恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)

治疗原则
预防治疗 经验治疗 临床诊断患者的治疗 确诊后的治疗
Defining Opportunistic Invasive Fungal Infections in Immunocompromised Patients with Cancer and Hematopoietic Stem Cell Transplants: An International Consensus Cooperative Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer and Mycoses Study Group of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases During the past several decades, there has been a steady increase in the frequency of opportunistic invasive fungal infections (IFIs) in immunocompromised patients. However, there is substantial controversy concerning optimal diagnostic criteria for these IFIs. Therefore, members of the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group formed a consensus committee to develop standard definitions for IFIs for clinical research. On the basis of a research. review of literature and an international consensus, a set of research oriented definitions for the IFIs most often seen and studied in immunocompromised patients with cancer is proposed. Three levels of probability are proposed: “proven,” “probable,” and “possible.” The definitions are intended for use in the context of clinical and/or epidemiological research, not for clinical decision making.
恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染 的诊断标准与治疗原则
长海医院呼吸内科 姚小鹏
编者按
侵袭性真菌感染(invasive 侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)
日益成为导致恶性血液病及恶性肿瘤患者死亡的重要病因之 目前已知引起IFI最常见的致病真菌包括曲霉菌菌属和 一。目前已知引起IFI最常见的致病真菌包括曲霉菌菌属和 白色念珠菌， 白色念珠菌，然而非白色念珠菌和其他微生物亦呈逐渐增多 趋势。为了进一步规范IFI的诊断和治疗 的诊断和治疗， 趋势。为了进一步规范IFI的诊断和治疗，中华内科杂志编 辑委员会特约国内有关领域的著名专家， 辑委员会特约国内有关领域的著名专家，参照国外相关的标 制定出适合国人的“血液病/ 准，制定出适合国人的“血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌 感染的诊断标准与治疗原则(草案)”，现予以公布， 感染的诊断标准与治疗原则(草案)”，现予以公布，供国内广 大同道在临床实践中学习和借鉴。 大同道在临床实践中学习和借鉴。同时希望广大读者在实施 过程中对本草案提出修改意见,以供再次修订时参考。 过程中对本草案提出修改意见,以供再次修订时参考。
伊曲康唑: 伊曲康唑: 三唑类抗真菌剂
