2012年宫颈癌筛查指南
对ASCCP 2012年宫颈癌筛查和癌前病变管理指南的解读
１ １ ６・
国际妇产科 学杂志 ２ ０ １ ５ 年２ 月第 ４ ２ 卷第 １ 期
Ｊ Ｉ ｎ ｔ Ｏ ｂ ｓ ｔ ｅ ｔ Ｇ ｙ ｎ ｅ ｃ ｏ ｌ ， Ｆ ｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ５ ， Ｖ ｏ １ ． ４ ２ ， Ｎ ｏ ． １
・
标 准与指南 ・
对Ａ Ｓ Ｃ Ｃ Ｐ ２ ０ １ ２年 宫颈癌筛查和癌前病变管理指南的解读
ｃ ｅ ｖｉ ｒ ｃ ａ ｌ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ｓ ｃ ｒ ｅ ｅ ｎ ｉ ｎ ｇ ｔ ｅ ｓ ｔ ｓ ｉ ｓ ｕ ｎ ｄ ｏ ｕ ｂ ｔ ｅ ｄ ｌ ｙ ｔ ｈ ｅ ｍｏ ｓ ｔ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｎ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ பைடு நூலகம் ｎ ｄ ａ ｕ ｔ ｈ ｏ ｉｔ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ．Ｔ ｈ ｅ ＡＳ Ｃ ＣＰ ｃ ｏ ｎ ｓ ｅ ｎ ｓ ｕ ｓ ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ ｓ
循证医学证据 ， 为合理处理宫颈癌异常筛查 结果 提供 帮助 。
【 关键词】 宫颈肿瘤； 普查； 宫颈上皮内瘤样病变； 细胞学技术 ； 乳头状瘤病毒科
Ｔｈ ｅ Ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｐ ｒ ｅ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ２ ０ １ ２ ＡＳ ＣＣＰ Ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ａｂ ｎ ｏ ｒ ｍａ ｌ Ｃｅ ｒ ｖ ｉ ｃ ａ ｌ Ｃａ ｎ ｃ ｅ ｒ Ｓ ｃ ｒ ｅ ｅ ｎ ｉ ｎ ｇ Ｔｅ ｓ ｔ ｓ ａ ｎ ｄ Ｃａ ｎ ｃ ｅ ｒ Ｐｒ ￣ｕ ｒ ｓ ｏ ｒ ｓ
【 Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】Ｔ ｈ ｅ Ａ ｍ ｅ ｉ ｒ ｃ ａ ｎ Ｓ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｙ ｆ ｏ ｒ Ｃ ｏ ｌ ｐ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｙ ａ ｎ ｄ Ｃ ｅ ｒ ｖ ｉ ｃ ａ ｌ Ｐ ａ ｔ ｈ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ （ Ａ Ｓ Ｃ Ｃ Ｐ ） Ｃ ｏ ｎ ｓ ｅ ｎ ｓ ｕ ｓ Ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ ｓ ｏｒ ｆ ｔ ｈ ｅ ａ ｂ ｎ ｏ ｒ ｍ ａ ｌ
宫颈癌筛查指南知多少？.
宫颈癌筛查指南知多少?导读:上周一同行好友笑着问小编,国外宫颈癌筛查指南这么多,你知道都有哪些版本吗?这些指南都是基于什么推出来的呢,咱们国内临床应该如何采纳,能否直接进行“拿来主义”?当时竟无言以对。
这几天小编殚精竭虑的搜集了众多版本宫颈癌筛查指南,汇总分析各版本指南的要点,今天和大家简单分享一下。
宫颈癌筛查史:HPV筛查地位“与时俱进”宫颈癌是目前筛查最有效的一种恶性肿瘤,19世纪40年代至80年代,通过每年一度的巴氏涂片(pap筛查,死亡率已从38/10万下降至8.3/10万,遗憾的是局限于方法学的灵敏度和特异性,此后的20年间宫颈癌的发病率和死亡率不再下降。
为了进一步降低宫颈癌的发病率和死亡率,各大权威医疗机构开始致力于探讨宫颈癌的发病机制,寻求灵敏度和特异性更好的筛查方法,并在各大临床研究的基础上不断完善宫颈癌筛查指南。
•19世纪80年代前:巴氏涂片已用于临床宫颈癌筛查,但具体筛查模式并未界定。
•1980年到1987年:巴氏涂片的临床应用开始有明确指导:建议对于20岁以上及20岁之前有性生活的女性,每年进行巴氏涂片检测,如果连续两次均为阴性结果,可将筛查间隔延长至3年。
•1987年筛查再次翻新:建议18岁以上女性每年检测一次巴氏涂片,但筛查间隔可由受检者自由决定。
•1983年:德国豪森教授发现可致癌的HPV16型病毒,次年从宫颈癌患者中克隆出了HPV16和HPV18,HPV开始进入临床视野。
•20世纪90年代:灵敏度和特异性更佳的液基薄层细胞学检测开始取代传统的巴氏涂片细胞学,其中典型代表为LCT和TCT检测。
•1999年:第一个HPV检测试剂被FDA批准进入临床,HPV检测开始登上宫颈癌筛查舞台•2002年版宫颈癌筛查指南:增加HPV检测作为鉴别异常细胞学结果(ASCUS-LSIL风险大小的方法,但是否检测由受检者自由决定•2004年-2012年各大指南:建议30岁以上女性进行细胞学与HPV联合检测。
对ASCCP 2012年宫颈癌筛查和癌前病变管理指南的解读(二)
