样□5黄色□样□7血性
器官移植：
乳腺癌：
乳腺包块：
其他：
7.家族肿瘤史：直系亲属（①父亲/②母亲、③兄弟/④姐妹、⑤儿子/⑥女儿、⑦祖父母/⑧外祖父母）是否有人患癌症□1.是□2.否若回答是，具体关系及癌症名称
三、知识知晓情况□1.知晓（≥70%正确□2.部分知晓（≥40%~<70%）□3.不知晓（<40%）
四、有无接受健康教育宣传普及□有□否筛查对象签名：
乡（镇）农村妇女
两
癌
筛
查
登
记
表
姓名：年龄：民族：电话：
住址：
农村妇女两癌筛查对象登记表附表1
编号：□□□□□□□□□□
一、一般情况
1.身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
2.出生日期：年月日
3.婚姻状况：□1未婚□2已婚□3分居□4离异□5丧偶，您的结婚年龄是岁
4.文化程度：□1未受过教育□2小学□3初中
白带常规
1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅵ度）2.滴虫3.假丝酵母菌
阴道镜
检查
B（彩）超
检查
临床诊断
1.正常2.异常，请注明：
TCT(宫颈基液脱落细胞学检查)检查意见：
巴氏分级标准
巴氏染色（Ⅰ级、ⅡA级、ⅡB级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级）
TBS分类
两癌筛查项目个人登记档案
***农村妇女乳腺癌宫颈癌检查知情同意书宫颈癌、乳腺癌是严重危害妇女健康的两大恶性肿瘤，如果能够早期发现、早期治疗效果较好。
为保障妇女的生殖健康，按照日照市卫生计生委、市妇联、市财政局《关于印发（**市适龄妇女宫颈癌和乳腺癌免费筛查工作实施方案）的通知》要求，2015年开始对东港区35-64岁适龄农村妇女进行两癌筛查，***妇幼保健站被指定为两癌筛查项目单位。
筛查工作主要由***妇幼保健站和**医院承担，我们应用国内外公认和成熟的方法，开展两癌筛查工作。
乳腺癌免费检查项目包括：乳腺临床体检、乳腺超声检查、有指征的乳腺X线检查。
宫颈癌免费检查项目包括：妇科检查及宫颈脱落细胞检查，有指征的阴道镜检查及进一步行组织病理病理学检查。
（温馨提示：宫颈检查需避开月经期）如果发现异常需要进一步确诊和临床治疗，则不属于这次检查范围内，所需医疗费用自行承担。
本次检查只是初步检查，不是最后诊断。
如果本次检查未发现异常，请继续定期检查；如果有可疑异常情况，请前往指定的诊断治疗医疗机构做进一步检查和治疗。
保密性本次检查记录将被保密存放，而且您不会在任何书面或口头报告中被提及。
由于研究需要，研究者可能会回顾您的医疗记录并将其信息保密。
自愿原则您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权利。
如果您对本筛查有任何疑问，可以与单位医生联系，电话：。
受检者声明我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。
参加者签字：日期：院方证人声明我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。
她已经理解并同意参加本项目。
证人签字：日期：***农村妇女两癌检查项目筛查对象登记表编号：□3□7□1□1□0□2□□□□姓名：年龄：民族：电话：住址：邮政编码***乳腺临床检查表***乳腺超声检查诊断报告书***乳腺癌检查个案登记表编号：□3□7□1□1□0□2-□□-□□□-□□□□□姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上民族： 1.汉 2.其他身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号***宫颈癌检查个案登记表编号：□3□7□1□1□0□2-□□-□□□-□□□□□姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民 族： 1.汉 2.其他 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住 址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。
宫颈癌检查登记表
__________________________________________________宫颈癌检查个案登记表编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上民族：1.汉 2.其他身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。
二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。
三级亲属，表兄妹或堂兄妹。