适应证：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起 适应证：曲霉菌、念珠菌属、 的确诊、拟诊IFI的治疗以及IFI经验治疗，曲霉菌和念珠菌感 的治疗以及IFI经验治疗， 的确诊、拟诊IFI的治疗以及 经验治疗 染的预防治疗 用法与用量：①IFI的确诊、拟诊和经验治疗：第1~2天： 用法与用量： IFI的确诊、拟诊和经验治疗： 1~2天 的确诊 200mg，静脉注射，每天2 200mg，静脉注射，每天2次；第3~14天：200mg，静脉注射， 3~14天 200mg，静脉注射， 每天1 每天1次；输注时间不得少于1h；之后序贯使用口服液， 输注时间不得少于1h；之后序贯使用口服液， 200mg，每天2 200mg，每天2次，直至具有临床意义的中性粒细胞减少症消 除。②IFI的预防治疗：每天5mg/kg，疗程一般为2~4周 IFI的预防治疗 每天5mg/kg，疗程一般为2~4周 的预防治疗： 注意事项：长期治疗时应注意对肝功能的监护， 注意事项：长期治疗时应注意对肝功能的监护，静脉给药不 得与其他药物采用同一通道
二、IFI的治疗药物简介 IFI的治疗药物简介
两性霉素B: 两性霉素B: 多烯类抗真菌剂
适应证：可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、 适应证：可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等 引起的确诊、拟诊IFI感染以及IFI经验治疗 感染以及IFI 引起的确诊、拟诊IFI感染以及 经验治疗 用法与用量：静脉给药，每天0.5~1.0mg/kg，总量1.5~3.0g 用法与用量：静脉给药，每天0.5~1.0mg/kg，总量1.5~3.0g 注意事项：传统两性霉素B 制剂具有严重的肾脏毒性， 注意事项：传统两性霉素B 制剂具有严重的肾脏毒性，需 对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测，在肾功能显著 对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测， 下降的情况下应予以减量，并应避免与其他肾毒性药物合 下降的情况下应予以减量， 用。另外，应注意两性霉素B在输液中的反应 另外，应注意两性霉素B
Clinical Infectious Diseases 2002; 34:7–14
讲座内容
真菌感染的基本知识和概念 IFI的治疗药物简介 IFI的治疗药物简介 恶性肿瘤患者IFI的诊断标准 恶性肿瘤患者IFI的诊断标准 恶性肿瘤患者IFI的治疗原则 恶性肿瘤患者IFI的治疗原则
一、真菌感染的基本知识和概念
伏立康唑: 伏立康唑: 三唑类抗真菌剂
适应证：免疫抑制患者的严重真菌感染、 适应证：免疫抑制患者的严重真菌感染、急性侵袭性曲霉 菌病、由氟康唑耐药的念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉 菌病、由氟康唑耐药的念珠菌引起的侵袭性感染、 引起的感染等 用法与用量： 负荷剂量：静脉给予6mg/kg， 12小时 小时1 用法与用量：①负荷剂量：静脉给予6mg/kg，每12小时1 次，连用2次。输注速率不得超过每小时3mg/kg。②维持 连用2 输注速率不得超过每小时3mg/kg。 剂量：静脉给予4mg/kg，每12小时 1次。③治疗不耐受者： 治疗不耐受者： 剂量：静脉给予4mg/kg， 12小时 将维持剂量降至3mg/kg,每12小时 将维持剂量降至3mg/kg,每12小时1次 小时1 注意事项：中至重度肾功能损伤患者不得经静脉给药。患 注意事项：中至重度肾功能损伤患者不得经静脉给药。 者在用药后发生短暂视觉障碍的比例可达到30%以上 者在用药后发生短暂视觉障碍的比例可达到30%以上
白念
啤酒酵母
青霉菌
黄曲霉
对人类致病的真菌分浅部真菌和深部真菌 浅部真菌侵犯皮肤、指甲等，为慢性， 浅部真菌侵犯皮肤、指甲等，为慢性，具有顽固 性，但对身体影响较小 深部真菌可侵犯全身内脏，严重的可引起死亡 深部真菌可侵犯全身内脏，
类酵母菌—念珠菌属（白色念珠菌） 类酵母菌—念珠菌属（白色念珠菌） 酵母菌类— 酵母菌类—隐球菌属 （新型隐球菌 ） 二相真菌—球孢子菌属、组织胞浆菌属、孢子丝菌属、 二相真菌—球孢子菌属、组织胞浆菌属、孢子丝菌属、芽 生菌属、 生菌属、地丝菌属 霉菌类（丝状菌）—曲霉菌属、毛霉菌属、青霉菌属 霉菌类（丝状菌） 曲霉菌属、毛霉菌属、