Ｃ ｏｒ ｒ ｅ ｓ ｐｏ ｎ ｄｉ ｎ ｇａ ｕ ｔ ｈ ｏｒ ： ＹＯＵ Ｚｈｉ － ｘｕ ｅ， Ｅ— ｍａ ｉ ｌ ： ｈ ￣ ｐ ｐｙ ｙ ｚ ｘ２ Ｏ Ｏ ４＠ａ ｌｉ ｙ ｕｎ ． ｃ ｏ ｎ
［ Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】Ｃ ｅ ｒ ｖ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ｗ ｉ ｔ ｈ ｄ ｅ ｉ ｆ ｎ ｉ ｔ ｅ ｐ ａ ｔ ｈ ｏ ｇ ｅ ｎ ｉ ｃ ｆ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ｓ ｅ ｘ ｉ ｔ ｓ ｌ ｏ ｎ ｇ ｅ ｒ ａ ｎ ｄ ｒ ｅ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｂ ｌ ｅ ｐ ｒ ｅ ｍ ａ ｌ ｉ ｇ ｎ ａ ｎ ｔ ｌ ｅ ｓ ｉ ｏ ｎ ｓ ｗ ｈ ｉ ｃ ｈ ｃ ａ ｎ ｂ ｅ
ｉ ｎｔ ｅ ｖｅ ｒ ｎ ｅ ｄ ｂｙ ｍｅ ｄｉ ｃ ａ ｌ ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄｓ ｔ ｏ ｄｅ ｃ ｒ ｅ ａ ｓ ｅ ｔ ｈ ｅ ｍｏ ｒ ｂ ｉ ｄ ｉ ｔ ｙ ａｎ ｄ ｍｏ ｒ ｔ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ． Ｗｉ ｔ ｈ ｔ ｈｅ ｄｅ ｖ ｅ ｌ ｏ ｐｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｃ ｅ ｒ ｖ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ｓ ｃ ｒ ｅ ｅ ｎ ｉ ｎ ｇ ，ｍｏ ｒ ｅ
王 荣敏 ， 彭晶 晶 ， 尤 志 学
【 摘 要 】 宫颈癌病 因明确 ， 发展过程 中存在较长 的可逆性 的癌前病 变期 ， 是可 通过医学干预 降低发病 率和死亡
率 的恶性肿瘤 。随着 宫颈癌筛查的开展和推广 ， 宫颈上皮 内瘤 变（ Ｃ Ｉ Ｎ） 患者 逐年增多且有年轻化趋 势。而对癌前病变的
（ １ Ｉ ） ＷＡ Ｎ Ｇ Ｒ ｏ ｎ ｇ — ｍ ｉ ｎ ， Ｐ Ｅ Ｎ Ｇ Ｊ ｉ ｎ ｇ － ｊ ｉ ｎ ｇ ， Ｙ Ｏ Ｕ Ｚ ｈ ｉ － ｘ ｕ ｅ ． Ｔ ｈ ｅ Ｆ ｉ ｒ ｓ ｔ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｌ ａ Ｃ ｏ ｌ ｌ ｅ ｇ ｅ ， Ｎ ａ ｎ ｊ ｉ ｎ ｇＭｅ ｄ ｃ ｉ ｌ ａ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ， Ｎ ａ ｎ ｊ ｉ ｎ ｇ
宫颈癌筛查
最新子宫颈癌筛查指南
• 2011年美国癌症学会（ACS）、美国阴道 镜和子宫颈病理学会（ASCCP）和美国临 床病理学会（ASCP）共同制定了新的美国
子宫颈癌筛查指南 • 2012ASCCP子宫颈癌筛查异常及癌前病变 的处理指南
• 质控——细胞学诊断质量和HPV检测质控
筛查年龄——21岁开始
21～29岁妇女
宫颈癌与HPV
中日友好医院妇产科 程娇影
宫颈癌
宫颈癌现状
• 宫颈癌是世界范围内女性最 常见的第三位常见癌症，每 年新增病例45.9万，中国13.5 万）； • 88%的病例发生在中、印等 发展中国家； • 宫颈癌是目前唯一确定病因 的癌症——高危HPV的持续 感染
CIN 2 CIN I Histology Grade -进展及治愈率 1到2年的HR HPV持续感染，特 别是HPV16型感染，强烈预示着 在以后的几年内进展为CIN3或更 严重的诊断结果（CIN3+），如 20-30%在5年后发展为CIN3+ 约70%的CIN1在一年内退行， 90%在2年内退行 约11%进展为原位癌 约1%进展为浸润癌 约50%的CIN2在2年内退行 约22%进展为原位癌 约5%进展为浸润癌
CIN2 + CIN2 +
P16(-）=LSIL P16(+) =HSIL
细胞增殖活性指标Ki-67正常表达于基底细胞，CIN可出现中 上层细胞表达，随CIN——宫颈癌，阳性细胞明显增多。
HPV
HPV是小分子双链 DNA病毒，具有 强烈嗜上皮性、 高度组织和宿主 特异性，可致人 类皮肤和粘膜异 常增生，引起多 种良、恶性病变
HPV51 HPV39
HPV73
HPV68 HPV82 不确定
HPV分型检测的临床应用-基础版
v 2012年已确定将为1000万农村妇女进行宫颈癌检查，为120万农村 妇女进行乳腺癌检查。
宫颈癌与HPV
昨日回眸
v 1977年，Laverty
n 在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在HPV颗粒
n 在对丹麦20~29岁妇女进行HPV检测时发现：间隔18个月2次检测HPV， 相同基因型的HSIL发病风险明显高于不同基因型。（Susanne K Kjaer,et al. BMJ. 2001: 325: 7364.）
v HPV持续性感染：如果在间隔4-6 个月或 6-12个月的相邻2次随访中，同 一患者的阴道宫颈检测样本均显示HPV 阳性且为同种类型，则称为此种 类型 HPV 的持续性感染.Koshiol et al. Persistent Human Papillomavirus Infection and Cervical Neoplasia: A Systematic Review and Meta-Analysis
