保险实务案例分析
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保险实务案例分析 (一)保险诈骗 王彦晓副教授
案例一 伪造、涂改有关证明骗取保险金案 案例二 律师帮助伪造文件骗保险赔款 案例三 糊涂父为儿筹学费自导“被杀惨剧” 案例四 兄患绝症 弟骗保险 案例五 一起“骗赔胜诉案”发生之后 案例六 故意纵火烧死生母骗取保险金案 案例七 野鸳鸯合谋杀妻梦想一举两得 案例八 为骗保险竟雇凶杀妻 案例九 小夏芳猝死之谜 罪恶伸向女儿
4.如果出现串通怎么办? 5.保险骗保背后深层次的原因是什么,是保险意
识落后吗?
(三)案情评析
首先从一般的常识来分析，保险公司有权拒 赔。
《保险法》第27条第3、4款从法律的角度给 出了依据，该条款规定：
“保险事故发生后，投保人、被保险人或者 受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者 其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损 失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔 偿或者给付保险金的责任。……致使保险人 支付保险金或者支出费用的，应当退回或者 赔偿。”
纠其原因，不但在于各地方医疗、交通 部门的职业道德意识不强，管理不严， 而且保险公司也应该从自身找原因。
绝对有效的办法没有，但保险公司可Baidu Nhomakorabea 从加强公司内部核单、理赔的工作来着 手，并辅以加强部门的横向联合与协作。
案例二
律师帮助伪造证据骗赔款
（一）案情
保险赔款惹“红眼” １９９７年８月１８日，宁波市遭遇一场
1997年5月30日晚，保险公司接到被保险人 的电话报案，声称他的车与一辆富康轿车相 撞，已向事故发生地的天津北区交警队报了 案。
该保险公司当即决定派人去天津查勘现场。 当业务员到达天津时，肇事车辆已被拖至天 津市某汽车修理厂修理。经了解，情况如下：
5月30日，货车行驶在天津北郊时，迎面驶 来一辆富康轿车。为躲避一个横穿马路的骑 车人，货车司机向左打方向盘过猛，轿车撞 在货车右脚踏板后弹出，撞在路边的大树上， 骄车驾驶员和同车的一名乘坐人受伤。事故 发生属实，但交警队尚未进行责任认定。
保险公司决定派员再赴天津调查。
业务员首先到达天津医科大学总医院，核实 住院收据。
经过比较，宋某提供的住院收据上的印章与 该院住院处的收费印章差别很大。
为了查明两名伤者的真实医疗费，通过微机 查得轿年司机的医疗费为10500余元，而不 是宋某所提供的收据上所记载的19543.8元， 另一名乘坐人的医疗费则没有查到，宋某所 提供的收据票面总金额为36276．9元。
百年未遇的“９７．１１”台风袭击，中国 人民保险公司宁波市分公司为此次台风损失 赔款１．６６亿元。
他们没料到，当他们全心全意把一笔笔赔款 分发到受灾保户手中的时候，一双贪婪的眼 睛盯住了保险公司的保险赔款。
宁海德宝化工厂规模不大，总资产不到３０ ０万元，位于宁海县一海塘附近。１９９７ 年８月，他们向中保财险宁海县支公司现更 名为中国人民保险公司宁海县支公司投保保 额为２０６万元的企业财产险，交纳保险费 ７２３６．７８元。
案例十 谋杀"替身" 特大杀人骗保案 案例十一 台北一兄弟串谋跨国买尸骗保金 案例十二 为骗保金就去炸火车 案例十三 保险员贪污400万外逃前露马脚 14.最后的思考:欺诈――保险的大敌 15.还有一种糟糕的欺骗:保险公司的诚信顽
疾
案例一
伪造、涂改有关证明骗取保险金案
（－）案情
1996年6月7日，宋某为自己的货车向河南某 保险公司投保了车辆损失险、第三者责任险 和车上人员责任险，保险期限为一年。
最后，该院出具了没有开出宋某所提供的两 张收据的证明。
随后，公司的业务员又来到天津市北区交警 队，对有关证明、凭据的真实性作进一步的 调查。
交警支队事故承办人否认凭证内容是他书写 的，并回忆说，这起事故是由双方自行协商 解决的，我们没有进行调解，并找出存档的 事故原始材料。
存档时事故损害赔偿调解书，调解内容为空 白，而宋某所提供的调解书内容丰富。