（二）妇科检查外阴 1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他：阴道 1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6. 肿物 7.其他：分泌物 1.正常 2. 异味 3. 血性 4. 脓性5. 泡沫样 6. 豆渣样7.其他：子宫颈 1. 正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂5.菜花样6.其他：子宫1.正常 2.大小（正常、如孕周） 3.肿物（大小、性状、位置）4.脱垂 5.压痛 6.其他附件（盆腔）1.正常 2.压痛（左、右）3.肿物（左右）（大小、性状、位置）: 5.其他分泌物检查1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌4.加德纳菌 5.线索细胞 6.其他妇科检查临床诊断1. 未见异常2.异常：①滴虫性阴道炎②外阴阴道假丝酵母菌病③细菌性阴道病④外生殖器尖锐湿疣⑤子宫肌瘤⑥宫颈炎⑦其他，请注明检查机构：检查人员：检查日期：年月日（三）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼观察（VIA）1. 未见异常（无颜色变化） 2.异常或可疑癌（有白色反应）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常 A=异常 C=癌症碘染色后肉眼观察（VILI）1. 未见异常（染成深褐色） 2.异常或可疑癌（未被碘染色）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常 A=异常C=癌症需做阴道镜检查 1.是 2.否检查机构：检查人员：检查日期：年月日（四）宫颈脱落细胞检查宫颈细胞取材方式 1.巴氏涂片 2. 液基/薄层细胞学检查 3.其他: 巴氏分级 1.Ⅰ级 2.ⅡA 3.ⅡB 4.Ⅲ级 5.Ⅳ级 6.Ⅴ级TBS分类诊断标准1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）6.鳞状细胞癌（SCC）7.不典型腺上皮细胞（AGC）8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9.宫颈管原位癌10.腺癌宫颈癌检查个案登记表填表说明一、检查表格编号说明所有接受检查的个人资料需要统一编码，编码共16位，第1～6位为项目地区编码，是由国家统一编制的行政区划代码，其中包括省编码2位、地市编码2位、县区编码2位；7～8为乡镇/街道编码2位，9～11为行政村/居委会编码3位；第12～16位为检查对象顺序编码（是被抽样行政居委会/村内检查对象的顺序编码）。
农村妇女“两癌”检查项目个案表和季报表
第一部分农村妇女宫颈癌检查项目信息报表（二）指标解释1．年度任务数：指本项目地区承担国家农村宫颈癌检查项目的年度任务数（每季度均用本项目地区本年度同一任务数上报，注意不包括．．．其他任务数）。
2. 检查人数：指本地区统计时段内进行妇科检查，并进行宫颈细胞学检查、或VIA/VILI检查、或HPV检测的人数（即初筛人数）。
3．检查人数中既往接受过宫颈癌检查的人数：指检查人群中在过去接受过宫颈细胞学检查、或醋酸/碘染色、或HPV检测等宫颈癌检查的人数。
4．结案人数：指本地区统计时段内进行宫颈癌检查，并获得最后诊断、治疗结果和失访的人数（包括：检查结果为正常、异常及失访的人数）。
从第5项上报内容开始，以下皆为季报结案人数．．．．的数据汇总。
5. 正常人数：指在结案人群中，未发现任何妇科检查异常和妇科疾病．．．．．．．．．．．．．．．．的人数。
6. 宫颈细胞学检查-巴氏分级报告人数：指本地区统计时段内进行宫颈细胞学检查并以巴氏分类标准填写报告的人数。
8. 宫颈细胞学检查-TBS分类报告人数：指进行宫颈细胞学检查并以TBS 分类标准填写报告的人数。
18. 醋酸/碘染色实查人数：指本地区统计时段内实际进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查的人数。
19. 醋酸/碘染色异常/可疑人数：指本地区统计时段内进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查结果提示宫颈异常/可疑，需要进一步进行阴道镜检查的人数。
20. HPV检测人数：指本地区统计时段内应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛的人数，如果HPV DNA和细胞学同时应用进行初筛，则计入宫颈细胞学检查人数。
21. HPV阳性人数：应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛，结果报告为高危亚型阳性的人数。
