青光眼手术记录
难治性青光眼睫状体冷冻术临床路径.doc
难治性青光眼睫状体冷冻术临床路径（2011年版）一、难治性青光眼睫状体冷冻术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为青光眼绝对期（ICD-10：H44.501）或经其它抗青光眼治疗无效者。
行睫状体冷凝术（ICD-9-CM-3:12.72）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。
1.病史：有原发性或各种原因引起的继发性青光眼病史，多为青光眼晚期或绝对期，经其它抗青光眼治疗无效者。
2.临床表现：长期高眼压，伴眼红、流泪、眼胀痛、头痛，视功能严重减退或丧失。
3.辅助检查：B超等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版），符合以下条件者可选择行睫状体冷凝术。
1.各种类型的青光眼晚期或绝对期，伴有严重高眼压不适症状，视功能减退显著，药物控制不佳，有积极要求手术保留眼球的愿望。
2.多次滤过性抗青光眼手术后结膜广泛瘢痕，难以建立有效滤过通道者，或已历经睫状体光凝术、术后眼压再升者。
（四）标准住院日为3–5天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：H44.501青光眼绝对期疾病编码或经其它抗青光眼治疗无效者。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1天。
1.必需的检查项目：眼压、视功能、眼部超声（AB超）。
2.根据患者病情可选择的检查项目：视野、超声生物显微镜（UBM）、光学相干断层扫描（OCT)。
（七）选择用药。
术前用药：1.局部滴用抗青光眼液，必要时全身使用降眼压药。
2.术前使用抗生素眼液，酌情使用糖皮质激素类或非甾体类眼液。
（八）手术日为入院第2–3天。
1.麻醉方式：球后阻滞麻醉或静脉全麻。
2.手术方式：睫状体冷冻术。
3.手术内置物：无。
4.术中用药：无。
5.输血：无。
（九）术后住院恢复1–3天。
1.必需复查的检查项目：眼压、裂隙灯、视功能。
入院记录(青光眼)
姓名：xxx 工作单位：无性别：女住址：xxx年龄：74岁入院时间：2017-09-05 17:10职业：无记录时间：2017-09-06 10:00籍贯：贵州病史陈述者：患者本人及家属民族：苗族可靠程度：可靠婚姻：已婚电话：主诉：双眼视力渐降3+年，眼痛1+月。
现病史：3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏光、流泪，无视物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治；2016年7月患者曾到“毕节市某医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”，建议患者到上级医院诊治（具体不详），患者未进一步诊治；1+月前，患者感双眼疼痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，患者曾到“当地县医院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治（具体不详），今患者为进一步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼41mmHg，左眼47mmHg，检查后以“1、双眼青光眼2、双眼白内障”收住入院。
起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显改变。
既往史：患者对“青霉素”药物过敏；否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；否认“外伤史、手术、输血”史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详；各系统回顾无重大疾病史。
个人史：出生于贵州并久居此地。
否认疫区生活史及疫水接触史、毒物接触史。
否认吸烟、嗜酒、药物成瘾等其他嗜好。
无特殊不良生活习惯，否认冶游史。
婚育史：23岁结婚，育3子2女，爱人及子女均体健。
月经史：20岁5—7天47岁，月经规律，量中，无痛经史。
28—30天家族史：父母亲已故，否认家族中“青光眼”病史，否认家族相关疾病史及家族遗传病史。
以上病情陈述属实，病史陈述者签名：年月日时体格检查T 36.7℃，P62次/分，R18次/分，Bp136/68mmHg；患者发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，对答切题。
第二十一节眼科病历
第二十一节眼科病历第二十一节眼科病历----第二十一节眼科病历-----------眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项:（一）病史1.主诉应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。
如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。
③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。
④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。
⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。
②泪点:大小、位置，是否闭塞。
③泪小管:有无狭窄、阻塞。
④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。
⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。
②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。
③有无运动障碍或震颤。
5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。
②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。
③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。
④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。
⑤有无分泌物，性状及量多少。
球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。
②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。
入院记录(青光眼)
性女住址：XXX别：年龄: 74岁入院时间：2017-09-05 17:10职无记录时间：2017-09-06 10:00业：籍贵州病史陈述者：患者本人及家属贯：民族: 苗族可靠程度：可靠婚姻：已婚电话：主诉：双眼视力渐降3+年，眼痛1+月。
现病史：3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏光、流泪，无视物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治；2016年7月患者曾到“毕节市某医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”，建议患者到上级医院诊治（具体不详），患者未进一步诊治；1+月前，患者感双眼疼痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，患者曾到“当地县医院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治（具体不详），今患者为进一步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼41mmH，左眼47mmH g检查后以“ 1、双眼青光眼2、双眼白内障”收住入院。
起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显改变。
既往史：患者对“青霉素”药物过敏；否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；否认“外伤史、手术、输血”史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详；各系统回顾无重大疾病史个人史：出生于贵州并久居此地。
否认疫区生活史及疫水接触史、毒物接触史。
否认吸烟、嗜酒、药物成瘾等其他嗜好。
无特殊不良生活习惯，否认冶游史。
婚育史：23岁结婚，育3子2女，爱人及子女均体健。
月经史：20岁5 — 7 天 47岁，月经规律，量中，无痛经史。
28—30 天家族史：父母亲已故，否认家族中“青光眼”病史，否认家族相关疾病史及家族遗传病史。
以上病情陈述属实，病史陈述者签名：年月日时体格检查T 36.7 C, P62次/分，R18次/分，Bp136/68mmH;患者发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，对答切题。
手术记录单：青光眼手术记录-庐江县人民医院
门诊号： 住院号： 床 号：
庐江县人民医院
青光眼手术记录单 姓名： 性别：男 女 年龄： 岁 手术眼：右 左 诊断：
拟行手术：巩膜深层咬切；小梁切除；虹膜根部切除； 其它 已行手术：巩膜深层咬切；小梁切除；虹膜根部切除； 其它 手术日期： 年 月 日 手术时间： 手术者： 助手： 洗手护士： 巡回护士： 麻醉者：
麻醉药：2%利多卡因，用量： ml ；其它 用量： ml 麻醉方法：全麻；局部麻醉（球后；球周；表面；球结膜；眼轮匝肌） 手术过程：
1．开睑：开睑器：
2．球结膜切口；部位（上方；颞上；鼻上；颞侧）；底向（角膜缘； 穹隆部）
3．直肌固定：无；上直肌；上、下直肌。
止血方法：烧灼；电凝；
4．巩膜切口；部位（上方；颞上；鼻上；颞侧）；浅层巩膜瓣；以 为底；
形态 ： ；边长： mm ；
巩膜瓣与巩膜床之间使用： 巩膜瓣与球结膜之间使用：
5．巩膜床切口：部位 ；长度 mm ；
6．作深层巩膜孔：用（咬切器；尖刀片；穿刺刀；剃刀片；剪刀）；
形状： ；大小： ；
7．瞳孔：术毕瞳孔：圆；不圆（形态 ）；直径： mm ； 虹膜弹性：良好；较差；无；
8．切口缝合：巩膜瓣（连续；间断） 针；球结膜瓣（连续；间断） 针；
9．术中并发症：
10．术毕用药：结膜下注射：庆大霉素 万μ；地塞米松 mg ；
11．术毕加压包扎（ ），不加压遮盖（ ），不遮盖（ ）；
11．术中所见：
记录者：
年 月 日。
眼科病历书写规范汇总
