宫颈癌筛查结果异常的管理-.ppt

21-29岁
30-65岁
每3年细胞学单独筛查
>65岁
子宫切除术后女性 接种HPV疫苗的女性
筛查结果异常的处理
• 细胞学为基础的筛查异常 • HPV初筛异常
细胞学不满意
HPV阴性 （≥30岁） HPV阳性 （≥30岁）
两者都 可采用
HPV结果未知 （任何年龄）
重复细胞学检查 （2-4个月后）
阴道镜
►任何的筛查方法都不可能发现所有的宫颈癌 ►初次筛查出更多的CINⅢ+，而接下来筛查出更少的CINⅢ+ 被认为是有益的 ►过多的阴道镜检查被认为是有害的。
Table 1. Screening Methods for Cervical Cancer for the General Population: Joint Recommendations of the American Cancer Society, the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and the American Society for Clinical Pathology
“HPV感染是宫颈癌的必要条件，HPV阴性者几乎不会发生 宫颈癌”（IARC Consensus Statements April 2004 ） 2005年，IARC/WHO推荐HPV检测可以用于宫颈癌筛查
HPV检测方法
★传统方法(细胞学、病理学、电镜等),目前较少使用 ★新方法基于现代分子生物学技术，敏感性、特异性均较 高，快速、方便，自动化进行，可以使用液基细胞学检查 残留样品 ASCCP建议的质量标准：
HPV单独筛查

美国FDA (2014.4)批准Cobas4800 HPV-DNA检测技术可
用于25岁以上妇女的宫颈癌初筛，

ASCCP和SGO（2015.1）更新了宫颈癌筛查指南， cobas HPV初筛可用于25岁以上妇女现行宫颈癌筛查的替
代方案，间隔3年
Use of Primary High-Risk Human Papillomavirus Testing for Cervical Cancer Screening: Interim Clinical Guidance（J Lower Gen Tract Dis 2015;19: 91–96）
HPV初筛缺点

特异性低
阳性预测值较低 §受检者心理压力增加、甚至创伤
§阴道镜检查率过高，甚至过度治疗
HPV初筛阳性妇女必须分流！
HPV-单独初筛
对HPV初筛的质疑
可能较cotesting 漏诊更多的宫颈浸润癌。 一组美国256 648例入组妇女的回顾性资料显示，cotesting和HPV初筛检测 出CINⅢ及以上病变的敏感度分别为98.8%（4040/4090）和94% （3845/4090），但526例患者被诊断为宫颈浸润癌的前1年时间内，高危型 HPV检测的阴性率为18.6%（98/526），细胞学诊断的阴性率为12.2% （64/526），而双阴性者为5.5%（29/526） 一组来自复旦大学妇产科医院的病例资料显示，在被诊断为宫颈浸润癌的 前1年时间内，高危型HPV检测的阴性率为15.5%（74/477），而细胞学诊 断的阴性率也为15.5%（37/238），但双阴性者为3.9%（9/231）
有41%(23/56)CC存在L1区缺失的报道 (J Clin Microbiol. 1996;34(9):2095-100)
HPV检测特点
与细胞学比较，HPV检测更灵敏，但特异性较低。
液基细胞学检出CIN3+的敏感性和特异性分别为53.3％和73％ ， HPV检测的敏感性和特异性分别为92％ 和56.9 ％，
结果异常
阴性
不满意
按ASCCP 指南管理
常规筛查（HPV阴性或未知） 或1年联合筛查（HPV阳性）
细胞学未见异常但EC/TZ细胞缺乏/不足
21-29岁* ≥30岁
HPV未测 HPV阴性 或
可采用3年重复 细胞学检查
最好采用 HPV检测 常规筛查
HPV阳性 或 1年后细胞学 +HPV检测 分型检测
*21-29岁妇女不可采用HPV检测
筛查技术手段——HPV检测
1974年，Zur Hausen提出 HPV与宫颈癌发病可能有关的假设
1977年Laverty在电镜中观察到 宫颈癌活检组织中存在HPV颗粒
1989年Keerti Shah证实 宫颈癌与HPV感染有直接关系 1995年国际癌症研究署（IARC）认为 HPV感染是宫颈癌的主要病因

欧洲生殖道感染和肿瘤组织（EUROGIN）早在2008年就
推荐高危型HPV检测应用于25岁以上妇女宫颈癌的初筛， 间隔5年
HPV单独初筛
HPV初筛的优点

与细胞学初筛相比 HPV初筛具有更高的敏感性，具有更高的阴性预测值 可有更长的筛查间期，增加筛查的成本效益 与联合筛查相比 HPV初筛具有相似的敏感性 cotesting只能略微提高检出CIN2+的敏感性，而假阳性率却显著 增高
25岁以上妇女HPV初筛与混合筛 查方案(25～29岁细胞学，≥30岁 cotesting)一样有效，且HPV初 筛需要的检测次数更少
Gynecol Oncol，2015，136（2）：189-197.
HPV-单独初筛
HPV初筛的其他优点

HPV初筛方案减低了对细胞学医师的依赖，适合欠发达（特别细胞学医师缺
Cervical cancer screening and prevention. Practice Bulletin No. 168. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2016;128:e111–30. 联合推荐先于美国过渡期指南公布
（Lancet Oncol. 2011;12:880 –890）
HPV检测客观、重复性好
△检测目的是为了识别高级别CIN，并不是检测病毒本身 △多数资料提示4种FDA批准的检测方法在诊断高级别CIN的 敏感性和特异性方面均非常接近
筛查方案
更频繁的筛查可以降低癌症风险，但是可能带来更多的诊断
操作、患者不适、费用和其他筛查的危害。 效益-风险平衡
乏）的国家或地区开展宫颈癌筛查
印度一项131 746例女性的大样本、前瞻性的随机对照试验发现，HPV初筛组 宫颈癌发生率和死亡风险均显著降低，提示在资源相对匮乏地区，HC2HPV作为初筛可显著降低进展期宫颈癌的发病率和死亡率

由于对收集样本要求的降低,采用自我标本收集,提高了受检者接受性
HPV-单独初筛
Ronco et al. Lancet 2014;383(9916):524-532
HPV-单独初筛
美国ATHENA研究，对42,209位妇女，3年随访 CIN3+的3年累积发病风险（CIR） 细胞学阴性 0.8% (95% CI; 0.5–1.1%), HPV阴性 0.3% (95% CI 0.1–0.7%) 联合阴性 0.3% (95% CI; 0.1–0.6%) 预测CIN3+的敏感度 细胞学 47.8% (95% CI; 41.6–54.1%) 杂交(混合)方法(25–29 岁细胞学， ≥30岁联合）61.7% (95% CI; 56.0–67.5%) HPV检测 76.1% (95% CI; 70.3–81.8%) 预测CIN3+的特异度 细胞学 97.1% (95% CI; 96.9–97.2%), 杂交方法 94.6% (95% CI; 94.4–94.8%) HPV检测 93.5%(95% CI; 93.3–93.8%)
•Cancer Cytopathol，2015，123（5）：282-288. • Cancer Cytopathol，2015，123（7）：421-427.
普通人群的宫颈癌筛查方案
人群 <21岁 推荐的筛查方法 不筛查 注释 ≥25岁每3年HPV初筛可作为 替代方案 最好每5年HPV+细胞学联合检测， 每3年HPV初筛可作为替代方 也可每3年细胞学单独检测 案 有过CIN2、CIN3或原位腺癌 既往筛查有足够的阴性结果，则 的患者，应该在上述病灶消 无需再行筛查 退或处理后继续按照年龄进 行筛查直到满20年。 用于没有宫颈且既往20年没 无需筛查 有CIN2、CIN3、原位腺癌或 宫颈癌的女性。 遵循相应年龄的筛查策略（和未 接种者一样筛查）
①针对至少13个高危型（16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68), 66 ②不检测低危型 ③不针对HPV53
目前常用的HPV核酸检测 FDA批准：HC2，Cervista，Cobas，APTIMA 国产分型检测：凯普21，亚能23，透景27等
L1区域丢失，仅检测L1区域会产生假阴性结果 （漏诊CC风险） 片段丢失 PCR引物序列针对L1
按ASCCP指南管理
*对于妊娠期妇女或21-24岁妇女，管理方式会有所变化
24岁妇女ASC-US或LSIL
最好采用12月 重复细胞学检查
HPV阳性
仅在ASC-US时可采用 附加HPV检测
阴性、ASC-US 或LSIL 12月重复 细胞学检查 两次阴 性结果 ≥ASC
ASC-H，AGC，HSIL
HPV阴性
常规筛查
阴道镜
常规筛查
细胞学为LSIL妇女的处理*
LSIL，HPV阴性
最好采用 可采用
LSIL，HPV未测
LSIL，HPV阳性
1年重复联 合筛查
1928 年Papanicolaou建议脱落细胞学用于宫颈癌的诊断。 1943 年发表了巴氏涂片诊断宫颈癌的论文 宫颈浸润癌发生率和死亡率降低了70%。