22. HPV阳性妇女细胞学检查人数：应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛，结果报告为阳性者行宫颈细胞学检查的人数。
23. HPV阳性妇女细胞学检查异常人数：HPV初筛结果阳性妇女行宫颈细胞学检查，巴氏分级结果报告为IIB级及以上人数，或TBS分类结果报告为不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）及以上人数。
宫颈癌检查异常可疑病例随访登记册
宫颈癌检查异常/可疑病例随访登记册
1. 此登记册用于个案信息管理，不需上报。
结果为异常/可疑病例，需要进行随访者登记入此登记册中。
2. 异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查及治疗者，如宫颈细胞学检查TBS分类ASC-US 及以上，肉眼观察可疑/异常者，阴道镜可疑/异常者以及病理
学检查CIN2及以上者。
3. 阴道镜是否检查：不限定检查机构，只要进行了阴道镜检查的都作为已检查。
4. 阴道镜检查失访定义：指自告知应作阴道镜检查之日起至满3个月，仍未追踪到阴道镜检查结果者。
5. 阴道镜检查结果：填写正常或异常/可疑（异常/可疑者为需要进行病理学检查）。
6. 病理检查结果：如结果为CIN1及以上者需要详细填写其病理检查结果。
其中CIN2及以上者需要进行随访了解治疗情况。
7. 是否治疗：填写是、否或不详。
8. 治疗方法：宫颈冷冻、宫颈LEEP、宫颈锥切、子宫切除手术、放疗或化疗，其他请说明。
癌症筛查基本信息表
癌症筛查基本信息表
介绍
本文档旨在收集和记录癌症筛查的基本信息，以便医疗机构或相关研究机构能够更好地管理和分析筛查数据。
该信息表可用于单个患者的筛查数据收集，也可以被用于筛查项目的整体数据收集。
患者信息
- 姓名：[填写患者姓名]
- 性别：[选择患者性别：男/女]
- 年龄：[填写患者年龄]
- 身份证号：[填写患者身份证号码]
- 联系[填写患者联系电话]
- 地址：[填写患者地址]
筛查项目
以下为常见的癌症筛查项目，请选择相应的项目并填写结果：
1. 结直肠癌筛查：
- 项目1：[选择结果：阴性/阳性/未做] - 项目2：[选择结果：阴性/阳性/未做] - ...
2. 乳腺癌筛查：
- 项目1：[选择结果：阴性/阳性/未做] - 项目2：[选择结果：阴性/阳性/未做] - ...
3. 肺癌筛查：
- 项目1：[选择结果：阴性/阳性/未做] - 项目2：[选择结果：阴性/阳性/未做] - ...
4. 宫颈癌筛查：
- 项目1：[选择结果：阴性/阳性/未做] - 项目2：[选择结果：阴性/阳性/未做] - ...
5. 前列腺癌筛查：
- 项目1：[选择结果：阴性/阳性/未做]
- 项目2：[选择结果：阴性/阳性/未做]
- ...
筛查结果
请在此处填写对患者的筛查结果或注意事项：
[填写筛查结果或注意事项，如需要进一步检查、随访建议等] 签名与日期
- 签名：[填写签名]
- 日期：[填写日期]
以上是基本的癌症筛查信息表，请根据实际需求进行相应的填写和修改。
该信息表将有助于记录患者的筛查过程，为医疗决策和数据分析提供参考依据。
两癌筛查随访表
妇女健康促进项目宫颈癌检查异常/可疑病例随访登记册填表说明：1.此登记册用于个案信息管理，不需上报。
结果为异常/可疑病例需要随访登记入此表中。
2.异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查及治疗者，如HPV检查结果异常、宫颈细胞学检查TBS分ASC-US及以上或巴氏分级IIB及以上者，肉眼观察可疑/异常者，阴道镜可疑/异常者以及病理学检查CIN2及以上者。
3.阴道镜是否检查：不限定检查机构，只要进行了阴道镜检查的都作为已检查。
4.阴道镜检查失访定义：指自告知应作阴道镜检查之日起至满3个月，仍未追踪到阴道镜检查结果者。
5.阴道镜检查结果：填写正常或异常/可疑（异常/可疑者为需要进行病理学检查）。
6.病理检查结果：如结果为CIN1及以上者需要详细填写其病理检查结果。
其中CIN2及以上者需要进行随访了解治疗情况。
7.是否治疗：填写是、否或不详。
8.治疗方法：宫颈冷冻、宫颈LEEP、宫颈锥切、子宫切除手术、放疗或化疗，其他请说明。
妇女健康促进项目乳腺癌检查异常/可疑病例随访登记册填表说明：1.此登记册用于个案信息管理，不需上报。
结果为异常/可疑病例者需要随访登记入此册中。
2.异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查者，如乳腺临床检查异常者，彩色B超检查BI-RADS分类为0级以及3级及以上者；乳腺X线检查BI-RADS分类为0级以及3级及以上者及病理检查结果为不典型增生及小叶原位癌、导管原位癌、浸润性乳腺癌等恶性病变。
3.乳腺X线是否检查：不限定检查机构，只要进行了乳腺X线检查的都作为已检查。