眼科病历书写规范汇总入院记录专科特点一、现病史：（1）视力减退：发生时间，突然黑曚抑或逐渐缓熳减退，是否伴眼红、眼痛、畏光、流泪。
（2）有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。
（3）有无夜盲、晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。
（4）有无怕光流泪，有无眼球疼痛，转动痛，牵拉痛，胀痛或钝痛。
（5）有无眼外伤（化学性、机械性、辐射性）、创伤物的种类（金属性、非金属性、植物性、胶带等），致伤物是锐性还是钝性，致伤物的速度、距离、受伤环境。
（6）患眼疾后是否得到诊治，如已诊治，用药情况如何，疗效如何。
（7）其他现患全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。
如：患者因白内障住院，同时患2型糖尿病5年、原发性高血压2年、稳定型心绞痛型冠心病1年，现注射胰岛素、口服降压药治疗，这些全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。
二、既往病史。
既往有无高血压，糖尿病，心脏病等全身病史，怎样控制治疗？乙肝，结核等传染病史，药物，食物过敏史，手术史，有无后遗症？外伤史，输血史，预防接种史等。
三、家族史。
着重询问与眼疾有关的全身疾病病史（如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病）和遗传疾病史。
小儿眼疾应询问母孕期病史，小儿生长发育史。
四、月经史及婚育史。
对于女性患者一定要仔细询问月经史，部分患者由于羞愧或知识不足，不会告知医生其怀孕的事实，从而导致医生治疗、检查时采取了禁忌措施（如致畸药物、检查）。
五、专科检查：（1）视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。
（2）眼睑：有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、睫毛情况等。
（3）泪器：有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊区有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛。
（4）结膜：睑结膜有无充血、浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、肉芽组织增生。
球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生等。
（5）巩膜：颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物。
青光眼首次病程记录
2017-09-05 18:50 首次病程记录患者xxx，女，74岁；因“双眼视力渐降3+年，眼痛1+月”于2017年09月05日入院。
一、患者病例特点如下：主诉：双眼视力渐降3+年，眼痛1+月。
现病史：3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏光、流泪，无视物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治；2016年7月患者曾到“毕节市某医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”，建议患者到上级医院诊治（具体不详），患者未进一步诊治；1+月前，患者感双眼疼痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，患者曾到“当地县医院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治（具体不详），今患者为进一步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼41mmHg，左眼47mmHg，检查后以“1、双眼青光眼2、双眼白内障”收住入院。
起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显改变。
既往史：患者对“青霉素”药物过敏；余既往史无特殊。
体格检查：T 36.7℃，P62次/分，R18次/分，Bp136/68mmHg；神志清楚，颈软，心、肺、腹（—）；头颅脊柱四肢（—）；生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：VOD：0.12；VOS：0.02；右眼下睑中部可见一褐色新生物隆起，大小约3mm×3mm，结膜无充血，角膜稍水肿，中央前房中深，周边前房约1/2CT，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约6mm，对光反射灵敏，晶状体混浊、核Ⅱ级，玻璃体混浊（+），眼底：视盘边界清晰，色苍白，C/D≈0.9，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见；左眼结膜无充血，角膜稍水肿，中央前房中深，周边前房约1/2CT，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约5mm，对光反射灵敏，晶状体混浊、核Ⅱ级，玻璃体混浊（+），眼底：视盘边界欠清晰，色苍白，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见；眼压：右眼31mmHg，左眼46mmHg。