两性霉素B脂质体: 两性霉素B脂质体: 采用脂质体技术制备
适应证：IFI的经验及确诊治疗 无法耐受传统两性霉素B 的经验及确诊治疗； 适应证：IFI的经验及确诊治疗；无法耐受传统两性霉素B 制剂以及肾功能严重损害，不能使用传统两性霉素B 制剂 制剂以及肾功能严重损害，不能使用传统两性霉素B 的患者 用法与用量：起始剂量为每天1mg/kg，经验治疗的推荐 1mg/kg 用法与用量：起始剂量为每天1mg/kg， 剂量为每天3mg/kg，确诊治疗为每天3 5mg/kg， 剂量为每天3mg/kg，确诊治疗为每天3或5mg/kg，静脉输 注的时间不应少于1h 注的时间不应少于1h 注意事项：肾毒性显著降低，输液反应也大大减少， 注意事项：肾毒性显著降低，输液反应也大大减少，但仍 需监测肾功能
氟康唑： 氟康唑：三唑类抗真菌剂
适应证：非粒细胞减少患者的深部念珠菌病；艾兹病患者 适应证：非粒细胞减少患者的深部念珠菌病； 的急性隐球菌性脑膜炎；侵袭性念珠菌病的预防 的急性隐球菌性脑膜炎； 用法与用量： 侵袭性念珠菌病：200~400mg/d， 用法与用量：①侵袭性念珠菌病：200~400mg/d，若氟康 唑治疗5d后 患者仍不能退烧，或出现其他症状的缓解， 唑治疗5d后，患者仍不能退烧，或出现其他症状的缓解， 则应换用伊曲康唑等其他药物。②念珠菌病的预防： 则应换用伊曲康唑等其他药物。 念珠菌病的预防： 50~400 mg/d，疗程不宜超过2~3周 mg/d，疗程不宜超过2~3周 注意事项：最常见的不良事件来自胃肠道，长期治疗者亦 注意事项：最常见的不良事件来自胃肠道， 需监测肝功能
中华内科杂志，2005，44（7）：554-556 中华内科杂志，2005，44（ ）：554-
血液病/ 血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染 的诊断标准与治疗原则（草案） 的诊断标准与治疗原则（草案）
诊断标准
定义 确诊侵袭性真菌感染（IFI） 确诊侵袭性真菌感染（IFI） 临床诊断IFI 临床诊断IFI 拟诊IFI 拟诊Hale Waihona Puke BaiduFI
卡泊芬净: 卡泊芬净: 棘白菌素类抗真菌剂
适应证：侵袭性念珠菌病、念珠菌血症及侵袭性 适应证：侵袭性念珠菌病、 曲霉菌病 用法与用量： 70mg/d，之后50 mg/d， 用法与用量：第1天70mg/d，之后50 mg/d，输注 时间不得少于1h， 时间不得少于1h，疗程依患者病情而定 注意事项： 注意事项：对严重肝功能受损的患者应避免用药
致病性真菌对人体产生危害的形式
原发性真菌感染：主要是外源性感染 原发性真菌感染： 继发（条件）性真菌感染：主要是内源性感染（如白色念珠 继发（条件）性真菌感染：主要是内源性感染（ 菌），亦有外源性感染（如曲霉菌），常发生于长期应用抗 ），亦有外源性感染（如曲霉菌），常发生于长期应用抗 亦有外源性感染 ）， 生素、激素、免疫抑制剂、化疗和放疗的患者 生素、激素、免疫抑制剂、 过敏性真菌病：系在各种过敏性或变态反性疾病中，由真菌 过敏性真菌病：系在各种过敏性或变态反性疾病中， 性过敏原（如孢子抗原）引起过敏症 性过敏原（如孢子抗原） 真菌毒素中毒症：可侵害肝、肾、脑、中枢神经系统及造血 真菌毒素中毒症：可侵害肝、 组织。如黄曲霉素可引起肝脏变性，肝细胞坏死及肝硬化， 组织。如黄曲霉素可引起肝脏变性，肝细胞坏死及肝硬化， 并致肝癌
真菌的分类： 真菌的分类：真菌按形态分单细胞和多细胞两类
单细胞真菌主要为酵母和类酵母菌（如隐球菌、念珠菌）， 单细胞真菌主要为酵母和类酵母菌（如隐球菌、念珠菌）， 呈圆形或椭圆形 多细胞真菌由菌丝和孢子组成，菌丝分枝交织成团形成菌 多细胞真菌由菌丝和孢子组成， 丝体，并长有各种孢子， 丝体，并长有各种孢子，这类真菌一般称为霉菌 有些真菌在不同寄生环境和培养条件下出现两种形态，称 有些真菌在不同寄生环境和培养条件下出现两种形态， 双相性真菌，即在机体内或含血培养基37℃孵育， 双相性真菌，即在机体内或含血培养基37℃孵育，呈现酵 母型菌落，而在沙保氏培养基上室温孵育， 母型菌落，而在沙保氏培养基上室温孵育，则形成丝状菌 如荚膜组织胞浆菌、 落。如荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌等