手术讲解模板：室间隔缺损组织补片修补术

适应证：
1.小室间隔缺损可能在10～12岁以前自动 闭合，有人不主张过早手术；但因这类病 人的手术几乎没有死亡的，而如果不予手 术，不但将使父母和病人因存在心脏杂音 而产生精神负担或入学困难，还有发生细 菌性心内膜炎或心瓣膜炎的危险，故近来 亦列入手术适应证。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
适应证： 2.有心脏增大和大量左向右分流者。
手术步骤：
⑵8形或连续缝合：同样在纤维环作8形或 连续缝合。一般1、2个8形缝合即能包括 缺损全长。缝合后即予扩肺或将左室内灌 水排气后结扎[图7-2]。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术步骤： ⑶结扎褥式缝线：最后将间断褥式缝线结 扎[图7-3]。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术步骤：
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
术后护理：
低，但低排时也可以血压正常或偏高;⑦ 心排血指数<2.5l/m 2。处理低排要针对 原因，尤其应强调预防。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
术后护理：
⑴低血容量：①停止体外循环前应尽可能 将机器血输入体内，即停机前要求适当正 平衡;停机后要将机内余血缓慢输入。一 般要求平均动脉压达 8～8.66kpa(60～80mmhg)，中心静脉压 2～2.67kpa(15～20mmhg)。②停止机器余 血输入后，立即开始输入库存血，输入的 速 度及量
术前准备： 同体外循环的建立（见建立体外循环）。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术步骤： 1.显露心脏，建立体外循环。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术步骤： 2.心脏切口
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术步骤： ⑴经右室切口：常用。在心外检查震颤部 位，与冠状血管平行，斜行切开右室心肌。 注意保护冠状血管，不得损伤[图5-1]。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
并发症：
（2）传导障碍VSD修补术后常发生传导阻 滞。闭合VSD后右束支传导阻滞最为常见， 无论经右心房或 右心室路径。少部分病例的心电图表现为 右束支和左前分支传导阻滞。尽管心脏阻 滞发生的概率很低，但所有患者在术毕后 均应放置心房、心室起搏导线。若术后2 周内心律未恢复窦性，我们就植入永久起 搏器。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
术后护理：
⑵心功能不全的处理：体外循环手术后低 心排血量的病人常有周围血管阻力增加。 应用血管扩张药常可改善心脏功能，减轻 心脏前后负荷。低排严重者可 在用血管扩张药的同时使用正性药物，既 可强心，又可减轻心脏负荷，如应用硝普 钠0.5～5μg/kg ·min，对减轻前后负荷有较好的效应。 需要强调的
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术步骤： ⑷经左室切口：肌部缺损，尤其是多发、 筛板状缺损，右室切口显露不佳者可作左 室切口，清楚显露缺损。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术步骤：
3.显露缺损部位 用牵引线和拉钩轻柔拉 开心壁切口，仔细寻找缺损部位。如被腱 索或乳头肌覆盖，可绕粗丝线轻柔牵开。 如找不到缺损口，可请麻醉师扩肺，使肺 内血液进入左心室，并从缺损口涌入右室， 从而发现缺损[图5-2]。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
适应证： 3.婴儿有较大室缺、肺动脉高压、左心衰 竭、反复肺感染、肺动脉压上升及生长发 育不良者应及早手术。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
适应证： 4.室缺伴主动脉瓣关闭不全者应及时手术。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
适应证： 5.有肺动脉瓣狭窄或流出道狭窄者室缺多 半较大。狭窄明显者可出现右向左分流， 应一并手术。
手术步骤： 8.复跳、拔除管道、缝合胸壁切口。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
注意事项：