一、眼科病历书写要求
一、眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史1.主诉应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。
如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。
③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。
④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。
⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。
②泪点:大小、位置，是否闭塞。
③泪小管:有无狭窄、阻塞。
④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。
⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。
②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。
③有无运动障碍或震颤。
5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。
②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。
③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。
④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。
⑤有无分泌物，性状及量多少。
球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。
②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。
③疱疹，溃疡，损伤，异物。
抗青光眼滤过手术+虹膜根切术 手术记录
手术记录
住院号xx 科室五官科病区病房号：4 床位号：6
姓名刘xx 性别女年龄54岁手术日期：2019年10月09日术前诊断：左眼急性闭角型青光眼
拟施手术：抗青光眼滤过手术+虹膜根切术
术后诊断：左眼急性闭角型青光眼
已施手术：抗青光眼滤过手术+虹膜根切术
手术名称：滤帘切除术(小梁切除术),外路
麻醉方式：局麻麻醉医师：xx
麻醉开始时间：15时45分麻醉结束时间：16时25分共计：0时40分手术开始时间：15时45分手术结束时间：16时25分共计：0时40分手术人员：主刀xx 助手:xx
手术过程：
1.患者仰卧手术台上，常规消毒铺无菌巾；
2.局麻妥后开睑器开左眼睑，缝线固定上直肌。
沿10:00-11:00角膜缘剪开球结膜，烧灼止血巩膜面，距离角膜缘3mm做长约
3.5mm，底3mm,倒梯形巩膜瓣，1/2巩膜厚板层分离至角膜缘内1mm，穿刺入前房，剪除约1*2mm小梁组织及对应虹膜根部，恢复虹膜组织。
10-0丝线间断缝合巩膜瓣两角及结膜，见其密闭良好。
3.开睑器开右眼眼睑，缝线固定上直肌。
沿10:00-11:00角膜缘剪开球结膜，烧灼止血巩膜面，距离角膜缘3mm做长约3.mm等边三角形巩膜瓣，1/2巩膜厚板层分离至角膜缘内侧1mm，穿刺入前房，剪除虹膜根部，恢复虹膜组织。
10-0丝线缝合巩膜瓣顶角及结膜，见其密闭良好。
4.结膜下注射地塞米松5mg，结膜囊涂阿托品眼膏，加压包扎双眼，术毕。
手术医师签名：。
入院记录(青光眼)
姓名：xxx 工作单位：无性别：女住址：xxx年龄：74岁入院时间：2017-09-05 17:10职业：无记录时间：2017-09-06 10:00籍贯：贵州病史陈述者：患者本人及家属民族：苗族可靠程度：可靠婚姻：已婚电话：主诉：双眼视力渐降3+年，眼痛1+月。
现病史：3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏光、流泪，无视物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治；2016年7月患者曾到“毕节市某医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”，建议患者到上级医院诊治（具体不详），患者未进一步诊治；1+月前，患者感双眼疼痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，患者曾到“当地县医院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治（具体不详），今患者为进一步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼41mmHg，左眼47mmHg，检查后以“1、双眼青光眼2、双眼白内障”收住入院。
起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显改变。
既往史：患者对“青霉素”药物过敏；否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；否认“外伤史、手术、输血”史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详；各系统回顾无重大疾病史。