其次，该案例构成了保险法所认定保险诈骗 的一种，
《保险法》第131条规定：“……（五）伪造、 变造与保险事故有关的证明、资料和其他证 据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证 明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原 因或者夸大损失程度，骗取保险金的。…… 情节轻微，不构成犯罪的，依照国家有关规 定给予行政处罚。”
再次，《刑法》第198条规定：
“……保险事故的鉴定人、证明人、 财产评估人故意提供虚假的证明文 件，为他人诈骗提供条件的，以保 险诈骗的共犯论处。
所以可以看出，伪造、涂改有关理赔证明不 但会遭到保险公司的拒赔，还有可能因此触 犯行政法、甚而刑法，构成保险诈骗罪
在现实世界中，这种现象不但屡禁不止， 而且有大大强化的危险。
８月１８日２１时，“９７．１１”号台风 登陆，风、雨、潮三碰头，海塘被冲垮，海 水冲入该化工厂内，大批物资受损。
1个月后，宋某带着各种证明和资料来这家 保险公司办理索赔手续，其中有出事经过、 事故责任认定书、损失赔偿调解书、道路交 通事故经济赔偿凭证、协议书、医院收据、 车辆定损单等证明材料。
保险公司内勤人员在审核有关单证时，发现 宋某提供的天津北区交警队的交通事故责任 认定书、调解书、经济赔偿凭证上所盖公章 印模在几个单证中的字体和颜色不一致，有 异常。
交警队出具了宋某所提供的事故 责任认定书、调解书和经济赔偿 凭证均为伪造的证明。
保险公司根据内查外调的情 况，依法做出了拒绝赔偿的处 理决定。
（二）思考题
1．该案例构成了保险法所认定保险诈骗的哪 一种 ？法律后果是什么？
2．理赔师怎么防止投保人盗名医院开假医疗票 据？
3．理赔师怎么防止投保人盗名交通事故鉴定中 心开假鉴定？
原始材料道路交通事故责任认定书是1997年 7月17日开出的，内容简要：
富康轿车违章超车，违反交通管理条例的有 关规走，负主要责任，货车司机驾驶车辆采 取措施不当，负事故的次要责任。
内容与“索赔材料中那份责任认定书正好相 反。
宋某所提供的调解书，货车车主要负担轿车 方的损失54872．4元。
案例一 伪造、涂改有关证明骗取保险金案 案例二 律师帮助伪造文件骗保险赔款 案例三 糊涂父为儿筹学费自导“被杀惨剧” 案例四 兄患绝症 弟骗保险 案例五 一起“骗赔胜诉案”发生之后 案例六 故意纵火烧死生母骗取保险金案 案例七 野鸳鸯合谋杀妻梦想一举两得 案例八 为骗保险竟雇凶杀妻 案例九 小夏芳猝死之谜 罪恶伸向女儿
4.如果出现串通怎么办? 5.保险骗保背后深层次的原因是什么,是保险意
识落后吗?
(三)案情评析
首先从一般的常识来分析，保险公司有权拒 赔。
《保险法》第27条第3、4款从法律的角度给 出了依据，该条款规定：
“保险事故发生后，投保人、被保险人或者 受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者 其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损 失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔 偿或者给付保险金的责任。……致使保险人 支付保险金或者支出费用的，应当退回或者 赔偿。”
纠其原因，不但在于各地方医疗、交通 部门的职业道德意识不强，管理不严， 而且保险公司也应该从自身找原因。
绝对有效的办法没有，但保险公司可Baidu Nhomakorabea 从加强公司内部核单、理赔的工作来着 手，并辅以加强部门的横向联合与协作。
案例二
律师帮助伪造证据骗赔款
（一）案情
保险赔款惹“红眼” １９９７年８月１８日，宁波市遭遇一场
1997年5月30日晚，保险公司接到被保险人 的电话报案，声称他的车与一辆富康轿车相 撞，已向事故发生地的天津北区交警队报了 案。
该保险公司当即决定派人去天津查勘现场。 当业务员到达天津时，肇事车辆已被拖至天 津市某汽车修理厂修理。经了解，情况如下：