1.室间隔缺损修补术的关键之一是迅速找 到缺损部位。必须熟悉各类缺损的解剖部 位。如对所见孔洞怀疑，可轻柔将血管钳 尖探入，探查钳尖是否进入左心 室。注意缺损是否被三尖瓣覆盖或部分覆 盖。注意缺损左侧是否与主动脉瓣窦贴近。 注意有无纤维膈位于流入道与流出道之间， 而误将该膈膜中央的孔作为室间
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术步骤： 直接缝合：如缺损较小，四周有完整的白 色纤维环存在，且肺动脉压不高，可作直 接缝合。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术步骤： ⑴间断褥式缝合：根据缺损大小，先作 1～2针带垫片褥式缝合，每针均穿透纤维 缘，不予结扎[图7-1]。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
注意事项：
隔缺 损，予以缝合。在此类情况不清的情况下， 必须确定找到三尖瓣以后才能开始修补缺 损。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
注意事项： 2.在修补干下缺损和膜部缺损时，应特别 注意缝针不要伤及主动脉瓣，不然将造成 主动脉瓣关闭不全。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
术后处理：
同体外循环的建立。特别应注意有无传导 阻滞。一旦出现，应即试用异丙基肾上腺 素1mg静脉点滴，以提高血压，解除心肌 缺氧。如无效，应即安装起搏器，控制心 跳，直至恢复窦性心律为止。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
并发症：
（1）残余VSD残余分流可能与缺损未被诊 断、闭合不全以及缺损再通有关。目前很 多中心都采用术中超声心动图（经食管或 心外膜）来检测修补的效果。若发现具有 血流动力学影响的残余分流，必须决定是 否再次体外循环重新闭合缺损、进行肺动 脉环缩或者尽早导管封堵。
室间隔缺损组 织补片修补术
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
室间隔缺损组织补片 修补术
科室：心胸外科 部位：胸部 麻醉：全身麻醉
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
概述：
室间隔缺损（VSD）是临床上最常见的先 天性心内畸形。可单独存在，也可合并其 他心脏畸形。主要是室间隔在胚胎发育不 全，形成异常交通，在左右心室间产生 异常分流。室间隔缺损的临床表现与其大 小有直接关系。较小的VSD不会引起明显 临床症状，甚至可能自行闭合。较大的 VSD会导致左心室负荷过重
注意事项：
3.在修补膜部或膜部周围或隔瓣后缺损时， 尤其在缝合缺损后下缘时，必须特别注意 避免损伤房室传导束。缝针不应靠近后下 缘而应离开边缘0.5cm以外穿入，针刺深 度不应超过室间隔厚度的一半，褥式线方 向应与缺损缘平行，以免损伤沿室缺后下 缘、近左侧心内膜下走行的传导束。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术步骤：
5.连续缝合 用一长线将缺损其余边缘与 涤纶片连续缝合，上、下线头与保留的间 断褥式线头结扎。结扎前应予扩肺或向左 室灌水排气。在三尖瓣隔瓣部位均应在根 部，紧靠瓣环缝合；最上一针瓣根部缝线 应与室上嵴一起穿过、拉紧，以免中间留 有空隙[图5-5～6]。
注意事项：
4.修补于下缺损时必须用补片缝合，以避 免直接缝合造成肺动脉瓣或主动脉瓣扭曲， 形成关闭不全。在缝补片时，如果缺损上 缘紧贴肺动脉瓣环，间断褥式缝线可从瓣 膜上面经瓣环穿入瓣下，再穿过补片后回 到瓣上，线结在瓣上结扎。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
注意事项：
5.肌部缺损常因被右室肌索覆盖，形似多 孔缺损，修补十分困难[图8-1]。可以作 左室冠状血管旁切口[图8-2]，即易发现 实为单个大缺损，可用 补片修补[图8-3～4]。因肌部的传导束已 分成多数小支，在左侧修补不致造成传导 阻滞；而且左室压力高于右室，使补片与 室间隔紧贴，不易残留缺孔。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
术后护理：
应依据血液动力学变化，排尿速度，平均 动脉压和中心静脉压进行调整。但要避免 输入血或液体过多、过快，以免心脏过度 负荷或发生肺水肿。有些病人应进 行左房测压对输血进行指导。③体外循环 刚终止时，尿流常很快。这时血容量变化 较快，应严密监测动、静脉压和左房压的 变化，并可定期查细胞压积和血色素，以 指导输血速度和量。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
术后护理：
1.低心排出量的处理 正常心排血指数是 2.5～4.4l/m2体表面积。低排的诊断不能 依据单一的体征或症状，而应依据病人的 全面情况进行判 断。其诊断依据如下：①烦躁不安、忧虑 或淡漠;②周围脉搏细而速;③皮肤冷湿， 甲床紫绀;④尿少，成人每小时尿量少于 30ml;⑤低血氧症;⑥血压多偏
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术步骤： 之一除穿过室间隔肌肉之外，同时应穿过 三尖瓣隔瓣根部贴近瓣环部位，使室间隔 与三尖瓣之间不致遗漏空隙[图5-3]。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术步骤：
⑵缝涤纶片：将各间断褥式缝式穿过比缺 损稍大的涤纶片后下缘，分别收紧、结扎 牢靠（因涤纶线较滑，线结应打6个）。 除保留最上和最下一针缝线外，剪除多余 线头[图5-4]。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
适应证： 6.有肺动脉高压，肺动脉压/主动脉压＜ 0.75者可以手术，但术后高压不能全消。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术禁忌： 肺动脉压/主动脉压＞0.90者禁忌手术。 肺动脉压/主动脉压为0.75～0.90者术后 远期效果不佳。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
6.检查修补是否彻底 如在建立体外循环 时已作左房或左室引流，可经引流管注入 盐水，观察修补部位有无残留缺损，溢出 盐水。如无引流管，可请麻醉师扩肺。如 发现缺损部位仍有盐水或血涌出，说明尚 有残留缺损，即应在溢血部位加作褥式或 8形缝合，直至不再有溢血为止。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术步骤：
7.缝合心肌切口 如作心房或肺动脉切口， 可用无创伤针线连续褥式加连续单纯双重 缝合关闭切口；如作心室切口，可同样用 连续褥式加连续单纯双重缝合，也可用来 回双重连续单纯缝合关闭切口。遇有漏血 时，可用干纱布轻轻压迫止血。如漏血较 多，压迫不能止血时，可加作间断单纯或 褥式或8形缝合。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
概述：
，且由于右 心室血液过多，进而导致右侧心脏及肺部 血压过高。这样会增加心脏的工作负荷， 从而引起心力衰竭和心脏结构改变。如果 此时VSD没有闭合，就可能会导致肺动 脉损害，形成的肺动脉高压，出现发绀。 这时候必须通过手术来修补VSD。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
注意事项：
6.高位室缺可并发主动脉瓣脱垂，引致关 闭不全。可同时切开主动脉壁，进行瓣膜 悬吊术，予以纠正。在老年人，瓣膜悬吊 术效果常不彻底或持久，宜作人工瓣膜移 植术。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
注意事项： 7.补片可以完全用连续缝合，也可完全用 间断缝合。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
术后护理：
是血压低不是应用硝普钠的禁忌证，在应 用硝普钠的同时加用多巴胺2～ 10μg/kg·min，既可减轻 心脏的前后负荷，增加心排出量，又可改 善心、肾的血液供应，升高血压、降低周 围阻力，改善微循环，常可使循环逐渐稳 定。但调整两种药达到合适的输入速度需 要一段平衡过程。心脏复苏后不要急于终
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术步骤：
⑵经右房切口：从右房通过三尖瓣进行较 低位置的室缺修补，或高位膜部缺损，具 有左室右房漏者，显露相当满意，而心脏 负担较经右室切口轻得多，对有肺动脉高 压者尤为有利。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术步骤： ⑶经肺Baidu Nhomakorabea脉切口：通过肺动脉瓣修补干下 型缺损。
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术步骤： 4.修补缺损
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术步骤： 补片修补：如果缺损较大，直径在1.5cm 左右，左向右分流量较多，肺动脉压较高， 应该用涤纶片修补。以修补膜部缺损为例：
手术资料：室间隔缺损组织补片修补术
手术步骤：
⑴间断褥式缝合后下缘：显露全部缺损后， 用3-0或4-0双头针涤纶线加垫片先在后下 缘离边缘约0.5cm处沿边缘方向作3～4针 褥式缝合，每针宽3～4mm。缝针不要穿透 室间隔全层，深度达室间隔厚度的一半即 可，以免损伤传导束。各褥式间断缝针之 间的距离要小，以免出现间隙，修补不全。 褥式缝线