病例分析.
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
PBL课程教学－闭经
中医妇科教研组
基本资料
• 姓名：叶×
性別:女
• 出生日期：1978年 7月8日 年齡:28岁
• 职业：外企销售
• 婚姻：已婚
• 身高： 160cm 体重：72 kg
• 门诊日期：2006年 8月6日
主诉
月经量少2年，闭经7月
现病史
※ 患者14岁初潮，周期尚准，经量中等，近两年逐 渐出现月经量少甚至点滴即净，颜色暗红，近半 年来月经停闭，体重上升， 下腹胀满，白带量 时多时少但均如白粥状。末次月经2005年12月 26日。
诊断思路
• 患者最主要的就诊原因—— 月经量少2年，闭经7月。
• 闭经的原因到底何在？
诊断思路
• 闭经可分为： 1、原发性闭经：18岁月经尚未来潮。 2、继发性闭经：月经已来潮，又中断6 个月以上。√
诊断思路
孕激素试验 （-）尿HCG（+） 妊娠
（+）
（-）
雌孕激素试验 （+） （-）
I°闭经
※ 刻下胸闷、喉中带痰、神疲倦怠、胃纳欠佳、口 干欲饮、大便干结、夜寐不佳、 心烦梦多。
既往史
• 否认有肝炎、肺结核等传染病史 • 否认有高血压、冠心病、糖尿病、慢性
肾炎、甲状腺及乳腺疾病等全身慢性疾 病史 • 否认有手术史及外伤史 • 预防接种按时完成 • 全身八大系统回顾未发现明显疾病
個人史
PCOS——中医的认识
• 气血虚弱 素体不足或思虑、饮食损伤脾胃，生化 不足，营血亏虚，或产后大出血、久病 大病，或虫积噬血，耗伤气血，以致肝 肾失养、冲任不充，血海空虚，无血可 下而致闭经。
PCOS——中医的认识
• 肾气亏虚 先天禀赋不足、精气未充、天癸亏乏不 能应时泌至则冲脉不盛、任脉不通而闭 经；或房事不节，日久伤及肾气，使冲 任亏损；或体质虚弱，产育过多，肾气 亏损，精血匮乏，源断其流，冲任失养， 血海不足而致闭经。
FSH：5.12IU/L， LH：13.25IU/L， T：2.51ng/ml↑
卵巢性（早衰、肿 瘤、发育不良）
继发性闭经诊断方法图表
诊断思路
• 欧洲人类生殖和胚胎学研究中心和美国生殖医 学会2003年1月颁布的共同标准——有以下指 标中的任何两项就可诊断为多囊卵巢综合征：
• ①无排卵或排卵不规则 • ②临床表现或实验室检查提示雄激素过高 • ③超声诊断的多囊卵巢并排除高泌乳素血症及
• 本患者FSH:5.12IU/L， LH:13.25IU/L， LH/FSH>2。
• 不同的研究推荐了LH及LH与FSH比值的诊断界 值。但是由于缺少特异性（5O％的妇女测定不 到促性腺激素的异常），尤其在肥胖妇女中。
PCOS——病理生理
• 由于雄激素过多，无助于颗粒细胞层的 增生，结果FSH受体发育、芳香化酶活性 及雌激素的合成均受到限制，卵泡不能 正常发育最后闭锁。但卵泡膜细胞仍有 活性，在LH作用下显著增大，合成更多 雄激素。
产生高雄激素的其他内分泌疾病。
诊断思路
• ①无排卵或排卵不规则 本患者就诊前2个月BBT水平：单相—— 无排卵的表现。
诊断思路
• ②临床表现或实验室检查提示雄激素过 高 本患者T:2.51ng/ml↑，并伴有面部痤疮， 鼻翼部及头发较油腻，腋下及外阴部体 毛较浓密，颈部、背部、腹股沟处呈黑 褐色色素沉着——均为高雄激素的表现。
PCOS——定义
• 多囊卵巢综合征（PCOS）是指雄激素生 成过多造成月经紊乱、持续排卵障碍、 高雄激素血症、卵巢多囊样变等一系列 表现的综合症候群。
PCOS——病理生理Βιβλιοθήκη Baidu
• 过多的雄激素在外周组织经芳香化酶的作用转 化为雌酮，持续作用于下丘脑，对垂体LH分泌 呈正反馈，而对FSH呈负反馈，加强并维持高 黄体生成素作用。
诊断思路
• ③超声诊断的多囊卵巢并排除高泌乳素 血症及产生高雄激素的其他内分泌疾病 本患者双侧卵巢：40×30×30mm3 （左）；42×38×29mm3（右）； 卵巢表面见数个液性小暗区 10×12mm3——符合多囊卵巢的超声特 征。
诊断思路
• ③超声诊断的多囊卵巢并排除高泌乳素血症及 产生高雄激素的其他内分泌疾病 排除高泌乳素血症：未见PRL↑ 排除库欣综合征：无满月脸、乏力、紫纹、高 血压 排除甲状腺疾病：甲状腺无肿大 排除肾上腺、卵巢男性化肿瘤： T:2.51ng/ml↑， 只有当T高于男性水平才可证实自主性分泌肿 瘤的存在 排除先天性肾上腺皮质增生：根据发病时间
PCOS——中医的认识
• 根据PCOS症状表现属中医学的月经失调， 闭经，不孕等病证的某些证型范畴。本 患者可按闭经辨证论治。
• 中医认为其病机主要与肝、脾、肾三脏 功能失调及痰湿、血瘀密切相关。
PCOS——中医的认识
• 中医闭经的分型有： • 气血虚弱； • 肾气亏虚； • 阴虚血燥； • 气滞血瘀； • 痰湿阻滞
PCOS——治疗
• 达英-35（醋酸环丙 孕酮）：抗雄激素过 多又可调整月经周期， 于月经第5天起服， 每日1片，连续21天， 停药7天后重复用药， 共3～6个月。
PCOS——治疗
• 克罗米酚——促排卵 一种口服的雌激素对抗剂，促进FSH的分 泌促使卵泡生长，引发排卵，是无排卵 的多囊卵巢妇女的首选药物。初始剂量 25～50mg/天，共服5天。治疗期间可监 测雌孕激素水平，B超监测排卵，基础体 温测定。
PCOS——治疗
• 控制饮食，防止热量 过剩和肥胖，坚持锻 炼，持之以恒——治 疗PCOS患者，预防 代谢并发症的基本措 施，部分患者可恢复 自发月经，甚至排卵 受孕。
PCOS——治疗
• 口服避孕药 抑制垂体LH分泌→雄激素↓ →治疗多毛 症、痤疮； 使月经周期正常化，预防子宫内膜过度 增生和内膜癌
PCOS——临床表现
多毛
肥胖——发生本 病的危险因素 本患者BMI： 28kg/m2
＜18.5 18.5－23.9 ＞24 ＞27
过轻 正常 过重 肥胖
PCOS——临床表现
黑棘皮症
PCOS——临床表现
B超示 多囊卵 巢
PCOS——临床表现
多囊卵巢
PCOS——治疗
• 治疗原则（根据患者目前所面临的最首 要问题合理治疗）： 达到正常体重； 恢复月经和生育能力； 遏制高雄激素血症和男性化表现； 控制高胰岛素血症； 促进排卵（尤其对需要妊娠的患者）； 监测子宫内膜病理变化，防止癌变
素人工周期治疗和中药治疗后月经正常。
婚育史
• 2000年结婚，婚后工具避孕 • 2005年起未避孕至今但亦未怀孕 • 0－0－0－0
家族史
• 父亲有糖尿病及高血压史，母亲尚 体健
• 母亲及姐妹均未有闭经病史
四诊---望诊、闻诊、切诊
• 望诊：精神尚可，体型肥胖﹔面色白皙，唇色淡 紅 面部见较多痘痕，毛发较油腻。
FSH:5.12IU/L, LH:13.25IU/L, T:2.51ng/ml↑, PRL:20.28ng/ml, E2:29ng/ml↓.
至此初步检查基 本完成，请学生
全面分析
辨证论治思路
• 主証分析 • 証型分析 • 实验室检查分析 • 目前诊断及依据 • 拟行治疗（中医及西医） • 生活方式指导及后续治疗 • 病情转归及对策
• 《石室秘录》：痰气盛者，必肥妇 也，……难以受精。
• 《医宗金鉴·妇科心法要诀》：……因体 盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。
PCOS——中医的认识
• 明代《万氏妇人科》中已有与本综合征 相似病症的描述：惟彼肥硕者，膏脂充 满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅滞， 血海之波不流。故有过期而经始行，或 数月经一行，及为浊，为带，为经闭， 为无子之病。
★ 职业: 婚前在国企工作生活较安逸，2003
年婚后转入外企销售工作经常熬夜加班，工 作压力较大
★ 生活习惯：饮食无规律，工作忙时常吃快餐，
无烟酒嗜好，但喜饮咖啡。运动较少
★ 個性： 较敏感，近年来情绪较易急躁 ★ 居住条件: 家庭环境良好
月经史
※初潮：16岁 ※周期：30－60天 ※经期：2－4天 ※经量及伴随症状：月经量少，无痛经 ※2000年患者曾有类似闭经史，服用雌孕激
PCOS——治疗
• 药物治疗无效时该怎 么办？
PCOS——治疗
• 卵巢楔切术，由于易 发生术后粘连，现已 很少应用。
PCOS——治疗
• 腹腔镜下卵巢电灼术和激 光汽化术——疗效与卵巢 楔切术相同，但可减少术 后粘连。
PCOS——治疗
• 每侧卵巢打孔4个左右 • 破坏部分卵巢皮质 • 使雌激素水平暂时下降 • 通过反馈作用使FSH分泌增加 • LH/FSH比值改变——自发排卵 • 50%的PCOS患者可由此获得妊娠 • 手术不能解决患者的根本病因，促排卵疗效仅
PCOS——病理生理
• 但目前研究PCOS可能与高胰岛素血症和胰岛 素抵抗有关。本患者胰岛素：25.5mmol/L↑。
增加肾上腺对促肾上腺皮质激素的敏感性， 使肾上腺产生过多的脱羟表雄酮，进一步 转化为睾酮
胰岛素↑
直接结合卵巢上的胰岛素受体和胰岛素样 因子受体，促进卵巢间质合成雄激素
抑制肝脏合成性激素结合蛋白，使血性激 素结合蛋白水平降低，进而游离睾酮升高
妇科检查
• 外阴：已婚式，阴毛浓密呈菱形分布同 肛毛相连
• 阴道：通畅，白带量少，质地粘稠 • 宫颈：光滑 • 子宫：前位，大小正常 • 双侧附件区：可触及增大卵巢、质地中
等无压痛。
实验室检查
2006年7月5日B超提示： 子宫大小50×43×40mm3 双侧卵巢： 40×30×30mm3（左） 42×38×29mm3（右） 卵巢表面见数个液性小暗区10×12mm3。
II°闭经 子宫性
有内源性雌激
闭经
素分泌且子宫 内膜反应性良
好
正常 血PRL水平测定 升高 PRL：20.28ng/ml
血FSH、LH、E2 、T水平测定 高PRL性闭经
FSH、LH正常/↓、 E2 ↓
GnRH刺激试验
LH>FSH、T↑/正常
多囊卵巢综合征
有反应
无反应
下丘脑性 垂体性
FSH、LH均 ↑ E2↓
请继续研究！
诊断思路： • 目前资料来看有那些情况可能发生？ • 支持各种诊断的依据为何？ • 有那些情况需要进一步鉴别诊断？为什么？ • 还需要做那些检查及诊断性治疗？为什么？
三天后
根据学生归纳后补充的资料
• 尿HCG（-） • 就诊前2个月BBT水平：单相 • 空腹血糖：5.6mmol/L，胰岛素：25.5mmol/L↑ • 服安宫黄体酮后月经来潮 • 月经第三天测激素水平：
可维持3~6个月。
PCOS——预后