4.乳腺X线检查失访定义：指自告知应作乳腺X检查之日起至满3个月，仍未追踪到乳腺X线检查结果者。
5.乳腺X线检查结果：填写0-6级。
6.病理检查结果：如结果为不典型增生及以上者需要详细填写其病理检查结果，及治疗情况。
7.是否治疗：填写是、否或不详。
8.治疗方法：手术、化疗或放疗，其他请说明。
宫颈癌检查异常可疑病例随访登记册007
(YXB)JL/FB07-2014宫颈癌检查异常/可疑病例随访登记册
填表说明：
1.宫颈癌检查结果为异常/可疑病例，需要进行随访者登记入此登记册中。
2.异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查者，如宫颈细胞学检查ASC-US 及以上者，肉眼观察可疑/异常者，阴道镜可疑/异常者以及病理学检查CIN2 及以上者。
3.阴道镜检查失访定义：指自告知应作阴道镜检查之日起至满3 个月，仍未追踪到阴道镜检查结果者。
4.阴道镜检查结果：填写正常、异常/可疑（异常/可疑者需要进行病理学检查）。
5.病理检查结果：如结果为CIN1 及以上者需要详细填写其病理检查结果。
其中CIN2 及以上者需要进行随访了解治疗情况。
6.是否治疗：填写是、否或不详。
7.治疗方法：宫颈冷冻、宫颈电刀环切（LEEP）、宫颈锥切、宫颈/乳腺手术，其他请说明。
8.治疗情况中失访定义：指自告知应做手术、化疗或放疗等方式的治疗之日起满3 个月，仍未追踪到结果者。
农村妇女宫颈癌检查项目季度统计表
人数
报告
人数
IIB级及以上
报告
人数
不典型鳞状上皮细胞
（ASC-US）
不除外高度鳞状上皮内病变
（ASC-H）
低度鳞状上皮内病变
（LSIL）
高度鳞状上皮内病变
（HSIL）
鳞状细胞癌
（SCC）
不典型腺上皮细胞
（AGC）
不典型颈管腺细胞倾向瘤变
颈管原位癌
腺癌
实查
异常/可疑
应查
实查
异常/可疑
生殖道感染（人数）
原位
腺癌
（AIS）
微小浸润癌浸润癌其他恶性来自瘤随访人数治疗
人数
农村妇女宫颈癌检查项目季度统计表
（________年________季度）
项目县（区）
检查人数
宫颈细胞学检查（人数）
醋酸/碘染色
（人数）
阴道镜检查
（人数）
巴氏分级
TBS分类
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
年度任务数
检查人数
检查人数中既往接受过宫颈癌检查的人数
结案人数
生殖系统良性疾病（人数）
组织病理检查
（人数）
宫颈病变治疗随访情况
备注
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
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宫颈癌检查个案登记表编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上民族：1.汉 2.其他身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号（一）病史情况症状性交出血无有白带异常无有月经情况周期持续时间—天/周期—天末次月经年月日绝经否是，绝经年龄目前使用避孕方法1. 未避孕 2.避孕套 3.避孕药（年） 4.宫内节育器（年）5.其他避孕方法孕产史孕次分娩次以往是否接受过宫颈癌检查 1.是①三年内②三年以上 2. 否既往史宫颈细胞学结果异常持续（）月结果：HPV检查阳性无有如有，请注明：CIN 无有如有，请注明：宫颈癌无有如有，请注明：生殖道感染无有如有，请注明：其他肿瘤无有如有，请注明：家族肿瘤史无有如有，请注明：疾病名称患病家属与自己的关系注：一级亲属二级亲属三级亲属注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。
二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。
三级亲属，表兄妹或堂兄妹。
（二）妇科检查外阴 1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他：阴道 1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6. 肿物 7.其他：分泌物 1.正常 2. 异味 3. 血性 4. 脓性5. 泡沫样 6. 豆渣样7.其他：子宫颈 1. 正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂5.菜花样6.其他：子宫1.正常 2.大小（正常、如孕周） 3.肿物（大小、性状、位置）4.脱垂 5.压痛 6.其他附件（盆腔）1.正常 2.压痛（左、右）3.肿物（左右）（大小、性状、位置）: 5.其他分泌物检查1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌4.