宫颈癌的筛查
巴氏涂片及TCT的应用
正常
低度病变 LSIL
高度病变 HSIL
癌变 Cancer
v 对妇女健康作出很大贡献 v 局限性: 取样误差 / 制片误差 / 读片误差 v 敏感性差、假阴性率高（2%~50%）、假阳性率高、漏诊多 v 可重复性差，受阅片人主观影响
宫颈癌的筛查
v 准确性97% v 敏感度低，尤其是腺体病变 v 重复性差，没有改变传统的
、44、54、61、70、72、81、candHPV89等。
Schiffman M, Clifford G, Buonaguro F. Classification of weakly carcinogenic human papillomavirus types; addressing the limits of epidemiology at the borderline. Infectious Agents and Cancer. 2009; 4:1-8.
宫颈癌筛查指南
病因学及发病机制研究
➢HPV持续感染在宫颈癌的发生过程中起着 关键作用，而端粒酶激活和宿主自身遗传 因素如染色体异常对疾病的进展也有着决 定性的影响，抑癌基因功能的丧失和癌基 因的表达是其细胞癌变的分子基础。
筛查与诊断方法
➢现代宫颈癌筛查目的：早期检出高 级别CIN并进行阻断性治疗
➢传统意义上的宫颈癌筛查目的：早 期检出宫颈癌
的细微变化，判断是否存在宫颈病变，评估病 变的性质与类型，确定病变的范围，最后指导 选择活检的准确部位.
阴道镜检查
➢ 美国阴道镜与子宫颈病理协会(the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP)将阴道镜检 查列为评估宫颈病变的首选方法
阶
阴道镜检查
梯
子宫颈活组织检查
宫颈细胞学检查
➢宫颈光滑者亦有必要进行宫颈细胞学检查 ➢局限性：宫颈细胞学检查存在假阳性与假
阴性问题 。
阴道镜(Colposcopy)检查
➢优点：
➢对CIN的诊断准确性接近80％，在诊断宫颈癌 前病变和宫颈癌时，其特异性明显升高。
➢动态追踪观察病变的发展变化 ➢能够放大观察宫颈外观上皮构型以及基质血管
➢ 高危型主要为HPVl6、18、31、33、35、39、45、 51、52、56、58、59、68、73、82 15种，
➢ 角化鳞癌与HPVl6型有关，而腺癌与HPVl8，45 型有关，
宫颈组织病理学诊断
➢ 宫颈活检术 鳞状上皮细胞异常LSIL及以上，阴道镜检 测反复可疑及阳性，疑有宫颈癌需明确的。
定义
宫颈癌前病变时特指经组织学活检确诊 的宫颈上皮内瘤变（CINCervical intraepithial neoplasia ），是浸润性宫颈癌的前期病变， 其诊断的同义词包括宫颈鳞状上皮非 典型增生、宫颈鳞状上皮内病变和宫 颈原位癌。
81例宫颈癌临床病例分析
81例宫颈癌临床病例分析张文花【期刊名称】《中国计划生育学杂志》【年(卷),期】2015(023)007【总页数】3页(P491-493)【作者】张文花【作者单位】山西省代县人民医院妇产科,034200【正文语种】中文宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，发病率仅次于乳腺癌［1］。
全球每年大约有37万宫颈癌新发病例，且死亡率高达50%。
患者的文化程度和经济状况很大程度上决定了宫颈癌的防治知识知晓率及早期诊治时间。
本研究通过随访及回顾性调查相结合的方式，分析了本院收治的81例女性宫颈癌患者的相关资料，以探讨基层医院宫颈癌的临床特点和预后情况，并对基层患者宫颈癌相关知识知晓率进行评估。
1 资料和方法1.1 资料来源观察对象为2003～2009年本院收治的宫颈癌患者，所有病例均经过宫颈脱落细胞学检查、阴道镜检查及宫颈组织病理学检查确诊。
通过随访及病历调查相结合的方式，对81例患者的临床症状、病理分期、预后（以年龄分组）及宫颈癌相关知识知晓率（以户籍分组）进行回顾性研究。
1.2 临床病理分期按FIGO（2000）分期标准，临床上将0期宫颈癌称为原位癌，Ⅰ～Ⅱa期为临床早期宫颈癌，Ⅱb～Ⅳ期为临床中晚期宫颈癌。
1.3 统计方法采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析。
所有数据用均数±标准差表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，多个样本均数的比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 一般资料患者均已婚；户籍农村47例，城镇34例；多胎多产者52例；人乳头瘤病毒（HPV）感染者49例；发病年龄44.13±8.07（28～71）岁，以36～45岁年龄段最多（48.2%）。
2.2 临床表现无症状体检发现16例（19.8%），接触性出血18例（22.2%），阴道不规则出血15例（18.5%），阴道分泌物异常32例（39.5%）。
无症状体检发现者及接触性出血者均以≤35岁组较多，36～45岁组及≥46岁组则以阴道不规则出血和阴道分泌物异常占比较高，不同年龄组之间，临床症状构成比差异有统计学意义（χ2＝12.871，P＜0.05）。
子宫恶性肿瘤诊治研究——子宫颈癌