• 如能及时综合治疗，患者月经恢复正常， 按时排卵，能够怀孕。
• 若长期血胰岛素偏高，不仅可致闭经、 无排卵及不孕，长期影响可致2型糖尿病、 高血压、子宫内膜癌及心血管疾病的发 生。
PCOS——中医的认识
• 《丹溪心法》：若是肥盛妇人，禀受甚 厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎， 谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰， 用……导痰汤之类。
• 舌诊-- 舌体大小正常，微有齿痕，舌质偏红有暗 红点，舌中后苔薄黃腻
• 闻诊：回答切题，声音有力，未闻及异味 • 切诊：左手脉弦，右手脉弦滑
体格检查
神情，体形肥胖，身高160cm，体重 72kg，面部痤疮，鼻翼部及头发较油腻， 腋下及外阴部体毛较浓密，颈部、背部、 腹股沟处呈黑褐色色素沉着，甲状腺无 肿大，心肺及腹部体检无异常。
• 本患者BBT单相，未排卵。
PCOS——病理生理
• PCOS卵巢内卵泡分泌的E2量相当于正常 早、中卵泡期水平；
• 但血清高雄激素在外周组织（皮肤、肌 肉、大脑、脂肪组织等）转变为E1 ，尤 其是肥胖患者转换率更高；
• 因此，血E1水平增高，E1/E2浓度比大于1。 • 本患者E2:29ng/ml↓。
PCOS——治疗
• 二甲双胍——治疗高胰岛素血症 （1）抑制肝糖原异生及肝葡萄糖的输出； （2）降低人卵巢泡膜细胞雄激素的合成； （3）增加肌肉等外围组织对胰岛素敏感 性
PCOS——治疗
• 近来许多研究显示对于耐克罗米酚的患者，二甲双胍+ 克罗米酚序贯疗法的促排卵效果显著。
• Koeak等报道受试者均耐克罗米酚，28例口服二甲双胍 850 mg bid，两周期，另28例服同剂量安慰剂，在第2 周期的3~7d均服克罗米酚100mg/d，两组排卵率分别 为77.7％(21例)和14.2％(4例)(P<0.001)，妊娠分别为 14％(4例)和0(P=0.04)。表明二甲双胍可增强耐克罗 米酚者对克罗米酚的反应性，其机制可能是二甲双胍 影响颗粒细胞中IGF-I的作用而改变了卵泡甾类激素的 生成状态。其妊娠率较低，可能是因为观察期较短。
中医妇科教研组
基本资料
• 姓名：叶×
性別:女
• 出生日期：1978年 7月8日 年齡:28岁
• 职业：外企销售
• 婚姻：已婚
• 身高： 160cm 体重：72 kg
• 门诊日期：2006年 8月6日
主诉
月经量少2年，闭经7月
现病史
※ 患者14岁初潮，周期尚准，经量中等，近两年逐 渐出现月经量少甚至点滴即净，颜色暗红，近半 年来月经停闭，体重上升， 下腹胀满，白带量 时多时少但均如白粥状。末次月经2005年12月 26日。
诊断思路
• 患者最主要的就诊原因—— 月经量少2年，闭经7月。
• 闭经的原因到底何在？
诊断思路
• 闭经可分为： 1、原发性闭经：18岁月经尚未来潮。 2、继发性闭经：月经已来潮，又中断6 个月以上。√
诊断思路
孕激素试验 （-）尿HCG（+） 妊娠
（+）
（-）
雌孕激素试验 （+） （-）
I°闭经
※ 刻下胸闷、喉中带痰、神疲倦怠、胃纳欠佳、口 干欲饮、大便干结、夜寐不佳、 心烦梦多。
既往史
• 否认有肝炎、肺结核等传染病史 • 否认有高血压、冠心病、糖尿病、慢性
肾炎、甲状腺及乳腺疾病等全身慢性疾 病史 • 否认有手术史及外伤史 • 预防接种按时完成 • 全身八大系统回顾未发现明显疾病
個人史
PCOS——中医的认识
• 气血虚弱 素体不足或思虑、饮食损伤脾胃，生化 不足，营血亏虚，或产后大出血、久病 大病，或虫积噬血，耗伤气血，以致肝 肾失养、冲任不充，血海空虚，无血可 下而致闭经。
PCOS——中医的认识
• 肾气亏虚 先天禀赋不足、精气未充、天癸亏乏不 能应时泌至则冲脉不盛、任脉不通而闭 经；或房事不节，日久伤及肾气，使冲 任亏损；或体质虚弱，产育过多，肾气 亏损，精血匮乏，源断其流，冲任失养， 血海不足而致闭经。
FSH：5.12IU/L， LH：13.25IU/L， T：2.51ng/ml↑
卵巢性（早衰、肿 瘤、发育不良）
继发性闭经诊断方法图表
诊断思路
• 欧洲人类生殖和胚胎学研究中心和美国生殖医 学会2003年1月颁布的共同标准——有以下指 标中的任何两项就可诊断为多囊卵巢综合征：
• ①无排卵或排卵不规则 • ②临床表现或实验室检查提示雄激素过高 • ③超声诊断的多囊卵巢并排除高泌乳素血症及
• 本患者FSH:5.12IU/L， LH:13.25IU/L， LH/FSH>2。
• 不同的研究推荐了LH及LH与FSH比值的诊断界 值。但是由于缺少特异性（5O％的妇女测定不 到促性腺激素的异常），尤其在肥胖妇女中。
PCOS——病理生理
• 由于雄激素过多，无助于颗粒细胞层的 增生，结果FSH受体发育、芳香化酶活性 及雌激素的合成均受到限制，卵泡不能 正常发育最后闭锁。但卵泡膜细胞仍有 活性，在LH作用下显著增大，合成更多 雄激素。
产生高雄激素的其他内分泌疾病。
诊断思路
• ①无排卵或排卵不规则 本患者就诊前2个月BBT水平：单相—— 无排卵的表现。
诊断思路
• ②临床表现或实验室检查提示雄激素过 高 本患者T:2.51ng/ml↑，并伴有面部痤疮， 鼻翼部及头发较油腻，腋下及外阴部体 毛较浓密，颈部、背部、腹股沟处呈黑 褐色色素沉着——均为高雄激素的表现。
PCOS——定义
• 多囊卵巢综合征（PCOS）是指雄激素生 成过多造成月经紊乱、持续排卵障碍、 高雄激素血症、卵巢多囊样变等一系列 表现的综合症候群。
PCOS——病理生理Βιβλιοθήκη Baidu
• 过多的雄激素在外周组织经芳香化酶的作用转 化为雌酮，持续作用于下丘脑，对垂体LH分泌 呈正反馈，而对FSH呈负反馈，加强并维持高 黄体生成素作用。
诊断思路
• ③超声诊断的多囊卵巢并排除高泌乳素 血症及产生高雄激素的其他内分泌疾病 本患者双侧卵巢：40×30×30mm3 （左）；42×38×29mm3（右）； 卵巢表面见数个液性小暗区 10×12mm3——符合多囊卵巢的超声特 征。
诊断思路
• ③超声诊断的多囊卵巢并排除高泌乳素血症及 产生高雄激素的其他内分泌疾病 排除高泌乳素血症：未见PRL↑ 排除库欣综合征：无满月脸、乏力、紫纹、高 血压 排除甲状腺疾病：甲状腺无肿大 排除肾上腺、卵巢男性化肿瘤： T:2.51ng/ml↑， 只有当T高于男性水平才可证实自主性分泌肿 瘤的存在 排除先天性肾上腺皮质增生：根据发病时间
PCOS——中医的认识
• 根据PCOS症状表现属中医学的月经失调， 闭经，不孕等病证的某些证型范畴。本 患者可按闭经辨证论治。
• 中医认为其病机主要与肝、脾、肾三脏 功能失调及痰湿、血瘀密切相关。
PCOS——中医的认识
• 中医闭经的分型有： • 气血虚弱； • 肾气亏虚； • 阴虚血燥； • 气滞血瘀； • 痰湿阻滞
PCOS——治疗
• 达英-35（醋酸环丙 孕酮）：抗雄激素过 多又可调整月经周期， 于月经第5天起服， 每日1片，连续21天， 停药7天后重复用药， 共3～6个月。
PCOS——治疗
• 克罗米酚——促排卵 一种口服的雌激素对抗剂，促进FSH的分 泌促使卵泡生长，引发排卵，是无排卵 的多囊卵巢妇女的首选药物。初始剂量 25～50mg/天，共服5天。治疗期间可监 测雌孕激素水平，B超监测排卵，基础体 温测定。
PCOS——治疗