个人史：出生于贵州并久居此地。
否认疫区生活史及疫水接触史、毒物接触史。
否认吸烟、嗜酒、药物成瘾等其他嗜好。
无特殊不良生活习惯，否认冶游史。
婚育史：23岁结婚，育3子2女，爱人及子女均体健。
月经史：20岁5—7天47岁，月经规律，量中，无痛经史。
28—30天家族史：父母亲已故，否认家族中“青光眼”病史，否认家族相关疾病史及家族遗传病史。
以上病情陈述属实，病史陈述者签名：年月日时体格检查T 36.7℃，P62次/分，R18次/分，Bp136/68mmHg；患者发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，对答切题。
通用版眼科住院病历举例
住院部眼科病历举例申明：本模板只是做学习、参考使用，不得使用商业途径且不做任何医疗诊断依据，违者后果自负，与本人无任何连带关系，特此申明。
欢迎访问我的百度博客点击进入入院记录***，男，58岁，已婚，***人，汉族，农民，住***金桥乡沈家村。
于2011年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院，同日记录。
患者于今晨6时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水，片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口服，经服药后眼痛稍觉减轻。
因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。
服去痛片后疼痛不减。
再次到当地卫生院急诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后转来本院。
经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立即入院。
20岁时患过“肝炎”。
最近7～8年有时感头昏、头痛，血压最高达22.7/13.3kPa(170/100 mmHg)，服药和休息后血压可降至正常。
生于原籍，未到过外省。
务农，冬闲时兼做竹木器活。
嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两。
25岁结婚，妻及一子二女均健康。
父亲于1956年死于“肺病”。
母亲于1971年因脑溢血病故。
体格检查体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)。
发育良好。
营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。
表情痛苦。
皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。
表浅淋巴结不肿大。
头颅无异常，眼部情况见眼科检查。
两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6|颌面中龋，|5残冠。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。
通用版眼科住院病历举例
住院部眼科病历举例入院记录***，男，58岁，已婚，***人，汉族，农民，住***金桥乡沈家村。
于2011年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院，同日记录。
患者于今晨6时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水，片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口服，经服药后眼痛稍觉减轻。
因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。
服去痛片后疼痛不减。
再次到当地卫生院急诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后转来本院。
经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立即入院。
20岁时患过“肝炎”。
最近7～8年有时感头昏、头痛，血压最高达22.7/13.3kPa(170/100mmHg)，服药和休息后血压可降至正常。
生于原籍，未到过外省。
务农，冬闲时兼做竹木器活。
嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两。
25岁结婚，妻及一子二女均健康。
父亲于1956年死于“肺病”。
母亲于1971年因脑溢血病故。
体格检查体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)。
发育良好。
营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。
表情痛苦。
皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。
表浅淋巴结不肿大。
头颅无异常，眼部情况见眼科检查。
两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6|颌面中龋，|5残冠。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。