5月30日，货车行驶在天津北郊时，迎面驶 来一辆富康轿车。为躲避一个横穿马路的骑 车人，货车司机向左打方向盘过猛，轿车撞 在货车右脚踏板后弹出，撞在路边的大树上， 骄车驾驶员和同车的一名乘坐人受伤。事故 发生属实，但交警队尚未进行责任认定。
保险公司决定派员再赴天津调查。
业务员首先到达天津医科大学总医院，核实 住院收据。
经过比较，宋某提供的住院收据上的印章与 该院住院处的收费印章差别很大。
为了查明两名伤者的真实医疗费，通过微机 查得轿年司机的医疗费为10500余元，而不 是宋某所提供的收据上所记载的19543.8元， 另一名乘坐人的医疗费则没有查到，宋某所 提供的收据票面总金额为36276．9元。
百年未遇的“９７．１１”台风袭击，中国 人民保险公司宁波市分公司为此次台风损失 赔款１．６６亿元。
他们没料到，当他们全心全意把一笔笔赔款 分发到受灾保户手中的时候，一双贪婪的眼 睛盯住了保险公司的保险赔款。
宁海德宝化工厂规模不大，总资产不到３０ ０万元，位于宁海县一海塘附近。１９９７ 年８月，他们向中保财险宁海县支公司现更 名为中国人民保险公司宁海县支公司投保保 额为２０６万元的企业财产险，交纳保险费 ７２３６．７８元。
案例十 谋杀"替身" 特大杀人骗保案 案例十一 台北一兄弟串谋跨国买尸骗保金 案例十二 为骗保金就去炸火车 案例十三 保险员贪污400万外逃前露马脚 14.最后的思考:欺诈――保险的大敌 15.还有一种糟糕的欺骗:保险公司的诚信顽
疾
案例一
伪造、涂改有关证明骗取保险金案
（－）案情
1996年6月7日，宋某为自己的货车向河南某 保险公司投保了车辆损失险、第三者责任险 和车上人员责任险，保险期限为一年。
最后，该院出具了没有开出宋某所提供的两 张收据的证明。
随后，公司的业务员又来到天津市北区交警 队，对有关证明、凭据的真实性作进一步的 调查。
交警支队事故承办人否认凭证内容是他书写 的，并回忆说，这起事故是由双方自行协商 解决的，我们没有进行调解，并找出存档的 事故原始材料。
存档时事故损害赔偿调解书，调解内容为空 白，而宋某所提供的调解书内容丰富。
其次，该案例构成了保险法所认定保险诈骗 的一种，
《保险法》第131条规定：“……（五）伪造、 变造与保险事故有关的证明、资料和其他证 据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证 明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原 因或者夸大损失程度，骗取保险金的。…… 情节轻微，不构成犯罪的，依照国家有关规 定给予行政处罚。”
再次，《刑法》第198条规定：
“……保险事故的鉴定人、证明人、 财产评估人故意提供虚假的证明文 件，为他人诈骗提供条件的，以保 险诈骗的共犯论处。
所以可以看出，伪造、涂改有关理赔证明不 但会遭到保险公司的拒赔，还有可能因此触 犯行政法、甚而刑法，构成保险诈骗罪
在现实世界中，这种现象不但屡禁不止， 而且有大大强化的危险。
８月１８日２１时，“９７．１１”号台风 登陆，风、雨、潮三碰头，海塘被冲垮，海 水冲入该化工厂内，大批物资受损。
1个月后，宋某带着各种证明和资料来这家 保险公司办理索赔手续，其中有出事经过、 事故责任认定书、损失赔偿调解书、道路交 通事故经济赔偿凭证、协议书、医院收据、 车辆定损单等证明材料。
保险公司内勤人员在审核有关单证时，发现 宋某提供的天津北区交警队的交通事故责任 认定书、调解书、经济赔偿凭证上所盖公章 印模在几个单证中的字体和颜色不一致，有 异常。
交警队出具了宋某所提供的事故 责任认定书、调解书和经济赔偿 凭证均为伪造的证明。
保险公司根据内查外调的情 况，依法做出了拒绝赔偿的处 理决定。
（二）思考题
1．该案例构成了保险法所认定保险诈骗的哪 一种 ？法律后果是什么？
2．理赔师怎么防止投保人盗名医院开假医疗票 据？
3．理赔师怎么防止投保人盗名交通事故鉴定中 心开假鉴定？
原始材料道路交通事故责任认定书是1997年 7月17日开出的，内容简要：
富康轿车违章超车，违反交通管理条例的有 关规走，负主要责任，货车司机驾驶车辆采 取措施不当，负事故的次要责任。
内容与“索赔材料中那份责任认定书正好相 反。
宋某所提供的调解书，货车车主要负担轿车 方的损失54872．4元。