• 控制饮食，防止热量 过剩和肥胖，坚持锻 炼，持之以恒——治 疗PCOS患者，预防 代谢并发症的基本措 施，部分患者可恢复 自发月经，甚至排卵 受孕。
PCOS——治疗
• 口服避孕药 抑制垂体LH分泌→雄激素↓ →治疗多毛 症、痤疮； 使月经周期正常化，预防子宫内膜过度 增生和内膜癌
PCOS——临床表现
多毛
肥胖——发生本 病的危险因素 本患者BMI： 28kg/m2
＜18.5 18.5－23.9 ＞24 ＞27
过轻 正常 过重 肥胖
PCOS——临床表现
黑棘皮症
PCOS——临床表现
B超示 多囊卵 巢
PCOS——临床表现
多囊卵巢
PCOS——治疗
• 治疗原则（根据患者目前所面临的最首 要问题合理治疗）： 达到正常体重； 恢复月经和生育能力； 遏制高雄激素血症和男性化表现； 控制高胰岛素血症； 促进排卵（尤其对需要妊娠的患者）； 监测子宫内膜病理变化，防止癌变
素人工周期治疗和中药治疗后月经正常。
婚育史
• 2000年结婚，婚后工具避孕 • 2005年起未避孕至今但亦未怀孕 • 0－0－0－0
家族史
• 父亲有糖尿病及高血压史，母亲尚 体健
• 母亲及姐妹均未有闭经病史
四诊---望诊、闻诊、切诊
• 望诊：精神尚可，体型肥胖﹔面色白皙，唇色淡 紅 面部见较多痘痕，毛发较油腻。
FSH:5.12IU/L, LH:13.25IU/L, T:2.51ng/ml↑, PRL:20.28ng/ml, E2:29ng/ml↓.
至此初步检查基 本完成，请学生
全面分析
辨证论治思路
• 主証分析 • 証型分析 • 实验室检查分析 • 目前诊断及依据 • 拟行治疗（中医及西医） • 生活方式指导及后续治疗 • 病情转归及对策
• 《石室秘录》：痰气盛者，必肥妇 也，……难以受精。
• 《医宗金鉴·妇科心法要诀》：……因体 盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。
PCOS——中医的认识
• 明代《万氏妇人科》中已有与本综合征 相似病症的描述：惟彼肥硕者，膏脂充 满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅滞， 血海之波不流。故有过期而经始行，或 数月经一行，及为浊，为带，为经闭， 为无子之病。
★ 职业: 婚前在国企工作生活较安逸，2003
年婚后转入外企销售工作经常熬夜加班，工 作压力较大
★ 生活习惯：饮食无规律，工作忙时常吃快餐，
无烟酒嗜好，但喜饮咖啡。运动较少
★ 個性： 较敏感，近年来情绪较易急躁 ★ 居住条件: 家庭环境良好
月经史
※初潮：16岁 ※周期：30－60天 ※经期：2－4天 ※经量及伴随症状：月经量少，无痛经 ※2000年患者曾有类似闭经史，服用雌孕激
PCOS——治疗
• 药物治疗无效时该怎 么办？
PCOS——治疗
• 卵巢楔切术，由于易 发生术后粘连，现已 很少应用。
PCOS——治疗
• 腹腔镜下卵巢电灼术和激 光汽化术——疗效与卵巢 楔切术相同，但可减少术 后粘连。
PCOS——治疗
• 每侧卵巢打孔4个左右 • 破坏部分卵巢皮质 • 使雌激素水平暂时下降 • 通过反馈作用使FSH分泌增加 • LH/FSH比值改变——自发排卵 • 50%的PCOS患者可由此获得妊娠 • 手术不能解决患者的根本病因，促排卵疗效仅
PCOS——病理生理
• 但目前研究PCOS可能与高胰岛素血症和胰岛 素抵抗有关。本患者胰岛素：25.5mmol/L↑。
增加肾上腺对促肾上腺皮质激素的敏感性， 使肾上腺产生过多的脱羟表雄酮，进一步 转化为睾酮
胰岛素↑
直接结合卵巢上的胰岛素受体和胰岛素样 因子受体，促进卵巢间质合成雄激素
抑制肝脏合成性激素结合蛋白，使血性激 素结合蛋白水平降低，进而游离睾酮升高
妇科检查
• 外阴：已婚式，阴毛浓密呈菱形分布同 肛毛相连
• 阴道：通畅，白带量少，质地粘稠 • 宫颈：光滑 • 子宫：前位，大小正常 • 双侧附件区：可触及增大卵巢、质地中
等无压痛。
实验室检查
2006年7月5日B超提示： 子宫大小50×43×40mm3 双侧卵巢： 40×30×30mm3（左） 42×38×29mm3（右） 卵巢表面见数个液性小暗区10×12mm3。
II°闭经 子宫性
有内源性雌激
闭经
素分泌且子宫 内膜反应性良
好
正常 血PRL水平测定 升高 PRL：20.28ng/ml
血FSH、LH、E2 、T水平测定 高PRL性闭经
FSH、LH正常/↓、 E2 ↓
GnRH刺激试验
LH>FSH、T↑/正常
多囊卵巢综合征
有反应
无反应
下丘脑性 垂体性
FSH、LH均 ↑ E2↓
请继续研究！
诊断思路： • 目前资料来看有那些情况可能发生？ • 支持各种诊断的依据为何？ • 有那些情况需要进一步鉴别诊断？为什么？ • 还需要做那些检查及诊断性治疗？为什么？
三天后
根据学生归纳后补充的资料
• 尿HCG（-） • 就诊前2个月BBT水平：单相 • 空腹血糖：5.6mmol/L，胰岛素：25.5mmol/L↑ • 服安宫黄体酮后月经来潮 • 月经第三天测激素水平：
可维持3~6个月。
PCOS——预后
• 如能及时综合治疗，患者月经恢复正常， 按时排卵，能够怀孕。
• 若长期血胰岛素偏高，不仅可致闭经、 无排卵及不孕，长期影响可致2型糖尿病、 高血压、子宫内膜癌及心血管疾病的发 生。
PCOS——中医的认识
• 《丹溪心法》：若是肥盛妇人，禀受甚 厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎， 谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰， 用……导痰汤之类。
• 舌诊-- 舌体大小正常，微有齿痕，舌质偏红有暗 红点，舌中后苔薄黃腻
• 闻诊：回答切题，声音有力，未闻及异味 • 切诊：左手脉弦，右手脉弦滑
体格检查
神情，体形肥胖，身高160cm，体重 72kg，面部痤疮，鼻翼部及头发较油腻， 腋下及外阴部体毛较浓密，颈部、背部、 腹股沟处呈黑褐色色素沉着，甲状腺无 肿大，心肺及腹部体检无异常。
• 本患者BBT单相，未排卵。
PCOS——病理生理
• PCOS卵巢内卵泡分泌的E2量相当于正常 早、中卵泡期水平；
• 但血清高雄激素在外周组织（皮肤、肌 肉、大脑、脂肪组织等）转变为E1 ，尤 其是肥胖患者转换率更高；
• 因此，血E1水平增高，E1/E2浓度比大于1。 • 本患者E2:29ng/ml↓。
PCOS——治疗
• 二甲双胍——治疗高胰岛素血症 （1）抑制肝糖原异生及肝葡萄糖的输出； （2）降低人卵巢泡膜细胞雄激素的合成； （3）增加肌肉等外围组织对胰岛素敏感 性
PCOS——治疗
• 近来许多研究显示对于耐克罗米酚的患者，二甲双胍+ 克罗米酚序贯疗法的促排卵效果显著。
• Koeak等报道受试者均耐克罗米酚，28例口服二甲双胍 850 mg bid，两周期，另28例服同剂量安慰剂，在第2 周期的3~7d均服克罗米酚100mg/d，两组排卵率分别 为77.7％(21例)和14.2％(4例)(P<0.001)，妊娠分别为 14％(4例)和0(P=0.04)。表明二甲双胍可增强耐克罗 米酚者对克罗米酚的反应性，其机制可能是二甲双胍 影响颗粒细胞中IGF-I的作用而改变了卵泡甾类激素的 生成状态。其妊娠率较低，可能是因为观察期较短。