子宫恶性肿瘤诊治研究——子宫颈癌林仲秋;卢淮武【摘要】子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官.同时,子宫也是容易发生恶性肿瘤的器官.从子宫颈到子宫体,子宫内膜到子宫肌层,各部位均可发生恶性肿瘤.宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤,高危型人乳头瘤病毒(HPV)的持续性感染是引起宫颈癌前病变和宫颈癌的主要原因.宫颈癌的主要病理类型为鳞状细胞癌和腺癌,确诊依赖于宫颈病灶的活体组织病理检查,对病变程度的判断采用国际妇产科联盟(FIGO)的临床分期.宫颈癌的治疗早期以手术为主,中、晚期以放疗为主,辅以化疗的综合治疗.近年来靶向治疗为局部晚期、复发性、转移性宫颈癌提供了新的治疗途径.HPV疫苗也已开始应用于宫颈癌的预防.%The uterus is an organ which nurtures the embryo,fetus and produces menstruation. At the same time.it is also an organ which is likely to suffer from malignant tumor. Each part of the uterus including cervix,corpus uteri,endometrium,myometrium is prone to malignant tumor. Cervical cancer is the most common gynecological malignancies. Persistent infection of high risk papillomavirus is the main reason of precancerous and cervical cancer. The main pathological type was squamous cell carcinoma and adenocarcinoma. Definite diagnosis can depend on cervix biopsy and histopathology. We can judge the severity from the FICO clinical staging. The treatment of early stage cervical cancer is surgery,while in treatment of the middle and advanced stage cervical cancer,radiaotherapy is the core and chemotherapy is the complement. Nowadays targeted therapy provides a new approach to localadvanced,recurrent and metastasis cervical cancer. HPV vaccine has been used to prevent the cervical cancer now.【期刊名称】《国际妇产科学杂志》【年(卷),期】2012(039)004【总页数】5页(P322-326)【关键词】子宫肿瘤;宫颈肿瘤;癌;诊断;治疗【作者】林仲秋;卢淮武【作者单位】310000广州,中山大学孙逸仙纪念医院妇瘤科;310000广州,中山大学孙逸仙纪念医院妇瘤科【正文语种】中文子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。
美国宫颈癌筛查指南
三项RCT研究显示
– HPV筛查组显著提高了首轮筛查中CIN3+病变的 检查率
– 同时降低了第2轮筛查中CIN3或癌的检出
芬兰的筛查研究
– 细胞学组（n=54,218）vs HPV组（54,207） – 使用HPV DNA进行初筛，再用细胞学进行分流，
比传统细胞学筛查更加敏感（RRs for CIN1、 CIN2、CIN3分别为1.44、1.39、1.22） – HPV DNA初筛加细胞学分流的方法其阳性预测值 优于传统细胞学筛查 – 对于35岁以上妇女，HPV DNA初筛加细胞学分流 的方法其特异性也优于传统细胞学筛查
终生患癌风险 阴道镜转诊
联合筛查间隔5年
0间隔3年
0.69%
HPV阳性&细胞学阴性的处理
发生率3.4%~8.2% 前瞻性研究显示，短期内CIN3患病风险远低于HPV+ &
细胞学ASCUS/LSIL者(Ca:0.08%) 大多数一过性感染可在12个月后清除 HPV16/18型阳性CIN3+患病风险高于其它型别 处理原则：
率/100,000
HR
33.1
1.00
14.5
0.47
23.2
0.75
32.2
1.04
印度宫颈癌筛查随机对照研究结果
筛查方法 HPV
总死亡人数 阳性结果死 阴性结果死 死亡率的危
亡人数
亡人数
险比
34
12
0
0.52
细胞学
54
18
9
0.89
VIA
56
27
8
0.86
对照组
64
NA
NA
1.00
筛查间隔延长是否安全？
JAMA 临床指南 宫颈癌筛查
JAMA 临床指南宫颈癌筛查2014 年在美国预计有12000 个宫颈癌新发病例，因宫颈癌死亡4000 例。
年龄小于50 岁的女性宫颈癌发病率最高，在西班牙裔和黑人女性中更为普遍。
诊断出患有宫颈癌的女性有50% 从未接受过筛查，另外有10％在确诊前5 年未进行筛查。
数十年来，宫颈癌筛查系通过在宫颈上皮移行带取细胞进行的细胞学检查（巴氏涂片检查）。
最近，HPV 检查也成为筛查方法的一部分，HPV 是与大多数宫颈癌发生有关的病原体。
在2014 年12 月 3 日出版的JAMA 杂志上，发表了美国妇产科医生协会（ACOG) 制定的宫颈癌筛查指南。
推荐意见要点：宫颈癌筛查应从21 岁开始，之前不论是否有性行为或是否为风险人群均不筛查。
21－29 岁女性，每三年进行一次宫颈细胞学检查。
30－65 岁女性，每五年进行一次宫颈细胞学检查以及人乳头瘤病毒（HPV）联合检查，或每三年进行细胞学检查作为替代筛查方法。
宫颈癌高危女性须增加筛查频率（HIV 感染、免疫功能不全、子宫暴露于己烯雌酚或有宫颈上皮内瘤样病变[CIN]2、CIN3 或癌变）。
如筛查阴性结果明显并且没有CIN2 级或以上的病变，年龄超过65 岁的女性可停止筛查（此前10 年的最近5 年间，连续3 次细胞学检查结果阴性或连续 2 次联合检查结果阴性）。
宫颈细胞可经由液体或传统的宫颈涂片收集。
单独的HPV 检查不可作为筛查结果。
如联合检查的结果出现意义不明确的非典型鳞状细胞（ASCUS）的细胞学结果及HPV 阴性，仍按年龄继续常规筛查。
如联合检查的结果出现阴性细胞学结果和阳性HPV 结果，则应在12 个月内再次进行联合检查或进行HPV 基因型特殊检查。
不论女性是否注射了HPV 疫苗，筛查推荐意见一致。
指南的源特征宫颈癌筛查指南由ACOG 发布，后者是一个非公立性非营利的志愿组织，有55000 医生会员。
由妇产科医生组成的两个临床评审小组参与了这一指南的制订，最终版本由ACOG 的执委会审查并批准。
对ASCCP 2012年宫颈癌筛查和癌前病变管理指南的解读(二)
对ASCCP 2012年宫颈癌筛查和癌前病变管理指南的解读(二)王荣敏;彭晶晶;尤志学【摘要】宫颈癌病因明确,发展过程中存在较长的可逆性的癌前病变期,是可通过医学干预降低发病率和死亡率的恶性肿瘤.随着宫颈癌筛查的开展和推广,宫颈上皮内瘤变(CIN)患者逐年增多且有年轻化趋势.而对癌前病变的管理及干预是阻止浸润癌发生的重要环节.结合美国阴道镜检查和宫颈病理学会(ASCCP)2013年颁布的《2012年宫颈癌筛查和癌前病变全球共识指南》针对宫颈癌前病变的处理方式进行解读.新版指南更清晰提出各级别CIN的分层处理及CIN治疗后的联合随访的价值,对指导临床规范化处理具有重要的价值.【期刊名称】《国际妇产科学杂志》【年(卷),期】2015(042)002【总页数】3页(P238-240)【关键词】宫颈肿瘤;普查;宫颈上皮内瘤样病变;细胞学技术;乳头状瘤病毒科【作者】王荣敏;彭晶晶;尤志学【作者单位】210029 南京医科大学第一临床医学院;210029 南京医科大学第一临床医学院;南京医科大学第一附属医院妇科【正文语种】中文1973年Richart提出使用“宫颈上皮内瘤变（CIN）”这一概念，并进一步根据细胞异常的程度和累及的范围将CIN分为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ。
CIN反映了宫颈癌前病变发生发展的连续过程。
此后的研究又认识到CIN所涵盖的病变包括二类不同的生物学行为特征，一类HPV感染的鳞状上皮依然保持有分化能力，宿主细胞未进入癌变或癌前病变的状态；而另一类为高危型HPV转化性感染，形态学上表现上皮全层的非典型性，同时E6、E7基因产物等的过表达变化，该病变类型是真正意义上的癌前病变。
1988年用于宫颈和阴道细胞学的Bethesda系统被提出，而低级别鳞状上皮内病变（lowgrade squamous epithelial lesion，LSIL）和高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous epithelial lesion，HSIL）的二级分类系统也被一些学者引用到宫颈组织病理诊断中，使用这种二级分类系统（即CINⅠ归为LSIL，CINⅡ和CINⅢ归为HSIL）比传统的CIN三级划分更适用，降低病理诊断的变异性。
ASCCP宫颈癌筛查指南
Saslow D, et al. CA Cancer J Clin. 2012;62(3):147-172.
2
15-5-18
筛查周期
l 最佳筛查周期Biblioteka – 再次筛查前宫颈癌的发病风险极低 – 可早期发现CIN3+，发现越早获益越大
l 早期指南推荐的每年1次筛查是过度的且会增加危害 – 没有证据支持每年1次的筛查 – 每年1 次筛查需付出庞大代价，却收获甚微，主要归因于HPV 感染 普遍性及相关良性病变的短暂性
年龄30-65岁女性 l 每5年进行一次细胞学和HPV联合筛查（首
选）
l 每3年一次单独细胞学筛查（可接受）
年龄30-65岁女性
l HPV与细胞学联合筛查的合理性 – 在细胞学筛查的基础上联合HPV检测提高了CIN3+的检出率 – 下一轮筛查中检出CIN3+和浸润性宫颈癌的风险更低 – 允许更长的筛查间隔（5 vs 3），从而可平衡HPV检测阳性所 造成的阴道镜转诊率增加的问题 – 增加了宫颈腺癌及其癌前病变的检出率
l 对任何年龄女性，无论采用何种方法，均不应每年1次筛查，推 荐筛查间隔需视年龄和临床病史而定。
Saslow D, et al. CA Cancer J Clin. 2012;62(3):147-172.
年龄21-29岁女性 l 每3年一次单独细胞学筛查
– 适当的利弊平衡
子宫颈癌筛查指南
TCT不满意时不推荐行reflex HPV
6
ASCCP（2012）指南：不满意的细胞学检查 结果的处理
7
EC/TZ成分不够
TCT阴性仍有较高的特异性和阴性预测值 21～29：常规筛查 但30岁以上： 1）最好行HPV检测
无论HPV结果如何，ASC—H妇女均应进行阴道镜检查，不 推荐反馈性HPV检测
20
21-24岁ASC-H或HSIL
阴道镜检查分层——the best 不宜行LEEP术
阴道镜：如≥CINII，按指南处理 如<CINII则随诊观察，q6m（阴道镜 +TCT）≤24m
随诊观察：
阴道镜似CIN2/3且TCT仍HSIL则活检 阴道镜未发现CIN2/3，但TCT=HSIL则诊断性
23
良性腺细胞
绝经前妇女： 发现正常子宫内膜腺细胞、子宫内膜间质细胞或组织细 胞，不需要进一步处理 绝经前妇女子宫颈细胞学检查发现正常子宫内膜细胞者 发生子宫内膜病变的危险度非常低
绝经后妇女发现：推荐进行子宫内膜评估。 已切除子宫的妇女发现正常腺细胞，则无需进一步评估
24
不典型腺细胞（AGC)
4
二、细胞学层面筛查异常的处理
Sq EC/TZ成分 上皮细胞异常：ASCUS
LSIL——CINI ASC-H (CINII及以上） HSIL (CINII及以上） 腺细胞
5
TCT检查不满意（Sq少）
总体： 标本不可靠则短期内复查（2-4个月），如阴性则 1年内常规共同检测；异常按指南进行；如仍不满 意则阴道镜检查
OR 1年时重复细胞学检查 如TCT (-)，则3年间期的TCT； 如TCT≥ASCUS,则阴道镜
女人宫颈癌要检查什么 宫颈癌前筛查准备有哪些
女人宫颈癌要检查什么宫颈癌前筛查准备有哪些女人宫颈癌要检查什么1、子宫颈细胞学检查是早期子宫颈癌筛查的基本方法，也是诊断的必需步骤，相对于高危HPV 检测，细胞学检查特异性高，但敏感性较低。
筛查应在性生活开始3年后开始，或21岁以后开始，并定期复查。
2、高危型HPV DNA检测相对于细胞学检查其敏感性较高，特异性较低。
可与细胞学检查联合应用于子宫颈癌筛查。
也可用于细胞学检查异常的分流，当细胞学为意义未明的不典型鳞状细胞(ASCUS)时进行高危HPV DNA检测，阳性者行镜检查，阴性者12个月后行细胞学检查。
3、镜检查若细胞学检查为不典型鳞状细胞(ASCUS)并高危HPV DNA检测阳性，或低度鳞状上皮内病变及以上者，应作镜检查。
4、子宫颈活组织检查任何肉眼可见病灶，均应作单点或多点活检。
若需要了解子宫颈管的病变情况，应行子宫颈管内膜刮取术。
宫颈癌前筛查准备有哪些1、积极参加宫颈筛查。
已有性生活的女性定期进行妇科检查，在医生的指导下应用有效的筛查手段，完全有可能早期发现宫颈病变。
2、进行病理检查确诊。
当医生怀疑宫颈有病变，且细胞学检查有异常时，需在直视下或镜下用活检钳对宫颈病灶进行咬取活检，可取一点或多点组织进行病理学检查。
病理组织学诊断是确诊宫颈癌的标准。
3、熟悉宫颈癌早期征兆。
接触性出血、不规则流血、绝经后流血、月经淋漓不净、白带增多伴异味等都可能是宫颈癌的早期征兆，一旦出现此类症状应尽快到医院就诊，接受妇检、细胞学、镜、宫颈活检等相关检查。
4、不可对“宫颈炎”掉以轻心。
宫颈炎是是女性的常见病。
患者常有分泌物增多伴异味、外阴搔痒等，一些患者还会出现同房后、妇检后少量接触性流血。
出现上述症状就诊时，如从未进行过宫颈筛查或已超过再次筛查时间，应先做宫颈细胞学检查、HPV检测等排除宫颈癌或癌前病变后，才能考虑为宫颈炎。
否则容易错过早期诊断宫颈癌的机会。
5、妊娠期间不要拒绝宫颈检查。
妊娠期妇女合并宫颈癌或癌前病变的情况也时有发生，患者或医生往往会把妊娠期流血都归结为先兆流产、流产或前置胎盘等原因，并担心行窥器检查对妊娠造成不良影响，而未对妊娠期出现流血者进行必要的检查，以致延误诊断。
9000名妇女子宫颈癌的筛查报告分析
9000名妇女子宫颈癌的筛查报告分析摘要】目的：宫颈癌的筛查是国家出台实施的一项重大公共卫生服务工程。
2012年1月至2012年12月我院对9000名20-60岁妇女进行宫颈癌的筛查，方法：对有性生活的青年女性、育龄期女性及绝经前后自愿要求检查的女性，常规进行妇科检查，宫颈刮片或宫颈液基细胞学检查，发现异常或肉眼异常者行宫颈活检或利普刀锥切病检。
结果：发现宫颈癌前病变CNIⅠ2例，CINⅠ-Ⅱ2例，CNIⅡ1例，CNIⅢ、宫颈原位癌6例，宫颈癌Ⅰa1期2例，Ⅰb2期2例，晚期宫颈癌Ⅱb期以上3例。
宫颈癌前病变及宫颈癌Ⅰb2期以前的病人，除有一例宫颈原位癌病员不愿手术未作手术外，均手术治愈。
结论：早发现、早诊断、早治疗是预防和控制宫颈癌,降低死亡率的最有效措施。
【关键词】宫颈癌筛查【中图分类号】R173 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）29-0391-02宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，在发展中国家，发病率居首位，严重威胁着妇女的健康。
宫颈癌的发生发展存在较长的癌前病变阶段，通过早期筛查并予以适当的干预措施可以明显降低其发病率。
因而重视并选择科学的筛查方法，对宫颈癌及其癌前病变的防治有重要价值一、资料与方法1.资料收集2012年1月1日至2012年12月31日县妇联、县卫生局组织到我院妇科进行体检的城镇已婚女性、未婚但有性生活1年以上的青年女性及自愿到我院妇科门诊要求妇科常规普查的20-60岁女性以及因性生活出血或绝经后出血来院就诊的女性常规进行妇科检查，宫颈刮片或宫颈液基细胞学检查，发现有上皮内瘤变细胞（CIN细胞）或肉眼异常者(因无阴道镜)直接行宫颈活检或利普刀锥切病检。
2.方法所有检查均避开月经期，先扩开阴道检查阴道宫颈情况，取白带检验，宫颈刮片者，用宫颈刮板缘宫颈鳞柱交界处顺时针或逆时针旋转360-720°，涂片送病理科检查。
液基细胞学检查者用宫颈毛刷伸入宫颈口内旋转5-8圈，将毛刷推入液基瓶中送病理科检查。
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2.细胞学阴性但转化区（EC/TZ）细胞缺失 的管理
发生率10%-20%，常由于鳞柱交界取材不够，多见于老年女性 对30-64岁女性，新指南推荐用HPV检测提高筛查的安全性 对于重复细胞学：旧版指南建议尽早，新版指南认为3年后是可以 接受的 依据：虽转化区细胞量少或缺失，细胞学阴性结果特异度高，发 病风险低
5. 细胞学结果为LSIL的管理
联合筛查后HPV阴性/细胞学LSIL的女性CIN3 的发病风险 与ASCUS相似 旧版指南：建议立即转诊阴道镜 新版指南：优先推荐1年后再联合筛查，不需要立即转诊 阴道镜
6. 细胞学结果为ASC-H的管理
大多数ASC-H的女性HPV-DNA阳性（67%-84%）， 故不推荐HPV检测分流 ASC-H女性中，20%-50%有发生CIN2,3的风险， 应立即行阴道镜检查 初始细胞学检测为ASC-H，即使不合并HPV感染， 5年内发生宫颈癌的风险达2%，故不应观察
3. 联合筛查——HPV阳性，细胞学 阴性的管理
细胞学阴性而HPV阳性的妇女，存在未检测到CIN2+病 变的风险 是相当低的，占2.4%-5.1%，且60% HPV阳性妇女可自 然转阴
4. 细胞学结果为ASCUS的管理
细胞学ASCUS但HPV阴性的女性发生癌前病 变的概率极低 旧版指南：建议随访12个月重复细胞学检查 新版指南：推荐可3年后重复联合筛查
小
结
• 所有女性应该在21岁开始接受宫颈癌筛查 • 21-29岁女性应每3年进行一次宫颈细胞学筛查 • 30-65岁女性首选每5年进行一次HPV和宫颈细胞学联 合筛查；亦可选择每3年进行一次宫颈细胞学筛查 • 年龄大于65岁，之前筛查结果阴性证据充分，可停 止 筛查；但有过CIN2+病史者应常规筛查20年 • HPV疫苗不能取代宫颈癌筛查 • 分子筛查有潜力成为初始的宫颈癌筛查方法 • 应探索并制定出适合中国国情的宫颈癌筛查方案
2012美国宫颈癌筛查指南更新
顺德桂洲医院妇科 谢平 2016.01.28
美国三大权威机构共同合作、更新指南
美国癌症协会（American Cancer Society, ACS）
美国阴道镜和宫颈病理学会（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP） 美国临床病理学会（American Society for Clinical Pathology, ASCP）
筛查停止年龄？
年龄大于65岁，之前宫颈癌筛查阴性证据充分并且 在过去的20年中无CIN2或更严重的病史的女性应 停止宫颈癌筛查
（证据：在筛查终止前10年有3次连续的宫颈细胞学筛查结果阴性 或连续2次联合筛查结果阴性，且最近一次筛查在近5年内）
