室间隔缺损修补术手术图解

室间隔缺损修补术手术图解

一、手术切口位置

右心房、右心室、肺动脉及左心室切口

二、各个切口位置适应于不同缺损

（一）右心房切口--膜部、隔瓣下型、室间隔中部肌型VSD

适用于膜部、隔瓣下及室间隔中部肌型VSD的修补，对于嵴上型及低位近心尖区的缺损暴露困难

（二）右心室切口--嵴下型VSD

除了肌型多发性VSD以外，其他各种VSD均可以获得良好的暴露，对于右心室流出道狭窄、肺动脉瓣狭窄、双腔右心室也可以同时修补，右心室切口造成的损伤与瘢痕，对于心功能有影响，因子目前不主张右心室切口

（三）肺动脉切口-干下型VSD

适用于干下型VSD，切口暴露满意、对心功能影响小，操作简单，并发症少

（四）左心室切口--中下部肌型VSD

室间隔中下部较大的肌型缺损，左心室为一个单一缺损，但是右心室看起来为多发缺损，所以从左心室入，但是对于心功能影响大

三、具体不同的切口手术方法

（一）经右心房切口VSD修补术膜周部、隔瓣下型、中部肌型VSD

用细线或是静脉拉钩牵开三尖瓣前叶，暴露VSD边缘

1、间断平行褥式缝合法修补VSD

用3-5个带小垫片平行褥式间断缝合，从VSD后下缘，第一针缝线可以从圆锥乳头肌止点开始，顺时针方向缝合，距离VSD肌肉缘3-5mm进针，仍由缺损缘右室面出针，缝线需要有一定的深度，但是不能超过室间隔厚度二分之一，避免损伤走行于VSD后下缘左心室内膜下的传导束，缝合在三尖瓣隔叶止点时候，带垫片褥式缝线可以缝在三尖瓣隔瓣根部，避免损伤房室结

缝合在VSD后上缘，即三尖瓣隔叶与前叶交界时，这部分邻近主动脉瓣，有时仅有稍有的组织与主动脉瓣环隔离，缝线可以从三尖瓣前叶根部和心室漏斗皱褶进针，必要时候穿过主动脉瓣环，此时可以从主动脉根部灌注少量心脏停搏液，看清主动脉瓣膜在进针，以防损伤主动脉瓣

然后转至室上嵴继续缝合，缝合完后再上垫片，然后打结

2、连续缝合法修补VSD

使用4-0或5-0prolene线，从肌性缘12点钟方向开始缝合，然后缝针在比VSD大的涤纶补片上，如此方法往返穿过肌性边缘和涤纶补片，然后将补片推向VSD，缝针按逆时针方向连续缝合，

达到室间隔中心纤维体、主动脉瓣根部和三尖瓣环，缝线穿过三尖瓣隔叶根部，希氏束穿过中心纤维体和三尖瓣后，进入室间隔，沿VSD下缘向室间隔的左侧行走，为了避免损伤传导束造成心脏传导阻滞，另一头缝线按顺时针方向穿过室间隔心肌时候，应沿虚线的路径，离开VSD后下缘3-5mm，后下缘时候深度不能超过室间隔二分之一缝合到三尖瓣环附近时，距离瓣环2mm穿过三尖瓣瓣叶根部，并平行褥式缝合返回右心室，穿过补片，如果反复穿过三尖瓣根部和补片，直至与另一头缝线相遇打结

如果腱索和乳头肌影响VSD的充分显露，可以切断三尖瓣隔叶和部分前瓣叶，沿三尖瓣环留下2-3mm的阻滞边缘，以利于看清VSD边缘，补片闭合VSD后，用6-0prolene沿三尖瓣环将瓣叶重新缝合到瓣叶边缘

（二）经肺动脉修补干下型VSD

在肺动脉主干，用细线做两针牵引缝合，中间做2.5cm左右纵行切口，也可以做横切口，注意不要损伤瓣环或是瓣叶，用小拉钩将瓣膜向下牵引，找到VSD，注意大小、形态和与瓣膜的关系

1、间断褥式缝合

自肺动脉瓣窦内径瓣环穿出，然后穿过补片上缘做褥式缝合，缝后将补片推下靠拢，缝线一一打结，完成上缘的修补，VSD的其余边缘可以连续缝合

2、连续缝合法修补干下型VSD

先从下缘开始缝合，补片的上缘缝合在肺动脉瓣右叶的基部，在补片和肺动脉后叶基部反复往返缝合

（三）经左心室切口修补肌部VSD

经右心切口暴露肌部VSD，由于室间隔右心室面肌小梁粗乱，左心室面单个VSD在右心室面表现为多发性VSD

在前降支动脉外侧1cm处做一个纵行切口，向心尖部延长，向上不能延长太长，以免损伤二尖瓣的前乳头肌

四、手术并发症

室间隔缺损修补容易发生右束支传导阻滞，这个没有关系，但是如果发生完全房室传

导阻滞，两周不能恢复，需要安装永久起搏器