心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处，无震颤，叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第5肋间9cm，第6肋间11cm。
锁骨中线距前正中线10cm。
眼科疑难病例讨论
讨论时间：2012.8.24
地点：眼科临床教室主持人：xxx
参加人员：眼科全体护士及相关科室护士长
患者姓名：周丽华性别：女年龄：67岁住院号：1201202500
诊断：双眼闭角型青光眼上呼吸道感染
讨论记录：
xxx主任：危重患者的护理室我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在眼科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始讨论。
xxx护士：严格遵照医嘱按时用药，注意用药Байду номын сангаас护。
（1）缩瞳药：用药后观察瞳孔和眼压，滴药时压迫泪囊区片刻，避免吸收中毒。
（2）碳酸酐酶抑制剂：应注意神经末梢反应（口周及四肢末梢端麻木、针刺感等），还要注意泌尿系不良反应（少尿、血尿、结石等）。
（3）高渗脱水剂：应用20%甘露醇静滴时应注意监测电解质，防止发生水电解质紊乱。特别是对有心、脑、肾功能不全者应严密观察。
生活、饮食起居规律，劳逸结合，适量体育锻炼，不要参加剧烈运动，保持睡眠质量，饮食清淡营养丰富，禁烟酒、浓茶、咖啡、适当控制进水量，每天不能超过1000—1200ml，一次性饮水不得超过300ml。
xxx主任：请各位护士长讨论一下针对该病人我们还有那些护理措施？
呼吸内科xxx护士长：1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。
xxx护士：1饮食要有规律，不暴饮暴食，宜清淡，避免高脂肪、高糖等食物，少吃辣椒等刺激性食物，不吃油炸食物。
2进食不宜过饱，速度宜慢。应增加富含粗纤维、富含维生素A、B、C、E食物的摄入。（新鲜蔬菜、水果，适量猪肝、鱼、肉、粗粮、植物油等）。
青光眼小梁切除术
手术记录
姓名：性别：年龄：岁科别：
病室：床位号：床住院号：
术前诊断：双眼慢性闭角型青光眼（左眼急性发作）。
术后诊断：双眼慢性闭角型青光眼（左眼急性发作）。
麻醉方法：局部麻醉。
麻醉医生：
手术名称：左眼青光眼小梁切除术。
手术医师：助手：
手术时间：20 年月日14：20—15：40。
手术过程：
1、常规消毒，铺无菌巾，冲洗左眼结膜囊，开睑器开睑。
2、筋膜囊内2%利多卡因1.5ml麻醉。
3、沿角膜缘9:00—12:30剪开球结膜，分离暴露巩膜，烧灼止血。
4、鼻上方作4mm×4 mm巩膜瓣，并分离至角巩膜缘内。
5、0.4%丝裂霉素棉片贴敷巩膜瓣30秒后彻底冲洗。
6、切除小梁组织4mm×1mm，作虹膜根部切除。
7、缝合巩膜瓣两针（一针为可选择拆除缝线）。
8、自穿刺口注入复方氯化钠液恢复前房深度，见滤过良好，根切口清晰。
9、间断缝合球结膜。
10、结膜下注射地塞米松2mg，术眼涂妥布霉素地塞米松眼膏，敷料盖术眼。
术毕，患者安返病房。
手术者：
年月日。
青光眼治疗记录
青光眼治疗记录青光眼是一种常见的眼科疾病，它会导致眼压升高，损害视神经，进而造成视力损害甚至失明。
治疗青光眼的过程需要持续记录，以便医生评估病情和调整治疗方案。
本文将就青光眼治疗记录展开讨论。
我们需要明确青光眼的治疗目标。
治疗青光眼的首要目标是降低眼压，以减缓视神经的损伤进程。
在治疗过程中，我们要密切关注眼压的变化，并记录下来。
眼压的监测可以通过非接触式测压仪或眼压计来完成。
在记录时，我们可以将测量日期、时间和具体数值进行记录，以便后续对比分析。
我们还需要关注患者的症状和视力变化。
青光眼患者常常会出现眼部不适、视觉模糊、眼痛等症状，这些症状的出现和消失也需要进行记录。
特别是视力的变化，我们可以使用视力表进行定量检测，并记录下来。
这些记录有助于医生了解治疗效果和病情进展，以便及时调整治疗方案。
青光眼的治疗方法多种多样，包括药物治疗、手术治疗以及辅助治疗等。
在记录时，我们可以详细记录所采用的治疗方法和药物的名称、剂量以及使用频率。
对于手术治疗，我们可以记录手术日期、手术方法以及手术效果。
此外，一些辅助治疗方法如中药熏洗、针灸等也可以进行记录。
这些详细的治疗记录能够为医生提供更准确的信息，帮助其判断治疗效果和调整治疗方案。
除了药物和手术治疗，青光眼患者还需要定期复诊。
在复诊时，医生会进行眼压测量、视力检查以及眼底检查等，以评估病情并进行治疗调整。
我们可以将复诊日期、医生建议、治疗方案等记录下来，并在下次复诊时带上这些记录，方便医生对病情的跟踪和评估。
青光眼治疗过程中的注意事项也需要进行记录。
例如，如果患者在用药过程中出现不良反应，我们需要详细记录不良反应的症状、发生时间以及对治疗的影响。
这些信息有助于医生判断药物的耐受性和调整剂量。
同时，我们还要记录患者的生活方式和饮食习惯等，以了解是否存在与青光眼相关的危险因素，如高眼压的诱因等。
在治疗过程中，我们还可以记录一些其他的辅助信息，如眼部照片、视野检查结果等。
入院记录(青光眼)
姓名：xxx 工作单位：无性别：女住址：xxx年龄：74岁入院时间：2017-09-05 17:10职业：无记录时间：2017-09-06 10:00籍贯：贵州病史陈述者：患者本人及家属民族：苗族可靠程度：可靠婚姻：已婚电话：主诉：双眼视力渐降3+年，眼痛1+月。
现病史：3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏光、流泪，无视物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治；2016年7月患者曾到“毕节市某医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”，建议患者到上级医院诊治（具体不详），患者未进一步诊治；1+月前，患者感双眼疼痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，患者曾到“当地县医院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治（具体不详），今患者为进一步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼41mmHg，左眼47mmHg，检查后以“1、双眼青光眼2、双眼白内障”收住入院。
起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显改变。
既往史：患者对“青霉素”药物过敏；否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；否认“外伤史、手术、输血”史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详；各系统回顾无重大疾病史。
个人史：出生于贵州并久居此地。
否认疫区生活史及疫水接触史、毒物接触史。
否认吸烟、嗜酒、药物成瘾等其他嗜好。
无特殊不良生活习惯，否认冶游史。
婚育史：23岁结婚，育3子2女，爱人及子女均体健。
月经史：20岁5—7天47岁，月经规律，量中，无痛经史。
28—30天家族史：父母亲已故，否认家族中“青光眼”病史，否认家族相关疾病史及家族遗传病史。
以上病情陈述属实，病史陈述者签名：年月日时体格检查T 36.7℃，P62次/分，R18次/分，Bp136/68mmHg；患者发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，对答切题。
眼科病历日常病程记录书写的缺陷及措施
通过本次调研，笔者与方舱医院院感组专家积极沟通，在后期工作中,及时将2个通道入、出口穿衣镜按照每班次小组成员数配备，保证了人均一面穿衣镜，使得后期工作有序开展。
参考文献[1]林冠文,张刚庆，刘瑛,等•荧光标记在埃博拉出血热院感防控中的应用[J]・实用医院临床杂志,2015,12(3):119-121.[2]魏秋华，任哲.2019新型冠状病毒感染的肺炎疫源地消毒措施[J].中国消毒杂志,2020,37(1):59-62.[3]袁敏，卢洪洲.科学防控埃博拉病毒[J].中华传染病杂志，2014,32(9):515-516.[4]李晔，蔡冉，陆烨•应对新型冠状病毒肺炎防护服的选择和使用[J].中国感染控制杂志,2020,19(2)*1-6.[5]齐晓丽，杜粉静，朱娅鸽.感染科护士操作中防水透气隔离衣喷雾消毒的防护做效果[J]+中华现代护理杂志,2012,1/(11)：1266-1268.[6]唐红花，黄妙环,欧顺玲.IC2耐苯唑西林葡萄球菌感染的机械通气患者的护理[J].中华现代护理杂志,2010,16(21)*2527-2529.(收稿日期：2020-05-06)眼科病历日常病程记录书写的缺陷及措施王香娟马秀珍病历书写质量是医疗质量和技术水平最直观，最真实的反映,更是当前医患纠纷中法律诉讼的重要依据。
病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续 性记录。
内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房、会诊意见、医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
依据《山西省病历书写规范》(第2版) (简称《规范》)对我院的住院病历日常病程记录缺陷进行分析,发现存在的问题并提出改进措施,为提高眼科病历书写内涵质量提供科学依据。
1资料和方法1.1资料来源通过电子病历系统抽出我院2019年3月2156份和2019年9月1554份病例，包括眼底科、斜视和小儿眼科、白内障I科、白内障"科,视网膜I科、青光眼科、眼眶科、角膜科、视网膜"科、泪道科、整形科病历，见表1$表12019年3月和9月各科病历数时间眼底小儿青光眼视网膜I角膜眼眶整形视网膜"白内障I白内障"泪道合计2019年3月8717820020820917525206373406892156 2019年9月83147137137136103211672512878515541.2方法按照原卫生部印发的《病历书写基本规范》要求从制订的质控项目几个方面对2019年3月所有病历的日常病程记录作为对照组进行质控,2019年9月所有病历的日常病程记录作为观察组进行质控，将缺陷问题汇总。
青光眼手术记录
手术记录姓名：xx性别：女年龄：74岁科别：青光眼科病室：302 床位号：+4床住院号：xx术前诊断：1、原发性慢性闭角型青光眼（双眼进展期）2、双眼年龄相关性性白内障。
术后诊断：1、原发性慢性闭角型青光眼（双眼进展期）2、双眼年龄相关性性白内障。
麻醉方法：局部麻醉麻醉者：xx拟行手术：右眼白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入+小梁切除+虹膜周边切除术。