既往有CIN2或更严重病史者，应常规筛查至少20年
（即使已超过筛查的终止年龄65岁）
一旦停止筛查，不应该以任何理由重新进行筛查， 即使该女性已有新的性伴侣
子宫已切除且未患过高级别CIN者筛查？
不论任何年龄，子宫已切除且未保留宫颈，未患过高级 别CIN的女性，不应以任何方式进行阴道癌筛查
（依据：阴道癌发病率很低；阴道细胞学异常临床意义不清； 关于因CIN进行子宫全切后女性阴道癌的发生风险会否增加， 目前无循证依据）
• ASC-H女性，不论HPV感染状态如何， • 优先推荐阴道镜检查，不推荐行HPV检测
7. 细胞学结果为HSIL的管理
60% 的HSIL者中患CIN2+，2% 的HSIL者患宫颈癌， ≥30岁的HSIL者5PV检 测或细胞学进行中期分流，但HPV感染与否与HSIL女 性的预后相关
不需要患者有充足的之前宫颈癌筛查阴性的证据 一旦停止筛查，不应该以任何理由重新进行筛查，即使 该女性已有新的性伴侣
接种HPV疫苗能否取代筛查？
建议： • 接种HPV疫苗者也应该按照上述建议进行宫颈癌筛查 （目前美国9-26岁青少年接种率已达32%） • 对于适宜接种疫苗的人群，接种前无需进行HPV检测 理由： • 目前批准上市的宫颈癌疫苗为抗HPV16、18，仅占宫 颈癌的70%，尚未覆盖所有的致癌性HPV • 美国ACIP建议接种疫苗的年龄上限为26岁，多数人群 此前已感染HPV，使得疫苗接种效率下降
30-65岁年龄段女性的筛查
建议： • 首选宫颈细胞学与HPV检测的联合筛查，每5年进行一次 (旧版指南为如细胞学和HPV阴性，可每3年筛查一次） • 单独宫颈细胞学筛查，每3年进行一次（可接受） • 不推荐单独HPV检测 理由： • 联合筛查有更高的灵敏度和阴性预测值 • 可以增加CIN2+病变的检出率，在其后的筛查中CIN3 或宫颈癌的检出率随之下降； • 可以提高宫颈腺癌及其癌前病变的检出率
不推荐单独HPV检测
理由： • 单纯HPV检测敏感性较高，但特异性比细胞学 检测低， 易造成后续过度检查 • 与细胞学检查相比，HPV检测对发现CIN2+病变 特异性差 • Arbyn M等研究发现，与细胞学结果≥LSIL相 比，HPV 检测预测CIN2+的敏感度高出37%，而特异度降 低7%
新指南对不同细胞学异常的管理更新？
HSIL且HPV阴性者5年发生CIN3+和宫颈癌的风险为29%和7% HSIL且HPV阳性者5年发生CIN3+和宫颈癌的风险为50%和7%
HSIL患者(除特殊人群外)，直接行电环切除术或阴 道镜检查加宫颈管搔刮；对于阴道镜检查不满意 者，建议行诊断性切除术
8. 细胞学结果为AGC的管理
CIN1或无CIN病变的管理
细胞学结果不满意 细胞学阴性但转化区细胞缺失 细胞学阴性而HPV阳性 意义不能明确的不典型鳞状细胞ASCUS 低度鳞状上皮内瘤变LSIL 非典型鳞状细胞,不能除外高度鳞状上皮内瘤变 （ASC-H）或高度鳞状上皮内瘤变（HSIL） 非典型腺细胞(AGC)
1. 细胞学结果不满意的管理
初始筛查为低级别病变（包括细胞学为ASCUS或LSIL， HPV16或18阳性，持续HPV阳性）
CIN1或无CIN病变的管理
初始筛查为高级别病变（包括ASC-H或HSIL）
CIN2/3病变的管理
CIN2,3治疗后随访 旧版指南：6个月复查细胞学或细胞学+阴道 镜，6-12个月进行HPV检测 新版指南：优先推荐间隔12和24个月分别联 合筛查，若两次结果皆为 阴性，可每3年一次联合筛查
主要针对六个方面商议
最佳的细胞学筛查间隔
年龄30岁及以上女性筛查策略 细胞学和HPV结果不一致的处理（例如，HPV阳性
和细胞学阴性，HPV阴性和细胞学ASC-US）
筛查停止年龄
HPV疫苗对未来筛查的影响
分子筛查的价值
最佳的细胞学筛查间隔？
建议： • 任何年龄的女性不应应用任何筛查方法进行每年 一次的筛查 • 应根据女性的年龄及临床病史推荐最佳筛查间隔 理由： • 宫颈癌的发生需若干年 • 过频筛查不必要 • 筛查结果后续处理会给年轻患者带来一定的危害性
21-29岁年龄段女性的筛查
建议： • 每3年进行1次宫颈细胞学筛查 • 即使连续≥2次细胞学检查结果阴性，目前证据不 足以支持筛查间隔延长（即＞3年） • 此年龄段不将HPV检测作为初筛方法，不论单独检 测抑或联合细胞学检测（但可用作分流检测） 理由： • 3年1次筛查间隔能使得筛查的利害得以最佳平衡 • 此年龄段HPV感染高发，多自然消退，宫颈癌发病 风险相对较低