病情观察的内容
《基础护理学》第五版 第十六章 病情观察及危重患者的管理
吸机的使用意义，并向患者保证机械通气 支持是暂时的
A
16－28
（四）危重患者的心理护理
保证与患者的有效沟通 鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的
选择 尽可能多地采取“治疗性触摸” 鼓励家属及亲友探视患者
A
16－29
• 吹气量：每次呼吸约500～600ml
A
16－43
一、心肺复苏
人工呼吸：
➢ 口对鼻人工呼吸法：
• 对象：用于口腔严重损伤或牙关紧闭患者 • 操作：深吸一口气，双唇包住患者鼻部吹气，吹气的
方法同上
➢ 口对口鼻人工呼吸法：
• 对象：适用于婴幼儿
• 操作：双唇包住患者口鼻部吹气， 20次/min
A
16－44
强心药 西地兰（毛花甙丙）
解毒药
阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸钠、 乙酰胺
A
14－22
常用急救药品
类别
用药 物
抗心绞痛药 硝酸甘油
平喘药 氨茶碱
促凝血药 垂体后叶素、维生素K1
镇痛、镇静、 哌替啶、地西泮、异戍巴比妥钠、苯巴比妥 抗惊厥药 钠、氯丙嗪、硫酸镁 抗过敏药 异丙嗪、苯海拉明
激素类药 氢化可的松、地塞米松、可的松
A
16－20
一、抢救工作的抢救设备管理
抢救室 抢救床 抢救车
➢ 各种常用急救药品、急救用无菌物品、其他急 救用物
急救器械
A
16－21
常用急救药品
类别
用药 物
心三联 盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素
呼二联 尼可刹米、洛贝林
升压药 多巴胺
脱水利尿药 20％甘露醇、25％山梨醇、呋塞米、利尿酸 钠等
危重症患者的病情观察内容
危重症患者的病情观察内容
1.生命体征的监测：包括心率、呼吸频率、血压、体温等指标的监测，以及观察病情变化趋势，及时发现并处理异常情况。
2. 神志状态的观察：包括患者是否清醒，能否做出正确反应，有无精神异常等。
如出现意识障碍、嗜睡、昏迷等情况，需要及时采取相应措施。
3. 呼吸循环系统的观察：包括呼吸道通畅与否，呼吸音是否正常，有无呼吸困难、咳嗽等症状，以及血氧饱和度的监测等。
4. 消化系统的观察：包括患者能否正常进食、消化道有无出血或者腹泻等情况，及时处理消化系统并发症。
5. 泌尿系统的观察：包括尿量、颜色等指标的监测，有无血尿或尿潴留等情况，及时处理泌尿系统并发症。
6. 皮肤黏膜的观察：包括皮肤黏膜的颜色、温度、湿度等指标的监测，有无皮肤黏膜损伤、感染等情况，及时处理皮肤黏膜并发症。
7. 其他全身系统的观察：包括肌肉、骨骼、神经、免疫系统等各个系统的观察，发现异常情况及时采取相应措施。
综上所述，危重症患者的病情观察是重要的临床工作之一，只有充分监测和处理患者的各项指标，才能及时发现并处理患者的病情变化，提高治疗效果，降低患者的死亡率。
- 1 -。
护士的病情观察与判断
记录观察结果
将观察到的结果及时记录在护 理记录中，以便于医生查阅和
评估。
观察的注意事项
01
02
03
04
保持客观
在观察病情时，应保持客观的 态度，不受主观因素的影响。
及时反馈
一旦发现病情变化或异常情况 ，应及时向医生反馈。
预防并发症
通过观察患者的病情变化 ，及时发现并发症的先兆 ，采取有效措施预防并发 症的发生。
观察的方法和技巧
常规观察
在日常护理工作中，密切关注 患者的生命体征、意识状态、 饮食、睡眠等状况，以及病情
变化情况。
重点观察
针对患者的具体情况，对某些 症状或体征进行重点观察，如 疼痛、发热、呼吸困难等。
定时观察
心理状态的观察
情绪状态
观察患者情绪变化，判断是否出现焦 虑、抑郁等心理问题。
认知能力
评估患者认知状况，判断是否存在记 忆力减退、思维障碍等情况。
人际关系
观察患者与他人的互动情况，了解人 际关系状况。
自理能力
评估患者日常生活自理能力，判断是 否需要协助。
社会环境的观察
家庭支持
社会支持
了解家庭成员的支持情况，评估患者家庭 环境是否有利于康复。
详细描述
综合分析判断法要求护士在病情观察时，全面收集病人的基本信息，包括年龄、性别、 家族史、生活习惯等。同时，护士还需密切关注病人的生命体征，如体温、脉搏、呼吸 、血压等，以及实验室检查结果，如血常规、尿常规、生化检查等。在收集到足够的信
息后，护士需对这些信息进行系统性的分析，以判断病人的病情状况。
提高专业素养
病情观察
子项目
睁眼反应 语言反应
运动反应
状态
自发性的睁眼反应 声音刺激有睁眼反应 疼痛刺激有睁眼反应 任何刺激均无睁眼反应 对人物、时间、地点等定向问题清楚的准确 对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题 言语不流利，但可分辨字意 言语模糊不清，对字意难以分辨 任何刺激均无语言反应 可按指令动作 能确定疼痛部位 对疼痛刺激有肢体退缩反应 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直） 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直） 疼痛刺激时无反应
内容
病情观察
根据意识障 碍程度分为：
嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷
昏迷可分为 浅昏迷 深昏迷
内容
病情观察
浅昏迷、深昏迷鉴别
意识
外界 刺激
深浅 反射
浅昏迷 大部分丧失，无自主运动 对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情
各种反射均存在
生命 一般无明显改变 体征
大小便 可有大小便失禁或潴留
深昏迷 完全丧失
内瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小 不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失， 常见于深度昏迷或濒死期病人。
内容
病情观察
5．心理状态
危重患者常见的有焦虑、恐惧与忧郁等 心理反应。
6．治疗后反应
注意观察药物的疗效、副作用及特殊治 疗后的反应。
谢谢
内容
病情观察
２．生命体征 生命体征是机体内在活动的反映。正
常人的生命体征相对恒定，当机体患病时 生命体征可发生改变，如体温持续不升、 体温在40℃以上或持续高热，均是病情严 重的表现。
内容
病情观察
３．意识状态 意识是大脑皮质功能活动的综合表现。凡
能影响大脑功能的疾病，都会引起不同程度的 意识改变，这种状态称为意识障碍。根据意识 障碍程度可分为意识模糊、谵妄、昏睡和昏迷 。
患者护理中的病情观察与记录技巧
感知能力
了解患者对疼痛、声音 、光线的感知情况。
行为表现
观察患者的行为反应， 判断是否有异常表现。
皮肤和黏膜
颜色
观察皮肤颜色是否正常，有无苍白、发绀或 黄染等异常。
湿度
感觉皮肤温度，判断是否有发热或低体温现 象。
温度
感知皮肤湿度，了解出汗情况，判断是否有 脱水或休克风险。
完整性
观察皮肤有无破损、溃疡、出血点等异常表 现。
定期组织培训课程
医疗机构应定期组织培训课程， 提高护理人员对病情观察与记录
的重视程度和技能水平。
学习先进经验
鼓励护理人员参加学术交流活动， 学习先进的病情观察与记录技巧， 不断更新知识储备。
建立学习小组
建立学习小组，共同探讨病情观察 与记录中的问题，分享经验和心得 ，促进共同进步。
定期进行评估和反馈
留意患者的主观感受，如疼痛、不适等，以 便及时采取措施缓解症状。
为诊断和治疗提供依据
通过观察患者的病情变化，为 医生提供诊断依据，帮助医生 更好地了解患者的病情。
观察结果可以为治疗方案提供 参考，帮助医生调整治疗方案 ，提高治疗效果。
有助于判断患者的康复情况， 为患者的出院和后续治疗提供 依据。
评估患者的健康状况
患者护理中的病情观察与 记录技巧
目录
• 病情观察的重要性 • 病情观察的方法和技巧 • 病情观察的内容 • 病情记录的技巧 • 病情观察与记录的注意事项 • 提高病情观察与记录水平的建议
01
病情观察的重要性
及时发现病情变化
观察患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸 和血压等，以及时发现异常情况。
注意患者的神志、面色、肢体活动等表现， 以判断病情是否恶化或好转。
护士病情观察与护理措施
汇报人：可编辑 2024-01-01
• 病情观察的重要性 • 病情观察的方法 • 病情观察的内容 • 护理措施 • 病情观察与护理效果的评估
目录
Part
01
病情观察的重要性
及时发现病情变化
观察患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，以及面色、意识、瞳孔等变化， 能够及时发现病情恶化或并发症的迹象，为医生提供准确的诊断依据。
详细描述
护士通过观察病人的面色、皮肤、眼神、肢体动作等，可以初步判断病情状况 和进展情况。例如，面色苍白可能表示贫血或失血，皮肤黄染可能表示黄疸或 肝炎等。
听觉观察
总结词
通过听取病人的主诉和声音变化，判断病情状况和进展情况 。
详细描述
护士通过听取病人的主诉、声音变化和呼吸情况等，可以初 步判断病情状况和进展情况。例如，病人声音嘶哑可能表示 喉炎或声带受损，呼吸急促可能表示肺炎或心衰等。
排泄物的观察
尿液
观察尿量、颜色、透明度 等，了解肾脏功能和体内 水分状况。
大便
观察大便的形状、颜色、 次数等，判断肠道功能和 消化道状况。
呕吐物
观察呕吐物的性质、颜色 、量和气味，了解胃部状 况和可能的病因。
Part
04
护理措施
一般护理措施
监测生命体征
定期监测患者的体温、 脉搏、呼吸和血压等基 本生命体征，及时发现
THANKS
感谢您的观看
患者的满意度
总结词
患者的满意度是评估病情观察与护理效 果的重要指标之一。
VS
详细描述
护士需要关注患者的满意度，了解患者对 护理服务的评价和反馈。通过患者的满意 度调查，护士可以发现护理服务中的不足 之处，及时改进护理措施，提高护理质量 。同时，患者的满意度也有助于增强护士 的工作积极性和责任心，促进护理工作的 持续改进。
护理工作中的病情观察与记录
护理工作中的病情观察与记录在护理工作中，病情观察与记录是至关重要的环节。
护士通过仔细观察患者的病情变化，及时记录相关信息，可以为医生提供重要参考，为患者提供及时有效的护理。
下面将从病情观察的重要性、观察的对象与内容、观察方法、记录的方式及要点、记录的作用等方面展开谈论。
病情观察的重要性护士是医疗团队中非常重要的一员，负责照顾患者的日常生活和健康状况。
病情观察是护理工作的基础，通过仔细观察患者的病情变化，可以及时发现问题并及时采取措施，从而保证患者得到最佳的治疗效果。
观察的对象与内容在护理工作中，护士需要观察患者的整体状况，包括生命体征、意识状态、疼痛程度、排泄情况、饮食摄入、药物反应等。
只有全面观察，才能全面评估患者的病情。
观察方法护士在观察患者时需要细心耐心，注意观察患者的细微变化。
可以通过检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征来了解患者的整体状况，通过观察患者的表情、言语、行为等来了解患者的情绪状态。
记录的方式及要点护士在观察完患者后需要将所得信息记录下来，以便医生分析和制定治疗方案。
记录内容要详细准确，包括时间、观察项目、发现情况、护理措施等。
记录时应准确描述患者的症状变化，不加主观评价。
记录的作用记录是护理工作中不可或缺的一环，记录的内容可以为医生提供重要参考，帮助医生判断病情变化，决定治疗方案。
同时，记录还可以为患者提供持续性的护理，保证患者得到全面照顾。
总而言之，病情观察与记录是护理工作中非常重要的一环，护士需要通过仔细观察与准确记录来保证患者得到最佳的护理和治疗效果。
只有不断学习、提高观察能力和记录技巧，护士才能更好地发挥自己的作用，为患者带来更好的护理服务。
护理工作中的病情观察与记录要点
护理工作中的病情观察与记录要点在护理工作中，对患者病情的观察和记录是非常重要的一环。
只有及时准确地记录患者的病情变化，医护人员才能做出科学合理的护理计划，确保患者得到及时有效的治疗。
下面将从不同角度来分析护理工作中病情观察与记录的要点。
一、患者基本信息记录在入院时，护士应当仔细记录患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、过敏史等。
在日常护理过程中，也要随时更新患者信息，确保信息的准确性和完整性。
二、生命体征观察记录护士需要每日监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
生命体征的监测要按照规定的时间和方法进行，记录时要准确无误，以便医生及时了解患者的身体状况。
三、症状观察记录除了生命体征，护士还需要观察患者的症状变化，包括呼吸状况、皮肤颜色、精神状态等。
对于患有特殊症状的患者，还需要加强监测和记录，及时报告医生并采取相应的护理措施。
四、患者体征观察记录除了一般的生命体征和症状变化，护士还需要观察患者的体征变化，包括皮肤情况、口腔状态、肢体活动等。
对于患有伤口、溃疡等特殊情况的患者，还需要进行详细记录和观察。
五、排泄情况观察记录患者的排泄情况也是护理工作中需要关注的重点之一。
护士需要记录患者的大小便情况，包括次数、量、性状等，以便医生了解患者的代谢情况和肾脏功能。
六、饮食摄入情况记录患者的饮食摄入情况也是护理工作中需要重点观察和记录的内容。
护士需要记录患者的进食量、饮水量、饮食偏好等，及时发现患者的饮食问题并加以调整。
七、药物使用情况记录患者的药物使用情况也是护理工作中需要重点记录的内容之一。
护士需要准确记录患者的用药时间、剂量、途径等信息，确保患者按时按量服药，避免药物错误或滥用。
八、护理措施执行情况记录护理工作中的护理措施执行情况也需要进行详细记录。
护士需要记录护理措施的执行时间、方法、效果等，及时总结经验，提高护理工作的质量。
九、患者心理状况观察记录患者的心理状况对恢复和治疗同样重要。
危重病人的病情观察及护理
危重病人的病情观察及护理1.观察病人的生命体征：包括血压、心率、呼吸频率、体温等。
这些生命体征对于判断病情的严重程度和指导护理决策至关重要。
特别需要注意病人的呼吸状况，如有氧饱和度下降、呼吸困难或突然停止呼吸等，应立即采取相应的救治措施。
2.观察病人的意识变化：特别要关注病人的神经系统状况，包括意识状态、瞳孔大小和反应等。
意识状态的改变可能暗示病情的恶化或并发症的发生，如脑梗塞、脑疝等。
必要时应立即通知医生进行进一步的评估和处理。
3.观察病人的血氧饱和度和呼吸模式：使用血氧饱和度监测仪、呼吸机等设备，随时监测病人的血氧饱和度和呼吸模式。
准确的监测结果对于调整气管插管和呼吸机参数非常关键，以确保病人的呼吸功能得到充分支持。
4.观察病人的排尿情况：尿量的改变可能暗示肾功能受损或循环不稳定等问题。
特别要注意病人的尿量、尿色和尿频等变化，及时报告医生进行处理。
5.观察病人的皮肤状况：危重病人往往长时间卧床，容易发生压疮。
要定期检查病人的皮肤，特别是易发生压疮的部位，如脊椎、坐骨突等。
保持皮肤清洁，使用特殊的床垫和护理措施，预防和治疗压疮。
6.配合医生进行特殊治疗：危重病人常常需要进行特殊的治疗，如氧疗、吸痰、中心静脉置管、胸腔引流等。
在进行这些治疗时，护士需要严格遵循操作规程，确保治疗的安全和有效性。
7.给予注重营养支持：危重病人的代谢水平较高，需要提供足够的热量和营养物质来满足能量需求和促进组织修复。
根据病人的情况，可以采取口服、静脉注射或其他途径给予营养支持，并定期评估病人的营养状况。
8.给予心理支持：危重病人常常情绪低落、焦虑和恐惧，需要得到医护人员的关心和鼓励。
护士可以通过与病人和家属交流，提供积极的言语和行动，帮助病人调整情绪和面对病情。
总之，危重病人的病情观察及护理是医护人员工作中的重要任务之一、通过及时准确地观察和护理，可以提供优质的护理服务，促进病人的康复和生命质量的提升。
病情观察的内容
观察患者的睡眠质量，如入睡困难、夜尿频繁、早醒等。
注意患者的食欲和饮食状况，如食欲不振、暴饮暴食等。
了解患者是否有进食障碍或营养摄入不足的情况。
注意患者是否有疲劳、乏力等症状表现。
了解患者的生活习惯和环境因素对病情的影响。
观察患者日常生活能力是否受到影响，如自理能力、工作能力等。
糖尿病患者的病情观察需要关注血糖变化、症状表现和自身认知情况。
总结词
定期监测患者的血糖情况，记录血糖值的变化趋势，以便及时调整治疗方案。
血糖变化
观察患者是否出现多饮、多尿、多食、消瘦等症状，以及症状的严重程度和持续时间。
症状表现
了解患者对糖尿病的认识程度，评估其对疾病的认知和态度，以便进行针对性的健康教育。
高血压患者的病情观察需要关注血压变化、症状表现和自身认知情况。
总结词
血压变化
症状表现
自身认知情况
定期监测患者的血压情况，记录血压值的变化趋势，以便及时调整治疗方案。
观察患者是否出现头痛、头晕、心悸、胸闷等症状，以及症状的严重程度和持续时间。
了解患者对高血压的认识程度，评估其对疾病的认知和态度，以便进行针对性的健康教育。
技巧
及时发现病情变化
提高诊断准确性
促进医患沟通
评估治疗效果
01
02
03
04
通过持续的观察，可以及时发现病人的病情变化，为及时治疗提供时间保障。
通过观察到的信息，可以对病情进行初步判断，为后续的诊断和治疗提供依据。
通过观察病人情况，医务人员可以更好地了解病人需求，为医患沟通提供素材。
通过观察病情变化，可以对治疗效果进行评估，为调整治疗方案提供参考。
病情观察的主要内容
病情观察的主要内容
病情观察是医学诊断的重要环节，其主要内容包括：
1. 病史：全面搜集患者的病史，包括发病时间、发病症状、病史演变、患者近期的活动量、患者治疗史等；
2. 体格检查：检查患者的身体状况，包括患者的体温、脉搏、血压、呼吸、皮肤黏膜、咽喉检查及相关检查；
3. 辅助检查：如血检、尿检、X线检查等，以及其他实验室检查，以便于更准确地判断患者的病情；
4. 诊断治疗计划：根据患者的病史、体格检查、辅助检查等信息，制定诊断治疗计划；
5. 病情观察：定期进行病情观察，观察患者的病情变化，及时发现异常症状；
6. 进一步诊断：如果患者病情没有明显改善，可对患者重新进行诊断，以及开展进一步辅助检查，以更准确地判断患者的病情。
- 1 -。
病情观察的内容
病情观察的内容病情观察的内容胥旭军（⼀）⼀般情况的观察1、发育与体型发育状态通常以年龄与智⼒、体格成长状态（如⾝⾼、体重及第⼆性征）之间的关系来进⾏综合判断。
成⼈发育正常状态的判断指标常包括：头部的长度为⾝⾼的1/7—1/8；胸围约为⾝⾼的1/2；双上肢展开的长度约等于⾝⾼；坐⾼约等于下肢的长度。
体型是⾝体各部发育的外观表现，包括⾻骼、肌⾁的成长与脂肪分布的状态等。
临床上把成⼈的体型分为三种：匀称型（正⼒型）：即⾝体各部分匀称适中。
瘦长型（⽆⼒型）：⾝体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上⾓＜90°。
矮胖型（超⼒型）：⾝短粗壮，颈粗肩宽，胸廓宽厚，腹上⾓＞90°。
2、饮⾷与营养状态饮⾷在疾病治疗中占重要地位，并在对疾病的诊断、治疗中发挥⼀定作⽤、因此应注意观察患者的⾷欲、⾷量、进⾷后反应、饮⾷习惯，有⽆特殊嗜好或偏⾷等情况。
营养状态通常可根据⽪肤的光泽度、弹性，⽑发指甲的润泽程度，⽪下脂肪的丰满程度，肌⾁的发育状况等综合判断。
营养状态与⾷物的摄⼊、消化、吸收和代谢等因素有关，是判断机体健康状况、疾病程度以及转归的重要指标之⼀。
临床上⼀般分为良好、中等和不良三个等级。
3、⾯容与表情疾病及情绪变化可引起⾯容与表情的变化。
⼀般情况下，健康的⼈表情⾃然、⼤⽅，神态安逸。
患病后，通常可表现为痛苦、忧虑、疲惫或烦躁等⾯容与表情。
某些疾病发展到⼀定程度时，可出现特征性的⾯容与表情。
临床上常见的典型⾯容包括有：急性病容，表现为表情痛苦、⾯颊潮红、呼吸急促、⿐翼煽动、⼝唇疱疹等，⼀般见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎的患者。
慢性病容，表现为⾯⾊苍⽩或灰暗，⾯容憔悴，⽬光黯淡、消瘦⽆⼒等，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。
⼆尖瓣⾯容，表现为双颊紫红，⼝唇发绀，⼀般见于风湿性⼼脏病患者。
贫⾎⾯容，表现为⾯⾊苍⽩，唇⾆及结膜⾊淡，表情疲惫乏⼒，见于各种类型的贫⾎患者。
除了以上这四种典型⾯容外，临床上还有甲状腺功能亢进⾯容、满⽉⾯容、脱⽔⾯容以及⾯具⾯容等。
《基础护理》第十五章 病情观察和危重患者的抢救与护理
项目一 病情观察
一、 抢救工作的组织管理1.立即成立抢救小组
建立严密的抢救组织和管理制度是保证高质量、高效率地抢救患者的重要措施。当患者发生紧急病情变化时，应立即成立抢救小组，并指定专人负责。一般可分为全院性或科室（病区）性抢救。科室性抢救一般由科主任、护士长负责组织指挥。
1.概念 心搏骤停（cardiac arrest， CA）是指患者的心脏有效收缩和泵血功能突然停止。CA导致循环中断，可引起全身严重缺血、缺氧，如未能及时复苏急救，患者常在数分钟内发生猝死。导致心搏骤停的原因很多，包括电击伤、溺水、气道异物阻塞、急性中毒、急性心肌梗死、严重的心律失常，如室颤、重型颅脑损伤、严重的电解质紊乱如高钾血症或低钾血症等。
基础护理
第十五 章病情观察和危重患者的抢救与护理
任务一 病情观察的目的与要求任务二 病情观察的内容
项目二 危重患者的抢救与护理
任务一 抢救工作的组织管理及抢救设备任务二 常用抢救技术任务三 危重患者的支持性护理
项目一 病情观察
1.识记病情观察的主要内容与要求。2.识记心搏骤停的主要判定依据。3.识记洗胃的目的、适应证及禁忌证，以及心肺复苏术、洗胃术的主要步骤与方法。4.理解解释病情观察、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷的概念，以及危重患者的护理要点。5.学会应用在规定时间内在模拟患者身上独立完成基础生命支持技术的实施。6.学会应用为敌敌畏、乐果、敌百虫、安眠药、灭鼠药、氰化物中毒的患者提供适当的洗胃液，并能在模拟患者身上正确实施洗胃术。
护士必须严密观察并随时掌握患者的病情变化，尤其要重点加强对生命体征、意识、瞳孔等内容的观察，以随时了解心、肺、脑、肾、肝等重要脏器的功能状态及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。
危重患者的病情观察
对危重病人的病情观察应从以下几个方面进行：①生命体征。
②意识变化。
③瞳孔变化。
④精神状态。
⑤一般情况：如表情与面容；皮肤与粘膜；姿势与体位；排泄物、呕吐物、饮食、睡眠；治疗后反应等。
危重病人病情变化快而复杂，具有危险性，如不及时发现和处理，将会错过抢救时机造成严重后果。
如昏迷、出血、休克、心力衰竭、癌肿晚期等病人，对这类病人的病情必须认真细致全面地进行综合性观察，实行责任制护理，制订护理计划，注意病情的微小变化。
又如慢性肺原性心脏病病人，若出现头痛、烦躁不安，言语障碍或嗜睡时，则可能是肺性脑病。
另外在巡视病人时，还应随时观察病人的神志和生命体征、皮肤粘膜、尿量及其它排泄物性质的变化，各种导管是否通畅，并将观察情况进行分析，报告医生以便及时处理。
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---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------病情观察的内容第十四章第一节病情观察的内容1/ 31?护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。
?观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 病情观察的内容?▲一般情况的观察；?▲生命体征的观察；?▲意识状态的观察；?▲瞳孔的观察；?心理状态的观察； ?特殊检查或药物治疗的观察。
3/ 31一、一般情况的观察（General observation）发育与体型饮食与营养状态面容与表情体位姿势与步态皮肤与粘膜---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ ㈠、发育与体形（Development and shape）1、成人发育正常状态的判断指标：头部长度为身高的1/7～1/8; 胸围约为身高的1/2；双上肢展开的长度约等于身高；坐高约等于下肢的长度。
2、体型的分类：（1）均称型：身体各部分匀称适中（2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o （3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90o5/ 31㈡、饮食与营养状态（Diet and nutrition status）饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。
营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来判断---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ ㈢、面容与表情 (The faces)急性病容常见的几种典型面容慢性病容二尖瓣面容贫血面容7/ 31?表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。
肾上腺肿瘤9/ 31表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。
11/ 31㈣、体位 (Posture)? 疾病可影响患者的姿势体位。
? 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。
? 长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。
? 常见体位：自动体位被动体位强迫体位---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ ㈤、姿势与步态 (Posture and gait)?疾病可引起异常的姿势和步态； ? 常见典型异常步态：13/ 31㈥、皮肤与黏膜（Skin and membrane）观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 二、生命体征的观察（Observation of vital signs）体温脉搏呼吸血压15/ 31（Temperature）?体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。
?若体温低于35℃，或突然升高达40℃以上，提示病情严重。
体温---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 脉搏（Pulse）?脉搏，应观察频率、节律和强弱。
?如脉搏少于60次 /min，或多于 140次/min ，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。
17/ 31呼吸（Breathe）?呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。
?呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。
?成人呼吸频率超过40次 /min或少于8次/min，都是病情严重的征象。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 血压（Blood pressure）?应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。
?对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。
?若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。
19/ 31汞柱式血压计表式血压计电子血压计---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 三、意识状态的观察（Conscious observation）意识障碍(disturbance 0f consciousness) 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。
意识障碍的程度可分为： 1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷21/ 31分类临床表现是轻度的意识障碍。
病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。
嗜睡Sleepiness ?意识模糊Confusion意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。
昏睡Lethargy接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。
较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡昏迷Coma是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。
按其程度可分为：（1）浅昏迷，（2）深昏迷---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应自动睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼不能睁眼计分 4 3 2 1 言语反应回答正确回答错误语无伦次只能发声不能发声计分 5 4 3 2 1 运动反应遵嘱活动刺痛定位躲避刺痛刺痛肢屈刺痛肢伸不能活动计分 6 5 4 3 2 1GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。
评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好23/ 31四、瞳孔的观察（ Observation of the pupils ）?瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。
?应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 正常瞳孔?正常情况下：瞳孔呈圆形位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。
?对光反应灵敏 ?在自然光线下直径约为 2mm ～5mm。
25/ 31?瞳孔缩小：指的是直径＜ 2mm，若直径＜1mm称针尖样瞳孔。
?单侧瞳孔缩小：常提示小脑幕裂孔疝早期； ?双侧瞳孔缩小：见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ ?瞳孔散大：指的是直径＞ 5mm。
?一侧瞳孔扩大、固定：常提示小脑幕裂孔疝的发生； ?双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。
27/ 31?瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者五、心理状态的观察（Observation of psychological state）一般心理状态患病时特殊心理状态---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 六、特殊检查或药物治疗的观察（Special examination or observation of Drug therapy ）?特殊检查后的观察：防止并发症的发生； ?一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症； ?药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。