加德纳菌 5.线索细胞 6.其他妇科检查临床诊断1. 未见异常2.异常：①滴虫性阴道炎②外阴阴道假丝酵母菌病③细菌性阴道病④外生殖器尖锐湿疣⑤子宫肌瘤⑥宫颈炎⑦其他，请注明检查机构：检查人员：检查日期：年月日（三）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼观察（VIA）1. 未见异常（无颜色变化） 2.异常或可疑癌（有白色反应）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常 A=异常 C=癌症碘染色后肉眼观察（VILI）1. 未见异常（染成深褐色） 2.异常或可疑癌（未被碘染色）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常 A=异常C=癌症需做阴道镜检查 1.是 2.否检查机构：检查人员：检查日期：年月日（四）宫颈脱落细胞检查宫颈细胞取材方式 1.巴氏涂片 2. 液基/薄层细胞学检查 3.其他: 巴氏分级 1.Ⅰ级 2.ⅡA 3.ⅡB 4.Ⅲ级 5.Ⅳ级 6.Ⅴ级TBS分类诊断标准1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）6.鳞状细胞癌（SCC）7.不典型腺上皮细胞（AGC）8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9.宫颈管原位癌10.腺癌—2 —需做阴道镜检查 1.是 2.否检查单位：报告人员：报告日期：年月日（五）阴道镜检查接受阴道镜检查 1.是（跳至“阴道镜检查评价”）2.否未接受检查的原因1拒绝检查；2失访；3其他原因阴道镜检查评价 1.满意 2.不满意初步诊断 1.未见异常 2.异常①低度病变②高度病变③可疑癌④其他，请注明需做组织病理检查 1.是 2.否检查单位：报告人员：检查日期：年月日（六）组织病理学检查组织病理学诊断 1.未见异常2.异常①炎症②CIN1 ③CIN 2 ④CIN3 ⑤原位腺癌（AIS）⑥微小浸润癌（鳞癌／腺癌）⑦浸润癌（鳞癌／腺癌）⑧其他，请注明诊断机构：报告人员：诊断日期年月日最后诊断1．未见异常2．异常：（包括组织病理学检查结果和临床诊断）（1）CIN1 （2） CIN 2 （3） CIN3 （4）原位腺癌（AIS）（5）微小浸润癌（鳞癌／腺癌）（6）浸润癌（鳞癌／腺癌）（7）滴虫性阴道炎（8）外阴阴道假丝酵母菌病（9）细菌性阴道病（10）外生殖器尖锐湿疣（11）子宫肌瘤（12）宫颈炎（13）其他，请注明诊断机构：诊断人员：诊断日期：年月日治疗情况接受宫颈病变治疗：1.是 2. 否宫颈癌检查个案登记表填表说明一、检查表格编号说明所有接受检查的个人资料需要统一编码，编码共16位，第1～6位为项目地区编码，是由国家统一编制的行政区划代码，其中包括省编码2位、地市编码2位、县区编码2位；7～8为乡镇/街道编码2位，9～11为行政村/居委会编码3位；第12～16位为检查对象顺序编码（是被抽样行政居委会/村内检查对象的顺序编码）。
例如：辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象编码可设为210502-01-001-01000。
行政区划代码街道编码居委会编码检查对象顺序编码辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象第1～6位第7～8位第9～11位第12～15位2 1 0 5 0 2 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0如果抽取的居民/村民小组中检查对象数量少于样本量要求，应追加抽取附近的居民/村民小组，追加抽取的居委会/村的编码顺次为“02、03……”，如果该乡（镇）/街道所有村/居委会中检查对象仍少于样本量要求，则追加抽取附近的乡（镇）/街道，追加抽取的乡（镇）/街道编码顺次为“02、03……”。
例如：辽宁省本溪市平山区站前街道所选取的迎宾居委会中检查对象少于样本量要求，则追加抽取丰盛居委会中的符合条件的检查对象，则丰盛居委会中某检查对象为站前街道第3000名检查对象，其编码可设为210502-01-002-03000。
行政区划代码街道编码居委会编码检查对象顺序编码辽宁省本溪市平山区站前街道丰盛居委会第3000名检查对象第1～6位第7～8位第9～11位第12～15位2 1 0 5 0 2 0 1 0 0 2 03 0 0 0二、逻辑关系：怀孕次数≥分娩次数三、阴道镜检查失访定义阴道镜检查失访指，自告知应作阴道镜检查之日起至1个季度，仍未追踪到阴道镜检查结果者。
若1个季度后又追踪到结果，可要求驳回此个案表重新上报。
四、接受宫颈病变治疗定义接受宫颈病变治疗指，病理检查结果为CIN2、CIN3、原位腺癌、微小浸润癌或浸润癌的患者接受了手术、化疗或放疗等方式的治疗。
附件6—4 —农村妇女宫颈癌、乳腺癌检查登记册区县乡镇（街道）村（居委会）年月日至年月日编号姓名年龄身份证号码地址联系电话在过去一年内是否做过宫颈癌筛查是否自愿参加免费检查未次月经宫颈癌筛查结果是否（原因）未查正常异常不清楚农村妇女“宫颈癌”自愿免费检查转诊卡编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□姓名: 年龄: 联系电话:地址:初查医疗卫生机构: 检查日期:检查结果:医生签名：本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。
请携带本卡（未绝经妇女于月经干净后3-7天）到酉阳县妇幼保健院（酉阳县桃花源镇小商品街63号）做进一步检查。
农村妇女“宫颈癌”自愿免费检查转诊卡编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□姓名: 年龄: 联系电话:地址:初查医疗卫生机构: 检查日期:检查结果:医生签名：本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。
请携带本卡（未绝经妇女于月经干净后3-7天）到酉阳县妇幼保健院（酉阳县桃花源镇小商品街63号）做进一步检查。
—6 —附件11重大公共卫生妇幼卫生项目月报统计表填报单位：（盖章）农村孕产妇住院分娩补助人数增补叶酸预防神经管缺陷新增服用人数农村妇女宫颈癌检查项目农村妇女乳腺癌检查项目国家检查人数其他检查人数合计国家结案人数其他结案人数合计国家检查人数其他检查人数合计国家结案人数其他结案人数合计核准人：，填表人：，填表机构：，填表时间：年月日。
注：每月2日前上报附件12 农村妇女宫颈癌检查项目季度统计表（年季度）区/县（盖章）项目县（区）检查人数宫颈脱落细胞检查（人数）醋酸/碘染色（人数）巴氏分级TBS分类1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17应查人数实查人数实查人数中以往接受过宫颈癌检查的人数正常人数报告人数IIb级及以上报告人数不典型鳞状上皮细胞低度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变鳞状细胞癌不典型腺上皮细胞不典型颈管腺细胞倾向瘤变颈管原位癌腺癌实查异常/可疑（未完，见续表）农村妇女宫颈癌检查项目季度统计表（续表）生殖道感染（人数）阴道镜检查（人数）病理检查（人数）项目县（区）18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道病外生殖器尖锐湿疣宫颈炎其他子宫肌瘤其他良性疾病应查实查异常/可疑应查实查CIN1 CIN2 CIN3原位腺癌（AIS）微小浸润癌浸润癌其他宫颈病变治疗人数注：本表为季报表，各项目点将相关数据进行汇总，并于每季度第一个月的10日前将上季度的本表上报至辖区妇幼保健机构，后者汇总后15日前上报到市级。
填报单位：单位负责人（签章）制表人（签章）填报日期：年月日农村妇女宫颈癌检查项目季度统计表填表说明一、指标解释1．应查人数：指本地区在年度内“农村妇女宫颈癌检查项目”的任务数（即国家经费支持的免费检查人数）。
2．实查人数：指本地区统计时段内（季）进行宫颈癌检查并获得最后诊断的人数（即结案人数）。
3．接受过宫颈癌检查的人数：指实查人数中在过去接受过宫颈脱落细胞、醋酸/碘染色、HPV 检测等方法检查的人数。
4. 正常人数：指未发现异常和疾病的人数。
5. 巴氏分级报告人数：指进行宫颈脱落细胞检查以巴氏分类标准填写报告的人数。
7. TBS分类报告人数：指进行宫颈脱落细胞检查以TBS分类标准填写报告的人数。
16. 醋酸/碘染色实查人数：指本地区统计时段内实际进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查的人数。
17. 醋酸/碘染色异常/可疑人数：指进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查结果提示宫颈异常/可疑，需要进一步进行阴道镜检查的人数。
18-20. 滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病患病人数：指根据病史、临床表现、实验室检查确诊的患病人数。
21. 外生殖器尖锐湿疣患病人数：指根据临床表现及肉眼观察结果诊断的患病人数。
22. 宫颈炎人数: 指具备宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物；或/和用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血体征的人数。
23.生殖道感染其他人数：指除外生殖器尖锐湿疣、滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病以外的其他生殖道感染的患病人数。