实施名称：右眼白内障超声乳化吸除+后囊撕开+人工晶状体植入+小梁切除+虹膜周边切除术。
手术医师：xx 助手：xx手术时间：2017年09月07日15:00~15:35时手术过程：1、患者取仰卧位，常规消毒，铺无菌巾，盐酸奥布卡因眼液点右眼表面麻醉；取2%盐酸利多卡因注射液2.0ml做球后注射麻醉。
贴手术膜，开睑器开睑。
碘伏稀释液冲洗结膜囊。
2、沿颞上方角膜缘剪开球结膜，做以穹隆部为基底的结膜瓣，分离暴露巩膜，电凝止血；上方12:00点作3mm×3mm方形巩膜瓣，并分离至角巩膜缘内。
3、透明角膜10:00点行2.2mm主切口进入前房，2放出部分房水，注入粘弹剂进入前房，撕开前囊膜、形圆，水液分离，劈核，超声乳化吸除晶状体皮质及核（能量10%，超乳时间00:21″，I/A时间15:08—15:09）；后囊正中3mm顺利将后房型人工晶体（常数118.0，度数+18.5D）植入囊袋中，袢位于3点及9点。
卡巴胆碱注射液缩瞳。
4、切除深层巩膜组织（含小梁组织）1.0mm×0.5mm，12点做部分虹膜根部切除。
5、10-0尼龙缝线缝合巩膜切口2针，连续缝合球结膜；观察前房形成良好，滤过良好，指测眼压Tn。
6、地塞米松磷酸钠注射液2mg及硫酸妥布霉素注射液各0.3ml结膜下注射；结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏0.5g并予纱布覆盖。
7、至此术毕，病人安返病室。
手术顺利，麻醉可，无手术中并发症及异常反应。
手术者：。
眼科门诊病例书写
眼科门诊记录门诊记录立章性别男年龄 15 门诊号 910903初诊记录1991-9-3 右眼红、痛、畏光、流泪3天。
患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为“红眼睛〞，自滴“消炎眼药水〞无好转，眼痛逐渐加重，伴畏光、流泪。
病前4-5天曾患“感冒〞。
近视力右眼0.9 左眼1.2右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，F1+，如右图。
KP，Tyn，瞳孔圆，稍小，对光反响灵敏。
左眼外眼。
处理诊断1.3%碘酊烧灼右眼角膜溃疡面，即树枝状角膜炎，右眼2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即3.碘甙〔疱疹净〕滴眼液10ml×2，滴右眼，1/h4.0.5%新霉素滴眼液10ml，滴右眼，4/日5.复方疱疹净眼膏2g，临睡前涂右眼#40，#2 3/日8.ABOB片0.1g×20，0.1 3/日祝雷复诊记录1991-9-6 右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3天，右眼疼痛较前减轻。
体检右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色围较前缩小，KP，Tyn，瞳孔散大约6mm。
处理1.3%碘酊烧灼溃疡面，即2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即祝雷急诊记录〔一〕求贤性别女年龄 18 门诊号 9109171991-9-17 15：25右眼疼痛睁不开约20分钟。
20分钟前患者粉刷墙壁失慎，石灰浆溅入右眼，即感右眼剧痛、流泪、睁不开，用自来水冲洗后即来院急诊。
右眼睑痉挛，球结膜混合充血++，下部球结膜水肿，局部呈苍白色。
下穹窿部少量白色粉沫状物，上穹窿未见异物存留。
角膜下方大片上皮脱落，F1〔+〕，如右图。
瞳孔大小正常。
处理诊断1.3%硼酸液冲洗右眼结膜囊，即角膜结膜碱烧伤，右眼2.维生素C注射液1ml：0.125g右眼结膜下注射，即3.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，即#10，痛时服1片5mg×20，10mg3/日2#40，#2 3/日祝雷急诊记录〔二〕瑶琴性别女年龄 60 门诊号910917初诊记录1991-9-17 20：10右眼胀痛、视力剧减，伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。
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青光眼手术记录单
姓名：性别：男女年龄：岁手术眼：右左
诊断：
拟行手术：眼巩膜深层咬切；小梁切除；虹膜根部切除；青光眼滤过术
已行手术：眼巩膜深层咬切；小梁切除；虹膜根部切除；青光眼滤过术
手术日期：年月日手术者：
麻醉者：
麻醉药：2%利多卡因，用量：ml；布比卡因，用量：ml
麻醉方法：全麻；（球后；球周；表面；球结膜；眼轮匝肌）麻醉
手术过程：
1．开睑：开睑器：
2．球结膜切口；部位（上方；颞上；鼻上；颞侧）；底向（角膜缘；穹隆部）
3．直肌固定：无；上直肌；上、下直肌。
止血方法：烧灼；电凝；
4．巩膜切口；部位（上方；颞上；鼻上；颞侧）；浅层巩膜瓣；以为底；
形态：；边长： mm；
巩膜瓣与巩膜床之间使用：巩膜瓣与球结膜之间使用：
5．巩膜床切口：长度 mm；
6．作深层巩膜孔：用（咬切器；尖刀片；穿刺刀；剃刀片；剪刀）；
形状：；大小：；
7．瞳孔：术毕瞳孔：圆；不圆（形态）；直径： mm；
虹膜弹性：良好；较差；无；
8．切口缝合：巩膜瓣（连续；间断）针；球结膜瓣（连续；间断）针；
9．术中并发症：
10．术毕用药：结膜下注射：庆大霉素万μ；地塞米松 mg；
11．术毕加压包扎（），不加压遮盖（），不遮盖（）；
11．术中所见：
记录者：
年月日。